三甲復審：醫(yī)療技術管理(2項核心條款)

4．3．5對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。4．3．5．1實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（★）【Ｃ】1．有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2．有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2．相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數(shù)據(jù)庫，定期更新。4．3．5．2建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（★）【Ｃ】1．有診療技術資格許可授權考評組織。2．有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3．申請資格許可授權，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準。4．有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理，有授權管理的完整資料?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)療技術分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術的案例。醫(yī)療技術管理4．3．5．1實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（★重點）1．有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2．有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。【查閱資料】（時限為1個年度）1查看醫(yī)院制訂的高風險診療技術操作授權管理辦法、審批程序。2.查看醫(yī)院提供的高風險診療技術項目目錄。3.醫(yī)院開展高風險技術操作授權的相關資料。4.職能部門的檢查報告、督查整改報告、整改效果評估總結。5.高風險醫(yī)療技術項目操作人員技能考核、能力評估及資質數(shù)據(jù)庫。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2．相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。【訪談調(diào)查】1.詢問相關管理人員（2名），了解其對所在崗位職責、制度等管理方面規(guī)定的知曉度，知曉率100%。2.詢問從事技術操作的相關人員，了解其對所授權的內(nèi)容與技術風險要求的知曉度，知曉率100％【跟蹤核實】從職能部門的檢查記錄中，抽取1個更改授權項目，評價對高風險技術操作授權與行為監(jiān)管的有效性?！荆痢糠稀埃隆保⒂嗅t(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數(shù)據(jù)庫，定期更新?！粳F(xiàn)場核查】通過醫(yī)院信息系統(tǒng)核查相關資料，數(shù)據(jù)庫內(nèi)的信息及時進行了更新，抽查被授權的2名專業(yè)技術人員數(shù)據(jù)庫的資料，定期進行了相關技能考核與能力資質評估。4．3．5．2建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（★重點）1．有診療技術資格許可授權考評組織。2．有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3．申請資格許可授權，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準。4．有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定。【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院成立高風險技術操作資格許可授權考評機構的文件。2.醫(yī)院制訂高風險技術操作資格授權考評與復評標準；3.醫(yī)院制訂的資格許可授權管理辦法、明確申請、受理、考核、評估等程序的要求，以及分級管理的原則。4.醫(yī)院已實施資格許可授權的操作人員名單。5.職能部門的檢查記錄、評價報告。【Ｂ】符合“Ｃ”，并部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理，有授權管理的完整資料。【跟蹤核實】1、醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院對診療操作的資格許可授權實行動態(tài)管理，有成效。2.從職能部門的檢查評價報告中，抽取1起復評（或取消）授權的事例，追蹤審核批準、復評（或取消）的程序、考核標準及落實情況，評價實施效果的滿意度100%?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)療技術分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術或未