內(nèi)科上消化道出血護理教學查房

上消化道出血護理教學查房查房內(nèi)容：上消化道出血患者休克的觀察與護理查房形式：三級查房查房地點：病房、示教室參加人員：護士長、責任護士小云、護師小沈、護師小吳、護師小唐、護師小曹、護師小鄭、護師小黃、護師小李、護士小伍、護士小余、護士小孔、護士小朱、護士小羅、護士小陳、護士小趙、護士小浩、護士小金、護士小曹、護士小楊、實習護士小王、實習護士小吳、實習護士小蘇、實習護士小周、實習護士小華、實習護士小章、實習護士小呂護士長：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道的出血，以及胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。若數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或達到循環(huán)血容量的20%稱為上消化道大量出血，往往伴有急性周圍循環(huán)衰竭，為臨床常見的急癥之一，其病死率在10%左右，必須及時進行搶救和治療。引起消化道出血的原因很多，其中以消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜損傷和胃癌等較常見。該病最常見的臨床表現(xiàn)是嘔血和（或）黑糞、失血性周圍循環(huán)衰竭、發(fā)熱和氮質(zhì)血癥等。今天我們護理查房的主要內(nèi)容是上消化道出血，通過4床這個病例來對上消化道出血的病人提出針對性的護理問題和提供相對應(yīng)的護理措施。首先，請責任護士匯報患者病情。責任護士小云：患者吳先生，男性，58歲。因“嘔血、排柏油樣黑糞1d”收治入院，有肝硬化病史，入院診斷為“食管胃底靜脈曲張破裂出血”。入院查體：體溫36.2℃，脈搏120/min，呼吸24/min，血壓75/43mmHg，神情淡漠，面色蒼白，四肢冰冷。實驗室檢查：白細胞7.2×10/L，紅細胞2.8×1012/L，Hb55g/L，糞隱血（冊）。胃鏡檢查提示：食管胃底靜脈曲張破裂出血。入院后給予治療為：①輸注紅細胞懸液、706代血漿補充血容量；②急診內(nèi)鏡下行硬化劑注射止血；③5%GS500ml+注射用生長抑素（恩他寧）6mg以0.25mg/h的速度維持24h勻速輸注，降低內(nèi)臟血管壓力；④奧美拉唑注射劑（洛賽克）抑制胃酸分泌，40mg靜脈推注每天2次；⑤禁食，30%脂肪乳注射液、能量合劑等營養(yǎng)支持；⑥記24h出入量，心電監(jiān)護，測血壓、脈搏、呼吸30min1次，口腔護理每天2次；⑦持續(xù)低流量吸氧，氧流量為2L/min?，F(xiàn)為入院后24h，患者神志清楚，共嘔血2次，量約800ml，排柏油樣便3次，量約600ml，入院12h起未再出現(xiàn)嘔血，現(xiàn)血壓為95/55mmHg，復(fù)查糞隱血（卅），24h尿量為900ml。護士長：根據(jù)責任護士的病史匯報，誰來分析一下患者目前存在及潛在的護理問題有哪些呢？護師小沈：我認為患者現(xiàn)存的護理問題有：組織灌注量改變；體液不足；恐懼。潛在的護理問題有：有誤吸的危險；營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量；有感染的危險。護士長：我同意你的看法。今天我們主要針對患者現(xiàn)存的護理問題——組織灌注量改變開展教學查房，有哪些證據(jù)支持患者目前存在的“組織灌注量改變”這一護理問題呢？護士小伍：嘔血、排柏油樣黑糞1d入院，診斷為“食管胃底靜脈曲張破裂出血”，這是引起組織灌注量改變的原因；患者有血壓下降、心率快、呼吸急促、面色蒼白、四肢冰冷、表情淡漠、尿量少的臨床表現(xiàn)，這是組織灌注量改變的具體表現(xiàn)。護士長：組織灌注量改變可以引起什么嚴重后果呢？護士小余：全身組織和臟器的血液灌注量急劇減少，可導(dǎo)致組織細胞缺氧、微循環(huán)淤滯、臟器功能障礙和細胞的代謝功能異常等一系列病理生理改變，也就是我們所說的休克。