房顫射頻消融術(shù)圍術(shù)期的處理

張冀東河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)六科房顫射頻消融圍術(shù)期的管理

射頻消融術(shù)圍術(shù)期圍術(shù)期可涵蓋術(shù)前3周、術(shù)中至術(shù)后2～3個月。圍術(shù)期管理包括評估手術(shù)指征、平安性和根底情況，抗凝和血栓排查，抗心律失常藥物應(yīng)用，術(shù)中鎮(zhèn)靜或麻醉，以及預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥等方面。編輯課件篩選溝通—好的開端成功的一半術(shù)前準(zhǔn)備—條理清楚，重點突出術(shù)中操作—一個中心兩個根本點術(shù)后管理—無微不至，任重道遠(yuǎn)手術(shù)評價—不徐不疾，胸中有數(shù)

內(nèi)容編輯課件好的開端,成功的一半

編輯課件好的開端,成功的一半陣發(fā)性房顫:多中心隨機(jī)臨床試驗結(jié)果均說明導(dǎo)管消融對于陣發(fā)性房顫在維持竇性心律、減少房顫負(fù)荷、改善病癥和運動耐量、提高生活質(zhì)量等方面均明顯優(yōu)于抗心律失常藥物,對于多個行肺靜脈電隔離術(shù)式的臨床研究所進(jìn)行的薈萃分析也支持以上結(jié)果.持續(xù)性房顫:隨著一系列臨床試驗的發(fā)布及導(dǎo)管消融經(jīng)驗的積累,導(dǎo)管消融在持續(xù)性房顫治療中的作用得到了肯定.一般認(rèn)為,無心房器質(zhì)性病變或病變輕微、左心房內(nèi)徑＜55mm、房顫持續(xù)時間較短、年齡＜75歲、心房纖維化程度輕可從導(dǎo)管消融中獲益.編輯課件好的開端,成功的一半長程持續(xù)性房顫:近年來一些有經(jīng)驗的中心已將導(dǎo)管消融用于長程持續(xù)性房顫的消融,并取得一定成功率,但常需屢次消融.消融術(shù)式也較復(fù)雜,除肺靜脈電隔離外,多需標(biāo)測并消融肺靜脈外的觸發(fā)灶,消融時間通常延長,消融伴隨的風(fēng)險也較單純肺靜脈電隔離高,其晚期復(fù)發(fā)率和臨床療效尚需進(jìn)一步研究.房顫合并心衰:近年來導(dǎo)管消融房顫在合并心衰者中取得明顯療效,其成功率與無心衰房顫者相近,維持竇性心律組術(shù)后左心室功能、運動耐量及生活質(zhì)量明顯改善,而圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率與無心衰者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義.對于左心房直徑＞55mm，心房纖維化明顯和伴有明確器質(zhì)性心臟病而未完全糾正者,導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率較高.編輯課件哪份心電圖心房纖維化明顯？心房波相對“碎〞編輯課件導(dǎo)管射頻消融治療適應(yīng)癥：病癥明顯的陣發(fā)性房顫〔一線治療〕病史短、藥物無效的病癥性持續(xù)性房顫〔一線治療〕，年齡＜75歲，左房直徑＜55ｍｍ，心房波相對不碎房顫合并心衰〔一線治療〕，左房直徑＜55ｍｍ，無嚴(yán)重二尖瓣反流等器質(zhì)性心臟病，心房波相對不碎病史較長、不伴明顯器質(zhì)性心臟病的長程持續(xù)性房顫〔維持竇律、預(yù)防復(fù)發(fā)的治療方案之一〕好的開端,成功的一半

病人篩選〔房顫〕編輯課件好的開端,成功的一半

術(shù)前溝通

房顫的危害房顫的治療策略導(dǎo)管消融的優(yōu)勢編輯課件房顫的危害10中風(fēng)-癱瘓心功能衰竭原有心臟疾病加重生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，壽命縮短1.預(yù)防卒中減少死亡率和致殘率抗凝治療肝素華法林新型OAC：達(dá)比加群利伐沙班

