【中醫(yī)課件】診斷癥狀學(xué)

癥狀學(xué)(SYMPTOM)－常見癥狀2

心悸palpitation一、概況：

1、心悸是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。

2、心悸時(shí)，心率可快、可慢，也可有心律失常。

3、心率和心律正常者亦可有心悸。二、病因：1、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)生理性：1）健康人在劇烈運(yùn)動(dòng)或精神過度緊張時(shí)。2）飲酒、喝濃茶或咖啡后。3）應(yīng)用某些藥物，如腎上腺素、麻黃堿、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等。病理性：1）各種器質(zhì)性心臟?。焊哐獕盒孕呐K病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等引起的左心室肥大，心臟收縮力增強(qiáng)。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損回流量增多，增加心臟的負(fù)荷量，導(dǎo)致心室肥大，也可引起心悸。2）其他：①

甲狀腺功能亢進(jìn)，系由于基礎(chǔ)代謝與交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致心率加快。②貧血、以急性失血時(shí)心悸更為明顯。③發(fā)熱、此時(shí)基礎(chǔ)代謝率增高、心率加快、心排血量增加、也可引起心悸。④低血糖癥、嗜鉻細(xì)胞瘤引起的腎上腺素釋放增多，心率加快，也可發(fā)生心悸。⑤腳氣性心臟病，因維生素B1缺乏，周圍小動(dòng)脈擴(kuò)張，阻力降低，回心血流增多，心臟工作量增加，也可出現(xiàn)心悸心律失常：（1）心動(dòng)過速：各種原因引起的竇性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過速等。（2）心動(dòng)過緩：由于心率緩慢，舒張期延長(zhǎng)，心室充盈度增加，心搏強(qiáng)而有力，引起心悸。（3）其他心律失常：期前收縮、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)等，心臟跳動(dòng)不規(guī)則或有一段間歇。心臟神經(jīng)癥：（1）由自主神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無器質(zhì)性病變。（2）多見于青年女性。（3）臨床表現(xiàn)除心悸外尚常有心率加快，心前區(qū)或心尖部隱痛，以及疲乏、失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，在焦慮、清緒激動(dòng)情況下更易發(fā)生。β－腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征：1）與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，易在緊張時(shí)發(fā)生。2）除心悸、心動(dòng)過速、胸悶、頭暈外尚可有心電圖的一些改變，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，輕度ST段下移及T波平坦或倒置，易與心臟器質(zhì)性病變相混淆。3）本病進(jìn)行普萘洛爾（心得安）試驗(yàn)可以鑒別，β－腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征，在應(yīng)用普萘洛爾后心電圖改變可恢復(fù)正常，顯示其改變?yōu)楣δ苄?。三、發(fā)生機(jī)制：1、心臟活動(dòng)過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，常與心率及心搏出量改變有關(guān)。2、在心動(dòng)過速時(shí)，舒張期縮短、心室充盈不足，當(dāng)心室收縮時(shí)心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強(qiáng)而感心悸。3、心律失常如期前收縮，在一個(gè)較長(zhǎng)的代償期之后的心室收縮，往往強(qiáng)而有力，會(huì)出現(xiàn)心悸。4、心悸出現(xiàn)與心律失常出現(xiàn)及存在時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。5、心悸的發(fā)生常與精神因素及注意力有關(guān)，焦慮、緊張及注意力集中時(shí)易于出現(xiàn)。四、伴隨癥狀伴心前區(qū)疼痛冠心病、心肌炎、心包炎伴發(fā)熱風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎伴暈厥或抽搐緩慢、快速心律失常伴貧血急性失血、慢性貧血伴呼吸困難急性心梗、心肌炎、心力衰竭伴消瘦及出汗甲狀腺功能亢進(jìn)惡心（Nausea）

嘔吐（Vomiting）

定義

惡心

上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，并伴有皮膚蒼白、出汗、血壓降低及心動(dòng)過緩等迷走神經(jīng)興奮的癥狀。嘔吐

通過胃的強(qiáng)烈收縮，迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象復(fù)雜的反射動(dòng)作，可由多種原因引起。

病因反射性嘔吐（reflexvomiting）中樞性嘔吐（cerebralvomiting）前庭障礙性嘔吐發(fā)病機(jī)制（1）嘔吐過程分：惡心、干嘔、嘔吐惡心

