醫(yī)院病毒性腦炎臨床路徑全套

醫(yī)院病毒性腦炎臨床路徑全套一、病毒性腦炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.急性或亞急性起病，病前1–3周有/無病毒感染史。2.主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作、精神改變、意識障礙和/或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等腦實(shí)質(zhì)受損征象。3.腦電圖（EEG）顯示局灶性或彌散性異常。4.頭顱CT/MRI檢查可顯示腦水腫、局灶性或彌漫性病變。5.腰穿檢查腦脊液壓力正常或升高，白細(xì)胞和蛋白質(zhì)正?；蜉p度增高，糖和氯化物正常；無細(xì)菌、結(jié)核菌和真菌感染依據(jù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.抗病毒治療；2.糖皮質(zhì)激素治療；3.抗生素治療；4.對癥支持治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。重癥或并發(fā)癥嚴(yán)重者6–8周，輕癥3–4周。（五）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：A86/G05.1病毒性腦炎疾病編碼。2.具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程。3.就診時或治療過程中出現(xiàn)昏迷者進(jìn)入重癥病毒性腦炎路徑，否則進(jìn)入輕癥病毒性腦炎路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖和X線胸片，并根據(jù)病情復(fù)查；（4）腦電圖；（5）頭顱CT/MRI；（6）腦脊液病原學(xué)檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）腫瘤全項(xiàng)及相關(guān)免疫學(xué)檢查；（2）并發(fā)其他感染患者行分泌物或排泄物細(xì)菌/真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；（3）診斷有疑問者檢測血液和尿液毒物。（七）選擇用藥。1.抗病毒藥物：阿昔洛韋或更昔洛韋或利巴韋林等。2.滲透性脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖和速尿等。3.抗癲癇藥物：依據(jù)癲癇發(fā)作類型選用。4.糖皮質(zhì)激素：地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍等。5.抗菌藥物：經(jīng)驗(yàn)性用藥或根據(jù)病原學(xué)結(jié)果合理用藥。6.對癥治療和防治并發(fā)癥相關(guān)藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病情平穩(wěn)，神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)。2.并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析?；颊叱霈F(xiàn)呼吸肌麻痹，需機(jī)械通氣治療；頻繁癲癇持續(xù)發(fā)作；嚴(yán)重感染等并發(fā)癥須進(jìn)入ICU治療。二、病毒性腦炎臨床路徑表單（輕癥患者）適用對象：第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3–4周時間住院第1天主要診療工作□

詢問病史及體格檢查□

完善輔助檢查□

評估既往腰穿、影像學(xué)結(jié)果及腦電圖等結(jié)果，確定首次或復(fù)查時間□

初步確定治療方案□

向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署各種檢查知情同意書□

完成首次病程記錄等病歷書寫□必要時主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療□

完成上級醫(yī)師查房記錄□

必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□

一級護(hù)理□

抗病毒藥物□

其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□

血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、血?dú)夥治觯蹬囵B(yǎng)加藥敏，感染性疾病篩查（乙肝五項(xiàng)、抗體三項(xiàng)）□

心電圖、X線胸片□

腦電圖□

頭顱CT或頭顱MRI（平掃+增強(qiáng)）主要護(hù)理工作□

入院宣教及護(hù)理評估□

正確執(zhí)行醫(yī)囑□

嚴(yán)密觀察患者病情變化病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第3–7天住院第8–14天主要診療工作□上級醫(yī)師查房□書寫病程記錄□繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通□患者復(fù)查抽血項(xiàng)目中異常的檢查□腰穿檢查（首次或復(fù)查）□病情穩(wěn)定者預(yù)約康復(fù)科評估，并制訂康復(fù)計(jì)劃□三級醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查□上級醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□神經(jīng)科查體，評價神經(jīng)功能狀態(tài)□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□一級護(hù)理□抗病毒藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□

腦脊液檢查□

復(fù)查異常化驗(yàn)□

依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□一級護(hù)理□抗病毒藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□

復(fù)查異?；?yàn)□

依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□一級護(hù)理□抗病毒藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□

復(fù)查異?；?yàn)□

依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第15–19天住院第20–27天住院第21–28天主要診療工作□三級醫(yī)師查房、神經(jīng)功能評估□根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會診□復(fù)查頭顱CT或頭顱MRI□復(fù)查腰穿□主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應(yīng)□通知患者及其家屬明天出院□向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案□再次向患者及家屬介紹病人出院后注意事項(xiàng)□患者辦理出院手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□

