新病歷首頁(yè)培訓(xùn)課件

新病歷首頁(yè)培訓(xùn)課件小無(wú)名,ACLICKTOUNLIMITEDPOSSIBILITES匯報(bào)人：小無(wú)名01添加目錄標(biāo)題03新病歷首頁(yè)填寫內(nèi)容02新病歷首頁(yè)概述04新病歷首頁(yè)填寫規(guī)范05新病歷首頁(yè)填寫常見問(wèn)題及解答06新病歷首頁(yè)填寫實(shí)例分析目錄CONTENTS添加章節(jié)標(biāo)題PART01新病歷首頁(yè)概述PART02定義和作用定義：新病歷首頁(yè)是記錄患者基本信息、病情、診斷、治療等信息的重要文件作用：便于醫(yī)生快速了解患者病情，制定治療方案作用：便于醫(yī)院進(jìn)行病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量作用：便于患者了解自己的病情和治療情況，增強(qiáng)醫(yī)患溝通填寫要求病歷首頁(yè)必須填寫完整，不得遺漏任何一項(xiàng)病歷首頁(yè)必須及時(shí)填寫，不得拖延、延誤病歷首頁(yè)必須規(guī)范、清晰，不得潦草、模糊病歷首頁(yè)必須真實(shí)、準(zhǔn)確，不得虛假、偽造填寫注意事項(xiàng)病歷首頁(yè)必須填寫完整，不得遺漏任何一項(xiàng)病歷首頁(yè)中的姓名、性別、年齡等信息必須準(zhǔn)確無(wú)誤病歷首頁(yè)中的診斷和治療方案必須由醫(yī)生填寫，不得由患者或家屬填寫病歷首頁(yè)中的簽名必須由醫(yī)生本人簽名，不得由他人代簽新病歷首頁(yè)填寫內(nèi)容PART03基本信息身份證號(hào)、醫(yī)?？ㄌ?hào)病歷號(hào)、住院號(hào)、門診號(hào)主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史診斷、治療方案、預(yù)后評(píng)估病歷首頁(yè)填寫注意事項(xiàng)患者姓名、性別、年齡家庭住址、聯(lián)系電話入院日期、出院日期體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查醫(yī)生簽名、護(hù)士簽名、患者簽名就診信息01單擊添加項(xiàng)標(biāo)題患者姓名、性別、年齡020304050607單擊添加項(xiàng)標(biāo)題身份證號(hào)、醫(yī)?？ㄌ?hào)單擊添加項(xiàng)標(biāo)題家庭住址、聯(lián)系電話單擊添加項(xiàng)標(biāo)題主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史單擊添加項(xiàng)標(biāo)題體格檢查、輔助檢查、診斷結(jié)果單擊添加項(xiàng)標(biāo)題治療方案、用藥情況、注意事項(xiàng)單擊添加項(xiàng)標(biāo)題醫(yī)生簽名、日期診斷信息03既往史：患者過(guò)去的疾病、手術(shù)、過(guò)敏史等01主訴：患者就診時(shí)的主要癥狀和體征02現(xiàn)病史：患者發(fā)病以來(lái)的病程和治療經(jīng)過(guò)07診斷：根據(jù)以上信息得出的疾病診斷結(jié)果05體格檢查：患者的生命體征、器官功能等06輔助檢查：患者的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果04家族史：患者家族中疾病的發(fā)生情況診療信息現(xiàn)病史：患者本次發(fā)病的詳細(xì)過(guò)程和治療經(jīng)過(guò)家族史：患者家族中有無(wú)類似疾病的情況輔助檢查：患者的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果治療方案：針對(duì)診斷制定的治療計(jì)劃和用藥方案病歷摘要：對(duì)病歷內(nèi)容的簡(jiǎn)要總結(jié)和評(píng)價(jià)主訴：患者就診時(shí)的主要癥狀和體征既往史：患者過(guò)去的疾病、手術(shù)、過(guò)敏史等體格檢查：患者的生命體征、器官功能等檢查結(jié)果診斷：根據(jù)以上信息得出的疾病診斷醫(yī)囑：醫(yī)生對(duì)患者出院后的注意事項(xiàng)和用藥指導(dǎo)費(fèi)用信息住院費(fèi)用：包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)等門診費(fèi)用：包