肝癌病人的護(hù)理

外科護(hù)理》自學(xué)筆記（二）自學(xué)主題（二）肝癌病人的護(hù)理自學(xué)筆記原發(fā)性肝癌1?病因總的來說，原發(fā)性肝癌的病因至今未能完全闡明，但已證明與以下因素密切相關(guān)：1、 病毒性肝炎和肝硬化：是我國誘發(fā)肝癌的主要原因。其中乙型肝炎病毒是肝癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。2、 酒精：酒精進(jìn)入人體后，主要在肝臟進(jìn)行分解代謝，酒精對肝細(xì)胞的毒性使肝細(xì)胞對脂肪酸的分解和代謝發(fā)生障礙，引起肝內(nèi)脂肪沉積而造成脂肪肝。飲酒越多，脂肪肝也就越嚴(yán)重，進(jìn)而引起肝纖維化、肝硬化、肝癌的發(fā)生。如果肝炎患者再大量酗酒，會大大加快加重肝硬化的形成和發(fā)展，促進(jìn)肝癌的發(fā)生。3、 黃曲霉素：主要來自于霉變玉米和花生4、 飲用水污染：與肝癌發(fā)病的依次關(guān)系：宅溝水、泯溝水、河水、井水；污水中有致癌物質(zhì)：六氯苯、氯仿等。同時(shí)肝癌的發(fā)生也與遺傳因素、寄生蟲感染等因素相關(guān)。病理生理與分類1、 大體類型：A、 結(jié)節(jié)型（多見）：單個(gè)或多個(gè)散布，直徑不超過5cm,多伴有肝硬化B、 塊狀型：單發(fā)，直徑超過5cm，超過10cm者稱巨塊型C、 彌漫型（少見）：結(jié)節(jié)均等，遍布全肝，預(yù)后差D、 小肝癌：可分膨脹性或浸潤性生長2、 組織學(xué)分型：肝細(xì)胞型肝癌（最常見）、膽管細(xì)胞型肝癌、混合型3、 轉(zhuǎn)移途徑：先血行播散，后淋巴轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早、最常見；淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)為最多。臨床表現(xiàn)早期缺乏特異性表現(xiàn)，晚期可有局部和全身癥狀。1、癥狀：（1）肝區(qū)疼痛：（最常見和最主要）持續(xù)性鈍痛或脹痛。肝表面癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰時(shí)，可致劇烈腹痛和腹膜刺激征，如出血量大，則引起

暈厥和休克。消化道和全身癥狀：常表現(xiàn)為食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等，可有不明原因的持續(xù)性低熱或不規(guī)則發(fā)熱(一般為低熱，偶達(dá)39°C以上，呈持續(xù)或午后低熱或馳張型高熱)，抗菌藥治療無效；早期病人消瘦、之力不明顯；晚期體重進(jìn)仃性下降，可伴有貧血、出血、浮腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應(yīng)癥狀，有時(shí)成為發(fā)現(xiàn)肝癌的初現(xiàn)癥狀。其他全身癥狀：癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機(jī)體發(fā)生各種影響引起的內(nèi)分泌或代謝方面的癥候群稱之為伴癌綜合癥，有時(shí)可先于肝癌本身的癥狀。常見的有：1自發(fā)性低血糖癥：10?30%患者可出現(xiàn)，系因肝細(xì)胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì)等所致。此癥嚴(yán)重者可致昏迷、休克導(dǎo)致死亡，正確判斷和及時(shí)對癥處理可挽救病人避免死亡。2紅細(xì)胞增多癥：2?10%患者可發(fā)生，可能系循環(huán)中紅細(xì)胞生成素增加引起。3其他罕見的尚有咼脂血癥、咼鈣血癥、類癌綜合征、早期和足性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內(nèi)分泌及卟啉代謝紊亂有關(guān)關(guān)。2.體征：肝大，為中晚期肝癌的主要臨床體征，晚期病人可出現(xiàn)黃疸和腹水。肝腫大進(jìn)行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。肝質(zhì)地堅(jiān)硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結(jié)節(jié)狀，少數(shù)腫瘤深埋于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側(cè)膈肌明顯抬咼。脾腫大多見于合并肝硬化與門靜脈高壓病例。門靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引起充血性脾腫大。腹水草黃色或血性，多因合并肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機(jī)能障礙可致血性腹水。黃疸當(dāng)癌腫廣泛浸潤可引起肝細(xì)胞性黃疸；當(dāng)侵犯肝內(nèi)膽管或肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽道時(shí)，可出現(xiàn)阻塞黃疸。有時(shí)腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現(xiàn)梗阻黃疸。3、此外，還可出現(xiàn)肝性腦病、消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。4.輔助檢查1)甲胎蛋白(AFP)測定：是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、

