麻醉科骨科手術(shù)麻醉技術(shù)操作規(guī)范2023版

麻醉科骨科手術(shù)麻醉技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)骨科手術(shù)的特點第二節(jié)骨科手術(shù)的常用麻醉方法第三節(jié)骨科手術(shù)的特殊麻醉技術(shù)第四節(jié)常見骨科手術(shù)的麻醉操作第五節(jié)特殊骨科手術(shù)的麻醉操作

第一節(jié)骨科手術(shù)的特點骨科手術(shù)的部位具有特殊性，且由于人口老齡化的趨勢，各種退行性疾患日益增多，復(fù)雜的骨傷骨病不斷增加，給麻醉處理帶來困難。一、止血帶的使用止血帶是四肢手術(shù)中最常見的輔助工具，使用后可以達(dá)到減少出血及保持手術(shù)視野清晰的目的，但使用止血帶時應(yīng)注意下列問題。（一）止血帶充氣時的反應(yīng)1.產(chǎn)生機制及臨床表現(xiàn)止血帶充氣時局部組織缺氧，可產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)酸中毒（pHV6.5），缺氧和酸中毒導(dǎo)致肌紅蛋白、細(xì)胞內(nèi)酶和鉀離子的釋放。如果止血帶應(yīng)用時間超過60min，血管內(nèi)皮完整性受到損害，會產(chǎn)生組織水腫，以至切口縫合困難。由于止血帶下面的肌肉受壓，可能延遲患者康復(fù)。與此同時回心血量增多，外周血管阻力增加，臨床上表現(xiàn)為中心靜脈壓或動脈壓輕、中度增高。若雙側(cè)下肢止血帶同時充氣，可導(dǎo)致中心靜脈壓力明顯增高。2.預(yù)防及處理措施（1）止血帶充氣時間及壓力。止血帶充氣的壓力因人而異，上肢一般要高于收縮壓30?50mmHg（4?6.7kPa），下肢須高50?70mmHg（6.7?9.3）kPa；一般上肢壓力成人不超過300mmHg（40.0kPa），小兒不超過200mmHg（26.7kPa），下肢壓力成人不超過600mmHg（80kPa），小兒不超過250mmHg（33.3kPa）。阻斷血流的時間上肢60min，下肢90min為限，兩次間隔時間為5min以上。（2）充氣要快速，驅(qū)血要徹底，以減少失血，防止氧自由基蓄積。開放時氣自由基進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)而形成多器官損害。（3）若出現(xiàn)止血帶反應(yīng)，應(yīng)及時放松止血帶。（二）松止血帶后的代謝反應(yīng)1.產(chǎn)生機制及臨床表現(xiàn)松止血帶后缺血的肢體發(fā)生再灌注，可導(dǎo)致中心靜脈壓和動脈壓降低，若血壓下降明顯可導(dǎo)致心臟驟停。發(fā)生原因包括外周血管阻力突然下降，急性失血以及代謝產(chǎn)物對循環(huán)的抑制。松止血帶后，肢體得到灌注，代謝產(chǎn)物進(jìn)入血循環(huán)。靜脈氣飽和度在30?60s下降20%，中心體溫在90s內(nèi)降低0.7P，呼氣末二氧化碳明顯增高。臨床表現(xiàn)為出汗、惡心、血壓降低、周圍血管阻力降低、血鉀升高和代謝性酸中毒等，即“止血帶休克”。2.預(yù)防及處理措施（1）松止血帶前應(yīng)及時補充血容量，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)輸液速度，對年老體弱患者和小兒患者，特別要注意生命體征的變化。（2）松止血帶的速度宜慢，一般應(yīng)超過Imin，并密切觀察血壓、心率、面色的變化。若兩側(cè)肢體同時手術(shù)，則不能同時放松兩側(cè)止血帶，以防回心血量不足而引起血壓劇烈下降。應(yīng)先放一側(cè)，間隔3?5min，再放一側(cè)。（3）出現(xiàn)癥狀時，可給予快速補充血容量、面罩給氧及用升壓藥等處理。（三）止血帶疼痛1.產(chǎn)生機制及臨床表現(xiàn)若止血帶充氣壓力過大，時間過久，尤其在麻醉作用不夠完全時，極易出現(xiàn)止血帶疼痛，系肢體缺血引起。多數(shù)病人難以忍受，煩躁不安，常難以控制。上肢或下肢麻醉后的病人，在止血帶充氣30?60min，66%以上的病人出現(xiàn)止血帶部位的疼痛。2.預(yù)防及處理措施（1）根據(jù)患者年齡、肢體周徑、病人體質(zhì)等因素選用合適的止血帶。（2）位置準(zhǔn)確。