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)等檢查費(fèi)用：包括影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等治療費(fèi)用：包括手術(shù)費(fèi)、藥物治療費(fèi)等其他費(fèi)用：包括救護(hù)車費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等其他信息患者基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況等主訴：患者就診時(shí)的主要癥狀和體征現(xiàn)病史：患者發(fā)病以來(lái)的病程、治療經(jīng)過(guò)、用藥情況等既往史：患者過(guò)去的疾病、手術(shù)、過(guò)敏史等家族史：患者家族中存在的遺傳病、傳染病等體格檢查：患者的生命體征、器官功能、體表檢查等輔助檢查：患者的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查等診斷：根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果得出的診斷結(jié)論治療方案：根據(jù)診斷結(jié)果制定的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等醫(yī)囑：醫(yī)生對(duì)患者的治療建議和注意事項(xiàng)，如用藥劑量、用藥時(shí)間、飲食禁忌等新病歷首頁(yè)填寫規(guī)范PART04基本信息填寫規(guī)范姓名：患者姓名，必須填寫準(zhǔn)確性別：男或女，必須填寫準(zhǔn)確出生日期：按照公歷填寫，必須填寫準(zhǔn)確身份證號(hào)：必須填寫準(zhǔn)確婚姻狀況：已婚、未婚、離異等，必須填寫準(zhǔn)確民族：必須填寫準(zhǔn)確職業(yè)：必須填寫準(zhǔn)確家庭住址：必須填寫準(zhǔn)確聯(lián)系電話：必須填寫準(zhǔn)確緊急聯(lián)系人：必須填寫準(zhǔn)確緊急聯(lián)系人電話：必須填寫準(zhǔn)確入院日期：按照公歷填寫，必須填寫準(zhǔn)確出院日期：按照公歷填寫，必須填寫準(zhǔn)確住院天數(shù)：必須填寫準(zhǔn)確病歷號(hào)：必須填寫準(zhǔn)確病歷類型：門診病歷、住院病歷等，必須填寫準(zhǔn)確病歷狀態(tài)：有效、無(wú)效等，必須填寫準(zhǔn)確病歷頁(yè)數(shù)：必須填寫準(zhǔn)確病歷打印時(shí)間：必須填寫準(zhǔn)確病歷打印人：必須填寫準(zhǔn)確病歷審核人：必須填寫準(zhǔn)確病歷審核時(shí)間：必須填寫準(zhǔn)確病歷審核意見：必須填寫準(zhǔn)確病歷修改記錄：必須填寫準(zhǔn)確病歷修改時(shí)間：必須填寫準(zhǔn)確病歷修改人：必須填寫準(zhǔn)確病歷修改意見：必須填寫準(zhǔn)確病歷修改審核人：必須填寫準(zhǔn)確病歷修改審核時(shí)間：必須填寫準(zhǔn)確病歷修改審核意見：必須填寫準(zhǔn)確就診信息填寫規(guī)范簽名、日期：準(zhǔn)確填寫，不得遺漏診斷、治療方案：準(zhǔn)確填寫，不得遺漏主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史：詳細(xì)描述，不得遺漏體格檢查、輔助檢查：詳細(xì)記錄，不得遺漏姓名、性別、年齡、身份證號(hào)：準(zhǔn)確填寫，不得遺漏家庭住址、聯(lián)系電話：詳細(xì)填寫，便于聯(lián)系診斷信息填寫規(guī)范診斷來(lái)源：填寫診斷的來(lái)源，如臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等診斷依據(jù)：填寫診斷的依據(jù)，如臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等診斷結(jié)論：填寫診斷的結(jié)論，如確診、疑似、排除等診斷名稱：填寫患者主要診斷的名稱診斷編碼：填寫診斷的國(guó)際疾病分類編碼（ICD-10）診斷日期：填寫診斷的日期診療信息填寫規(guī)范添加標(biāo)題病歷首頁(yè)填寫內(nèi)容：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療方案等添加標(biāo)題填寫要求：內