醫(yī)院培訓課件：《前列腺癌的診治指南》

前列腺癌的診治指南

前列腺癌

是指發(fā)生在前列腺的上皮性惡性腫瘤，我們通常所說的前列腺癌是指前列腺腺癌。

流行病學前列腺癌發(fā)病率有明顯的地理和種族差異，澳大利亞/新西蘭、加勒比海及斯堪的納維亞地區(qū)最高，亞洲及北非地區(qū)較低。世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二。在美國前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。在歐洲，前列腺癌占全部男性癌癥的11%，占全部男性癌癥死亡人數(shù)的9%。亞洲前列腺癌的發(fā)病率遠遠低于歐美國家，但近年來呈現(xiàn)上升趨勢。我國2012年發(fā)病率為9.92/10萬，列男性惡性腫瘤發(fā)病率的第6位。前列腺癌的發(fā)病情況與年齡密切相關，新診斷患者中位年齡為72歲，高峰年齡為75-79歲。美國70％以上的前列腺癌患者年齡大于65歲，50歲以下少見。不同種族的前列腺癌發(fā)病率的差異也很大。美國黑人前列腺癌的發(fā)病率最高，是美國白人發(fā)病率的1.7倍。家族史是前列腺癌的高危因素，一級親屬患有前列腺癌的男性的發(fā)病危險是普通人的2倍。前列腺癌和西方生活方式相關，特別是與富含脂肪、肉類和奶類的飲食相關。激素和其他危險因素：雄激素、胰島素和胰島素樣生長因子（IGF）。慢性炎癥和前列腺癌的相關性成為關注熱點。臨床表現(xiàn)

早期前列腺癌通常沒有癥狀，但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時，則會發(fā)生類似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉(zhuǎn)移時會引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫導致下肢癱瘓等。前列腺癌的診斷直腸指診（DRE）前列腺特異抗原（PSA）檢查經(jīng)直腸超聲檢查（TRUS）前列腺穿刺活檢其他影像檢查（包括MRI、CT、ECT等）直腸指診大多數(shù)前列腺癌起源于前列腺的外周帶，DRE對前列腺癌的早期診斷和分期都有重要價值?？紤]到DRE可能影響PSA值，應在抽血檢查PSA后進行DRE。前列腺特異抗原PSA是一種絲氨酸蛋白酶，屬腺激肽釋放酶類，由前列腺腺泡及導管上皮細胞合成，儲存于胞漿小體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和溶酶體，以胞吐作用分泌入前列腺導管腔內(nèi)，射精時，大部分釋放入精液，少量可通過上皮基底膜和前列腺間質(zhì)彌散入血。前列腺癌時，PSA的合成并未增加，只是基底膜屏障破壞，大量PSA釋放入血；另外癌細胞極性消失，胞吐PSA直接進入前列腺間質(zhì)，亦使血清PSA上升。除前列腺組織，PSA可在尿道旁腺，肛腺，頂泌汗腺，乳汁及唾液腺腫瘤中發(fā)現(xiàn)。PSA檢查時機美國泌尿外科學會（AUA）和美國癌癥學會（ASCO）建議50歲以上男性每年應接受例行DRE、PSA檢查。對于有前列腺癌家族史者，應該從45歲開始。中國泌尿科學會建議對50歲以上有下尿路癥狀的男性進行常規(guī)PSA和DRE檢查，對于有前列腺癌家族史的男性人群，應該從45歲開始檢查。PSA檢測應在前列腺按摩后一周，直腸指檢、膀胱鏡檢查、導尿等操作48小時后，射精24小時后，前列腺穿刺一個月后進行。PSA檢測時應無急性前列腺炎、尿潴留等疾病。PSA結果判斷目前國內(nèi)外比較一致的觀點是，血清總PSA（tPSA）＞4.0ng/ml為異常。對初次PSA異常者建議復查。當血清總PSA介于4~10ng/ml時，應參考以下變數(shù)。游離PSA(fPSA)：國內(nèi)推薦fPSA/tPSA＞0.16為正常值。PSA密度(PSAD)：正常值＜0.15。PSA速率PSAV)：正常值為＜0.75ng/ml/年。在2年內(nèi)至少檢測3次PSA：PSAV計算公式：[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2。