最重要的方法。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：放射免疫法測定鼻500ug/L且持續(xù)四周或AFP$200ug/L且持續(xù)八周，并排除妊娠，活動性肝炎及生殖胚胎源性腫瘤。2） 血清酶學(xué)：Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶II（GGT2）：原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽性率可達(dá)到90%，特異性達(dá)97.1%。小癌型陽性率為78.6%。只能作為輔助指標(biāo)3） 肝功能及乙肝抗體系統(tǒng)檢查：肝功能異常及乙肝標(biāo)志陽性常提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ)，結(jié)合其他參數(shù)，有助于肝癌的定性診斷。4） 影像學(xué)檢查：B超檢查:獲得肝臟及鄰近臟器切面影圖，可發(fā)現(xiàn)2?3cm以下的微小肝癌。是目前肝癌定位檢查中首選的一種方法。放射性核素肝臟顯像：采用放射性核素發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（ECT）則可提高診斷符合率，能分辨1?2cm病變。CT及MRI：有利于肝癌的診斷。當(dāng)肝癌直徑小于2cm或密度近似正常肝實(shí)質(zhì)CT難以顯示。肝癌呈彌漫性，CT不易發(fā)現(xiàn);經(jīng)造影增強(qiáng)肝影后可顯示直徑在1?2cm的病灶。MRI能更清楚的顯示肝癌的轉(zhuǎn)移性病灶，可作不同方位的層面掃描。X線檢查：腹部透視或攝片可見肝陰影擴(kuò)大。女口，肝右葉頂部癌腫，可見右側(cè)橫膈抬咼。選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查:屬侵襲性檢測手段。適用于定性診斷疑為肝癌而其他非侵入性定位診斷方法未能明確定位者、肝內(nèi)占位病變使用非侵入性定位診斷方法未能鑒別者。肝穿刺活組織檢查：多在B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢，具有確診的意義。腹腔鏡探查：經(jīng)各種檢查未能確診而臨床又咼度懷疑肝癌者，必要時(shí)可行腹腔鏡探查以明確診斷。5.治療要點(diǎn)治療原則：以手術(shù)為主的綜合治療。早期手術(shù)切除是目前治療肝癌最有效的方法.（1）肝切除術(shù)：肝切除術(shù)一般至少要保留30%的正常肝組織，對有肝硬化者，肝切除量不應(yīng)超過50%。適應(yīng)征：1） 全身狀況良好，心、肺、腎等重要內(nèi)臟器官功能無嚴(yán)重障礙，肝功能代償良好、轉(zhuǎn)氨酶和凝血酶原時(shí)間基本正常。2） 腫瘤局限于肝的1葉或半肝以內(nèi)而無嚴(yán)重肝硬化。3） 第一、第二肝門及下腔靜脈未受侵犯。禁忌征：有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身衰竭等晚期癥狀者。（2）手術(shù)探查不能切除肝癌的手術(shù)。

