麻醉科開胸手術(shù)麻醉操作規(guī)范2023版

麻醉科開胸手術(shù)麻醉操作規(guī)范第一節(jié)單肺通氣技術(shù)第二節(jié)開胸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備第三節(jié)肺切除手術(shù)麻醉第四節(jié)食管癌手術(shù)麻醉第五節(jié)特殊疾病的手術(shù)麻醉

第一節(jié)單肺通氣技術(shù)麻醉中使一側(cè)肺或部分肺葉萎陷不通氣稱為單肺通氣，亦稱為肺隔離（lungisolation），它是通過(guò)特殊的氣管插管技術(shù)完成的。目前有3種方法，即放置雙腔支氣管導(dǎo)管、采用單腔氣管導(dǎo)管加支氣管阻塞器、單腔支氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管?！具m應(yīng)證】主要分為患者因素及手術(shù)操作因素。1.患者因素存在一側(cè)嚴(yán)重肺部感染，避免感染擴(kuò)大到健肺；濕肺（包括巨大腫瘤、結(jié)核、肺膿瘍中心壞死液化），為避免液體污染氣管及健肺；雙側(cè)肺分別通氣，如支氣管胸膜痿、肺泡蛋白沉積癥等病癥所需單肺灌洗術(shù)。2.手術(shù)操作因素使一側(cè)肺或部分肺葉塌陷而為外科手術(shù)提供良好的暴露條件，包括單側(cè)全肺切除術(shù)、部分肺葉（段）切除術(shù)、單肺移植術(shù)、胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)、食管手術(shù)、前入路胸椎手術(shù)及其他外科所需肺隔離術(shù)?！窘勺C】尚無(wú)嚴(yán)格的禁忌，但遇下列情況應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。1.氣管內(nèi)腫物阻塞導(dǎo)致管腔嚴(yán)重狹窄者。2.氣管外腫物壓迫氣管使之嚴(yán)重移位并管腔狹窄者。3.有嚴(yán)重的缺氧和嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥不適宜者。4.并非外科必須施行肺隔離術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.雙腔管技術(shù)（1）導(dǎo)管：橡膠制品的Carlens（左）管及WhiteC右）管，前端分別向左/右彎曲，插管后進(jìn)入左/右主支氣管。套囊為低容高壓，均帶有隆突鉤，可反復(fù)使用。近年來(lái)因其插管技術(shù)復(fù)雜及插管后并發(fā)癥多而基本廢用。PVC制品的Robertshaw管，分為左右兩型，一般不帶隆突鉤，一次性使用。其中左管套囊壓力較低，15?20cmH2O，囊內(nèi)注氣2?3ml即可完成肺隔離，當(dāng)套囊容量＞3ml時(shí)應(yīng)考慮調(diào)整雙腔管位置；右管特點(diǎn)是在套囊前/后導(dǎo)管側(cè)壁有一側(cè)孔可對(duì)準(zhǔn)右上肺葉口進(jìn)行右肺上葉通氣，套囊壓高達(dá)40?49cmH2。（2）型號(hào)的選擇：一般成人管分為35#、37甘、39#、41甘，根據(jù)身高、體重，女性一般選擇35#（身高l.6m以下者）-37#管，男性可選擇37#（身高1.7m以下）?41#管。13?14歲的兒童的可選用成人35#管，12歲、10歲、8歲的兒童可選用32#.28#、26甘管，其中最小號(hào)的右管為32#，而28#、26甘只有左管。（3）插管技術(shù)：插管前使雙套囊充氣以檢查是否漏氣，并用潤(rùn)滑劑充分潤(rùn)滑導(dǎo)管。麻醉一般為快速誘導(dǎo)，麻醉深度（意識(shí)消失、鎮(zhèn)痛、肌松）適當(dāng)后以喉鏡充分暴露聲門。Robertshaw管插入方法：導(dǎo)管遠(yuǎn)端斜口向上進(jìn)入聲門后向欲插支氣管側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，繼續(xù)推送至預(yù)定位置。