它的具體表現(xiàn)是：①頭暈，面色蒼白，出冷汗，肢端濕冷；②煩躁不安或表情淡漠，嚴重者暈厥，甚至昏迷；③脈搏細速，血壓下降，呼吸急促，口唇發(fā)紺；④尿少，甚至無尿。護士長：休克是怎樣分類的？該患者屬于哪一類休克呢？護師小曹：休克按臨床原因和病理生理特點分為失血性休克、過敏性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克。該患者是屬于肝硬化門靜脈高壓所致的食管胃底曲張靜脈破裂出血而引起的失血性休克。失血性休克又稱低血容量休克，是指各種原因引起的循環(huán)血容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的過程。它的主要病理生理變化包括：①微循環(huán)的變化；②血流動力學的變化；③細胞代謝的變化以及功能、結(jié)構(gòu)的損害；④內(nèi)臟器官的繼發(fā)損害。護士長：分析得很好!失血性休克引起的各重要器官的繼發(fā)損害是怎樣發(fā)生發(fā)展的呢？護士小孔：休克時全身各器官的功能都可發(fā)生改變，其中主要以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、腎、肺、胃腸及肝等重要器官的功能發(fā)生障礙為主。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變：休克早期，如果能通過代償性調(diào)節(jié)維持腦的血液供給，除因應(yīng)激反應(yīng)而有興奮性升高外，一般沒有明顯的腦功能障礙。休克進一步發(fā)展，心排血量減少和血壓降低，不能維持腦的血液供給，則發(fā)生缺氧。嚴重的缺氧和酸中毒還能使腦的微循環(huán)血管內(nèi)皮細胞和小血管周圍的神經(jīng)膠質(zhì)細胞腫脹，致腦微循環(huán)狹窄或阻塞，動脈血灌流更加減少。在微循環(huán)凝血期，腦循環(huán)內(nèi)可以有血栓形成和出血。大腦皮質(zhì)對缺氧極為敏感，當缺氧逐漸加重，將由興奮轉(zhuǎn)為抑制，甚至發(fā)生驚厥和昏迷。皮質(zhì)下中樞因嚴重缺氧也可發(fā)生抑制，呼吸中樞和心血管運動中樞興奮性降低。護師小唐：我來講一下心功能的改變。除心源性休克伴有原發(fā)性心功能障礙外，其他各類型休克也都可引起心功能的改變。休克的早期可出現(xiàn)心功能的代償性加強，此后心臟的活動即逐漸被抑制，甚至可出現(xiàn)心力衰竭，其主要機制是：①冠脈血流量減少和心肌耗氧量增加。由于休克時血壓降低以及心率加快所引起的心室舒張期縮短，可使冠脈灌注量減少和心肌供血不足；同時因交感-兒茶酚胺系統(tǒng)興奮使心率加快、心肌收縮加強，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，因而更加重了心臟缺氧。結(jié)果心肌因能量不足和酸中毒而使心肌舒縮功能發(fā)生障礙，并從而引起心力衰竭，對于原來就有冠狀動脈供血不良者，尤其容易出現(xiàn)心力衰竭。②酸中毒和高鉀血癥。酸中毒可通過多種機制影響心臟舒縮功能：抑制心肌細胞膜的Ca2+內(nèi)流；H+和Ca2+競爭結(jié)合肌鈣蛋白；抑制肌漿網(wǎng)對Ca2+的攝取和釋放；抑制肌球蛋白三磷腺苷酶的活性。③酸中毒還可通過抑制心肌細胞能量代謝酶的活性，促使生物膜的破壞以及誘發(fā)心律失常等多種途徑來抑制心肌的舒縮功能，從而促使心力衰竭的發(fā)生。④組織細胞的破壞可釋出大量K+，腎功能的障礙又使K+的排出減少，因而總是伴有高鉀血癥。高血鉀可抑制動作電位復(fù)極化2期中Ca2+的內(nèi)流，從而使心肌興奮-收縮偶聯(lián)減弱。⑤休克時的缺血、缺氧等可使胰腺產(chǎn)生心肌抑制因子，它能使心肌收縮力減弱，從而促使心力衰竭的發(fā)生。護師小吳：腎功能的改變。腎功能的改變在休克早期就可發(fā)生，這時發(fā)生的是功能性的急性腎衰竭，因為它還不伴有腎小管的壞死。