橈骨莖突狹窄性腱鞘炎臨床路徑全套

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎臨床路徑全套一、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎（ICD10：M65.435）行腱鞘切開術(shù)（ICD9CM-3：83.012）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《手外科學(xué)》（第三版，2011年，王澍寰編著，人民衛(wèi)生出版社）、《手外科手術(shù)學(xué)》（第二版，2010年，復(fù)旦大學(xué)出版社）、《格林手外科手術(shù)學(xué)》（第6版，北京積水潭醫(yī)院譯，人民軍醫(yī)出版社）1.病史：腕及拇指活動時疼痛，受限；2.體格檢查：橈骨莖突處疼痛和壓痛，有時可觸及增厚的鞘管。拇指及腕關(guān)節(jié)屈伸活動時局部疼痛明顯，伸拇及腕尺偏時疼痛加重；Finkelstein征陽性：即拇指置于掌心、握拳、腕關(guān)節(jié)尺偏時橈骨莖突出現(xiàn)疼痛。3.輔助檢查：必要時可行X片或彩超檢查，明確有無骨異?；蚧ぱ祝唬ㄈ┲委煼桨傅倪x擇及依據(jù)。根據(jù)《手外科學(xué)》（第三版，2011年，王澍寰編著，人民衛(wèi)生出版社）、《手外科手術(shù)學(xué)》（第二版，2010年，復(fù)旦大學(xué)出版社）、《格林手外科手術(shù)學(xué)》（第6版，北京積水潭醫(yī)院譯，人民軍醫(yī)出版社）1.全身狀況允許手術(shù)；2.保守治療無效者需行手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：M65.435橈骨莖突狹窄性腱鞘炎疾病編碼；2.除外彌漫性腫脹，考慮肌腱滑膜炎、交叉綜合征、或肌腱斷裂的情況；3.除外對手術(shù)治療有較大影響的疾病(如心腦血管疾病、糖尿病等)4.需要進(jìn)行手術(shù)治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）0-3天，所必須的檢查項目。1.血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝腎功能血糖離子、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；2.胸部X光片、心電圖；3.手部X線檢查，必要時彩超檢查；4.其他根據(jù)患者情況需要而定：如超聲心動圖、動態(tài)心電圖等；5.有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）選擇用藥；2.預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；3.術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時間。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：局部麻醉或臂叢麻醉或全麻；2.手術(shù)方式：腱鞘切開術(shù)；3.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥（根據(jù)情況）；（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-6天。1.必要時復(fù)查的項目：血常規(guī)，肝腎功能血糖離子；2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行；（2）其他對癥藥物：營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、消腫、止痛等。3.醫(yī)生指導(dǎo)下手部功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常；2.切口無異常；3.無與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥。（十一）有無變異及原因分析。1.并發(fā)癥：盡管嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)，但仍有一些患者因手術(shù)帶來的一些并發(fā)癥而延期治療，如局部神經(jīng)血管損傷、血腫、感染、嚴(yán)重腫脹影響功能鍛煉等情況；2.合并癥：如患者自身有及較多合并癥，如糖尿病、心腦血管疾病等，手術(shù)后這些疾病可能加重，需同時治療，或需延期治療。

二、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎臨床路徑表適用對象:

第一診斷為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者（ICD-10：M65.435）患者姓名：

性別：

年齡：門診號：住院號：住院日期:

年

月

日出院日期:

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù):7-10天日期住院第1天住院第2天住院第3天(手術(shù)日前1天)臨床診斷與病情評估第一診斷為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎病情評估：評估患者病情有無明顯變化□第一診斷為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎□病情評估：評估患者病情有無明顯變化□第一診斷為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎□病情評估：評估患者病情有無明顯變化主要診療工作□詢問病史與體格檢查□完成首次病程記錄□完成大病歷□開具常規(guī)檢查、化驗單□上級醫(yī)師查房□確定診斷□上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估□確定手術(shù)方案和麻醉方式□根據(jù)化驗及相關(guān)檢查結(jié)果對患者的手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估，必要者請相關(guān)科室會診□完成必要的相關(guān)科室會診□完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書□向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□手外科常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型□尿常規(guī)□凝血功能□肝腎功能血糖離子□感染性疾病篩查□胸部X光檢查心電圖肢體拍片（必要時）局部淺表彩超（必要時）長期醫(yī)囑：□手外科常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）臨時醫(yī)囑：□請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：□手外科常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）臨時醫(yī)囑：□明日在局麻、臂叢麻醉或全麻下行腱鞘切開術(shù)□術(shù)晨禁食水□術(shù)區(qū)備皮□抗菌素皮試（必要時）主要護(hù)理工作□介紹病區(qū)環(huán)境、設(shè)施□介紹患者主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士□入院常規(guī)宣教□兒童患者評估血管條件□告知輔檢的注意事項□護(hù)理等級評定□藥物過敏史□既往病史□在陪檢護(hù)士指導(dǎo)下完成輔檢□做好晨晚間護(hù)理□術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備（腕帶、對接單）□術(shù)區(qū)備皮□術(shù)前宣教□心理護(hù)理□術(shù)前模擬功能訓(xùn)練病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)師簽名日期住院第4天（手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1日）住院第6-9天（出院前1日）臨床診斷與病情評估第一診斷為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎病情評估：評估患者病情有無明顯變化第一診斷為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎病情評估：評估患者病情有無明顯變化第一診斷為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎病情評估：評估患者病情有無明顯變化主要診療工作□實施手術(shù)□完成術(shù)后病程記錄□24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄□上級醫(yī)師查房□向患者及家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項□檢查有無手術(shù)并發(fā)癥及相應(yīng)處理□查看患者□上級醫(yī)師查房□完成術(shù)后病程記錄□向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項□換藥，觀察切口情況，拔除引流（根據(jù)情況）□注意血運及腫脹情況□注意有無發(fā)熱□復(fù)查血常規(guī)（必要時）□指導(dǎo)患肢功能鍛煉□上級醫(yī)師查房□切口換藥，進(jìn)行傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□完成出院記錄，病案首頁，出院診斷書，病程記錄等□向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間，地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□術(shù)后常規(guī)護(hù)理□特殊疾病護(hù)理□普食/流食/糖尿病飲食（術(shù)后6小時后）□心電監(jiān)護(hù)或生命體征監(jiān)測□吸氧□留置導(dǎo)尿（必要時）□術(shù)后抗生素（根據(jù)情況）□術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用（必要時）□中頻理療（必要時）臨時醫(yī)囑：□補液（必要時）□術(shù)后止血藥物（必要時）□術(shù)后止痛藥物（必要時）：長期醫(yī)囑：□術(shù)后常規(guī)護(hù)理□一級護(hù)理□飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）□術(shù)后抗生素（根據(jù)情況）□術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用（必要時）□中頻理療（必要時）臨時醫(yī)囑：□補液（必要時）□術(shù)后止痛藥物（必要時）□復(fù)查血常規(guī)（必要時）長期醫(yī)囑：□二級護(hù)理□飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）□術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用（必要時）□中頻理療（必要時）臨時醫(yī)囑：□術(shù)后止痛藥物（必要時）主要護(hù)理工作□切口護(hù)理：患肢抬高，防止患肢腫脹。觀察敷料的松緊度及肢端末梢血運狀況?！跆弁醋o(hù)理：兒童患者一般采取分散注意力方式?！跣睦碜o(hù)理：尤其兒童患者，要給予患兒安全感。□飲食指導(dǎo)：清淡易消化飲食。□功能鍛煉：術(shù)后早期開始功能鍛煉，但要循序漸進(jìn)，主要進(jìn)行拇指活動的聯(lián)系?！跷锢碇委煛躏嬍持笇?dǎo)：清淡易消化飲食?！豕δ苠憻挘盒g(shù)后早期開始功能鍛煉，但要循序漸進(jìn)，主要進(jìn)行拇指活動的聯(lián)系?！跷锢碇委煵∏樽儺愑涗洝鯚o□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)師簽名日期住院第7-10天（出院日）臨床診斷與病情評估第一診斷為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎病情評估：