一般身高1.7m者導(dǎo)管尖端距門齒為29cm，身高增減10cm，導(dǎo)管插入深度相應(yīng)增減1cm。Carlens管插入方法：左側(cè)管口斜面向上，隆突鉤向下，在明視下將左管插入聲門，推進(jìn)導(dǎo)管過(guò)程中將導(dǎo)管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)180°，使隆突鉤得以向上方向滑入聲門，隨即將導(dǎo)管順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90。繼續(xù)推進(jìn)至遇到阻力，提示隆突鉤已騎跨于隆突上插管成功。White管插入方法：操作程序同Carlens管，但開始置管與旋轉(zhuǎn)方向與其相反。無(wú)論何種插入方法均存在支氣管導(dǎo)管插入過(guò)淺或過(guò)深、左/右導(dǎo)管誤插入對(duì)側(cè)右/左主支氣管內(nèi)的可能，須進(jìn)一步定位檢查并糾正。（4）插管后的定位檢查：可分為聽診、纖維支氣管鏡及其他定位法。聽診法可分為三步。第一步：確定氣管導(dǎo)管的位置。將主套囊充氣后聽診雙肺，若雙肺呼吸音清晰、對(duì)稱為位置良好，若雙肺呼吸音不一致且氣道阻力大多為插入過(guò)深，可將導(dǎo)管退出2?3cm至雙肺呼吸音聽診滿意。第二步：將支氣管套囊（藍(lán)色套囊）充氣后聽診雙肺，若只有插入側(cè)通氣良好，對(duì)側(cè)通氣不良或無(wú)通氣，則多為藍(lán)色套囊充氣過(guò)度封堵對(duì)側(cè)支氣管口，應(yīng)給藍(lán)色套囊放氣，并調(diào)節(jié)到使雙肺呼吸音對(duì)稱良好。第三步：分別使兩側(cè)單肺通氣。這時(shí)通氣側(cè)聽診呼吸音良好而對(duì)側(cè)則無(wú)呼吸音，否則為支氣管插管位置不良或藍(lán)色套囊充氣不良。聽診時(shí)上下肺呼吸音都要聽到，但以聽診肺尖呼吸音為主，例如左上肺聽診呼吸音不良而左下肺呼吸音正常，則多為左支氣管導(dǎo)管插入過(guò)深，而右上肺聽診呼吸音不良則可判斷右支氣管導(dǎo)管側(cè)孔與右肺上葉支氣管口對(duì)接不良。若欲插入側(cè)無(wú)呼吸音而對(duì)側(cè)呼吸音良好，可判斷支氣管插管誤入對(duì)側(cè)主支氣管，須立即糾正。聽診法簡(jiǎn)便易行，能為絕大多數(shù)操作者掌握，但其準(zhǔn)確程度不夠，有資料表明聽診位置正確后經(jīng)纖維支氣管鏡驗(yàn)證仍有約50%（38%?78%）位置不夠良好。纖維支氣管鏡定位法：可以用纖維支氣管鏡直接協(xié)助插管及定位，也可在插管后再行纖維支氣管鏡檢查并定位。前者可在氣管插管進(jìn)入氣管后以纖維支氣管鏡插入支氣管導(dǎo)管側(cè)前端出口處，繼續(xù)推進(jìn)時(shí)可見到隆突及雙肺主支氣管口，直視下直插或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使支氣管導(dǎo)管進(jìn)入預(yù)定的主支氣管內(nèi)正確的位置；亦可在插管并聽診定位后以纖維支氣管鏡檢驗(yàn)，即纖維支氣管鏡分別進(jìn)入導(dǎo)管兩側(cè)小管腔內(nèi)檢驗(yàn)。進(jìn)入左導(dǎo)管左側(cè)小管腔應(yīng)見左上、下肺葉支氣管口，進(jìn)入右側(cè)小管腔，可見導(dǎo)管側(cè)孔與右主支氣管口對(duì)接是否良好；右導(dǎo)管主要檢查進(jìn)入右主支氣管導(dǎo)管側(cè)孔與右肺上葉管口對(duì)接是否良好，而進(jìn)入右導(dǎo)管左側(cè)小管腔則應(yīng)見導(dǎo)管側(cè)孔與左主支氣管口對(duì)接是否良好。此外，纖維支氣管鏡可見到充氣的藍(lán)色套囊位置并可調(diào)節(jié)充氣程度確保其密閉不越過(guò)隆突封堵對(duì)側(cè)主支氣管口；遇有支氣管導(dǎo)管誤入對(duì)側(cè)主支氣管，應(yīng)退導(dǎo)管至隆突上氣管內(nèi)，以纖維支氣管鏡協(xié)助插入欲進(jìn)主支氣管內(nèi)。