經(jīng)直腸超聲檢查在TRUS上典型的前列腺癌的征象是在外周帶的低回聲結節(jié)，而且通過超聲可以初步判斷腫瘤的體積大小。但TRUS對前列腺癌診斷特異性較低，而且很多前列腺腫瘤表現(xiàn)為等回聲，在超聲上不能發(fā)現(xiàn)。目前TRUS的最主要的作用是引導進行前列腺的系統(tǒng)性穿刺活檢。前列腺穿刺活檢前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查。前列腺穿刺活檢應在MRI之后在B超引導下進行。指檢或超聲發(fā)現(xiàn)結節(jié)，應在超聲引導下直接穿刺活檢。沒有結節(jié)則行系統(tǒng)穿刺活檢，且建議10針以上。重復穿刺：第一次前列腺穿刺陰性結果，在以下情況需要重復穿刺：第一次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級別PIN。SA＞10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD。PSA4-10ng/ml，復查f/tPSA或PSAD值異常，或直腸指檢或影像學異常。PSA4-10ng/ml，復查f/tPSA、PSAD、直腸指檢、影像學均正常。嚴密隨訪，每3個月復查PSA。如PSA連續(xù)2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75/ml/年，應再穿刺。2次穿刺間隔時間1~3個月。對2次穿刺陰性結果，屬上述情況者，推薦進行2次以上穿刺，但應慎重。如果2次穿刺陰性，并存在前列腺增生導致的嚴重排尿癥狀，可行經(jīng)尿道前列腺切除術，將標本送病理進行系統(tǒng)切片檢查。其他影像檢查CT、MRI主要用于腫瘤的臨床分期。CT對早期前列腺癌診斷的敏感性低于MRI。CT與MRI對于腫瘤鄰近組織和器官的侵犯以及盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移敏感性相似。影像檢查在診斷方面存在局限性，常無法與急慢性前列腺炎、前列腺增生等良性疾病鑒別。一旦前列腺癌診斷成立，建議進行骨ECT檢查。病理病理類型：腺癌、鱗癌，不包括肉瘤及尿路上皮癌，腺癌可以表現(xiàn)為粘液性癌、印戒細胞癌、導管癌、腺鱗癌和神經(jīng)內(nèi)分泌小細胞癌。在前列腺癌的病理分級方面，推薦使用Gleason評分系統(tǒng)?！?分分化良好（輕度間變）

7分中度分化（中度間變）≥8分分化不良/未分化（顯著間變）Gleason評分系統(tǒng)

Gleason分級系統(tǒng)是由美國病理學家Donald

F.

Gleason在總結了4000多例前列腺癌標本的組織學特點和臨床特征的基礎上，于1966年首先提出的。經(jīng)過數(shù)十年的臨床應用，表明該系統(tǒng)能較好地反映腫瘤的生物學特征和預后。在1993年由WHO推薦為前列腺癌的標準病理分級系統(tǒng)。Gleason分級系統(tǒng)僅根據(jù)腺體的分化結構進行分級，而不考慮細胞核的異型性。Gleason評分是把主要分級區(qū)和次要分級區(qū)的Gleason分值相加，形成癌組織分級常數(shù)。分級標準：Gleason1：癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡單，多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞質(zhì)和良性上皮細胞胞質(zhì)極為相近。Gleason2：癌腫很少見，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開，呈簡單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。Gleason3：癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是浸潤性生長，癌腺泡大小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞質(zhì)多呈堿性染色。Gleason4：癌腫分化差，浸潤性生長，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀，核仁大而紅，胞質(zhì)可為堿性或灰色反應。Gleason5：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤性生長，生長形式為片狀單一細胞型或者粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細胞核大，核仁大而紅，胞質(zhì)染色可有變化。前列腺癌的分期（AJCC第7版）TX原發(fā)腫瘤無法評估T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1不能被捫及和影像無法發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿性腫瘤T1a在切下來的前列腺組織中偶然發(fā)現(xiàn)≤5％的腫瘤T1b在切下來的前列腺組織中偶然發(fā)現(xiàn)﹥5％的腫瘤T1c針吸活檢時發(fā)現(xiàn)腫瘤（如：因為PSA升高）T2腫瘤局限于前列腺中T2a腫瘤限于單葉的二分之一或更少T2b腫瘤侵犯超過一葉的二分之一，但僅限于一葉T2c腫瘤侵犯兩葉T3腫瘤侵犯超出前列腺包膜T3a包膜外侵犯（單邊或雙邊）T3b腫瘤侵犯精囊腺T4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它鄰近組織結構：膀胱、肛提肌和/或盆壁。病理分期pTpT2局限于器官內(nèi)pT2a單側(cè)，侵犯前列腺的一葉的二分之一或更少pT2b單側(cè)，侵犯前列腺一葉的二分之一以上，但不是雙側(cè)pT2c侵犯前列腺兩側(cè)pT3前列腺外擴展pT3a前列腺外擴展或顯微鏡下可見侵及膀胱頸pT3b侵犯精囊腺pT4侵犯膀胱、直腸區(qū)域淋巴結（N）NX區(qū)域淋巴結無法評估N0無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）M0沒有遠處轉(zhuǎn)移M1遠處轉(zhuǎn)移M1a非區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移M1b骨轉(zhuǎn)移M1c其他部位的轉(zhuǎn)移，無/合并骨病變解剖分期/預后分組IT1a-cN0M0PSA<10Gleason評分≤6T2aN0M0PSA<10Gleason評分≤6

