外科營養(yǎng)支持病人的護理試題及答案大全

外科營養(yǎng)支持病人的護理試題及答案(一)A。型題1．外科病人進行營養(yǎng)支持時應(yīng)首選A．腸內(nèi)營養(yǎng)B．周圍靜脈營養(yǎng)C.中心靜脈置管營養(yǎng)D．完全腸外營養(yǎng)E．部分腸外營養(yǎng)2．腸內(nèi)營養(yǎng)的嚴重并發(fā)癥是A．誤吸B．高血糖C補水補足D．腸道功能紊亂E．低血糖3．腸外營養(yǎng)的滴速，首日一般為A．40ml／hB．60ml／hC.80ml/hD．100ml／hE．120ml／h4．關(guān)于腸外營養(yǎng)的敘述，正確的是A．腸外營養(yǎng)時，應(yīng)首選中心靜脈置管營養(yǎng)B．不能經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給藥、輸血和取血C．懷疑導(dǎo)管膿毒癥時，繼續(xù)觀察并用大量抗生素D．腸外營養(yǎng)能避免發(fā)生糖代謝紊亂E．應(yīng)將葡萄糖、氨基酸和脂肪乳劑依次單獨輸入5.進行全胃腸外營養(yǎng)時中心靜脈插管處常選用A．頭靜脈B．肘正中靜脈C.鎖骨下靜脈D．頸外靜脈E．足背靜脈(二)A2題6．病人男性，68歲。在鼻胃管管飼過程中突然頻咳，咳泡沫樣痰，心悸。口唇發(fā)紺。P120次／分，R30次／分，胸部可聞及少許濕啰音。應(yīng)首先考慮：A．病人對食物過敏B．管飼液誤吸C.肺水腫D．心力衰竭E．病人精神緊張7．病人女性，行腸外營養(yǎng)第5日，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、惡心嘔吐。血壓曾降至50mmHg，脈搏細數(shù)。請問最可能發(fā)生的并發(fā)癥是A．損傷性并發(fā)癥B．感染性并發(fā)癥C.代謝性并發(fā)癥D.胃腸道并發(fā)癥E.過敏性并發(fā)癥8．病人女性，40歲。身高160Cm，體重45kg其營養(yǎng)狀態(tài)處于A.營養(yǎng)過剩B.營養(yǎng)正常C.輕度營養(yǎng)不良D.中度營養(yǎng)不良E．重度營養(yǎng)不良9．病人男性，39歲。因顱腦外傷昏迷已5天，其營養(yǎng)療法宜選用的補給途徑是A．口服B．管飼C．經(jīng)周圍靜脈D．經(jīng)中心靜脈E．經(jīng)周圍小動脈10．病人女性，50歲。因腹部刀刺傷行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見脾和回、結(jié)腸數(shù)處刀刺傷口，邊緣整齊。術(shù)后l8小時見腹腔引流管流出少量糞渣，病人的營養(yǎng)補充主要依靠A．無渣飲食B．管飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑C.鼻飼流質(zhì)飲食D.腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)E．全胃腸外營養(yǎng)11.病人男性，32歲。急性出血性壞死性胰腺炎術(shù)后1天，其營養(yǎng)支持的方式應(yīng)選A．腸外營養(yǎng)B．腸內(nèi)營養(yǎng)C．經(jīng)空場造瘺管管飼D．經(jīng)胃造瘺管管飼E．鼻胃管管飼12．病人女性，肺癌晚期。鼻胃管管飼時出現(xiàn)腹脹、腹瀉，此時護理措施錯誤的是A．應(yīng)減慢滴注速度B．降低濃度C.停止滴注12—24小時D.密切觀察E.加快滴注速度（三）A3型病人男性，42歲。頭面頸部深Ⅱ度燒傷，目前進食困難，需進行營養(yǎng)支持。13.該病人補充營養(yǎng)的方式應(yīng)首先考慮為A.鼻胃管B．胃造口C.鼻腸管D.中心靜脈E．周圍靜脈14.營養(yǎng)液開始輸入后，應(yīng)給予病人幾天的適應(yīng)時間才能增加量和濃度A．1～2天B．2～3天C.3～4天D．5～6天E．7～10天15.該病人營養(yǎng)支持治療最易發(fā)生的并發(fā)癥為A．惡心嘔吐B．低血壓C．高血糖D．低血糖E．膽囊結(jié)石(四)A4型題病人男性，45歲。暴飲暴食后突然發(fā)生腹痛，呈持續(xù)性并陣發(fā)性加重，伴惡心嘔吐，體溫升高。以急性壞死性胰腺炎急診行手術(shù)治療。16．該病人術(shù)后第二天營養(yǎng)供給應(yīng)采取A．普食B．管飼流食C.要素膳食D.部分腸外營養(yǎng)E．完全腸外營養(yǎng)17．術(shù)后第五天病人體溫降至正常后又升高至39.5℃，寒戰(zhàn)，無腹痛腹脹，傷口引流液較少，應(yīng)注意病人可能發(fā)生了A．