其主要臨床表現(xiàn)為少尿或無尿，其發(fā)生的主要機制如下：①腎小球濾過率減少。在休克早期，有效循環(huán)血量的減少不僅能直接使腎血流量不足，而且還可通過腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感-兒茶酚胺系統(tǒng)的激活而使腎血管收縮，因而使腎血流量更加減少，結(jié)果是腎小球濾過壓降低，腎小球濾過率減少。②腎小管對鈉、水重吸收加強在休克早期，腎小管上皮細胞雖然已經(jīng)發(fā)生缺血，但是因為持續(xù)時間不久，故這些細胞仍能保持其正常的重吸收功能，加之此時醛固酮和抗利尿激素分泌增多，所以腎小管對鈉水的重吸收加強。腎小球濾過率的減少和腎小管重吸收的增強就可導(dǎo)致少尿或無尿。但此時腎功能的變化是可逆的。一旦休克逆轉(zhuǎn)，血壓恢復(fù)，腎血流量和腎功能即可恢復(fù)正常，尿量也將隨之而恢復(fù)正常。故尿量變化是臨床判斷休克預(yù)后和療效的重要指標。護士小朱：肺功能的改變。隨著休克的發(fā)展，肺功能也發(fā)生不同程度的改變：在休克早期，由于呼吸中樞興奮，故呼吸加快加深，通氣過度，從而可以導(dǎo)致低碳酸血癥和呼吸性堿中毒；繼之，由于交感-兒茶酚胺系統(tǒng)興奮和其他血管活性物質(zhì)的作用，可使肺血管阻力升高；如果肺低灌流狀態(tài)持續(xù)較久，則可引起肺淤血、水腫、出血、局限性肺不張、微循環(huán)血栓形成和栓塞以及肺泡內(nèi)透明膜形成等重要病理改變，此即所謂的休克肺。休克肺的病理變化，有的影響肺的通氣功能，有的妨礙氣體彌散，有的改變肺泡通氣量/血流量的比例，造成無效腔樣通氣和（或）功能性分流，從而可以導(dǎo)致呼吸衰竭甚至死亡。休克肺是休克死亡的重要原因之一，約有1/3的休克患者死于休克肺。護師小鄭：肝和胃腸功能的改變。1.肝功能的改變休克時常有肝功能障礙，其主要原因有：①低血壓和有效循環(huán)血量減少可使肝動脈血液灌流量減少，從而引起肝細胞缺血缺氧，嚴重者可導(dǎo)致肝小葉中央部分肝細胞壞死；②休克時由于腹腔內(nèi)臟的血管收縮，致使門脈血流量急劇減少，肝約有一半以上血液來自門脈，故門脈血流量減少，也將加重肝細胞的缺血性損害；③肝內(nèi)微循環(huán)障礙和彌散性血管內(nèi)凝血（dissemi-natedintravascularcoagulation，DIC）形成，更可引起肝細胞缺血缺氧；④在腸道產(chǎn)生的毒性物質(zhì)經(jīng)門脈進入肝，加之肝本身毒性代謝產(chǎn)物的蓄積對肝細胞都有直接損害作用。肝功能障礙又可通過下列機制加重休克：肝代謝障礙，對糖和乳酸的利用障礙，一方面可促使乳酸蓄積從而引起酸中毒，另一方面又不能為各重要臟器提供充足的葡萄糖，蛋白質(zhì)和凝血因子合成障礙，可引起低蛋白血癥和出血；肝的生物轉(zhuǎn)化作用減弱，可增加休克時感染與中毒的危險。2.胃腸功能的改變開始時是因微血管痙攣而發(fā)生缺血，繼而可轉(zhuǎn)變?yōu)橛傺?，腸壁因而發(fā)生水腫甚至壞死。此外，胃腸的缺血缺氧，還可使消化液分泌抑制，胃腸運動減弱。有時可由于胃腸肽和黏蛋白對胃腸黏膜的保護作用減弱，而使胃腸黏膜糜爛或形成應(yīng)激性潰瘍。由于胃腸上述改變，可通過下列機制促使休克惡化：①腸道黏膜屏障功能減弱或破壞，致使腸道細菌毒素被吸收入血，加之肝的生物轉(zhuǎn)化作用減弱，故易引起機體中毒和感染；②胃微循環(huán)淤血，血管內(nèi)液體外滲，加之胃腸黏膜糜爛壞死和DIC的形成都可導(dǎo)致胃腸道出血，從而使血容量進一步減少；胃腸道缺血、缺氧，可刺激肥大細胞釋放組胺等血管活性物質(zhì)，因而微循環(huán)障礙進一步加劇。護士小金：多器官功能衰竭。多器官功能衰竭（multipleor-ganfailure，MOF）是指心、腦、肺、腎、肝、胃腸、胰腺及血液等器官中，在24h內(nèi)有兩個或兩個以上的器官相繼或同時發(fā)生功能衰竭。