下肢應(yīng)放在大腿近腹股溝處，上肢應(yīng)放在上臂中上1/3處。（3）壓力和時間正確。（4）綁止血帶時，止血帶下要墊一個小單（布），并使接觸皮膚面保持平整。止血帶要綁的松緊適宜。（5）對反應(yīng)強烈的患者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛等藥物，加深麻醉，可減輕患者的不適感。（四）其他特殊情況對于動脈硬化、血栓閉塞性脈管炎及淋巴管炎等病人，要禁用或慎用。而有些合并感染、惡性腫瘤或局部炎癥的病人雖然可以使用止血帶，但不應(yīng)驅(qū)血。對心功能不良的患者，抬高患肢和驅(qū)血時則需要慎重，以防急性心力衰竭的發(fā)生。二、深部靜脈栓塞（Deepvenousthrombosis，DVT）下肢深部怖脈栓塞是骨科創(chuàng)傷病人圍手術(shù)期的常見疾病，并易繼發(fā)肺栓塞、下肢靜脈功能不全等。（一）產(chǎn)生機制導(dǎo)致深部靜脈栓塞發(fā)生的內(nèi)在機制主要有三方面：靜脈血流淤滯、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，其中以靜脈血流淤滯和靜脈內(nèi)膜損傷最為重要。下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢深靜脈栓塞的三大癥狀。1.靜脈血流淤滯骨科手術(shù)的體位以及手術(shù)時麻醉均易導(dǎo)致靜脈淤滯。靜脈造影研究顯示，仰臥位手術(shù)中靜脈回流明顯下降。另外為使術(shù)野暴露充分而對組織的牽引，也可影響靜脈回流。麻醉可使周圍靜脈擴張，從而使血液在靜脈中淤滯。2.靜脈內(nèi)膜損傷可能由于術(shù)中解剖部位變化和麻醉引起靜脈過分?jǐn)U張所致。在全髄關(guān)節(jié)置換術(shù)中屈曲和內(nèi)收位均可使股靜脈受壓變形；在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，大腿近端止血帶和膝關(guān)節(jié)屈曲也明顯壓迫低位靜脈結(jié)構(gòu)；還有一些下肢牽拉體位也易損傷細(xì)軟的靜脈內(nèi)膜。這些機械因素的作用最終均可導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜損傷，并在此基礎(chǔ)上繼發(fā)形成凝血塊。3.血液高凝狀態(tài)常伴隨骨科手術(shù)存在，創(chuàng)傷后血管內(nèi)血小板聚集使血液呈高凝狀態(tài)。（二）預(yù)防措施1.對于DVT和肺栓塞，應(yīng)以預(yù)防為主。除了做好術(shù)前高危人群評估、術(shù)后物理治療促進(jìn)靜脈回流，如穿彈力襪、早期積極活動、減少局部壓迫等常規(guī)預(yù)防外，圍手術(shù)期進(jìn)行預(yù)防性抗凝也是方法之一。有研究表明，應(yīng)用低分子肝素能夠顯著減少DVT發(fā)生，且無明顯不良反應(yīng)。2.縮短手術(shù)時間、術(shù)中增加下肢血供以減少靜脈淤滯及術(shù)中使用抗凝藥。3.選用硬膜外麻醉。應(yīng)用硬膜外麻醉可以降低深部靜脈栓塞的發(fā)生率，可能是硬膜外麻醉不影響血小板功能、纖維蛋白溶解作用，而且在術(shù)中及術(shù)后增加了下肢血流，使靜脈血流淤滯減少而降低深部靜脈栓塞的發(fā)生率。硬膜外麻醉時輔以小量腎上腺素可以降低深部靜脈栓塞的發(fā)生率，腎上腺素用于硬膜外麻醉可以增加下肢血流。（三）處理1.目標(biāo)是防止血栓延伸，減少肺栓塞危險，促進(jìn)血栓分解，維護靜脈瓣功能，減少肢體腫脹，消除疼痛。2.密切觀察病情變化；保證有效呼吸，給高流量吸氧。三、脂肪栓塞脂肪栓塞是骨折（特別是長管骨骨折）引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。由于在骨折死亡病理檢査中高達(dá)90%?100%而引起重視，目前在各類骨折中，平均發(fā)生率為7%左右，病死率為8%。如與創(chuàng)傷性休克、感染等并發(fā)，病死率則高達(dá)50%?62%。