胃張力和蠕動(dòng)減弱，十二指腸張力增強(qiáng)，可伴或不伴十二指腸液反流；

干嘔

胃上部放松而胃竇部短暫收縮；

嘔吐

胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放，腹肌收縮，腹壓增加→胃內(nèi)容物從胃返流→經(jīng)食管、口腔而排出體外。發(fā)病機(jī)制（2）

嘔吐中樞：延髓（1）神經(jīng)反射中樞（嘔吐中樞）

vomitingcenter

延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部、迷走神經(jīng)核附近接受來自消化道和內(nèi)臟神經(jīng)、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動(dòng)脈及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動(dòng)，直接支配嘔吐的動(dòng)作。（2）化學(xué)感受器觸發(fā)帶chemoreceptortriggerzone

延髓第四腦室的底面，密集多巴胺受體接受各種外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物與內(nèi)生代謝產(chǎn)物的刺激→神經(jīng)沖動(dòng)→嘔吐中樞→嘔吐。反射性嘔吐（reflexvomiting）1咽部受刺激：劇咳、鼻咽部炎癥、壓舌板胃、十二指腸疾病急性胃腸炎、消化性潰瘍、急性胃擴(kuò)張、幽門梗阻腸道疾病腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、過敏性紫癜（腹型）反射性嘔吐（reflexvomiting）2

肝膽胰疾病急性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、胰腺炎；腹膜及腸系膜疾病急性腹膜炎其他：尿路結(jié)石、急性腎盂腎炎、異位妊娠破裂、心肌梗死、內(nèi)耳前庭疾病、青光眼中樞性嘔吐（cerebralvomiting）1神經(jīng)系統(tǒng)疾病（1）顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎（2）腦血管疾病：腦出血、腦血栓形成、高血壓腦?。?）顱腦損傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫（4）癲癇，特別是持續(xù)狀態(tài)全身性疾病

尿毒癥、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、甲亢、腎上腺皮質(zhì)功能不全、低鈉血癥、妊娠嘔吐；中樞性嘔吐（cerebralvomiting）2藥物抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等興奮化學(xué)感受器觸發(fā)帶致嘔吐中毒乙醇、CO、重金屬、有機(jī)磷農(nóng)藥、鼠藥精神胃腸神經(jīng)癥、癔癥、神經(jīng)性厭食前庭障礙性嘔吐嘔吐伴聽力障礙、眩暈等癥狀：如化膿性中耳炎、迷路炎、美尼爾病、暈動(dòng)病等病

臨床表現(xiàn)（1）嘔吐的時(shí)間晨起嘔吐：早孕、尿毒癥、慢性酒精中毒、功能性消化不良；晨起惡心、干嘔：鼻竇炎晚上或夜間嘔吐：幽門梗阻

臨床表現(xiàn)（2）嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系：進(jìn)食過程中或餐后即刻嘔吐：幽門管潰瘍、精神性嘔吐餐后1h以上嘔吐（延遲性嘔吐）：胃張力下降、胃排空延遲餐后較久或數(shù)餐后嘔吐：幽門梗阻餐后近期嘔吐：食物中毒

臨床表現(xiàn)（3）

嘔吐的特點(diǎn)

噴射性嘔吐

嘔吐物的性質(zhì)

帶發(fā)酵、腐敗氣味：胃潴留

帶糞臭味：低位小腸梗阻

膽汁：有—十二指腸乳頭以下無—以上

大量酸性液體：有—胃泌素瘤、十二指腸潰瘍

無—賁門狹窄、賁門失弛緩癥

咖啡色樣液體：上消化道出血伴隨癥狀腹痛、腹瀉：急性胃腸炎、食物中毒、霍亂、各種原因的急性中毒；右上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸：膽囊炎、膽石癥頭痛、噴射性嘔吐：顱內(nèi)高壓癥、青光眼眩暈、眼球震顫：前庭器官疾病應(yīng)用某些藥物（抗菌藥、抗癌藥）：藥物的副作用已婚育齡婦女：早孕