T1-2aN0M0PSAXGleason評分XIIAT1a-cN0M0PSA<20

Gleason評分7T1a-cN0M0PSA≥10<20Gleason評分≤6T2aN0M0PSA<20Gleason評分≤7

T2bN0M0PSA<20Gleason評分≤7T2bN0M0PSAXGleason評分XIIBT2cN0M0任何PSA任何Gleason評分

T1-2N0M0PSA≥20

任何Gleason評分

T1-2N0M0任何PSAGleason評分≥8IIIT3a-bN0M0任何PSA任何Gleason評分IVT4N0M0任何PSA任何Gleason評分任何TN1M0任何PSA任何Gleason評分任何T任何NM1

任何PSA任何Gleason評分注：當缺少PSA或Gleason其中一個時，分組應當按T分期和/或PSA或Gleason中可測定的那個來確定。前列腺癌的危險分層

極低危

低危

中危

高危

極高危PSA（ng/ml）<0.15ng/ml/g<1010-20>20

任何Gleason

評分≤6※≤67≥8

任何臨床分期T1c≤T2aT2b-T2cT3aT3b-T4※不到3針穿刺活檢存在病變，任何一針內(nèi)含前列腺癌組織≤50%預期壽命WHO對預期壽命的定義是：假若當前的年齡別死亡率保持不變，一個人預期能繼續(xù)生存的平均年數(shù)。健康預期壽命是一個相關統(tǒng)計數(shù)，是根據(jù)當前人口死亡率和健康狀況分布來估計一個人預期能繼續(xù)健康生存的相等的生命年數(shù)。2010年世界人口的平均預期壽命為69.6歲，其中高收入國家及地區(qū)為79.8歲，中等收入國家及地區(qū)為69.1歲。2010年我國男性平均預期壽命為72.38歲。雖然有可能估計各組男性的預期壽命，但卻難以將這些估計值推及到個別患者?？筛鶕?jù)個體患者是否在25%最健康組人群中或者在25%最不健康人群中，將其預期壽命增加或減少50%。舉例來說，一位65歲美國男子的社會保障局預期壽命為16.05年。若判斷為處于最健康25%組內(nèi)，其預期壽命為24年。若判斷為處于最不健康的25%組內(nèi)，其預期壽命為8年。預測模型Partin表是第一種獲得廣泛使用的對臨床局限性前列腺癌患者的預測方法。這些表結合了臨床分期、活檢Gleason分級以及術前PSA水平，預測病理學分期到四個相互排斥的組：1)器官局限性；2)包膜外（即前列腺外）擴展；3)侵犯精囊；或者4)淋巴結轉(zhuǎn)移。根據(jù)這些表格可得出處于一定臨床分期、Gleason分級以及PSA水平的患者患有每個病理分期癌癥的概率（95%的置信區(qū)間）。列線圖列線圖利用一組輸入數(shù)據(jù)（指標）來預測結局。