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得遺漏或虛假填寫添加標(biāo)題填寫順序：按照病歷首頁(yè)的格式和要求進(jìn)行填寫，不得隨意更改順序添加標(biāo)題填寫時(shí)間：病歷首頁(yè)應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成填寫，特殊情況下可適當(dāng)延長(zhǎng)，但不得超過(guò)48小時(shí)添加標(biāo)題填寫責(zé)任：病歷首頁(yè)由主治醫(yī)師或住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)助完成添加標(biāo)題審核制度：病歷首頁(yè)填寫完成后，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師或科室主任進(jìn)行審核，確保內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。費(fèi)用信息填寫規(guī)范費(fèi)用類型：包括醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用等費(fèi)用金額：填寫實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用金額費(fèi)用時(shí)間：填寫費(fèi)用發(fā)生的具體時(shí)間費(fèi)用說(shuō)明：如有特殊情況，需在費(fèi)用說(shuō)明中詳細(xì)說(shuō)明其他信息填寫規(guī)范患者過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史等信息填寫詳細(xì)患者檢查結(jié)果、診斷結(jié)果等信息填寫清晰患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)等信息填寫準(zhǔn)確患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等信息填寫完整新病歷首頁(yè)填寫常見問(wèn)題及解答PART05基本信息填寫常見問(wèn)題及解答病史、過(guò)敏史、家族史等信息填寫不完整診斷、治療方案等信息填寫不準(zhǔn)確病歷首頁(yè)填寫不及時(shí)，影響醫(yī)療效率病歷首頁(yè)填寫不真實(shí)，影響醫(yī)療誠(chéng)信姓名、性別、年齡、身份證號(hào)等信息填寫錯(cuò)誤主訴、現(xiàn)病史、既往史等信息描述不清晰病歷首頁(yè)填寫不規(guī)范，影響醫(yī)療質(zhì)量病歷首頁(yè)填寫不詳細(xì)，影響醫(yī)療安全就診信息填寫常見問(wèn)題及解答問(wèn)題：如何填寫患者基本信息？解答：患者基本信息包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)等，需要準(zhǔn)確填寫。解答：患者基本信息包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)等，需要準(zhǔn)確填寫。問(wèn)題：如何填寫患者主訴？解答：患者主訴是指患者就診時(shí)向醫(yī)生陳述的主要癥狀或問(wèn)題，需要簡(jiǎn)潔明了地描述。解答：患者主訴是指患者就診時(shí)向醫(yī)生陳述的主要癥狀或問(wèn)題，需要簡(jiǎn)潔明了地描述。問(wèn)題：如何填寫現(xiàn)病史？解答：現(xiàn)病史是指患者從發(fā)病到就診期間的病情變化，需要詳細(xì)描述。解答：現(xiàn)病史是指患者從發(fā)病到就診期間的病情變化，需要詳細(xì)描述。問(wèn)題：如何填寫既往史？解答：既往史是指患者過(guò)去的疾病、手術(shù)、過(guò)敏史等，需要如實(shí)填寫。解答：既往史是指患者過(guò)去的疾病、手術(shù)、過(guò)敏史等，需要如實(shí)填寫。問(wèn)題：如何填寫個(gè)人史和家族史？解答：個(gè)人史和家族史是指患者的生活習(xí)慣、職業(yè)、婚姻狀況、家族中有無(wú)類似疾病等，需要如實(shí)填寫。解答：個(gè)人史和家族史是指患者的生活習(xí)慣、職業(yè)、婚姻狀況、家族中有無(wú)類似疾病等，需要如實(shí)填寫。問(wèn)題：如何填寫體格檢查？