休克的晚期常出現(xiàn)MOF，是致死的重要原因，而且衰竭的器官越多，病死率也就越高。如有三個器官發(fā)生功能衰竭時，病死率可高達80%以上。引起MOF的主要原因是①重癥感染：有70%~80%的MOF是在重癥感染的基礎(chǔ)上發(fā)生的；②休克時組織較長時間的低灌注和交感神經(jīng)的高反應(yīng)；③非感染性的嚴重病變?nèi)缂毙砸认傺住V泛性組織損傷等。尤其是當機體的免疫功能和單核吞噬細胞系統(tǒng)功能減弱時，或者是治療不當或延誤時，如未及時糾正組織低灌注和酸堿平衡紊亂、過多過快輸液、大量輸血或過量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等情況下，更易引起MOF。護士長：對于上消化道出血引起的失血性休克是一個怎樣的發(fā)展過程呢？護士小羅：是上消化道大量出血所導(dǎo)致的急性失血性周圍循環(huán)衰竭的過程。失血量過大、出血不止或治療措施不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧，進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積，造成周圍血管擴張，毛細血管廣泛受損，以致大量體液淤滯于腹腔內(nèi)臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴重地影響心、腦、腎等重要器官的血液供應(yīng)，以至于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，甚至死亡。在失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)展過程中，臨床上可出現(xiàn)頭暈、心悸、惡心、口渴、黑矇或暈厥；由于血管收縮和血液灌注不足，皮膚可呈灰白色、濕冷冰涼；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢復(fù)。靜脈充盈差，體表淺靜脈往往呈癟陷狀。病人常感到疲乏無力，進一步可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍、意識模糊，更嚴重者出現(xiàn)神志不清。護士長：經(jīng)過分析討論，相信大家對上消化道出血引起失血性休克的過程都已經(jīng)較為了解了。那誰來說說失血性休克時該重點觀察患者哪些方面的情況呢？實習護士小呂：失血性休克時應(yīng)重點觀察患者的血壓、尿量、脈搏、呼吸及心率的節(jié)律和頻率、神志、口唇及皮膚的顏色、皮膚溫度、末梢循環(huán)充盈情況等。我們可以從看、聽、摸、測四個方面進行系統(tǒng)的觀察。護士小陳：看①神志：通過神志可以反映神經(jīng)中樞血液灌流和缺氧情況；②口唇、皮膚顏色及淺靜脈、末梢循環(huán)充盈情況：皮膚蒼白范圍擴大表明休克加重，皮膚蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺，提示進入嚴重休克；③呼吸頻率、節(jié)律和深度：可反映有無酸中毒，有無休克肺的發(fā)生。實習護士小華：聽呼吸音、呼吸道暢通情況，反映患者有無呼吸道梗阻、有無痰液堵塞、有無誤吸。護士小浩：摸①皮膚溫度：當皮膚冰涼范圍擴大、溫度降低表明休克加重；②脈搏：在休克代償期，脈搏增快，可以達到120/min以上，但血壓正常，因此脈搏是判斷休克早期的可靠依據(jù)。護士小金：測①心率、心律和血壓結(jié)合可判斷失血量分級和休克程度，其中血壓被作為休克的標志，收縮壓低于90mmHg，脈壓小于20mmHg是休克存在的證據(jù)；②尿量：是反映生命重要臟器血流灌注狀態(tài)的最敏感指標之一，尿量小于30ml/h，表明存在血容量不足。護士長：大家說得很好!那么臨床上失血性休克是如何進行分級的呢？護師小唐：大家跟我一起來看看表2-2。