列線圖要比風險分組更能精確預測個體患者，因為這些列線圖將相關預后指標結合在一起，而無論其數(shù)值是什么。前列腺癌的治療動態(tài)監(jiān)測放療手術雄激素趨勢治療化療和免疫治療骨骼健康相關藥物動態(tài)監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測是指前主動監(jiān)測列腺癌的進程，在出現(xiàn)腫瘤進展或臨床癥狀明顯時給予治療。NCCN指南建議患有極低風險前列腺癌且預期壽命估計＜20年的男性患有低風險前列腺癌且預期壽命估計＜10年的男性中國泌尿科學會建議：極低?；颊?，PSA<10ng/ml，Gleason評分≤6，陽性活檢數(shù)≤2，每條穿刺標本的腫瘤≤50%的臨床T1c-2a前列腺癌；臨床T1a，分化良好或中等的前列腺癌，預期壽命>10年的較年輕患者，此類患者要密切隨訪PSA,TRUS和前列腺活檢；臨床T1b-T2b，分化良好或中等的前列腺癌，預期壽命<10年的無癥狀患者。對于下列情況為可選擇：臨床T1b-T2b，分化良好（Gleason2-4），預期壽命>10年，拒絕接受積極治療引起的副反應；晚期（M1）患者，僅限于個人強烈要求避免治療伴隨的不良反應，對于治療伴隨的危險和并發(fā)癥的顧慮大于延長生存和改善生活質(zhì)量的預期。局限性（T1-3，Nx或N0，Mx或M0）適合根治性手術或治愈性放療的患者選擇主動監(jiān)測的必需嚴密隨訪。監(jiān)測方案至多每3個月一次、但至少每6個月一次的PSA檢查。至多每6個月一次，但至少每12個月一次的DRE。如果初次活檢的針數(shù)＜10針或評估結果不一致（例如陽性活檢側(cè)的對側(cè)可觸及腫瘤），應在確診后6個月內(nèi)重復前列腺針吸活檢。如果前列腺檢查出現(xiàn)變化或PSA升高，應當考慮重復進行前列腺活檢，但兩個指標均不能可靠地檢測前列腺癌進展。如果初次前列腺針吸活檢≥10針，則應在18個月內(nèi)實施針吸活檢，且每12個月一次。年齡超過75歲或預期壽命＜10年時則不再適合重復前列腺活檢。動態(tài)監(jiān)測的優(yōu)缺點優(yōu)點有：避免明確治療中可能出現(xiàn)的一些不必要的副作用較少影響到生活質(zhì)量/正?；顒訙p少對于小的慢性癌癥進行不必要治療的風險缺點有：缺點有：可能錯過治愈機會進展和/或轉(zhuǎn)移的風險后續(xù)治療可能更復雜，副作用更多可能更難以保留神經(jīng)，會減少術后保留性能力的機會焦慮增加需要頻繁進行醫(yī)學檢查和定期活檢，也可能出現(xiàn)并發(fā)癥前列腺癌的長期自然史不確定放療外照射近距離放療低劑量率（放置永久性粒源植入物）高劑量率（內(nèi)裝）放射性藥物治療外照射放療(EBRT)