纖維支氣管鏡雖造價(jià)昂貴，但其定位準(zhǔn)確可靠，特別是在患者側(cè)臥位時(shí)亦可操作，應(yīng)該普遍開展。雙側(cè)支氣管插管正確位置見圖6-1、圖6-2o其他定位方法：胸部X線檢查定位，該方法須選用管口端有不能穿透標(biāo)示的雙腔管；呼氣CO2法，是以呼氣末CO2壓力（PetCO2）及呼氣CO2圖形判斷，如一側(cè)通氣不良（高PetCO2）則可能僅有單個(gè)肺葉通氣；若一側(cè)肺CO2描記圖平臺(tái)前顯示陡峭樣傾斜則可判定呼氣障礙。此外，可通過(guò)手術(shù)醫(yī)師術(shù)中觸摸支氣管導(dǎo)管位置并協(xié)助予以調(diào)整。目前，插雙腔管仍然是開胸手術(shù)麻醉的常規(guī)選用方法。2.單腔管加支氣管阻塞技術(shù)（1）Univent管：它是由單腔氣管插管及支氣管堵塞器（帶藍(lán)色套囊）綜合為一體而成，即單腔管前開側(cè)孔，支氣管堵塞口通過(guò)側(cè)孔并可延單腔管長(zhǎng)軸移動(dòng)（圖6-3）o插管前常規(guī)檢査雙套囊是否漏氣，并將堵塞器縮回至單腔管前端后兩部分充分潤(rùn)滑。Univent管插管方法與單腔管相同，即充氣暴露聲門后將單腔管及堵塞器一并放入氣管內(nèi)，插管深度同于普通單腔管。于單腔管內(nèi)置纖維支氣管鏡，明視下引導(dǎo)將堵塞器插入預(yù)定進(jìn)入的一側(cè)主支氣管。使藍(lán)色套囊（靜止容量為2ml）適當(dāng)充氣以達(dá)良好的封堵效果。該設(shè)備主要優(yōu)點(diǎn)是插管技術(shù)簡(jiǎn)單易行，必要時(shí)還可利用堵塞器封堵肺葉支氣管口，則使單個(gè)肺葉萎陷，而對(duì)于那些預(yù)計(jì)術(shù)后帶管回1CU的患者則免除了中途換管（雙腔管換單腔管）的風(fēng)險(xiǎn)。其缺點(diǎn)是堵塞器內(nèi)通氣管內(nèi)徑較細(xì)，僅能使手術(shù)側(cè)肺緩慢萎陷，其解決辦法一是可接吸引器或者于開胸后請(qǐng)手術(shù)醫(yī)師輕柔擠壓肺以加速排氣效果。必須提及的是，堵塞器的導(dǎo)管較硬，易損傷支氣管黏膜或暴力下導(dǎo)致支氣管穿孔，故應(yīng)在纖維支氣管鏡明視引導(dǎo)下輕柔操作，不建議盲插。Univent管一般常用于兒童的開胸手術(shù)。（2）Arndt管：導(dǎo)管為獨(dú)立的支氣管封堵器（圖6?4）配有一個(gè)專用多孔接頭，并與單腔管配合使用。使用前檢査封堵套囊是否漏氣后，使套囊放氣成萎陷狀便于插進(jìn)。先插單腔氣管導(dǎo)管，并于單腔管前端斜面位于氣管中段時(shí)在氣管導(dǎo)管后端接上專用接頭，并通過(guò)其側(cè)孔向單腔管內(nèi)放入Arndt導(dǎo)管，在多孔接頭正向開口進(jìn)入纖維支氣管鏡并使其穿過(guò)封堵器前端線圈插進(jìn)目標(biāo)支氣管內(nèi)，以纖維支氣管鏡為支撐順其走向?qū)⒎舛缕骰胫夤?，套囊在支氣管口?cm處定位（避免套囊在患者改變體位時(shí)脫出），退出纖維支氣管鏡及前端線圈，給套囊充氣5-8ml可達(dá)到良好的封堵一側(cè)全肺效果（如行肺葉阻塞時(shí)可充氣2?3ml）°其最大優(yōu)點(diǎn)是可用于已插管及困難氣管者，同時(shí)亦可經(jīng)封堵器導(dǎo)管吸痰及排除肺內(nèi)空氣使肺快速萎陷。以上兩種封堵器的共同缺點(diǎn)是一旦該裝置在術(shù)中因某種原因被退回到氣管內(nèi)，則喪失其肺隔離作用并可導(dǎo)致感染擴(kuò)散、進(jìn)一步缺氧等一系列并發(fā)癥。3.單腔導(dǎo)管支氣管內(nèi)插管使用適當(dāng)型號(hào)的單腔氣管導(dǎo)管深插至一側(cè)主支氣管內(nèi)使成單肺通氣，一般情況下，進(jìn)入右主支氣管較容易，進(jìn)入左主支氣管則應(yīng)先將患者頭部轉(zhuǎn)向右90°，單腔管斜面向下盲插即可，成功率可達(dá)92%。亦可在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下完成。