肺結(jié)核病例個案調(diào)查表_第1頁
肺結(jié)核病例個案調(diào)查表_第2頁
肺結(jié)核病例個案調(diào)查表_第3頁
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文檔簡介

肺結(jié)核病例個案調(diào)查表＊1.一般情況1.1姓名： ;1.2身份證號碼: ；1.3性別：⑴男（2）女； 1.4出生日期： 年—月—日或年齡—歲；1.5職業(yè)：（1）幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生（4）教師（5）其他；1.6文化程度：（1）學(xué)齡前兒童⑵小學(xué)⑶初中⑷高中或中專⑸大學(xué)及以上⑹文盲⑺不詳TOC\o"1-5"\h\z1.7現(xiàn)住地: ；1.8戶籍地: ；1.9工作學(xué)習(xí)單位： ；1.10聯(lián)系電話: 如系未成年人填報家長或監(jiān)護人姓名: ；1.11如系學(xué)生填報: 年級—班—平均—人通風(fēng)情況:⑴經(jīng)常⑵偶而空調(diào)—小時/天

寢室—平均—人合住通風(fēng)情況:⑴經(jīng)常⑵偶而空調(diào)—小時/天其他集體居住或生活人員參考學(xué)生填報: 2.流行病學(xué)調(diào)査2.1首次發(fā)病日期（或癥狀出現(xiàn)日期）： 年—月—日2.2首次發(fā)病（或癥狀出現(xiàn)）時有無下列癥狀（打V）：⑴咳嗽⑵咯痰⑶咯血⑷胸悶及氣短⑸低熱⑹盜汗⑺乏力⑻食欲減退⑼其他自我感覺癥狀嚴重程度: ＊2.3就醫(yī)過程TOC\o"1-5"\h\z*2.6住院情況：□是 □否如果是，入院時間 年 月 日、出院時間 年 月 日*2.7是否病休在家：⑴是⑵否；如是病休開始日期： 年 月 日是否向工作學(xué)習(xí)單位辦理病假手續(xù):⑴是⑵否2.8你周圍人群（如家人、親戚、鄰居、同事、同學(xué)、朋友）中有無結(jié)核病患者?如有，是誰（或懷疑是誰）?與你的關(guān)系如何（如同座、同吃、同住、同玩）?是什么時候開始得知？患者姓名患病日期性別年齡與你關(guān)系接觸時間接觸地占八'、接觸方式現(xiàn)住址聯(lián)系方式

玩）比較密切的有哪些?調(diào)查單位： 調(diào)查者： 調(diào)查時間： 年 月 日調(diào)查單位： 調(diào)查者： 調(diào)查時間： 年 月 日注：本表內(nèi)容由學(xué)校填寫，請詳細詢問患病學(xué)生或教師有關(guān)情況后認真填寫，＊項目為必填其它項目盡量填寫。填好

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