根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的手術(shù)：復(fù)發(fā)性肝癌再切除是提高5年生存率的重要途徑。肝移植：原發(fā)性肝癌是肝移植的指征之一，但術(shù)后極易復(fù)發(fā)，約60%病人在6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，預(yù)后差，一般不考慮。2、非手術(shù)治療：局部治療：對全身及肝功能影響小，多數(shù)病人可耐受。現(xiàn)較多采用在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤內(nèi)注射無水酒精、微波加熱、射頻治療等。安全、簡便、創(chuàng)傷小，有些獲得較好的治療效果。肝動脈栓塞化療(TACE):原則上肝癌不做全身化療。TACE為不能手術(shù)切除肝癌者的首選治療方法；放射介入治療，及經(jīng)股動脈達(dá)肝動脈作超選擇性肝動脈插管，經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞劑和抗癌藥物。常用的栓塞劑為碘油和明膠海綿?？拱┧幬锍＿x氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素、表柔比星、順鉑、卡鉑等。對有頑固性腹水、黃疸及門靜脈瘤栓的病人則不適宜。其他：放射治療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。以上各種治療方法，多以綜合應(yīng)用效果為好。6、護(hù)理措施1、 手術(shù)前護(hù)理：加強(qiáng)心理護(hù)理。注意觀察病情變化。糾正營養(yǎng)失調(diào)。對腹水病人可輸入清蛋白、血漿，提高膠體滲透壓。減少腹水。觀察記錄每日尿量、尿比重的變化，定期測量腹圍及下肢水腫程度，指導(dǎo)病人低鹽飲食。用速尿時(shí)注意補(bǔ)鉀防止電解質(zhì)發(fā)生紊亂。保肝措施同門靜脈高壓外科手術(shù)前護(hù)理。手術(shù)前給予0.9%氯化鈉溶液灌腸，以減少血氨來源，避免肝性腦病，且可減輕手術(shù)后腹脹。手術(shù)前一般放置胃管，備足血液。凝血功能差者，尚需準(zhǔn)備纖維蛋白原、冷沉淀及新鮮冰凍血漿。2、 手術(shù)后護(hù)理：隨時(shí)監(jiān)測生命體征，觀察肢端末梢循環(huán)狀況，如出現(xiàn)腹腔引流血性液體過多、脈搏明顯加快、血壓不穩(wěn)定等表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)師；密切觀察病人的神志狀況，如有無嗜睡、煩躁不安等肝昏迷前驅(qū)癥狀；觀察腹腔引流管有無膽汁漏出及腹痛、腹脹、腹膜刺激征以判斷有無膽?zhàn)舭l(fā)生應(yīng)注意胃管內(nèi)的引流情況，發(fā)現(xiàn)可能因食管靜脈破裂或應(yīng)激性潰瘍而致上消化道大出血；注意血電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)的測定。疼痛的護(hù)理。繼續(xù)采取保肝措施。加強(qiáng)營養(yǎng)。

預(yù)防感染。保持腹腔引流通暢，嚴(yán)密觀察腹腔引流的量和性質(zhì)，一般情況下，肝切除術(shù)后4?5日清蛋白降至最低，腹水量達(dá)到高峰，谷腹腔引流管不宜過早拔除。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1、 出血：術(shù)前：改善凝血功能：術(shù)前3天給維生素K1肌內(nèi)注射。癌腫破裂出血：告誡病人盡量避免咳嗽、用力排便等致腹內(nèi)壓驟升的動作。若主訴腹痛，伴腹膜刺激征，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，做好止血的準(zhǔn)備。術(shù)后：術(shù)后出血是肝切除術(shù)常見的并發(fā)癥之一。嚴(yán)密觀察病情變化。體位和活動：半臥位，一般不鼓勵(lì)病人早期活動。術(shù)后24h內(nèi)臥床休息，避免劇烈咳嗽以免引發(fā)出血。引流液的觀察。2、 肝性腦?。盒g(shù)前：術(shù)前3天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，抗生素以抑制腸道細(xì)菌。術(shù)前晚清潔灌腸。術(shù)后:病情觀察：有無性格行為變化，如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫等肝性腦病早期前驅(qū)癥狀等。吸氧。避免肝性腦病的誘因，如上消化道出血、高蛋白飲食、感染、便秘、應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥等。禁用肥皂水灌腸，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸?？诜旅顾鼗蚩敲顾匾砸种颇c道細(xì)菌繁殖。使用降血氨藥物。給予富含支鏈氨基酸的制劑或溶液，以糾正支鏈/芳香族氨基酸的比例失調(diào)。肝性腦病者限制蛋白質(zhì)攝入。便秘者可口服乳果糖，促使腸道內(nèi)氨的排出。3、 膈下積液及膿腫：保持引流通暢，妥善固定引流管，密切觀察引流液的量和性質(zhì)。加強(qiáng)觀察。膿腫引流護(hù)理，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師行B超或超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿，對穿刺后置入引流管者，加強(qiáng)沖洗和吸引護(hù)理。加強(qiáng)支持和抗菌藥的應(yīng)用護(hù)理。繼發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌系人體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝而發(fā)生

的腫瘤，稱轉(zhuǎn)移性腫瘤。1、 病因：許多器官的腫瘤轉(zhuǎn)移至肝。病理結(jié)構(gòu)和類型與肝外原發(fā)腫瘤相似。2、 臨床表現(xiàn):常以原發(fā)癌所引起的癥狀和體征為主要表現(xiàn)，并有肝區(qū)疼痛的臨床表現(xiàn)。3、 輔助檢查：AFP檢測為陰性，肝功能檢查多