表2-2失血性休克的分級級別失血量(ml)(占全身血量%)臨床表現(xiàn)心率差呼吸(次/min)意識I級IV級1500～2000(30～40)<100>100>120>140—30～40>35無躁動焦慮不安模糊昏迷護師小曹：該患者現(xiàn)在處于失血性休克I級。護士長：對于這樣一位上消化道出血引起的失血性休克患者，我們要采取哪些急救措施呢？護士小朱：我們應(yīng)立即對患者采取的急救措施包括①立即建立靜脈通路，抽血查血型及交叉配血試驗，快速輸血、輸液補充血容量；②去枕平臥，注意保暖，頭偏向一側(cè)，防止血凝塊及嘔吐物誤吸入氣道引起窒息，并予以氧氣吸入改善機體缺氧；③嚴密觀察病情并記錄患者的血壓、脈搏、呼吸、神志、肢體溫度、尿量及嘔血或黑糞的色、質(zhì)、量；④及時清理嘔吐物及黑糞，安定病人情緒，消除緊張、恐懼心理；⑤按醫(yī)囑正確用藥并觀察藥物效果；⑥備好急救用物（如電動吸引器、靜脈切開包、心電監(jiān)護儀、輸液泵等）及藥物（如止血藥、抑酸藥、升壓藥等）；⑦嘔血及大出血患者暫禁食，并做好口腔護理，保持口腔清潔無異味；⑧對神志不清、煩躁不安的患者應(yīng)注意加強安全防護措施，防止墜床、導(dǎo)管滑脫等意外的發(fā)生。護士小金：在搶救大出血病人時靜脈通路的選擇是有一定要求的。出血性休克病人，有效循環(huán)血量均有不同程度減少，應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道，靜脈選擇近心端穿刺。一般選用一條靜脈通道用作擴容，輸血或輸入平衡液，還可輸一定量的低分子右旋糖酐或706代血漿等；另一條則可及時輸入各種搶救藥品。由于淺表靜脈在中度以上休克時癟陷，毛細血管充盈非常遲緩，靜脈穿刺較困難，但是，切不可因長時間尋找靜脈反復(fù)穿刺而延誤搶救時機，必須果斷地行中心靜脈置管術(shù)。有時因種種因素（針頭小、液體黏稠、血管痙攣等），滴速不滿意時，可行加壓輸液輸血。護師小黃：剛剛提到了加壓輸液輸血，加壓輸液輸血需注意以下幾點：①最好選用上肢有效血管進行穿刺輸液，因為選擇下肢靜脈穿刺不僅增加靜脈血栓形成的危險性，且在心肺復(fù)蘇時，大部分血液不能順利的進行循環(huán)，導(dǎo)致各種藥物不能迅速到達心臟；②應(yīng)選用直徑較粗的靜脈針來穿刺，如16、18號靜脈留置針；③加壓前應(yīng)檢查輸液管路各接頭是否連接緊密、牢固，以免接頭因壓力過大斷開而延誤治療和浪費藥液；④對有潛在心肺功能不全的患者，應(yīng)適當控制滴速或預(yù)防性給予強心藥，在休克初步糾正后的繼續(xù)治療階段，輸液速度也應(yīng)適當控制；⑤加壓輸液時，護士切勿離開患者，以免空氣栓塞等意外發(fā)生，并加強血壓、心率等生命體征的監(jiān)測。護士長：那么臨床上對消化道出血患者的出血量又是如何進行估計的呢？護士小羅：①根據(jù)嘔血和黑糞的情況來估計：大便隱血試驗陽性代表每日出血量達5～10ml；出現(xiàn)黑糞代表每日出血量達50~70ml；出現(xiàn)嘔血代表胃內(nèi)積血達250～300ml；②根據(jù)有無全身癥狀來估計：出血量小于400ml時一般不引起全身癥狀；患者出現(xiàn)輕度的頭暈、乏力、心悸、口干、血壓偏低、心率加快等癥狀時，出血量在500～1000ml；患者出現(xiàn)煩躁不安、神志不清、四肢冰涼、脈搏細速、血壓下降、尿量減少、呼吸困難等休克癥狀時，出血量大約在1000ml以上。實習護士小華：老師，患者入院時出血量大、血壓低，為什么沒有用升壓藥呢？護士小孔：失血性休克的病人一般不常規(guī)使用升壓藥，大量研究證實這類藥物有進一步加重組織器官灌注不足和缺氧的風險。臨床通常在血容量補足的情況下才考慮應(yīng)用升壓藥。用藥時以小劑量、低濃度、慢速度開始應(yīng)用，然后在生命體征逐漸平穩(wěn)后開始慢慢減量。另外需要注意的是，使用此藥時應(yīng)加強輸液巡視，嚴防藥物外滲而引起皮下組織壞死。實習護士小周：該患者的血容量是否補足呢？臨床上如何進行判斷呢？護士小楊：該患者血容量現(xiàn)已補足。