（一）產(chǎn)生機制及臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷骨折后骨觥內(nèi)脂肪滴進(jìn)入血液，在髄和膝的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，由于髓內(nèi)壓驟升，可導(dǎo)致脂肪滴進(jìn)入靜脈，發(fā)生脂肪栓塞。其表現(xiàn)為缺氧，心動過速，精神狀態(tài)改變，結(jié)膜、腋窩或上胸部可出現(xiàn)瘀點。（二）預(yù)防措施早期手術(shù)處理骨折、減少髓腔損傷可以減輕脂肪栓塞的發(fā)生。（三）處理早期發(fā)現(xiàn)，予以氧療和液體管理。四、骨水泥置入反應(yīng)骨水泥是由甲基丙烯酸酯與苯乙烯共聚粉及甲基丙烯酸甲酯單體組成的室溫自凝粘固劑，已成為全髄置換、人工股骨頭置換或其他關(guān)節(jié)置換術(shù)中不可缺少的重要材料。骨水泥對心血管系統(tǒng)的影響逐漸受到重視。（一）產(chǎn)生機制骨水泥置入后對病人心血管的影響是多因素的，主要涉及以下幾個方面。1.組胺釋放引起外周血管廣泛擴張。2.對心肌的毒性作用、直接抑制心肌。3.促進(jìn)血小板聚集。4.骨髓腔內(nèi)操作時，骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等進(jìn)入血液循環(huán)形成微栓或因產(chǎn)熱使氣體膨脹進(jìn)入血液循環(huán)形成氣栓。其主要表現(xiàn)為對心血管系統(tǒng)的影響，如低血壓、心律失常、彌漫性肺微血管栓塞、休克，甚至心臟驟停、死亡，即臨床表現(xiàn)的骨水泥置入綜合征（thebonecementimplantationsyndrome）（二）預(yù)防措施在置入骨水泥前要補足血容量，必要時可在中心靜脈壓和心功能監(jiān)測下進(jìn)行輸液，從而更好地掌握輸液速度。先輸入晶體溶液，如生理鹽水、乳酸鈉林格注射液等，達(dá)到稀釋血液、擴充血容量的目的。填入骨水泥前吸入高濃度氧，以提高組織氣儲備。（三）處理應(yīng)用骨水泥時，一般血壓變化幅度為10-30mmHgd.3.4.0kPa），持續(xù)1?20min，-般5min內(nèi)恢復(fù)正常。如病人血壓下降超過30mmHg（4.OkPa）或持續(xù)下降，應(yīng)及時處理，可給予麻黃堿10?15mg單次靜脈注射或去甲腎上腺素靜脈輸注。同時給予高濃度吸氧，加快輸血、輸液速度，必要時建立2條靜脈通路。五、出血骨組織血供豐宿，滲血不易控制，特別是全韻置換及脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多。（一）常見骨科手術(shù)的出血量根據(jù)紗布法測定失血量，全髏置換術(shù)中失血量最少500ml，最多3000ml，平均1400ml；骨腫瘤半骨盆截除，髏骨、脊柱腫瘤切除等手術(shù)的失血量可達(dá)7000?8000ml，甚至1萬ml左右。（二）預(yù)防措施及時、準(zhǔn)確地估計出血量，迅速補充血容量，預(yù)防失血性休克及器官衰竭發(fā)生，是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。1.區(qū)域阻滯麻醉導(dǎo)致血壓下降，麻醉科醫(yī)師控制性降低患者血壓，對減少失血有明顯效果?？刂菩越祲簻p少了患者術(shù)中失血量，也降低了異體輸血所帶來的風(fēng)險。2.應(yīng)用止血藥。止血藥有許多種類，其作用機制各不相同，包括血管系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和血小板系統(tǒng)。關(guān)于術(shù)中是否應(yīng)用止血藥，目前尚有爭議。術(shù)中止血藥的應(yīng)用應(yīng)視具體情況而定。對于術(shù)前存在凝血功能異常的病人，術(shù)中可使用止血藥；而對于外科活動性岀血引起的失血，由于骨科病人存在深部靜脈栓塞的風(fēng)險，建議術(shù)中慎用或不用止血藥。第二節(jié)骨科手術(shù)的常用麻醉方法骨科手術(shù)的麻醉方法的選擇應(yīng)依病人情況、手術(shù)部位及麻醉人員的經(jīng)驗與技術(shù)水平而定。骨科手術(shù)的麻醉可采用頸神經(jīng)叢阻滯、臂神經(jīng)叢阻滯、椎管內(nèi)麻醉及氣管插管全麻等。