主要是用于大咯血的成年患者?！咀⒁馐马?xiàng)】1.單肺通氣由于導(dǎo)管管腔狹窄、支氣管插管位置不良諸因素導(dǎo)致通氣不足，加上雙肺通氣/血流比例失常，患者常表現(xiàn)缺氧、二氧化碳蓄積癥狀，須術(shù)前、術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)管。2.確保支氣管插管定位準(zhǔn)確。3.推薦使用纖維支氣管鏡協(xié)助插管，必須盲插時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行。插管后應(yīng)以纖維支氣管鏡結(jié)合聽診為支氣管插管精確定位。在患者改變體位后應(yīng)再以上述方法反復(fù)驗(yàn)證、定位。4.術(shù)中通氣的管理。盡量保持雙肺通氣，須行肺隔離時(shí)應(yīng)加大單肺通氣量（8?12ml/kg）及頻率（增加雙肺通氣時(shí)頻率的20%?30%并使PaCO2保持在40mmHg），同時(shí)給氧濃度可達(dá)100%。5.遇長(zhǎng)時(shí)程手術(shù)或發(fā)生嚴(yán)重缺氧時(shí)，可間斷開放隔離肺行雙肺通氣以改善通氣。6.拔管。術(shù)中切下標(biāo)本后可將肺隔離套囊及主套囊放氣使堵塞管退回氣管內(nèi)改行雙肺通氣。術(shù)畢減淺麻醉，將氣管插管拔除，其操作應(yīng)盡量輕柔、準(zhǔn)確，以避免損傷氣管黏膜及導(dǎo)致聲門水腫?！静l(fā)癥】單肺通氣主要的并發(fā)癥為氣道損傷。應(yīng)在插管、術(shù)中反復(fù)定位及拔管時(shí)嚴(yán)格按操作程序輕柔進(jìn)行，避免暴力，則損傷是可以避免的。第二節(jié)開胸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備開胸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備包括各種輔助檢査及患者自身的準(zhǔn)備。1.輔助檢查術(shù)前輔助檢查包括：一般性實(shí)驗(yàn)室檢查及開胸前特殊檢查。一般性實(shí)驗(yàn)室檢査及其他檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（鈉、鉀、氯）及心電圖、胸部X線片、流行病學(xué)檢查。血?dú)夥治觯簆H值、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）.血氧飽和度（SaO2）及剩余堿（BE）等項(xiàng)。通過(guò)以上項(xiàng)目檢査可初步判斷患者是否缺氧、缺氧程度及體內(nèi)酸堿失衡的性質(zhì)（呼吸性、代謝性），并可與術(shù)后檢查作對(duì)照。肺功能實(shí)驗(yàn)室檢查：應(yīng)包括1秒末用力呼出氣量（FEVQ、肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、最大通氣量（MVV）等。這些檢査可于術(shù)前初步判斷肺通氣情況。表6?1肺功能分級(jí)表檢査項(xiàng)目基本正常輕度減退中度減退重度減退呼吸衰竭VC8180?7170?5150?21<20MVV8180?7170?5150?21<20FEVI7575?6160?41<40<40Sp()2>94>9493?9080?92<82PaO2>87>8787?7574?60<60PaCO2<45<45<45>45>452.患者自身準(zhǔn)備包括戒煙、哮喘的治療（可應(yīng)用段受體激動(dòng)藥與激素）、稀釋并排除分泌物（霧化吸入）、抗生素應(yīng)用（膿痰及支氣管炎時(shí)）、運(yùn)動(dòng)鍛煉（上、下樓）、術(shù)后配合護(hù)理的訓(xùn)練（拍背、咳痰）及定時(shí)、定最吸氣等。除此之外應(yīng)積極治療包括心血管病在內(nèi)的各種內(nèi)科疾患。第三節(jié)肺切除手術(shù)麻醉包括肺段切除，一葉肺或右肺兩肺葉切除或一側(cè)全肺切除。1.