血容量已補足的指征有下列幾點：四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常90mmHg，脈壓差>30mmHg；尿量>30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常。實習護士小蘇：老師，可以介紹一下內(nèi)鏡下檢查止血的相關(guān)內(nèi)容和術(shù)后護理重點嗎？護師小鄭：內(nèi)鏡檢查目前已經(jīng)作為急性上消化道出血患者首選的診斷方法，對出血部位和病因診斷的正確率高達80%~94%，另外，內(nèi)鏡檢查的時機選擇十分重要，研究表明，在首次出血的24h內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查的效果明顯高于24h后的。在明確出血的原因和部位后，就可以選擇相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療方法。非靜脈曲張性出血的內(nèi)鏡治療主要方法有局部注射止血、金屬夾止血、氬離子激光凝固止血、止血藥物噴灑、微波止血。而這個患者是食管胃底靜脈曲張破裂出血，靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡治療主要有硬化劑注射治療、套扎治療、組織黏合劑注射治療。1.硬化劑療法①主要作用：靜脈內(nèi)血栓形成；增厚靜脈管壁；靜脈周圍黏膜凝固壞死形成纖維化。增強靜脈的覆蓋層，從而防止曲張靜脈破裂出血；②常用藥物：1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉；③注射方法有3種：血管旁硬化法、血管內(nèi)硬化法、血管旁和血管內(nèi)聯(lián)合硬化法。2.套扎療法套扎后使血管內(nèi)形成血栓，黏膜和黏膜下層有局部缺血壞死，在結(jié)扎后4～5d內(nèi)有急性炎癥反應(yīng)，肉芽組織增生及壞死組織脫落，形成淺潰瘍并逐漸被成熟的瘢痕組織取代，使血管消失。3.組織黏合劑注射治療在靜脈瘤體內(nèi)注射組織黏合劑及碘油。護師小李：該患者是在急診內(nèi)鏡下行硬化劑注射療法。術(shù)后應(yīng)做到以下各項護理措施。①休息：術(shù)后1～2d絕對臥床休息，囑病人在床上大、小便，不可過早下床活動，以免因過度活動導(dǎo)致再出血。臥床休息時將床頭抬高15～30cm，可以減輕胃酸對食管侵蝕，減輕胃灼熱感，同時可避免胃內(nèi)容物誤吸入氣管。②疼痛的處理：內(nèi)鏡下注射硬化劑后可引起胸骨后疼痛的癥狀，一般不需特殊處理，術(shù)后1～2d自然消失，如疼痛難以忍受，可臨時給鎮(zhèn)痛藥處理，如肌注鹽酸曲馬朵（奇曼丁）、鹽酸哌替啶（度冷?。┑?。③嚴密監(jiān)測患者生命體征，觀察有無再出血：術(shù)后應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓、脈搏，病情未穩(wěn)定前，每30～60min測量1次，隨著病情的穩(wěn)定，改為每2～4h測量1次，病情完全穩(wěn)定后，可停止測量。并觀察有無腹痛、嘔吐及大便次數(shù)、顏色、性狀與量，觀察患者的尿量，詳細做好記錄。如病人術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、心率加快、煩躁不安、嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色、伴腸鳴音亢進，急查血發(fā)現(xiàn)血紅蛋白下降，血尿素氮增加，可能為再出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生，做好急救或再次內(nèi)鏡治療的準備。④飲食護理：上消化道出血患者，胃黏膜細胞能量代謝障礙，細胞膜通透性增加，屏障功能減弱，胃黏膜修復(fù)功能下降。