解答：體格檢查是指醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行的身體檢查，需要詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。解答：體格檢查是指醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行的身體檢查，需要詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。問(wèn)題：如何填寫輔助檢查？解答：輔助檢查是指醫(yī)生為確診疾病進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，需要詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。解答：輔助檢查是指醫(yī)生為確診疾病進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，需要詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。問(wèn)題：如何填寫診斷？解答：診斷是指醫(yī)生根據(jù)患者的病情和檢查結(jié)果做出的疾病診斷，需要準(zhǔn)確填寫。解答：診斷是指醫(yī)生根據(jù)患者的病情和檢查結(jié)果做出的疾病診斷，需要準(zhǔn)確填寫。問(wèn)題：如何填寫治療方案？解答：治療方案是指醫(yī)生根據(jù)患者的病情和診斷制定的治療計(jì)劃，需要詳細(xì)記錄。解答：治療方案是指醫(yī)生根據(jù)患者的病情和診斷制定的治療計(jì)劃，需要詳細(xì)記錄。問(wèn)題：如何填寫醫(yī)囑？解答：醫(yī)囑是指醫(yī)生對(duì)患者的治療、護(hù)理、用藥等方面的指示，需要準(zhǔn)確記錄。解答：醫(yī)囑是指醫(yī)生對(duì)患者的治療、護(hù)理、用藥等方面的指示，需要準(zhǔn)確記錄。診斷信息填寫常見問(wèn)題及解答診斷信息填寫不完整或錯(cuò)誤診斷信息與實(shí)際病情不符診斷信息與治療方案不匹配診斷信息與患者病史不符診斷信息與檢查結(jié)果不符診斷信息與用藥情況不符診斷信息與患者主訴不符診斷信息與患者癥狀不符診斷信息與患者體征不符診斷信息與患者檢查結(jié)果不符診斷信息與患者治療方案不符診斷信息與患者預(yù)后不符診斷信息與患者轉(zhuǎn)歸不符診斷信息與患者隨訪不符診斷信息與患者出院情況不符診斷信息與患者死亡情況不符診斷信息與患者并發(fā)癥不符診斷信息與患者合并癥不符診斷信息與患者家族史不符診斷信息與患者過(guò)敏史不符診斷信息與患者用藥史不符診斷信息與患者手術(shù)史不符診斷信息與患者放療史不符診斷信息與患者化療史不符診斷信息與患者免疫治療史不符診斷信息與患者生物治療史不符診斷信息與患者基因治療史不符診斷信息與患者心理治療史不符診斷信息與患者康復(fù)治療史不符診斷信息與患者中醫(yī)治療史不符診斷信息與患者其他治療史不符診斷信息與患者預(yù)后不符診斷信息與患者轉(zhuǎn)歸不符診斷信息與患者隨訪不符診斷信息與患者出院情況不符診斷信息與患者死亡情況不符診斷信息與患者并發(fā)癥不符診斷信息與患者合并癥不符診斷信息與患者家族史不符診斷信息與患者過(guò)敏史不符診斷信息與患者用藥史不符診斷信息與患者手術(shù)史不符診斷信息與診療信息填寫常見問(wèn)題及解答解答：患者基本信息包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)等，需要準(zhǔn)確填寫。問(wèn)題：如何填寫患者基本信息？解答：患者基本信息包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)等，需要準(zhǔn)確填寫。解答：主訴是指患者就診時(shí)最主要的癥狀或體征，需要簡(jiǎn)潔明了地描述。問(wèn)題：如何填寫主訴？解答：主訴是指患者就診時(shí)最主要的癥狀或體征，需要簡(jiǎn)潔明了地描述。解答：既往史是指患者過(guò)去的疾病、手術(shù)、過(guò)敏史等，需要如實(shí)填寫。問(wèn)題：如何填寫既往史？解答：既往史是指患者過(guò)去的疾病、手術(shù)、過(guò)敏史等，需要如實(shí)填寫。解答：個(gè)人史和家族史是指患者的生活習(xí)慣、職業(yè)、婚姻狀況、家族中有無(wú)類似疾病等，需要如實(shí)填寫。問(wèn)題：如何填寫個(gè)人史和家族史？解答：個(gè)人史和家族史是指患者的生活習(xí)慣、職業(yè)、婚姻狀況、家族中有無(wú)類似疾病等，需要如實(shí)填寫。