麻醉前準(zhǔn)備麻醉科醫(yī)師必須了解患者病情，掌握各項(xiàng)術(shù)前檢査及外科醫(yī)師擬行手術(shù)方案（表6-2）。表6?2肺切除術(shù)的各種預(yù)計(jì)值肺功能測(cè)定單位及定義正常全肺切除肺葉切除肺段切除FEV]L>4.0>2.1.1.7>1.2.1.0>0.6?0.9%>80%FVC>50%FVC>40%FVC>40%FVCFVCL>5.0>2.0——MVVL/min100>50>40>25運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)爬樓梯>10層>5層>3層>2層Pa()2mmHg>90>80>70>60PaCO2mmHg40<45<50<55麻醉前用藥：可給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（部分予鎮(zhèn)痛）、抗膽堿（抑制腺體分泌）藥。對(duì)于評(píng)估中、重度呼吸功能不全者應(yīng)慎用或禁用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，只給予抗膽堿類藥。術(shù)中特殊監(jiān)測(cè)：根據(jù)患者的不同情況及外科預(yù)行手術(shù)方案采取不同的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)備，如高血壓患者可做動(dòng)脈連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)；欲行一側(cè)全肺切除術(shù)者應(yīng)做中心靜脈壓監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)術(shù)中輸液量。胸段硬膜外腔穿刺置管?？勺鋈槁?lián)合硬膜外麻醉并于術(shù)后賞止痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛。2.麻酔及術(shù)中監(jiān)測(cè)術(shù)中監(jiān)測(cè)：常規(guī)設(shè)置血壓、脈搏、心電圖、血?dú)怙柡投?、呼氣末二氧化碳及體溫?監(jiān)測(cè)，根據(jù)需要可增加其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。麻醉誘導(dǎo)及維持：大多術(shù)患者?采用快速誘導(dǎo)的方法，即短時(shí)間內(nèi)從靜脈給入麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鑰靜藥、肌松藥，達(dá)到良好的麻醉深度與肌松效果以便于插管。術(shù)中維持可采用全麻或全麻復(fù)合硬膜外的方法，全麻包括單憑靜脈、單憑吸入及靜、吸復(fù)合麻醉。吸入麻醉氣體（氨氟烷、異氟烷、七氣烷、地氟烷）因具有擴(kuò)張氣管、抑制氣道反應(yīng)、同時(shí)可吸入高純度氧氣、快速加深及減淺麻醉及減輕肺血管收縮帶來(lái)的低氧血癥等諸多優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用。一般不建議采用笑氣（N2O），因?yàn)樗梢允刮胙鯘舛认陆?，在某些病人可能加劇肺?dòng)脈高壓。3.術(shù)中易遇到的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)方法（1）低氧血癥是術(shù)中最常遇到的問(wèn)題，首先應(yīng)迅速吸出氣道內(nèi)的血及痰液，聽診及進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，調(diào)整支氣管插管的位置，給予5?10cmH?O持續(xù)氣道正壓（CPAP）或關(guān)閉呼吸機(jī)手按皮球，一般可以糾正，上述方法無(wú)效時(shí)可開放隔離肺增加通氣并提高氧濃度。（2）術(shù)中臨時(shí)改變術(shù)式多由于病情及手術(shù)操作的原因。由原肺葉切除改為全肺切除時(shí)，除保持良好的通氣及正常的血?dú)鈪?shù)外，應(yīng)立即嚴(yán)格控制輸液量以避免健側(cè)肺水腫。