因此，上消化道出血患者內(nèi)鏡治療后應(yīng)禁食、禁水24h。一般來說，胃潰瘍出血應(yīng)禁食48～72h，十二指腸潰瘍出血禁食36～60h，食管胃底靜脈曲張破裂出血、食管賁門腫瘤或撕裂出血禁食72～96h。無繼續(xù)出血后給予清淡、易消化的流質(zhì)飲食，如冰牛奶、冷米湯，宜少量多餐，盡量減少胃腸道蠕動，以后逐步過渡到半流質(zhì)、少渣飲食，如米粥、點心、面包、面條、豆腐等，食溫一般在40℃左右，勿食過熱、堅硬、辛辣刺激性食物，以免引起再出血，待病情穩(wěn)定后，囑患者進質(zhì)軟、易消化、無刺激、富有營養(yǎng)的飲食。禁食期間，患者多有饑餓感，對此，要向患者耐心講解禁食的重要性和必要性，使患者遵醫(yī)囑禁食。除對病人進行飲食知識教育外，還需反復(fù)向家屬交代合理飲食在疾病康復(fù)中的重要性，并督促病人嚴格按飲食計劃進食。⑤支持治療：繼續(xù)靜脈輸液，補充電解質(zhì)、維生素等營養(yǎng)。補液時應(yīng)根據(jù)患者心、肺情況決定輸液速度，謹防肺水腫。實習護士小章：老師，教科書上說上消化道出血可以用三腔二囊管進行壓迫止血，這個病人為什么沒有用呢？護士小楊：現(xiàn)在的藥物止血和內(nèi)鏡下止血技術(shù)發(fā)展得很快很先進，操作簡便而且效果明顯。而使用三腔二囊管存在以下缺點：患者痛苦不適感明顯、并發(fā)癥多（如吸入性肺炎、窒息、食管黏膜壞死、心律失常等）、早期再出血率高等，所以三腔二囊管一般不作為首選的止血治療方法。但如果在治療條件受限制或其他方法治療無效時，可選用三腔二囊管進行壓迫止血。實習護士小王：老師，三腔二囊管使用時要注意些什么呢？責任護士小云：使用三腔二囊管的注意事項有以下幾點：①注意牽引的重量（0.5kg）及角度（30°~45°），以保持有效的牽引效果；②經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物如新鮮血，說明壓迫止血失敗，應(yīng)適當調(diào)整；③病人感胸骨下不適，出現(xiàn)惡心或頻繁期前收縮，應(yīng)考慮是否有胃氣囊進入食管下端，擠壓心臟，應(yīng)適當調(diào)整；④如提拉不慎，將胃氣囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此時應(yīng)立即將氣囊口放開或剪除三腔管放出氣體；⑤加強患者的口腔、鼻腔清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少許液狀石蠟或口服少許液狀石蠟，以免氣囊黏附于鼻黏膜和食管胃底黏膜引起粘連或壞死；⑥一般三腔二囊管放置24h后，食管氣囊應(yīng)放氣15～30min同時放松牽引，以暫時解除胃底賁門壓力，然后再充氣牽引，以免局部黏膜受壓過久引起糜爛壞死；⑦出血停止24h后可放松牽引，氣囊放氣，但需繼續(xù)保留三腔二囊管，48h后確定沒有繼續(xù)出血才可拔管，可按醫(yī)囑定時從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，但必須確認為胃管后再注入，以免誤入氣道，發(fā)生意外。實習護士小吳：老師，這個患者治療中用到了注射用生長抑素（恩他寧）這個藥，這是什么類型的藥？它的藥理作用是怎樣的呢？護士小陳：注射用生長抑素（恩他寧），是人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽，與天然生長抑素在化學結(jié)構(gòu)和作用機制上完全相同。生理性生長抑素主要存在于丘腦下部和胃腸道。通過靜脈注射生長抑素可抑制生長激素、甲狀腺刺激激素、胰島素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的分泌。它還影響胃腸道的吸收、動力、內(nèi)臟血流和營養(yǎng)功能。