問診要點(diǎn)（1）嘔吐的起病、時(shí)間嘔吐物的特征

發(fā)酵、腐敗氣味糞臭味有無膽汁含或不含大量酸性液體

問診要點(diǎn)（2）發(fā)作的誘因：體位、進(jìn)食、咽部刺激癥狀的特點(diǎn)與變化：癥狀發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度伴隨癥狀：腹痛、發(fā)熱、眩暈、頭痛、用藥加重或緩解因素診治情況：X線鋇餐、胃鏡、腹部B超、血糖、尿素氮腹痛腹痛發(fā)生的三種基本機(jī)制腹痛內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛1.疼痛部位不確切,接近腹部中線；2.疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；3.常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮的癥狀1.定位準(zhǔn)確，2.程度強(qiáng)烈而持續(xù)3.可有局部腹肌強(qiáng)直；4.腹痛可因咳嗽、體位變化加重。腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表。舉例：闌尾炎三種腹痛腹痛問診的要點(diǎn)（PQRST）P（Provocative-palliativefactor）誘因和緩解因素進(jìn)食油膩食物酗酒、暴飲暴食史腹部手術(shù)史腹部外傷后出現(xiàn)劇烈腹痛伴休克史膽囊炎、膽石癥急性胰腺炎腸梗阻肝脾破裂腹痛問診的要點(diǎn)（PQRST）Q（Quality）腹痛的性質(zhì)和程度中上腹刀割樣痛、燒灼樣痛劇烈陣發(fā)性絞痛中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛持續(xù)廣泛性的劇烈腹痛伴腹壁肌緊張隱痛鈍痛脹痛胃十二指腸穿孔膽石癥或泌尿系結(jié)石急性胃炎或急性胰腺炎膽道蛔蟲癥急性腹膜炎內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或隱性疼痛引起多為實(shí)質(zhì)性臟器病變腹痛問診的要點(diǎn)（PQRST）R（Region）腹痛的部位胃十二指腸胰腺疾病膽囊炎、膽石、肝膿腫結(jié)腸疾病闌尾疾病膀胱、盆腔及異位妊娠腹痛問診的要點(diǎn)（PQRST）S（Severity）腹痛嚴(yán)重度見后頁。急性腸梗阻異位妊娠破裂急性穿孔性闌尾炎急性肝破裂膽絞痛急性胃潰瘍穿孔急性脾破裂較常引起休克的腹痛急性胰腺炎十二指腸潰瘍穿孔腎絞痛、腎石腹部液汽平面消化道憩室圖：膈下游離氣體腹痛問診的要點(diǎn)（PQRST）T（Temporalcharacteristics）時(shí)間特點(diǎn)餐后痛：膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；饑餓痛發(fā)作成周期性、節(jié)律性：胃竇、十二指腸潰瘍；子宮內(nèi)膜異位癥引發(fā)的腹痛與月經(jīng)周期有關(guān)；卵泡破裂痛發(fā)生在月經(jīng)間期各種絞痛的常見部位膽絞痛小腸痛闌尾絞痛腎絞痛髂窩膿腫的過敏區(qū)大腸絞痛膽囊炎、膽石癥、胃十二指腸穿孔膽囊炎、膽石癥左腎絞痛、急性胰腺炎子宮直腸痛右腎絞痛圖示：與急性腹部疾病有關(guān)的背部疼痛區(qū)腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的鑒別要點(diǎn)疼痛類別疼痛的部位其他特點(diǎn)腸絞痛多位于臍周圍、下腹部常伴惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、腸鳴音增加等膽絞痛位于右上腹，放射至右背與右肩胛常有黃疸、發(fā)熱，肝可觸及或墨菲征陽性腎絞痛位于腰部，并從脅腹向下放射，達(dá)于腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)常有尿頻、尿急，小便含蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等2024/1/1449慢性腹痛病因腹腔臟器慢性炎癥：反流性食道炎、慢性胃炎腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻：慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)空腔臟器張力變化：胃腸痙攣或胃、腸、膽道運(yùn)動(dòng)障礙胃、十二指腸潰瘍臟器包膜的牽張:肝炎、肝淤血中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥腫瘤壓迫與浸潤(rùn)：壓迫和浸潤(rùn)感覺神經(jīng)胃腸道神經(jīng)功能紊亂：胃腸神經(jīng)癥腹部液汽平面2024/1/1452常見疾病的腹痛特點(diǎn)腸絞痛：臍周陣發(fā)性疼痛伴惡心、嘔吐、腹瀉膽絞痛：右上腹痛放射至肩背伴黃疸、發(fā)熱腎絞痛：腰部劇痛向腹股溝放射伴血尿消化性潰瘍：周期性饑餓痛伴返酸呃氣進(jìn)食緩解胰腺炎：中上腹持續(xù)性脹痛伴惡心嘔吐休克胃穿孔：突發(fā)中上腹刀割樣劇痛伴板樣腹絞榨性腸梗阻、腸系膜栓塞：腹痛、腹脹、便血、休克2024/1/1453腹痛伴隨癥狀總結(jié)發(fā)熱、寒戰(zhàn)→急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫黃疽→與肝膽胰疾病有關(guān)休克