必要時復(fù)查血常規(guī)、生化及異常化驗(yàn)項(xiàng)目□

復(fù)查腰穿長期醫(yī)囑：□

依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□

通知明日出院□

出院帶藥□

囑病人在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥主要護(hù)理工作□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□出院帶藥服用指導(dǎo)□特殊護(hù)理指導(dǎo)□告知復(fù)診時間和地點(diǎn)□交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名三、病毒性腦炎臨床路徑表單（重癥患者）適用對象：第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1*）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6–8周時間住院第1天主要診療工作□詢問病史及常規(guī)體格檢查□昏迷患者特殊查體及昏迷量表評分□向患者家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，并交待重癥病房家屬須知□簽署授權(quán)委托書、病重通知書及各種檢查知情同意書□評估既往腰穿、影像學(xué)結(jié)果及腦電圖等結(jié)果，確定首次或復(fù)查時間□

氣道管理：防治誤吸，必要時行氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣□上級醫(yī)師查房，初步確定治療方案□完善輔助檢查□完成首次病程記錄等病歷書寫□

必要時主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療□完成上級醫(yī)師查房記錄□必要時向患者家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□特級護(hù)理□留置鼻胃（腸）管□腸內(nèi)（外）營養(yǎng)支持治療□用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□動脈血?dú)夥治觥?/p>

血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、痰培養(yǎng)加藥敏，感染性疾病篩查（乙肝五項(xiàng)、抗體三項(xiàng)）□心電圖、X線胸片□腦電圖□頭顱CT或頭顱MRI（平掃+增強(qiáng)）主要護(hù)理工作□入院宣教及護(hù)理評估□向家屬交待重癥病房各項(xiàng)制度及注意事項(xiàng)□正確執(zhí)行醫(yī)囑□嚴(yán)密觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第3–7天住院第8–14天主要診療工作□主管醫(yī)師查房□書寫病程記錄□昏迷量表評分□繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通□根據(jù)血?dú)饧安∪饲闆r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)□復(fù)查抽血項(xiàng)目中異常的檢查□腰穿檢查（首次或復(fù)查）□上級醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□完成上級醫(yī)師查房記錄□根據(jù)血?dú)饧安∪饲闆r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)□氣管切開或拔管評估□向患者家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查□三級醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□神經(jīng)科查體，評價神經(jīng)功能狀態(tài)□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□氣管插管拔管或氣管切開□相關(guān)科室會診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□特級護(hù)理□留置鼻胃（腸）管□根據(jù)生化檢查結(jié)果，調(diào)整腸內(nèi)（外）營養(yǎng)支持治療方法□氣道管理□用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□

腦脊液檢查□

動脈血?dú)夥治觥?/p>

復(fù)查異?；?yàn)□

依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□特級護(hù)理□留置鼻胃（腸）管□根據(jù)生化檢查結(jié)果，調(diào)整腸內(nèi)（外）營養(yǎng)支持治療方法□氣道管理□用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□

復(fù)查異?；?yàn)□

動脈血?dú)夥治觥?/p>

依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□特級護(hù)理□營養(yǎng)支持治療□氣道管理□用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□

復(fù)查異?；?yàn)□

必要時查動脈血?dú)夥治觥?/p>

依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第15–28天住院第29–34天住院第35–40天主要診療工作□三級醫(yī)師查房、神經(jīng)功能評估□根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□完成上級醫(yī)師查房記錄□氣道管理（如氣管切開患者，繼續(xù)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)）□鼻胃（腸）管拔管評估□抗癲癇藥物方案調(diào)整□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會診□復(fù)查腦電圖□復(fù)查頭顱CT或頭顱MRI□復(fù)查腰穿□必要時行相關(guān)檢查除外其他原因引起的腦炎□主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應(yīng)□鼻胃（腸）管拔除□根據(jù)病情調(diào)整呼吸機(jī)使用并評估□氣道管理□向患者及家屬告知病情，作好出院前期準(zhǔn)備□氣道管理重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□特級護(hù)理或一級護(hù)理□營養(yǎng)支持治療□用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□復(fù)查腦電圖□復(fù)查頭顱CT或頭顱MRI□復(fù)查腰穿長期醫(yī)囑：□

依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□

必要時撤除鼻胃（腸）管長期醫(yī)囑：□

依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□

必要時撤除鼻胃（腸）管主要護(hù)理工作□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□觀察病情變化同前□按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理同前□觀察病情變化同前□

按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第41–55天住院第42–56天主要診療工作□主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應(yīng)□通知患者及其家屬明天出院□向患者家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期