一、頸神經(jīng)叢阻滯將局部麻醉藥注入頸叢神經(jīng)干/叢周圍使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法稱為頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。其優(yōu)點是對病人的生理干擾小，病人處于清醒狀態(tài)，術(shù)中能觀察病人反應(yīng)。【適應(yīng)證】常用于鎖骨骨折固定術(shù)、頸椎間盤鏡手術(shù)的麻醉?！窘勺C】二次手術(shù)或椎間孔擴大手術(shù)為頸神經(jīng)叢阻滯的禁忌證。病人如合并有高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等，?？梢蜃铚煌晟扑碌奶弁炊又夭∏椋鹦g(shù)中危象，故應(yīng)慎用。精神極度緊張不合作者、小兒及年齡過大者（＞75歲）也不宜選用?！静僮鞣椒ā恳姷?章第三節(jié)?！静l(fā)癥】見第2章第三節(jié)。二、臂神經(jīng)叢阻滯【適應(yīng)證】上肢、肩關(guān)節(jié)及鎖骨手術(shù)?！窘勺C】精神高度緊張、不合作者不宜選用。小兒可在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行。年齡過大者，因頸部組織過分疏松，應(yīng)慎用臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝法。【操作方法】見第2章第三節(jié)。【并發(fā)癥】見第2章第三節(jié)。三、椎管內(nèi)麻醉（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）【適應(yīng)證】適用于腰椎、骨盆及下肢手術(shù)。包括下肢骨、血管手術(shù)，截肢及皮膚移植手術(shù)，止痛效果可比硬膜外阻滯更完全，且可避免止血帶不適。【禁忌證】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓、脊神經(jīng)根病變，馬尾綜合征，腦脊膜膨出等。2.感染，如全身敗血癥、穿刺部位感染、曾患過化膿性腦膜炎、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、病毒感染等。3.脊柱疾病，如脊椎外傷、畸形、脊柱結(jié)核、類風(fēng)濕脊柱強直及嚴(yán)重腰背疼痛患者。4.急性失血性休克、低血容量、血紅蛋白低于60g/L及其他原因引起的休克病人。5.心血管疾病患者，心血管功能低下。6.凝血功能異常的病人。7.不合作的小兒及精神病患者?！静僮鞣椒ā恳姷?章第四節(jié)。【并發(fā)癥及處理】見第2章第四節(jié)。（二）硬膜外阻滯【適應(yīng)證】適用于脊柱、骨盆及下肢手術(shù)?！窘勺C】與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相同?！静僮鞣椒ā恳姷?章第五節(jié)?！静l(fā)癥及處理】見第2章第五節(jié)。（三）蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯（CSEA）是一種新發(fā)展的麻醉技術(shù)，兼有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外腔阻滯的雙重特點?！具m應(yīng)證】脊柱、盆腔及下肢手術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可保證良好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，且起效快。連續(xù)硬膜外阻滯可提供長時間手術(shù)麻醉，且更利于術(shù)后鎮(zhèn)痛?？梢栽谝淮┐厅c完成兩種方法麻醉?！窘勺C】與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相同?！静僮鞣椒ā恳姷?章第六節(jié)?！静l(fā)癥及處理】同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與硬膜外腔阻滯。四、全身麻醉【適應(yīng)證】對區(qū)域阻滯失敗或有區(qū)域阻滯禁忌證、復(fù)雜手術(shù)的病人及大多數(shù)小兒應(yīng)選用全身麻醉。