有貧血→腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂）無貧血→胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、急性出血壞死性胰腺炎腹腔外疾病警惕心肌梗塞、肺炎嘔吐→食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻反酸、暖氣→胃十二指腸潰瘍或胃炎腹瀉→消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤血尿→泌尿系疾病(如泌尿系結(jié)石)所致。腹瀉

(Diarrhea)正常排便次數(shù)：一般每日一次

個(gè)別每日2-3次或每2-3日一次性狀：成形、黃色、含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量≤200克

腹瀉概念量：總量增加>200克/日性狀：稀薄(含水分>80%)或帶有黏液膿血或未消化食物次數(shù)：增加≥3次/日一、急性腹瀉腸道疾?。焊黝惒≡w感染－－－急性中毒：服食毒覃、河豚、魚膽及化學(xué)藥物如砷、磷、鉛、汞等引起的腹瀉。全身性感染：如敗血癥、傷寒或副傷寒、鉤端螺旋體病等。藥物性腹瀉:使用導(dǎo)瀉藥物，如：果導(dǎo)，硫酸鎂、服用某些藥物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等。其他：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜、甲亢；腹瀉的病因腹瀉的病因－－寄生蟲賈第蟲滋養(yǎng)體姜片蟲絳蟲粉螨鉤蟲類圓口線蟲鉤蟲腹瀉的病因－－病毒、細(xì)菌、真菌念珠菌曲霉菌輪狀病毒痢疾桿菌腹瀉的病因－－急性中毒河豚毒蘑菇二、慢性腹瀉（1）消化系統(tǒng)疾病：胃部疾?。郝晕s性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。腸道感染：腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾、鉤蟲病、絳蟲病等。腸道非感染性病變：crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、吸收不良綜合征等。腸道腫瘤：結(jié)腸絨毛狀腺瘤及小腸、結(jié)腸惡性腫瘤，如癌腫、惡性淋巴瘤等。胰腺疾?。郝砸认傺?、胰腺癌、囊性纖維化、胰腺?gòu)V泛切除等。肝膽疾病：肝硬化、膽汁淤積性黃疽、慢性膽囊炎與膽石癥等。二、慢性腹瀉（1）消化系統(tǒng)疾病：內(nèi)分泌及代謝障礙疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。其他系統(tǒng)疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、尿毒癥、放射性腸炎等。藥物副作用：如利血平、甲狀腺素、洋地黃類藥物、考來烯胺等。神經(jīng)功能紊亂：如腸易激綜合征、神經(jīng)功能性腹瀉。（2）全身性疾?。焊篂a的病因－－全身性疾病Graves病腎衰Addisons病系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)生機(jī)制分泌性腹瀉滲出性腹瀉滲透性腹瀉吸收不良性腹瀉動(dòng)力性腹瀉吸收分泌胃腸運(yùn)動(dòng)一、分泌性腹瀉：由胃腸粘膜分泌過多的液體所引起?；魜y弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬于典型的分泌性腹瀉。發(fā)生機(jī)制：霍亂弧菌外毒素刺激腸粘膜細(xì)胞內(nèi)的腺昔酸環(huán)化酶，促使環(huán)磷酸腺昔（cAMP）含量增加，引起大量水與電解質(zhì)分泌到腸腔而導(dǎo)致腹瀉。產(chǎn)毒素的大腸桿菌感染、某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹瀉均屬于分泌性腹瀉。分泌性腹瀉特點(diǎn)腸粘膜組織檢查基本正常糞便呈水樣，量大，無膿血禁食對(duì)腹瀉無影響胃液分泌----胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞腸道分泌----黏膜隱窩細(xì)胞腸道吸收----腸絨毛腔面上皮細(xì)胞分泌>吸收分泌性腹瀉機(jī)制：霍亂洗衣工腳（脫水）分泌性腹瀉的常見原因藥物：蓖麻油、酚酞、蘆薈、番瀉葉甲狀腺制劑、前列腺素類等毒素：霍亂弧菌、大腸桿菌、砷等激素：胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤（VIP）、血清素、降鈣素等分泌性腹瀉－－胰性霍亂胰性霍亂：VIP瘤，Verner-Morrison綜合征或WDHA（waterydiarrhea,hypokalemia,achlorhydria)綜合征。臨床特征：大量水瀉，糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，因丟失引起嚴(yán)重低鉀血癥和酸中毒；低/無胃酸；還有血鈣血糖升高和面紅。二.滲出性腹瀉