解答：現(xiàn)病史是指患者從發(fā)病到就診期間的病情變化，需要詳細(xì)記錄。問(wèn)題：如何填寫現(xiàn)病史？解答：現(xiàn)病史是指患者從發(fā)病到就診期間的病情變化，需要詳細(xì)記錄。解答：體格檢查是指對(duì)患者的身體情況進(jìn)行檢查，需要詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。問(wèn)題：如何填寫體格檢查？解答：體格檢查是指對(duì)患者的身體情況進(jìn)行檢查，需要詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。費(fèi)用信息填寫常見問(wèn)題及解答費(fèi)用項(xiàng)目：包括醫(yī)療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用調(diào)整：費(fèi)用調(diào)整的原因和流程費(fèi)用爭(zhēng)議：費(fèi)用爭(zhēng)議的處理方法和流程費(fèi)用金額：填寫實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用金額費(fèi)用報(bào)銷：醫(yī)保報(bào)銷比例、自費(fèi)部分等費(fèi)用支付方式：現(xiàn)金、刷卡、醫(yī)保等其他信息填寫常見問(wèn)題及解答主訴填寫：患者就診時(shí)的主要癥狀和體征既往史填寫：患者過(guò)去的疾病、手術(shù)、過(guò)敏史等體格檢查填寫：醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行的體格檢查結(jié)果診斷填寫：醫(yī)生根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果做出的診斷醫(yī)囑填寫：醫(yī)生對(duì)患者出院后的注意事項(xiàng)和用藥指導(dǎo)患者基本信息填寫：姓名、性別、年齡、身份證號(hào)等現(xiàn)病史填寫：患者本次發(fā)病的經(jīng)過(guò)、癥狀、治療情況等家族史填寫：患者家族中有無(wú)類似疾病或遺傳病史輔助檢查填寫：患者進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果治療方案填寫：醫(yī)生為患者制定的治療方案和用藥情況新病歷首頁(yè)填寫實(shí)例分析PART06基本信息填寫實(shí)例分析姓名：張三性別：男出生日期：1990年1月1日身份證號(hào)：****.婚姻狀況：已婚*.婚姻狀況：已婚民族：漢族職業(yè)：教師家庭住址：北京市朝陽(yáng)區(qū)XX小區(qū)XX棟XX號(hào)聯(lián)系電話：138XXXX1234電子郵箱：***緊急聯(lián)系人：李四緊急聯(lián)系人電話：139XXXX1234病歷首頁(yè)填寫時(shí)間：2023年4月1日病歷首頁(yè)填寫人：王五病歷首頁(yè)審核人：趙六病歷首頁(yè)審核時(shí)間：2023年4月2日病歷首頁(yè)審核意見：同意病歷首頁(yè)修改時(shí)間：2023年4月3日病歷首頁(yè)修改人：錢七病歷首頁(yè)修改意見：同意病歷首頁(yè)最終審核時(shí)間：2023年4月4日病歷首頁(yè)最終審核人：孫八病歷首頁(yè)最終審核意見：同意就診信息填寫實(shí)例分析姓名、性別、年齡：填寫患者的真實(shí)姓名、性別和年齡身份證號(hào)：填寫患者的身份證號(hào)碼家庭住址：填寫患者的家庭住址聯(lián)系電話：填寫患者的聯(lián)系電話婚姻狀況：填寫患者的婚姻狀況職業(yè)：填寫患者的職業(yè)民族：填寫患者的民族宗教信仰：填寫患者的宗教信仰既往史：填寫患者的既往病史過(guò)敏史：填寫患者的過(guò)敏史主訴：填寫患者就診時(shí)的主要癥狀現(xiàn)病史：填寫患者目前的病情和治療情況體格檢查：填寫患者的體格檢查結(jié)果輔助檢查：填寫患者的輔助檢查結(jié)果診斷：填寫患者的診斷結(jié)果治療方案：填寫患者的治療方案醫(yī)囑：填寫患者的醫(yī)囑簽名：填寫醫(yī)生的簽名日期：填寫就診的日期病歷號(hào)：填寫病歷的編號(hào)診斷信息填寫實(shí)例分析診斷名稱：明確診斷名稱，如“高血壓”診斷備注：填寫診斷備注，如“患者有家族史”診斷建議：提供診斷建議，如“建議服用降壓藥”診斷時(shí)間：填寫診斷時(shí)