一般可行靜脈麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。估計有氣管插管困難時，應(yīng)在表面麻醉下清醒氣管內(nèi)插管或用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管。對短小的小兒手術(shù)，可使用氯胺酮全身麻醉?！窘砂Y】呼吸道急性感染、喉水腫、急性喉炎等?！静僮鞣椒ā?.對于骨科病人，誘導(dǎo)前注意病人有無氣管插管困難征象（如頸短胖）、頸椎活動度、張口度等。對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人要檢查脊柱活動受限程度，有無頸椎強直、張口障礙。頸椎結(jié)核病人檢査有無咽后壁膿腫和頸部活動受限。頸椎的強直和活動受限有可能發(fā)生氣管插管困難等，要做相應(yīng)準(zhǔn)備措施。2.頭頸部疾患、病?；颊摺⒗夏牦w胖者、飽胃后的急診患者，均須清醒后考慮拔管。麻醉過淺時拔管前2min靜注利多卡因lmg/kg，以防止嗆咳、喉痙攣、高血壓和心動過速。余見第2章第七節(jié)?！静l(fā)癥及處理】見第2章第七節(jié)。五、術(shù)后鎮(zhèn)痛良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以抑制機體的應(yīng)激反應(yīng)，有利于病人的呼吸及循環(huán)功能的穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。骨科手術(shù)術(shù)后疼痛程度取決于手術(shù)部位、手術(shù)范圍及術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥的情況。（一）鎮(zhèn)痛方法骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛可采取多種形式，區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛較適用于骨科手術(shù)。另外，還可通過股神經(jīng)、胭窩或臂叢置管并注入局麻藥提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。（二）注意事項1.骨科患者若在圍手術(shù)期進(jìn)行抗血栓治療時使用低分子肝素者，不應(yīng)采用硬膜外鎮(zhèn)痛，以免引起硬膜外血腫。2.存在骨筋膜綜合征風(fēng)險的患者不應(yīng)使用硬膜外鎮(zhèn)痛，以免掩蓋其早期癥狀。第三節(jié)骨科手術(shù)的特殊麻醉技術(shù)除需要掌握一系列基本的麻醉方法外，骨科麻醉科醫(yī)師必須掌握一些特殊的麻醉操作方法。一、纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管術(shù)纖維支氣管鏡具有柔韌可屈、可延展的特性，已在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用，優(yōu)點是能清楚顯露聲門及氣管隆突等結(jié)構(gòu)，有助于麻醉醫(yī)師在可視下行氣管插管?！具m應(yīng)證】強直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等全身麻醉氣管插管困難時；判斷是否有氣管內(nèi)梗阻等?！驹O(shè)備】標(biāo)準(zhǔn)的柔韌性纖維支氣管鏡由光源、柔韌可屈性光鏡管和控制手柄3個基本部分組成?！静僮鞣椒ā?.施行口鼻、咽喉、氣管黏膜表面麻醉，取自然頭位。2.擬經(jīng)鼻插管者，先將F34氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻插至口咽腔，然后將纖維支氣管鏡經(jīng)導(dǎo)管插入聲門抵達(dá)氣管中段，然后在鏡桿的引導(dǎo)下，將氣管導(dǎo)管慢慢推入氣管后退岀纖維支氣管鏡。3.擬經(jīng)口插管者，將氣管導(dǎo)管套在纖維支氣管鏡桿上，術(shù)者用左手牽出舌體，用右手將纖維支氣管鏡沿舌背正中線插入咽喉腔，窺見聲門后將鏡桿前端插至氣管中段，然后再引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管，退出纖維支氣管鏡。