生長抑素可抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌，從而治療上消化道出血，可以明顯減少內(nèi)臟器官的血流量，而又不引起體循環(huán)動脈血壓的顯著變化，因而在治療食管胃底靜脈曲張破裂出血方面有很好的作用；生長抑素還可減少胰腺的內(nèi)分泌和外分泌，用以預(yù)防和治療胰腺外科手術(shù)后并發(fā)癥；生長抑素還可以抑制胰高血糖素的分泌，從而有效地治療糖尿病酮癥酸中毒。實習護士小周：那使用注射用生長抑素（恩他寧）時應(yīng)注意哪些方面？護士小孔：嚴重急性上消化道出血包括食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療時，首先緩慢靜脈推注0.25mg作為負荷量，而后立即進行以0.25mg/h的速度持續(xù)靜脈滴注給藥，可通過輸液泵給藥。其半衰期一般在1～3min，在連續(xù)給藥的過程中，應(yīng)不間斷的輸入，換藥間隔最好不超過3min，當兩次輸液給藥間隔大于3min的情況下，應(yīng)重新靜脈注射0.25mg，以確保給藥的連續(xù)性。當出血停止后（一般在12～24min內(nèi)），繼續(xù)用藥48~72h，以防再次出血。通常的治療時間是120h。另外，由于它可抑制胰島素及胰高血糖素的分泌，在治療初期會導(dǎo)致血糖水平暫時的下降，必要的情況下應(yīng)監(jiān)測血糖的變化。少數(shù)病例在用藥后會出現(xiàn)惡心、眩暈、面部潮紅等現(xiàn)象，當注射速度超過0.05mg/min時，病人會發(fā)生惡心和嘔吐現(xiàn)象，所以應(yīng)嚴格控制輸液速度，最好使用輸液泵給藥。實習護士小章：應(yīng)該從哪些方面來觀察患者是否有持續(xù)出血或再次出血呢？護士小趙：①反復(fù)嘔血或連續(xù)黑糞，且糞便稀薄，顏色由黑色轉(zhuǎn)為暗紅色，腸鳴音亢進；②周圍循環(huán)衰竭癥狀經(jīng)補充血容量后未見明顯改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動明顯，中心靜脈壓不穩(wěn)定；③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定、血細胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)升高；④一般在一次出血后數(shù)小時，血尿素氮開始上升，24～48h后達到高峰，但≤6.7mmol/L，3～4d后即降至正常，如果在足量補液和尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)升高或再次升高，表示有持續(xù)出血或再出血。護士長：食管胃底靜脈曲張破裂再次出血的原因有哪些？預(yù)防再次出血的護理要點有哪些呢？護師小黃：引起再次出血的主要原因有過度勞累、過早進食、腹壓升高、情緒波動等。所以我們做好以下幾方面預(yù)防措施。①環(huán)境和休息：病房應(yīng)保持安靜舒適，定時開窗通風，保證空氣新鮮流通，預(yù)防交叉感染，并根據(jù)不同季節(jié)指導(dǎo)病人增減衣服，避免受涼發(fā)生上呼吸道感染而誘發(fā)再出血。醫(yī)務(wù)人員在進行診療時，動作要輕，減少對病人的不良刺激，創(chuàng)造一個良好的住院環(huán)境。勞累可消耗體內(nèi)大量的能量，使食管黏膜細胞內(nèi)能量不足，黏膜易損傷，而勞累又加重了肝的負擔，使凝血因子生成減少，凝血系統(tǒng)功能下降。肝硬化上消化道出血期應(yīng)臥床，出血恢復(fù)期宜多臥床休息，保證足夠睡眠，有利于疾病恢復(fù)。出血停止1周后可在床上或床邊進行活動，病情平穩(wěn)后增加活動量和范圍，可在病區(qū)內(nèi)或走廊散步，循序漸進，切忌突然劇烈活動或感到疲勞。②防止腹壓升高：肝硬化失代償期由于肝門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張，曲張靜脈穿過肌層進入黏膜下層突出食管腔及胃