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文檔簡(jiǎn)介
危重病人的病情觀察與護(hù)理病情觀察的意義■病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容,及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化,為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù),也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。病情觀察的內(nèi)容一、一般情況二、生命體征三、意識(shí)四、瞳孔五、心理反應(yīng)六、特殊檢查或藥物治療后反應(yīng)
、一般情況的觀察1.發(fā)育與體型2.飲食與營(yíng)養(yǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢(shì)與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物1.發(fā)育與體型■正常人年齡、智力與體格的成長(zhǎng)狀態(tài)處
于均衡一致?!鲭p上肢展開后約等于身高,坐高等于下
肢的長(zhǎng)度,胸圍等于身高的一半。■垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥,其
他如佝僂病、雞胸等?!鲶w型分為勻稱型、瘦長(zhǎng)型、矮胖型。2.飲食與營(yíng)養(yǎng)■觀察飲食有時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療起一定的作用,可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、
進(jìn)食后的反應(yīng)?!龌旧攀常浩帐?、軟食、半流質(zhì)、流質(zhì)■治療膳食:低鹽低脂,鈉<1500
mg/d,鹽
2g/d,
脂
肪
<40g■臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析,常用營(yíng)養(yǎng)良好、
中等、不良三個(gè)等級(jí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述?!鰧?duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常包括營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過剩。3.面容與表情1)急性病容3)二尖瓣面容5)滿月面容7)腎病面容9)傷寒面容11)面具面容面容13)肢端肥大癥面容2)慢性病容4)貧血面容6)甲亢面容8)肝病面容10)苦笑面容12)粘液性水腫4、體位■主動(dòng)體位■被動(dòng)體位■被迫體位5、姿勢(shì)與步態(tài)■蹣跚步態(tài):見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài):見于小腦疾病、酒精及巴比妥中
毒■共濟(jì)失調(diào)步態(tài):見于脊髓癆患者
慌張步態(tài):見于震顫麻痹患者。
跨閾步態(tài):見于腓總神經(jīng)麻痹?!黾舻恫綉B(tài)步態(tài):見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行:見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。6、皮膚與黏膜皮膚顏色:蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失?!銎つw濕度:手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫■皮疹與脫屑:斑疹、蕁麻疹、丘疹等?!銎は鲁鲅┲腽肱c肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。7、
嘔吐物時(shí)間■方式■性狀■量■顏色■氣味■伴隨癥狀包括汗液、痰液、糞、尿等,應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。
排泄物1)常見的尿量異常多尿:24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿:24小時(shí)尿量少于400ml,
或尿量少于17ml,鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等?!鰺o尿:24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿
者。二、生命體征的觀察(二)生命體征1.
體溫的變化2.
脈搏的變化3.
呼吸的變化4.
血壓的變化1、
體溫的觀察1)體溫過高■發(fā)熱程度的判斷低
熱37.5—37.9
℃中等熱
38.0—38.9
℃
高熱39.0—40.9
℃超高熱
41
℃以上及時(shí)行降溫處理。2、
循環(huán)系統(tǒng)的觀察■1)心率(HR):
成人60-100次/分。竇性心率<60次/分,正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、
老年人和睡眠時(shí),異常可見與顱內(nèi)壓增
高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。HR>100
次/分,
常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇
烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。2、
循環(huán)系統(tǒng)的觀察3)脈搏:
A.
節(jié)律異常■間歇脈:二聯(lián)律、三聯(lián)律,常見于各種
器質(zhì)性心臟病?!雒}搏短絀:?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率,特點(diǎn)三個(gè)”不“字”:心律完全不規(guī)則,心
率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心
房纖顫的病人。2、
循環(huán)系統(tǒng)的觀察3)脈搏:
B.
強(qiáng)弱異常■洪脈:脈搏強(qiáng)而大,如發(fā)熱?!黾?xì)脈:脈搏細(xì)而弱,如休克、心功能不全■交替脈:強(qiáng)弱交替出現(xiàn),見于心肌損害。
奇脈:吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈,是心包填塞的重要體征之一。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈,以食指、中指、無名指的指端按壓橈動(dòng)脈,正常測(cè)量
數(shù)脈搏30秒
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