為提高本插管法的成功率，應(yīng)注意下列事項：①纖維光導(dǎo)喉鏡桿的外徑一般約為6mm（相當(dāng)于F26），在使用滑潤劑后，能順利通過內(nèi)徑8mm（相當(dāng)于F34）的氣管導(dǎo)管；②在選用纖維支氣管鏡前，對其接物鏡選用防腐劑做處理，以保證視物清楚；③術(shù)前須用足量抗膽堿藥，操作中要隨時吸除分泌物；④在自然頭位下，會厭在咽喉腔中的位置相當(dāng)高，須注意正確尋找；⑤梨狀窩易與聲門裂混淆，須仔細(xì)鑒別，保持纖維支氣管鏡始終處于正中線位置便于尋找聲門裂；⑥有時真聲帶處于深陷位而不能窺見，須鏡桿前端通過假聲帶后始能窺見；⑦鏡桿進(jìn)入氣管后，可看到光彩鮮艷的氣管環(huán)，如果誤入食管或梨狀窩等處，則圖像暗黑無光。二、控制性降壓見第2章第十節(jié)。三、血液回收技術(shù)血液回收技術(shù)是指收集手術(shù)過程中失血，進(jìn)行過濾、清洗、濃縮后再輸給患者本人的技術(shù)。骨科手術(shù)有時岀血量大，需要大量輸血，給病人造成不利影響。應(yīng)用自體血液回收系統(tǒng)將術(shù)中丟失的血液回收后輸入體內(nèi)，可以避免輸入庫血，減少了輸血的并發(fā)癥?！具m應(yīng)證】無菌手術(shù)預(yù)期失血量在400ml以上?！窘勺C】污染手術(shù)及腫瘤手術(shù)?！静僮鞣椒ā?.在自體血液回收機上按次序安裝好儲血罐、離心杯、集血袋、廢液袋、吸引管路，準(zhǔn)備好二路液體：一為0.9%的氯化鈉為沖洗液；另一為0.9%的氯化鈉500ml加入肝素2.5萬U作抗凝藥。2.將含有肝素的抗凝藥大約200ml預(yù)沖吸引管并注入儲血罐，然后抗凝藥的滴液控制在約100ml血液對15ml抗凝藥的比率。3.收集。利用一100?一150mmHg的負(fù)壓通過雙腔吸引管將病人術(shù)野創(chuàng)面出血及腹腔內(nèi)出血吸入儲血罐，同時自動過濾回收血。4.洗滌。當(dāng)儲血罐內(nèi)收集的血液達(dá)到800ml左右，機器自動以600ml/min的速度將血液注入離心杯，然后以1萬r/min的速度進(jìn)行自動沖洗，沖洗過程中機器會將回收血液中的微小顆粒、血漿成分、游離血紅蛋白、抗凝藥及部分血小板清除，并將清洗干凈濃縮好的紅細(xì)胞傳送到保存袋中備用。血細(xì)胞比容（紅細(xì)胞壓積）在清洗后可達(dá)36%?69.9%?！咀⒁馐马棥?.經(jīng)洗滌處理的血液已不含血小板和凝血因子，在大量輸入后，應(yīng)適量補充新鮮血小板，以免發(fā)生凝血障礙，造成術(shù)后大量滲血。2.經(jīng)處理的血液中丟失了大量的血漿，降低了血液的膠體滲透壓，因此在大量輸入回收血液時，應(yīng)補充足夠的膠體液或血漿，以避免組織水腫。輸入的膠體液量應(yīng)按失血量的2/3?3/4補給。3.經(jīng)回收的血液中，雖然用大量的生理鹽水洗滌，仍含有少量肝素，大量輸入回收的血液后如果有出血傾向，應(yīng)檢査激活凝血時間（ACT），當(dāng)ACT>120s時，應(yīng)給予魚精蛋白0.5?lmg/kg。4.回收100ml血液應(yīng)至少滴注肝素3mg（或400U），否則可造成回收血液在儲血器中凝固。四、喚醒試驗在脊柱手術(shù)中，早期發(fā)現(xiàn)潛在的脊髓損傷非常重要。喚醒試驗是術(shù)中監(jiān)測脊袖功能的一種方法，因其簡單、安全、可重復(fù)性好而得到廣泛的應(yīng)用?！静僮鞣椒ā?.術(shù)前向病人解釋術(shù)中喚醒試驗的必要性，取得病人合作。術(shù)中監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏氧飽和度及神經(jīng)功能監(jiān)測。2.若吸入小劑量揮發(fā)性麻醉藥，則在喚醒前l(fā)h停用藥麻醉。4個成串刺激恢復(fù)2?3個肌顫搐即足以使患者移動足趾。當(dāng)停止吸入笑氣并以純氧通氣后，10min內(nèi)患者即可遵囑移動足趾。3.不建議拮抗肌松藥或鎮(zhèn)痛藥以加速喚醒，否則患者會躁動而影響試驗。4.一旦出現(xiàn)滿意的活動再重建麻醉。第四節(jié)常見骨科手術(shù)的麻醉操作一、股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)的麻醉【特點】1.