三維適形RT或IMRT技術應被用于治療前列腺癌。如果劑量≥78/Gy，就需要采用IGRT。如果可用，IMRT是首選治療。對于低風險癌癥患者，適合采用75.6-79.2Gy的劑量用傳統(tǒng)分割放療法對前列腺（±精囊）進行照射。對于中等風險和高風險疾病患者，增至81.0Gy的劑量可更好地控制病情（以PSA為評估指標）。高風險的癌癥患者是盆腔淋巴結照射外加共2-3年新輔助/聯(lián)合/輔助ADT的候選者（1類推薦）。對中度風險癌癥患者可考慮給予盆腔淋巴結照射和4-6個月的新輔助/聯(lián)合/輔助ADT。低風險癌癥患者不應接受淋巴結照射或ADT。應每日進行前列腺定位檢查以增強治療的精確性，以便改善腫瘤治愈率并減少副作用。近距離放療永久性低劑量率（LDR）近距離放療作為一種單一療法，適用于低風險癌癥患者的治療。對于中高度風險癌癥，可采用近距離放療結合EBRT40-50Gy±4-6個月的新輔助/聯(lián)合/輔助ADT治療。LDR單一治療的推薦處方劑量是碘-125為145Gy，鈀-103為125Gy。經(jīng)過40-50Gy的EBRT治療后，對應的補量分別為110Gy和90-100Gy。高劑量率（HDR）近距離放療可聯(lián)用EBRT（40-50Gy），以替代LDR。常用的增強方案包括9.5-11.5Gy分2次、5.5-7.5Gy分3次以及4.0-6.0Gy分4次。永久性LDR或臨時HDR近距離放療可以被用來治療EBRT或主要近距離放療后局部復發(fā)的患者。照射劑量取決于原始主要外照射劑量，其中LDR的范圍為100-110Gy，HDR的范圍為9-12Gy分2次。放射性藥物鐳-223是一種發(fā)射α射線的放射性藥物，已被證明能夠延長有骨轉(zhuǎn)移癥狀但沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的CRPC患者的生存期。鐳-223不同于β粒子發(fā)射藥物，如釤-153和鍶-89，后者僅被用于姑息治療，沒有生存優(yōu)勢。鐳-223導致雙鏈DNA斷裂，具有短半徑的活性。3-4級血液學毒性（2%出現(xiàn)中性白細胞減少，3%出現(xiàn)血小板減少，6%出現(xiàn)貧血)的發(fā)生風險較低。鐳-223靜脈給藥，每月一次，連續(xù)6個月。因為有可能增加骨髓抑制的風險，目前鐳-223除用于臨床試驗外，不適宜與化療藥物聯(lián)合使用。與地諾單抗或唑來膦酸的聯(lián)用不影響鐳-223對于生存期的有益作用。前列腺切除術后放療對于存在不良病理學特征或可檢出PSA，并且沒有出現(xiàn)癌癥擴散的患者，證據(jù)支持采用輔助性/補救性RT。輔助RT的指征包括pT3期、切緣陽性、Gleason評分8-10、或精囊受累。通常在RP后1年內(nèi)并且任何手術副作用均已得到改善/穩(wěn)定時進行輔助RT。補救RT的指征包括出現(xiàn)可檢測的PSA水平并且在隨后兩次測定時增加。當治療前PSA水平低于1ng/mL且PSADT緩慢時，治療最有效。前列腺切除術后輔助/補救性RT按標準分次的推薦處方劑量為64-68Gy。定義的目標體積包括前列腺床?？梢钥紤]包括盆腔淋巴結（但是并非必需）。姑息性放療對于無椎體轉(zhuǎn)移患者，應當采用800cGy單次照射來取代3000cGy分10次照射?？刹捎面J-89和釤-153（加或不加局部外照射治療）來緩解廣泛性骨轉(zhuǎn)移癥狀。手術根治性前列腺切除術：適用于治療任何臨床上局限于前列腺內(nèi)的腫瘤。然而，由于有發(fā)生圍手術期并發(fā)癥的可能，根治性前列腺切除術應用于預期壽命10年或10年以上的患者。盆腔淋巴結清掃術：按淋巴結轉(zhuǎn)移的概率來決定，NCCN指南專家組選擇2%做為臨界點。放療VS手術NCCN指南專家組的共識是，現(xiàn)代放療和手術系列研究顯示低風險患者進行根治性前列腺切除術或RT的無進展生存期類似，雖然手術治療效果研究通常隨訪期更長。RT可避免與手術有關的并發(fā)癥，發(fā)生尿失禁和尿道狹窄的風險降低，并有很大機會短期保留勃起功能。RT的缺點是療程需要8到9周，高達50%的患者在治療期間出現(xiàn)一些暫時性的膀胱或腸道癥狀，放射治療會產(chǎn)生較低但卻是明確的長期直腸癥狀風險。雄激素去勢治療內(nèi)分泌治療的目的是降低體內(nèi)雄激素濃度、抑制腎上腺來源雄激素的合成、抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮或阻斷雄激素與其受體的結合，以抑制或控制前列腺癌細胞的生長。