（3）許多麻醉醫(yī)師習(xí)慣于開胸手術(shù)一律插左支氣管行左肺隔離。行左全肺切除時(shí)，必須在夾閉左側(cè)主支氣管前將左主支氣管內(nèi)隔離設(shè)備退回氣管處，避免被夾閉造成拔管困難。第四節(jié)食管癌手術(shù)麻醉一、食管癌手術(shù)分類及體位根據(jù)食管癌位置不同，手術(shù)種類較多并要求患者有不同的體位變化，這直接關(guān)系到麻醉氣管插管位置的變化問(wèn)題，且不同手術(shù)中是否打開膈肌對(duì)患者術(shù)后有直接影響。左胸腹聯(lián)合切口適合賁門及下段食管手術(shù)。患者取左上腹、下胸壁高30°傾斜位。切口為上腹斜向左肋弓，切斷胸10.11肋及切斷部分膈肌，同時(shí)打開胸腹腔。由于位置基本上仍為仰臥位，插管位置變化不大，故對(duì)支氣管插管的影響亦不大，但左側(cè)部分膈肌被切斷可能會(huì)影響術(shù)后呼吸。右臥左開胸位?；颊咂脚P位插管后，于術(shù)前改為右側(cè)90。臥位。故體位改變后還須結(jié)合聽診行支氣管鏡檢査正誤插管位置。手術(shù)打開左側(cè)胸腔并通過(guò)胸腔切開膈肌進(jìn)腹腔，膈肌亦受到損傷。該體位手術(shù)又分為（主動(dòng)脈）弓下吻合及（主動(dòng)脈）弓上吻合，分別治療下段食管癌和中段食管癌。“三切口”術(shù)式。首先左側(cè)90。臥位右側(cè)開胸游離食管，再翻身平臥位開腹切除近端胃，于左頸切開皮膚、肌肉并剝離出食管，切除食管癌變部位后腹部殘端胃上拉與食管殘端在頸部吻合。其特點(diǎn)是由左側(cè)臥位開胸后變仰臥位再進(jìn)行腹、頸部手術(shù)，這時(shí)已勿須肺隔離，故可退出支氣管插管改行雙肺通氣。此手術(shù)不損傷膈肌，適用于上段食管癌切除術(shù)。右開胸上腹開腹（二切口）術(shù)式。先平臥位行上腹正中切口解離近端胃，關(guān)腹后患者改右側(cè)臥位，左側(cè)開胸切除食管癌。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)為不打開膈肌，避免術(shù)后影響呼吸，術(shù)中又無(wú)左側(cè)主動(dòng)脈干擾，故被胸外科醫(yī)師普遍接受。二、注意事項(xiàng)及并發(fā)癥處理1.缺氧為創(chuàng)造良好的術(shù)野及避免損傷肺，食管癌手術(shù)一般須單肺通氣使開胸側(cè)肺萎陷，術(shù)中缺氧時(shí)除釆取前述相關(guān)措施，因吻合后殘胃置于胸腔內(nèi)、有的術(shù)式損傷膈肌等原因，拔管前須保證有良好的自主呼吸（肌松監(jiān)測(cè)4個(gè)成串刺激T4/卩＞90%），必要時(shí)應(yīng)給予拮抗藥（新斯的明，Sugamadex等）消除殘余肌松作用。如新斯的明4?7淄/kg加阿托品3'g/kg聯(lián)合使用。2.反流誤吸由于食管癌大多有食管梗阻問(wèn)題，食管內(nèi)殘存食物常反流至咽部嗆入肺中導(dǎo)致吸入性肺炎。插管前必須經(jīng)胃管吸出殘存食物，術(shù)中也應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行食管、胃內(nèi)吸引。因手術(shù)操作經(jīng)常導(dǎo)致食管胃內(nèi)容物進(jìn)入口腔，應(yīng)先將口咽部清理干凈后再拔管。3.健側(cè)氣胸術(shù)中外科醫(yī)師解離食管時(shí)，常將健側(cè)胸膜刺破導(dǎo)致通氣側(cè)氣胸。這時(shí)應(yīng)特別注意通氣、SpC）2及PetCO2變化并做相應(yīng)的處理；拔管前應(yīng)加壓膨脹雙側(cè)肺，將雙側(cè)胸腔內(nèi)積氣、積液充分引流并確保潮氣量正常后拔管。誤吸及缺氧較嚴(yán)重的患者可拔出雙腔管改插單腔管并帶管送回PACU或ICU。第五節(jié)特殊疾病的手術(shù)麻醉一、氣管手術(shù)麻醉包括氣管部分切除及隆突成形術(shù)。由于氣管狹窄（腫瘤占位或氣管創(chuàng)傷）導(dǎo)