多發(fā)生于老年人，60歲以上者約占80%。老年患者大多數(shù)合并其他疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病及肺部疾病，麻醉風(fēng)險較高。2.因創(chuàng)傷引起的血腫、局部水腫及入量不足，是導(dǎo)致術(shù)前低血容量的主要原因。3.對創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)可引起血液流變學(xué)的改變，血液多呈高凝狀態(tài)?！咀⒁馐马棥?.多主張在連續(xù)硬膜外阻滯下手術(shù)，鎮(zhèn)痛好，失血吶少，并減少術(shù)后深血栓的發(fā)生率。麻醉時擺放體位動作輕柔，側(cè)臥位時患肢下墊軟墊，防止患肢受壓引起疼痛不適、血壓上升等。麻醉應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，正確確定穿剌部位，麻醉劑量要適當(dāng)，防止過量、麻醉平面過寬。全麻術(shù)后發(fā)生低氧血癥及肺部并發(fā)癥者較多。2.對于術(shù)前合并冠心病患者，入院后給予擴冠、營養(yǎng)心肌治療，合理降壓；對于合并慢性支氣管炎等肺部疾患者，應(yīng)積極控制肺部感染，提高手術(shù)麻醉耐受力。3.老年人心肺功能較差，應(yīng)予以常規(guī)面罩給氣，避免低氧血癥，輔助用藥要對呼吸循環(huán)影響輕微并且少量緩慢推注。4.對術(shù)前的體液不足及術(shù)中失血量的估計較困難，麻醉期間易發(fā)生低血壓，應(yīng)及時補充容量。必要時監(jiān)測CVP.HCT及尿地。5.術(shù)前血液高凝狀態(tài)是血栓形成和肺栓塞的重要原因，術(shù)中應(yīng)行適當(dāng)血液稀釋，避免過多輸入全血。二、全髄關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉【特點】1.手術(shù)創(chuàng)傷大，失血量多，止血困難。2.多為老年人，且常合并全身疾病。3.合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或強直性脊柱炎者，可增加麻醉穿刺或氣管內(nèi)插管的困難。4.術(shù)中骨粘合劑的應(yīng)用可能引起低血壓，一般在骨粘合劑充填后30?60s或假體置入后10min內(nèi)易發(fā)生低血壓，應(yīng)引起注意?！咀⒁馐马棥?.多主張在椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)?？蓽p少術(shù)中失血量、術(shù)后深部脈血栓及低氣血癥的發(fā)生率。2.對失血和麻醉的能力差，容易發(fā)生低血壓，因此應(yīng)注意補充血容量。3.對椎管內(nèi)麻醉禁忌者，應(yīng)選用全麻。全麻有利于呼吸功能的維持。4.加強循環(huán)功能監(jiān)測。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、血壓和尿量；必要時應(yīng)監(jiān)測直接動脈壓、CVP和動脈血氣分析。全髄關(guān)節(jié)置換期間心血管不穩(wěn)定，在截除股骨頭頸部、擴大股骨腔和修整髖臼時常應(yīng)密切觀察。三、脊柱側(cè)凸畸形矯正術(shù)的麻醉【特點】1.脊柱側(cè)凸畸形多是青春期前或骨骼成熟前發(fā)生的脊柱側(cè)凸，是小兒骨骼肌肉系統(tǒng)中最常見的畸形之一。2.引起胸廓變形，可損害心肺功能。3.可能合并有其他先天性疾患。4.手術(shù)切口長，暴露范圍廣，出血較多。5.手術(shù)矯形過程可能會引起脊髓損傷，術(shù)中要求監(jiān)測脊髓功能?！咀⒁馐马棥?.術(shù)前對患者進(jìn)行全面體檢，正確評價心肺功能，應(yīng)拍攝胸部X線片、肺功能及動脈血氣分析。病程長、有慢性缺氧者，可繼發(fā)肺源性心臟病和肺動脈高壓癥。2.術(shù)前有呼吸道炎癥者應(yīng)積極治療，并加強呼吸功能訓(xùn)練。3.術(shù)前開放靜脈應(yīng)盡量選粗的靜脈，充分備血，維持一定的溶液負(fù)荷。為減少岀血，患者體位一定要安置好，腹部不能受壓，如果腹部受壓，腹壓增高，下腔靜脈回流障礙，導(dǎo)致椎旁靜脈叢擴張，出血量增大。