是由粘膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變致血漿、黏液、膿血滲出，見于各種腸道炎癥疾病。腸粘膜炎癥侵襲性細(xì)菌（大腸桿菌）腹瀉特點(diǎn)膿血便、惡臭全身癥狀程度不一（腸受損程度）三、滲透性腹瀉藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉；制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂；脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等食物：碳水化合物先天性缺少水解酶乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等獲得性缺少水解酶：麩質(zhì)過敏性腸病等滲透性腹瀉機(jī)制：腸腔內(nèi)滲透壓增高（>280-320mmol/L)高滲性食物（糖類）高滲性藥物（MgSO4、甘露醇、乳果糖等）吸收障礙（吸收<分泌）腹瀉特點(diǎn)：禁食有效（禁食或停藥后腹瀉停止）大量未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物四、吸收不良性腹瀉腸粘膜的吸收面積減少：吸收障礙引起：吸收<分泌腹瀉特點(diǎn)：禁食可減輕腹瀉腸內(nèi)容物由未吸收的電解質(zhì)或食物成分組成五、動(dòng)力性腹瀉

腸蠕動(dòng)亢進(jìn)

吸收不充分

腹瀉特點(diǎn)：糊狀或水樣，無滲出物伴有腸鳴音亢進(jìn)和腹痛四、臨床表現(xiàn)：起病及病程：（1）急性腹瀉起病驟然，病程較短，多為感染或食物中毒所致。（2）慢性腹瀉起病緩慢，病程較長(zhǎng)，多見于慢性感染、非特異性炎癥、神經(jīng)功能紊亂等。腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：（1）急性感染性腹瀉，每天排便次數(shù)可多達(dá)10次以上，如為細(xì)菌感染，有黏液血便或膿血便。（2）阿米巴痢疾的糞便呈暗紅色或果醬樣。

（3）慢性腹瀉，每天排便數(shù)次多，可為稀便，亦可帶黏液、膿血，見于慢性痢疾，炎癥性腸病及結(jié)腸癌、直腸癌等。（4）糞便中帶黏液而無病理成分者常見于腸易激綜合征。腹瀉與腹痛的關(guān)系：（1）急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉較為明顯。（2）小腸疾病的疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不明顯，而結(jié)腸疾病則多在下腹，且便后疼痛?？删徑?。（3）分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。伴隨癥狀①伴發(fā)熱②伴明顯消瘦或營(yíng)養(yǎng)不良③伴關(guān)節(jié)腫痛④伴腹部包塊⑤伴里急后重問診要點(diǎn)腹瀉的起病大便的形狀及臭味腹瀉伴隨癥狀同食者群集發(fā)病的歷史腹瀉加重、緩解的因素病后一般情況變化

功能性腹瀉、下段結(jié)腸病變對(duì)病人一般情況影響較小

器質(zhì)性疾病(如炎癥、腫瘤、肝膽胰疾患)、小腸病變影響則較大一般資料腸結(jié)核青壯年結(jié)腸癌中老年腸易激綜合癥女性血吸蟲病流行區(qū)農(nóng)民或漁民注意：有無飲食不良習(xí)慣不潔飲食與服藥史腹部手術(shù)與放療史起病及病程

1、腸道感染或食物中毒：起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉頻繁3、潰瘍性結(jié)腸炎：常間歇性發(fā)作2、腸易激綜合征：長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年吸收不良綜合征排便情況與糞便性狀

直腸和乙狀結(jié)腸病變：里急后重，量少小腸病變：糊狀或水樣小腸吸收不良：油膩，多泡沫，有惡臭腸易激綜合征：清晨起床或早餐后發(fā)生阿米巴痢疾的糞便：呈果醬樣。腹瀉與腹痛的關(guān)系急性感染性腹瀉：常有腹痛。小腸疾?。禾弁闯Ｔ谀氈埽愫蟪２痪徑饨Y(jié)腸疾?。禾弁炊嘣谙赂?，便后緩解或減輕。分泌性腹瀉：無明顯腹痛。發(fā)熱