包括：手術去勢、藥物去勢及抗雄激素治療。生理學依據(jù)下丘腦分泌黃體激素釋放激素（LHRH），進入垂體循環(huán)，激動垂體釋放黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）。LH激動睪丸間質(zhì)細胞和腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀細胞，以膽固醇為前體合成雄激素。血漿睪酮的90~95%來源于睪丸，5~10%來源于腎上腺。于前列腺，睪酮在5α-還原酶作用下轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮（DHT）；腎上腺產(chǎn)生的雄激素為雄烯二酮及脫氫表雄酮，通過3β-和17β-羥固醇脫氫酶轉(zhuǎn)化為睪酮,再經(jīng)5α-還原酶轉(zhuǎn)化為DHT。DHT與雄激素受體結合的能力為睪酮的5~6倍，成為前列腺功能實現(xiàn)的主導。病理學依據(jù)前列腺癌從開始就是由激素依賴性癌細胞和非依賴性細胞組成的異質(zhì)混合體，雄激素完全阻斷將誘導依賴型細胞發(fā)生調(diào)亡，而非依賴型癌細胞依然增殖，并克隆源性擴展，前列腺癌逐步過渡向內(nèi)分泌治療抗拒，終至死亡。前列腺癌治療中，PSA的下降只表示PSA的產(chǎn)量減少或由雄激素介導配子依賴的、PSA表達的信號傳導系統(tǒng)的關閉，并不表示癌癥的治愈程度。在Shionogi乳腺腫瘤模型證實，雄激素依賴前列腺癌細胞克隆產(chǎn)生一種肽生長因子(PGF)，可促進非依賴細胞的進展性增殖。雄激素可激發(fā)正?；蚯傲邢侔┘毎a(chǎn)生血管內(nèi)皮生長因子，促進瘤體的生長。內(nèi)分泌治療有效但不可能根治前列腺癌，亦難能使前列腺癌的自然病程發(fā)生根本的改觀。播散性前列腺癌，通常內(nèi)分泌治療的有效時限為2年，3-5-10-年的生存率為50%、25%和10%。LHRH激動劑或拮抗劑（藥物去勢）和雙側(cè)睪丸切除術（手術去勢）兩者同樣有效。對于存在轉(zhuǎn)移性病變的患者，未證實聯(lián)合雄激素阻斷（藥物或手術去勢聯(lián)合一種抗雄激素藥物）更優(yōu)于單純?nèi)菟幬?。對于明顯轉(zhuǎn)移且有可能因初期單純使用LHRH激動劑治療引起睪酮急劇增加而出現(xiàn)相關癥狀的患者，抗雄激素治療應當與初始LHRH治療同時開始，或者提前開始，并應當持續(xù)這種聯(lián)合治療至少7天。抗雄激素單藥治療的有效性似乎不及藥物或手術去勢，因此不應被推薦。其副作用不同，而且總體上耐受性更佳。無臨床資料支持使用三聯(lián)雄激素阻斷（非那雄胺或度他雄胺聯(lián)合雄激素阻斷）。與連續(xù)ADT治療相比，間歇性ADT可降低副作用但并不能改變生存期，而間歇性ADT的長期療效仍有待證實。對于使用藥物或手術去勢后沒有出現(xiàn)血清睪酮充分抑制（低于50ng/dL）的患者，可考慮采用其它激素治療（采用雄激素、抗雄激素，或甾體激素），但是臨床獲益不明。去勢藥物黃體生成素釋放激素類似物（LHRH-a）是人工合成的黃體生成素釋放激素，已上市的制品有：亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林。在注射LHRH-a后，睪酮水平逐漸升高，在1周時達到最高點，然后逐漸下降，至3~4周時可達到去勢水平，但有10％的LHRH-a治療患者睪酮不能達到去勢水平。LHRH-a已成為雄激素去除的標準治療方法之一。LHRH拮抗劑是一類用于前列腺癌患者的新型ADT。不同于LHRH激動劑在導致性腺功能低下前就初始刺激LHRH受體，LHRH拮抗劑迅速和直接抑制雄激素的釋放。因此，這些藥劑不會出現(xiàn)初始急劇增加，也無須同時服用抗雄激素藥。已批準的藥物：地加瑞克?？剐奂に厮幬锎萍に兀捍萍に刈饔糜谇傲邢俚臋C制包括：抑制LHRH的分泌，抑制雄激素活性，直接抑制睪丸Leydig細胞功能，以及對前列腺細胞的直接毒性?？剐奂に厮幬镏饕袃纱箢悾阂活愂穷惞檀碱愃幬?，其代表為醋酸甲地孕酮；另一類是非類固醇類藥物，主要有比卡魯胺和氟他胺。醋酸阿比特龍：為雄激素合成抑制劑，聯(lián)合低劑強的松用于治療存在轉(zhuǎn)移性前列腺癌的患者。恩雜魯胺：雄激素受體激動劑。化療多西他賽Sipuleucel-T卡巴他賽米托蒽醌

…sipuleucel-Tsipuleucel-T為首個新一類癌癥免疫治療藥物，這種自體癌癥“疫苗”的制作過程是，采集每一位患者