左心耳處理左心耳封堵外科左心耳切除或夾閉2.心率控制控制心室率β受體阻滯劑非二氫吡啶鈣拮抗劑洋地黃上述藥物無效時：胺碘酮決奈達(dá)隆房顫的治療策略3.節(jié)律控制轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律藥物胺碘酮普羅帕酮伊布利特決奈達(dá)隆消融手術(shù)射頻消融冷凍球囊外科心房迷宮手術(shù)4.上游治療針對房顫的病因、基質(zhì)治療ACEIARB他汀類降脂藥醛固酮抑制劑房顫的治療策略藥物治療：轉(zhuǎn)復(fù)成功率不高，難以維持竇律，長期服用副作用大；不轉(zhuǎn)復(fù)只控制心室率相對簡單，但是卒中風(fēng)險高。外科手術(shù)治療：成功率高，但創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期死亡率較高，很少應(yīng)用左心耳封堵:只能起到抗凝的替代作用，不能解決房顫，費用較貴。導(dǎo)管消融：可以根治，成功率高，陣發(fā)性約90-95%，持續(xù)性約70-75%。編輯課件導(dǎo)管消融優(yōu)勢恢復(fù)正常心律，消除房顫病癥，栓塞風(fēng)險降低有根治效果，成功率高，復(fù)發(fā)率低創(chuàng)傷小，技術(shù)成熟，并發(fā)癥少編輯課件篩選溝通—好的開端成功的一半術(shù)前準(zhǔn)備—條理清楚，重點突出術(shù)中操作—一個中心兩個根本點術(shù)后管理—無微不至，任重道遠(yuǎn)手術(shù)評價—不徐不疾，胸中有數(shù)

內(nèi)容編輯課件條理清楚，重點突出

術(shù)前準(zhǔn)備全面檢查抗凝治療抗心律失常治療編輯課件術(shù)前準(zhǔn)備

1、全面檢查記錄完整的病史，尤其注意出血性疾病、藥物過敏、近期疾病、以往心導(dǎo)管術(shù)及外科手術(shù)史等。體格檢查除有關(guān)心血管系統(tǒng)的檢查外，同時應(yīng)檢查其他系統(tǒng)如呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)等有無疾病，尤其應(yīng)注意導(dǎo)管插入處皮膚是否適合經(jīng)皮血管穿刺，是否有胸廓畸形。

編輯課件術(shù)前準(zhǔn)備1、全面檢查心電圖檢查

常規(guī)同步十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。對于慢房顫患者，最好行動態(tài)心電圖檢查,以便了解伴隨的心律失常及竇房結(jié)和房室結(jié)功能。影像學(xué)檢查

X線胸片檢查，可了解心臟位置及肺上的情況，尤其要注意是否有脊柱畸形、肺氣腫及肺大泡等。左房和肺靜脈多排CT〔可選〕了解肺靜脈數(shù)量、分支、形態(tài)和解剖變異，排除左心耳血栓。

編輯課件術(shù)前準(zhǔn)備1、全面檢查超聲心動圖檢查

術(shù)前完善超聲心動圖檢查，確定病人是否有某些類型的先天性心臟病，如永存左上腔、埃勃斯坦畸形等。房顫患者需行經(jīng)食道超聲心動圖明確左心耳功能和血栓情況。如有心房血栓證據(jù)，須正規(guī)抗凝至少1個月，證實血栓消失后再行消融治療。實驗室檢查