傳染?。杭?xì)菌性或阿米巴痢疾、傷寒或副傷寒、結(jié)核等疾病；小腸惡性淋巴瘤克羅恩病敗血癥消瘦：胃腸道惡性腫瘤、短腸綜合征、甲亢；關(guān)節(jié)腫痛：炎癥性腸病、結(jié)締組織病、腸結(jié)核；腹部包塊：腸道腫瘤、炎性病變

里急后重：痢疾、直腸炎、直腸癌。便血

定義消化道出血時(shí)，血液從肛門排出表現(xiàn)為：*鮮紅*暗紅*黑色*顏色無變化：少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血occultblood失血量估計(jì)

上消化道疾病下消化道疾病

小腸疾病：腸TB、腸傷寒、小腸腫瘤、Crohn病

結(jié)腸疾病：菌痢、阿米巴痢疾、潰結(jié)、結(jié)腸息肉

直腸肛管疾?。褐蹦c肛管損傷、非特異性直腸炎、直腸息肉、直腸Ca、痔瘡、肛裂

腸血管畸形全身性疾病：白血病、血友病、ITP、敗血癥、肝病、尿毒癥病因

臨床表現(xiàn)（一）

便血的顏色取決于

*

出血部位*出血量*腸腔內(nèi)停留時(shí)間臨床表現(xiàn)（二）下消化道出血：

*鮮紅、暗紅色上消化道或小腸出血：

*柏油樣便（硫化亞鐵）排除：

注意除外：食用動(dòng)物血、豬肝→黑便，隱血假陽性口、鼻、咽、支氣管、肺等部位出血咽下后→黑便，隱血陽性服用鉍劑、鐵劑、炭粉、中藥→灰黑無光澤，隱血陰性臨床表現(xiàn)（三）暗紅色果醬樣膿血便：阿米巴痢疾粘液膿血便：急性菌痢洗肉水樣血便、腥臭味：出血壞死性腸炎隱血便：每日出血量＜5ml粘液膿血便便中帶血問診要點(diǎn)

便血的病因和誘因便血的量伴隨癥狀患者的一般情況既往史黃疸定義：皮膚、鞏膜或粘膜因膽紅素沉積所致的黃染。胡蘿卜素血癥與黃疸的鑒別膽紅素的來源：血紅蛋白膽紅素的代謝：見后圖示膽紅素代謝示意圖網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)分解膽紅素（非結(jié)合、間接膽紅素）鐵珠蛋白與白蛋白結(jié)合生成溶于水的結(jié)合膽紅素或直接膽紅素排泄入腸道糞膽元體外肝腸循環(huán)門脈系統(tǒng)尿膽元尿膽紅素血紅蛋白尿膽原強(qiáng)調(diào)一下：血紅蛋白非結(jié)合膽紅素間接膽紅素結(jié)合膽紅素直接膽紅素尿膽原糞便的尿膽紅素（糞膽紅素）尿膽原結(jié)合膽紅素與尿膽紅素結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素尿膽紅素和尿膽紅素原區(qū)別肝腸循環(huán)尿膽紅素溶血性黃疸

HemolyticJuandice定義：凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血的

疾病都可產(chǎn)生溶血性貧血。溶血性黃疸特點(diǎn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)大量紅細(xì)胞被破壞生成大量非結(jié)合膽紅素血中非結(jié)合膽紅素潴留超過肝臟處理能力結(jié)合膽紅素排入腸道增多糞膽元增多經(jīng)肝腸循環(huán)回吸收的糞膽元增多入血后經(jīng)腎臟排出的尿膽元增多檢驗(yàn)：尿膽元增高、尿色加深檢驗(yàn)：非結(jié)合膽紅素檢驗(yàn)：血結(jié)合膽紅素不高檢驗(yàn)：糞便顏色加深常見疾病先天性

海洋性貧血遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

后天性

自身免疫性、新生兒溶血異型輸血后的溶血蠶豆病（遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏）

溶血性黃疸（HemolyticJuandice）臨床表現(xiàn)：黃疸較輕，呈淺檸檬色，不伴皮膚搔癢，原發(fā)病的表現(xiàn)急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、頭痛嘔吐、Hb尿急性腎功能衰竭慢性溶血：多為先天性，貧血，脾腫大