4.恰當(dāng)?shù)目刂菩越祲汉统晒Φ膯拘言囼炇羌怪鶄?cè)凸畸形矯正術(shù)麻醉處理的關(guān)鍵。術(shù)中進(jìn)行喚醒試驗者，麻醉不宜太深。5.術(shù)中失血量較大，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測直接動脈壓、CVP和尿量。6.由于手術(shù)切口長，術(shù)后疼痛劇烈，常規(guī)進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛。四、椎管狹窄椎板切除減壓術(shù)的麻醉【特點】1.手術(shù)時常取俯臥位，而手術(shù)部位高于其他部位，因而對呼吸和循環(huán)的影響較大，且有發(fā)生空氣栓塞的危險。2.頸椎病變使頭部活動受限，氣管內(nèi)插管較困難；腰椎病變也可能給椎管內(nèi)麻醉的穿刺帶來困難。3.手術(shù)創(chuàng)傷大，失血較多。4.合并不同程度截癱者，有長期臥床史，可影響心肺功能?！咀⒁馐马棥?.腰椎管狹窄手術(shù)一般時間較長，連續(xù)硬膜外阻滯是脊柱外科常用的麻醉方法。它既能連續(xù)有效止痛，又能保持患者清醒，有助于判斷是否損傷脊神經(jīng)；還可以降低中心靜脈壓，使血壓輕度降低及術(shù)野滲血減少，有利于手術(shù)操作。但對于年老體弱或體胖者，難以耐受俯臥位對生理的影響，宜選用全麻。2.頸椎手術(shù)一般在全麻下施行。頭部活動受限者可行清醒插管，以免加重脊髓或脊神經(jīng)的損傷。術(shù)中要求麻醉平穩(wěn)，維持頭部穩(wěn)定，避免病人移動。病情嚴(yán)重者，全麻誘導(dǎo)禁用氯琥珀膽堿，避免因血鉀突然升高而發(fā)生心律失常、心臟驟停等。3.麻醉中，監(jiān)測尤為重要，即使局麻下頸椎管狹窄減壓術(shù)亦應(yīng)做好麻醉監(jiān)測。4.俯臥位時應(yīng)確保呼吸道通暢，防止導(dǎo)管扭折、脫出或滑入。在體位變更前后均應(yīng)檢査導(dǎo)管位置。5.在頭高位時，血壓不宜維持過低，以免發(fā)生腦供血不足。五、骨科顯微外科手術(shù)的麻醉【特點】1.手術(shù)時間長，操作精細(xì)，要求麻醉平穩(wěn)、鎮(zhèn)痛完善。2.斷肢再植者多為創(chuàng)傷病人，有的合并多處創(chuàng)傷，因而應(yīng)注意對全身的檢査和處理。3.術(shù)中常用抗凝藥。【注意事項】1.大多數(shù)可在阻滯麻醉下手術(shù)，尤其是連續(xù)硬膜外阻滯，還可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和防止吻合血管痙攣。對于手術(shù)范圍廣泛、復(fù)合傷及不能合作者，宜選用全麻。2.避免發(fā)生低血壓，可行適當(dāng)血液稀釋以降低血液黏稠度，有利于恢復(fù)組織的血運。3.為防止移植血管痙攣，盡量避免使用血管收縮藥和防止發(fā)生低體溫。4.注意創(chuàng)傷病人的監(jiān)測和處理。六、骨科常見微創(chuàng)手術(shù)的麻醉（一）頸椎間盤鏡手術(shù)的麻醉【麻醉選擇】1.頸神經(jīng)叢阻滯前路頸椎間盤鏡手術(shù)，麻醉方法常選雙側(cè)頸神經(jīng)叢阻滯，手術(shù)開始前30min可靜脈給予輔助藥，如氟芬合劑、咪達(dá)哩侖、丙泊酚等。2.氣管插管全身麻醉后路頸椎間盤鏡手術(shù)取俯臥位，對呼吸系統(tǒng)的影響較明顯，同時，頸深叢神經(jīng)主要支配側(cè)面及前面的區(qū)域，后路手術(shù)常阻滯不完善，需較大劑城的靜脈輔助性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，故增加了呼吸系統(tǒng)管理的難度。為避免嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，一般選擇氣管插管全麻。（1）導(dǎo)管的選擇。氣管導(dǎo)管常選有加強鋼絲的軟管，以預(yù)防由于氣管導(dǎo)管扭曲所致的呼吸道梗阻。（2）氣管插管時要避免頸部過度后伸，以免引起頸髓受壓損傷；必要時選擇經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管?！咀⒁馐马棥?.由于手術(shù)切口在胸鎖乳