主要包括血常規(guī)、尿糞常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、血電解質(zhì)、相關(guān)血液傳染病方面的檢查〔如乙肝三項、梅毒、丙肝抗體、愛滋病等〕。編輯課件術(shù)前準(zhǔn)備2、抗凝治療CHA2DS2-VASc評分≥3分的女性和≥2分的男性需要接受抗凝治療口服華法林(維持INR2.0～3.0)，術(shù)前停用3天，經(jīng)皮下注射低分子肝素100u/kg日二次，術(shù)日停用，新型口服抗凝劑達(dá)比加群(110mg，日2次)或利伐沙班〔15-20mg日一次〕，術(shù)日停用。CHA2DS2-VAS評分≤2分的女性和≤1分的男性可采用上述抗凝策略或阿司匹林75～325mg/d口服或不口服抗凝，假設(shè)不口服抗凝最好消融前應(yīng)用低分子肝素皮下注射3天。如病人存在抗凝禁忌，那么不應(yīng)考慮消融治療編輯課件卒中和全身性栓塞的臨床風(fēng)險評分推薦房顫患者的卒中風(fēng)險評估基于CHA2DS2-VASc評分CHA2DS2-VASc風(fēng)險因素評分充血性心力衰竭congestiveheart-failure心力衰竭的體征/癥狀或具有左心室射血分?jǐn)?shù)下降的客觀證據(jù)+1高血壓hypertension至少連續(xù)2次的靜息血壓>140/90mmHg和正接受降壓治療+1年齡age

75歲+2糖尿病diabetes空腹血糖>125mg/dl(7mmol/L)或接受口服降糖藥物和/或胰島素治療+1卒中stroke

、短暫性腦缺血發(fā)作或血栓栓塞病史+2血管疾病

vasculardisease心肌梗死，周圍動脈疾病或主動脈斑塊病史+1年齡介于65–74歲age+1性別

(女性)Sc+120KirchhofP,etal.EurHeartJ.2021Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]術(shù)前準(zhǔn)備3、抗心律失常治療房顫術(shù)前為防止抗心律失常藥物對消融的影響，除胺碘酮外，其他抗心律失常藥物至少停用5個半衰期。但在心律失常病癥嚴(yán)重時，有效的抗心律失常藥物可繼續(xù)應(yīng)用。術(shù)前禁食水4小時。術(shù)日補(bǔ)液1500ml。編輯課件篩選溝通—好的開端成功的一半術(shù)前準(zhǔn)備—條理清楚，重點突出術(shù)中操作—一個中心兩個根本點術(shù)后管理—無微不至，任重道遠(yuǎn)手術(shù)評價—不徐不疾，胸中有數(shù)

內(nèi)容編輯課件術(shù)中監(jiān)測：生命體征

麻醉鎮(zhèn)靜

肝素抗凝

導(dǎo)管參數(shù)2.房間隔穿刺和左房建殼3.消融和驗證一個中心，兩個根本點術(shù)中操作編輯課件1.術(shù)中監(jiān)測：生命體征：心電監(jiān)測血壓氧飽和度與患者溝通

麻醉鎮(zhèn)靜：利多卡因局麻咪唑唑侖聯(lián)合芬太尼

肝素抗凝：術(shù)中穿房間隔到達(dá)左心房的鞘管、電極和消融導(dǎo)管容易形成接觸性血栓，首次房間隔穿刺完成后立刻給予肝素后80-100U/KG，每小時追加1000U，監(jiān)測ACT維持在250-350S

導(dǎo)管參數(shù)：壓力溫度阻抗時間AI值

術(shù)中操作編輯課件2.房間隔穿刺和左房建殼術(shù)中操作編輯課件3

.