溶血性黃疸

HemolyticJuandice實(shí)驗(yàn)室檢查：

血TB

以UCB為主，CB代償性尿膽原和糞膽原、尿中無膽紅素肝細(xì)胞性黃疸

HepatocellularJuandice

定義：各種肝臟疾病使肝細(xì)胞發(fā)生彌漫性損害而引起黃疸。肝細(xì)胞性黃疸特點(diǎn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)非結(jié)合膽紅素檢驗(yàn)：糞膽素、尿膽元均減少檢驗(yàn)：尿膽紅素增高檢驗(yàn)：血結(jié)合、非結(jié)合膽紅素增高肝臟損害處理非結(jié)合膽紅素不足，血UCB潴留肝細(xì)胞損害導(dǎo)致部分結(jié)合膽紅素入血血中結(jié)合膽紅素經(jīng)腎臟排出增多如肝內(nèi)毛細(xì)膽管阻塞嚴(yán)重如肝細(xì)胞損害明顯膽管阻塞輕檢驗(yàn)：糞膽素正常，尿膽元輕度增多血紅蛋白常見疾病病因

病毒性肝炎、肝硬化中毒性肝炎、敗血癥肝細(xì)胞性黃疸

HepatocellularJuandice臨床表現(xiàn)皮膚、粘膜淺黃至深黃色可伴有輕度皮膚搔癢肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)：乏力、食欲減退嚴(yán)重者可有出血傾向肝細(xì)胞性黃疸

HepatocellularJuandice實(shí)驗(yàn)室檢查血中CB與UCB均增加黃疸型肝炎時(shí)，CB增加幅度高于UCB

尿膽原取決于肝細(xì)胞損害與毛細(xì)膽管阻塞的程度不同程度的肝功能異常膽汁淤積性黃疸

CholestasisJuandice

分類肝內(nèi)性肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎原發(fā)性膽汁性肝硬化藥物性膽汁淤積肝外性膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤等阻塞所引起膽汁淤積性黃疸特點(diǎn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)非結(jié)合膽紅素檢驗(yàn)：糞、尿膽元陰性陶土樣便檢驗(yàn)：尿膽紅素增高檢驗(yàn)：血結(jié)合膽紅素增高膽管內(nèi)壓增加導(dǎo)致結(jié)合膽紅素反流入血血中結(jié)合膽紅素經(jīng)腎臟排出增多毛細(xì)膽管阻塞完全時(shí)血紅蛋白梗阻日久肝細(xì)胞受壓迫可出現(xiàn)肝功異常，出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸

CholestasisJuandice

臨床表現(xiàn)皮膚呈暗黃色、黃綠色伴有皮膚搔癢尿色深大便顏色變淺或呈白陶土色膽汁淤積性黃疸

CholestasisJuandice實(shí)驗(yàn)室檢查血清CB增加尿膽原和糞膽素減少或缺如血清堿性磷酸酶和總膽固醇增高先天性非溶血性黃疸

CongenitalUnhemolyticJuandice

InherentJaundiceGilbertSyndrom

Crigle-NajiarSyndrom

Dubin-JohnsonSyndromRotorSyndromGilbert綜合征：病因：肝細(xì)胞攝取UCB障礙葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏

肝細(xì)胞攝取UCB障礙

UCB轉(zhuǎn)化成CB障礙

血中UCB升高肝活組織檢查無異常Gilbert綜合征

Crigler-Najjiar綜合征病因：葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏肝細(xì)胞不能將UCB轉(zhuǎn)化成CB

血中UCB明顯升高核黃疸的產(chǎn)生Dubin-Johnson綜合征病因：肝細(xì)胞排泄CB障礙

CB向毛細(xì)膽管排泄障礙血中CB增高肝臟外觀呈綠黑色，活檢見肝細(xì)胞內(nèi)有特異的棕褐色素顆粒Dubin-JohnsonsyndromeRoter綜合征肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素障礙肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙非結(jié)合、結(jié)合膽紅素均增高肝活組織檢查正常黃疸伴隨癥狀

發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥急性肝炎、急性溶血腹痛：膽結(jié)石、膽蛔蟲癥、肝癌肝大：肝炎、急性膽道感染、肝硬化膽大：膽總管梗阻、癌，胰頭癌脾大：肝炎、肝硬化、溶血、敗血癥上血：肝硬化、重癥肝炎、肝癌

腹水：重癥肝炎、肝硬化晚期、肝癌皮膚瘙癢：膽汁淤積輔助檢查B超觀察肝膽脾胰的大小、形態(tài)，及有無占位，有無結(jié)石X線檢查