腰椎間盤突出癥臨床路徑全套

腰椎間盤突出癥臨床路徑全套一、腰椎間盤突出癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。1、第一診斷為腰椎間盤突出癥（包括側(cè)別、節(jié)段）（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.202）。2、行椎間盤髓核摘除術(shù)或經(jīng)皮穿刺頸腰椎間盤切除術(shù)（顯微鏡加收）（80.59001）。（二）診斷依據(jù)。1.病史：腰痛，單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根受損或馬尾神經(jīng)受損的癥狀。2.體征：單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根受損或馬尾神經(jīng)受損的體征。3.影像學(xué)檢查：有椎間盤突出與癥狀和體征符合。（三）手術(shù)指針：1.經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)非手術(shù)治療無效。2.癥狀和體征與影像學(xué)檢查符合。3.患者及家屬選擇手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天。若住院前已完成部分術(shù)前準(zhǔn)備，住院日可適當(dāng)縮短。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合腰椎間盤突出癥；2.如有其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（3）凝血功能（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、AIDS、梅毒等）（5）胸片、心電圖（6）腰椎正側(cè)位片、CT、MRI（院外完成）2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動圖（2）有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診（七）抗菌藥物應(yīng)用：1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其預(yù)防用藥經(jīng)驗選擇如下：青霉素、一代頭孢菌素類（頭孢硫脒，頭孢唑啉）、2.二代頭孢菌素類（頭孢呋辛）、類二代頭孢菌素的頭霉素類（頭孢美唑、頭孢西?。?。對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染。（八）手術(shù)日為入院第4-5天1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：椎板開窗髓核摘除術(shù)。3.輸血：視術(shù)中和術(shù)后情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-7天1.術(shù)后必須復(fù)查的檢查項目：腰椎正側(cè)位片、血常規(guī)。2.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。如果發(fā)生腦脊液漏可適當(dāng)延長用藥時間，并做好記錄。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后給予口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥塞來昔布0.2qd或美洛昔康7.5mgqd。（3）其他藥物：甲強(qiáng)龍40mg靜滴q12h至術(shù)后3-5天，甲基維生素B12（彌可葆）0.5mg靜滴qd。（4）術(shù)后康復(fù)：術(shù)后第一日即可開始，雙下肢被動抬高，減輕神經(jīng)根的粘連。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常，血常規(guī)無明顯異常2.傷口無感染征象3.腰椎正側(cè)位片定位正確4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥（十一）變異及原因分析1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：傷口感染、神經(jīng)血管損傷、硬膜外血腫、腦脊液漏等造成住院日延長和費用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如心腦血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可導(dǎo)致加重需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時間，造成住院日延長和費用增加。

二、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單行椎間盤髓核摘除術(shù)患者姓名：

性別：

年齡：

病案IP：

住院號：住院日期：

年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-15天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單及相關(guān)檢查單□上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□上級醫(yī)師查房□繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查□根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，對患者的手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估□必要時請相關(guān)科室會診□根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□凝血功能□感染性疾病篩查□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□胸片、心電圖□腰椎平片、CT/MRI肺功能、超聲心動（根據(jù)患者情況選擇）長期醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□請相關(guān)科室會診出院醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行腰椎間盤切除術(shù)□術(shù)前禁食水□抗菌藥物皮試□配血□一次性導(dǎo)尿包□備皮□術(shù)前晚灌腸主要護(hù)理工作□入院宣教：介紹病房環(huán)境，設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評估□宣教□觀察患者病情變化□心理和生活護(hù)理□宣教、術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-5天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后第1天）住院第6-7天（術(shù)后第2天）主要診療工作□手術(shù)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程□上級醫(yī)師查房□注意神經(jīng)功能變化□向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項□上級醫(yī)師查房，注意術(shù)后病情變化□完成病歷書寫□注意引流量□注意觀察體溫□注意神經(jīng)功能變化□上級醫(yī)師查房□完成常規(guī)病歷書寫□根據(jù)引流情況，明確是否拔除引流管□注意觀察體溫□注意神經(jīng)功能變化□注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□麻醉后護(hù)理常規(guī)□腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□明日飲食□軸線翻身□傷口引流記量□留置尿管□抗菌藥物□激素□神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：□心電血壓、血氧監(jiān)護(hù)□吸氧□補液□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□麻醉后護(hù)理常規(guī)□腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□飲食□傷口引流記量□留置尿管□激素□抗菌藥物□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□消炎止痛藥物臨時醫(yī)囑：□通便□鎮(zhèn)痛□補液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑：□麻醉后護(hù)理常規(guī)□腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一/二級護(hù)理□飲食□留置尿管□抗菌藥物□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□消炎止痛藥物□拔除引流，停引流記量（根據(jù)情況）□停激素臨時醫(yī)囑：□換藥主要護(hù)理工作□時觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理□觀察患者情況□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□觀察患者情況□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第7-8天（術(shù)后第3天）住院第7-14天（出院前日）住院第8-15天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成常規(guī)病歷書寫□注意觀察體溫□注意神經(jīng)功能變化□注意傷口情況□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等□患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□麻醉后護(hù)理常規(guī)□腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一/二級護(hù)理□飲食□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□脫水（根據(jù)情況）□消炎止痛藥物□?？咕幬铩跬Ｄ蚬芘R時醫(yī)囑：□拍攝術(shù)后腰椎平片出院醫(yī)囑：□出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素囑日