Carto指導(dǎo)下消融驗證肺靜脈電位消失術(shù)中操作編輯課件房顫射頻消融治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式環(huán)肺靜脈電隔離編輯課件導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫

房顫的機(jī)制

Thekeyreport

onthePVstoryHaissaguerreetal.NEnglJMed1998;339:659-666起源于肺靜脈的異位沖動觸發(fā)房顫的發(fā)生編輯課件房顫的電生理機(jī)制29觸發(fā)+維持機(jī)制=房顫30F.Gramleyetal.,Int.J.Cardiol.2021房早，房速等→陣發(fā)性房顫→持續(xù)性房顫→永久性房顫房顫消融術(shù)后心房基質(zhì)標(biāo)測陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫PVLALighter(trigger)

Wood(substrate)目前心房顫抖的認(rèn)識機(jī)制肺靜脈觸發(fā)灶類似火星，而心房的基質(zhì)就像木柴，根底心臟病就像把木柴烘干，這樣一旦有火星就會引發(fā)熊熊大火，對于患者就是一個早搏或短陣房速就會引發(fā)房顫發(fā)作，而且持續(xù)時間會越來越長、因此強(qiáng)調(diào)房顫早期治療編輯課件篩選溝通—好的開端成功的一半術(shù)前準(zhǔn)備—條理清楚，重點突出術(shù)中操作—一個中心兩個根本點術(shù)后管理—無微不至，任重道遠(yuǎn)手術(shù)評價—不徐不疾，胸中有數(shù)

內(nèi)容編輯課件消融結(jié)束后在透視下拔出導(dǎo)管和鞘管監(jiān)護(hù)生命體征，復(fù)查心電圖術(shù)后臥床12h，局部壓迫止血無微不至，任重道遠(yuǎn)術(shù)后管理編輯課件觀察并發(fā)癥急性心臟壓塞：突發(fā)呼吸困難、煩躁、惡心、嘔吐、大汗、面色蒼白等意識模糊或喪失血壓HR病癥+低血壓+X征可初步診斷床旁心超確診穿刺部位局部并發(fā)癥：血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等栓塞事件的預(yù)防：術(shù)日要補(bǔ)液1500ml，術(shù)后低分子肝素橋接房顫術(shù)后3-5天出現(xiàn)心包炎，伴輕度胸痛，自發(fā)性低熱，阿斯匹林即可術(shù)后管理編輯課件術(shù)后藥物房顫術(shù)后口服PPI一月，防止堅硬及過熱的食物抗心律失常：對于陣發(fā)性房顫患者術(shù)后可使用或不再使用抗心律失常藥物;對于持續(xù)性房顫患者建議術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物3個月；術(shù)后服用胺碘酮者—個月復(fù)查ECG和甲狀腺功能。房顫術(shù)后抗凝:因術(shù)后早期是血栓形成的高危期，應(yīng)在術(shù)后第2天繼續(xù)應(yīng)用口服抗凝藥物〔OAC)治療至少3個月。假設(shè)采用華法林抗凝者，術(shù)后第二日給予華法林，在INR到達(dá)2.0之前，應(yīng)重復(fù)低分子肝素皮下注射。假設(shè)采用達(dá)比加群和利伐沙班抗凝者，不需要低分子肝素橋接過渡。術(shù)后第二天給予達(dá)比加群110mgBID或利伐沙班15-20mgQD即可。術(shù)后管理編輯課件篩選溝通—好的開端成功的一半術(shù)前準(zhǔn)備—條理清楚，重點突出術(shù)中操作—一個中心兩個根本點術(shù)后管理—無微不至，任重道遠(yuǎn)手術(shù)評價—不徐不疾，胸中有數(shù)

內(nèi)容編輯課件不徐不疾，胸中有數(shù)

手術(shù)評價成功·復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)建立術(shù)后隨訪制度判斷手術(shù)成功和復(fù)發(fā)術(shù)后成功術(shù)后復(fù)發(fā)編輯課件出院前建立隨訪卡，設(shè)立專門的隨訪醫(yī)生、隨訪和隨訪門診房顫術(shù)后1、3、6月、12月隨訪ECG檢查Holter血常規(guī)和電解質(zhì)3月后評估療效

手術(shù)評價編輯課件術(shù)后成功標(biāo)準(zhǔn)成功：術(shù)后3月，不使用AAD而無AF/AFL/AT