空氣栓塞B．低血糖癥C.高血糖癥D．導(dǎo)管膿毒癥E．急性胰腺炎復(fù)發(fā)18．此時應(yīng)采取有效的護理措施是A．抽血做血培養(yǎng)B．留取營養(yǎng)液進行培養(yǎng)C.局部換藥一次D.排除其他感染后立即拔管E．應(yīng)用抗生素(五)填空題19.臨床上常用的營養(yǎng)支持方式(途徑)包括（）和（），首選——。答：腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)。20.腸內(nèi)營養(yǎng)管飼時病人的體位是（）；腸內(nèi)營養(yǎng)最嚴重的或致命的并發(fā)癥是（），（）；最常見的并發(fā)癥是（）。答：低斜坡臥位（上半身抬高150—300）；誤吸；代謝性并發(fā)癥；胃腸道反應(yīng)。21．腸外營養(yǎng)可能發(fā)生的并發(fā)癥有（）、（）和（）3類。答：損傷性并發(fā)癥；感染性并發(fā)癥；代謝性并發(fā)癥(六)名詞解釋22．基礎(chǔ)能量消耗(BEE)答：指機體在安靜、平臥、禁食的情況下維持最基本生命活動所需要的能量。23．全腸外營養(yǎng)(TPN)答：指病人所需要的合理配置的全部營養(yǎng)素完全由腸外途徑供給。24．要素膳食答：指以蛋白質(zhì)水解產(chǎn)物（短肽、氨基酸）為主的制劑。25．腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)答：指用口服或管飼經(jīng)胃腸道途徑供給病人營養(yǎng)素的臨床營養(yǎng)支持方法。(七)簡答題26．腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，如何預(yù)防病人誤吸的發(fā)生?答：采用管飼者，喂食時應(yīng)將病人上半身抬高150—300；喂食前回抽胃液，確定導(dǎo)管在胃內(nèi)方可注入食物；氣管切開的病人，注食前宜將氣管導(dǎo)管的氣囊充氣2—5ml；喂食1小時內(nèi)盡量少搬動病人，以免流質(zhì)食物反流引起誤吸(八)病案討論題27．病人男性，43歲，農(nóng)民。消化性潰瘍致瘢痕性幽門梗阻數(shù)月。近2日來上腹部飽脹，嘔吐較重，不能飲食。消瘦，全身情況較差。目前決定手術(shù)前擬行1周的營養(yǎng)支持治療。你認為選擇哪種營養(yǎng)支持方式或途徑較合適?請寫出其主要護理診斷／問題和護理措施。答案：(1)選擇腸外營養(yǎng)支持方式及周圍靜脈途徑較合適。因為經(jīng)口攝食或經(jīng)口管飼不可行；胃腸造瘺有手術(shù)創(chuàng)傷，腹內(nèi)腹外環(huán)境均限制1周后手術(shù)計劃。(2)護理診斷／問題：①營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量；②腸外營養(yǎng)的潛在并發(fā)癥；(3)護理措施：①營養(yǎng)液配制與存放……；②輸液管道的護理……；③營養(yǎng)液濃度、速度調(diào)整……；④腸外營養(yǎng)的監(jiān)測……；⑤并發(fā)癥觀察……。外科營養(yǎng)支持病人的護理試題及答案【案例】王女士，72歲，左半結(jié)腸切除術(shù)后第4天，禁食，胃腸減壓，治療除使用抗生素外僅每天補液1500ml。體檢：T38.5℃；P100次/分；R24次/分；BP90/60mmHg；腹平軟，無壓痛、反跳痛和肌緊張。實驗室檢查：血清白蛋白25g/L；血紅蛋白術(shù)后第1天100g/L，術(shù)后第3天97g/L，術(shù)后第4天95g/L；糞便隱血試驗（+++）。思考：1.您將為該病人實施何種營養(yǎng)支持，為什么？2.該種營養(yǎng)支持方式輸注營養(yǎng)液的途徑有哪些，如何選擇？【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標】1.專業(yè)職業(yè)能力：具備為外科營養(yǎng)支持病人配制營養(yǎng)液的能力；具備為腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人進行鼻飼的能力。2.專業(yè)理論知識：掌握外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需要，掌握鼻飼液的溫度，掌握外科營養(yǎng)支持病人的護理。3.職業(yè)核心能力：具備對外科營養(yǎng)支持病人進行病情評估的能力；具備在護理過程中進行有效溝通的能力；具備對病人進行健康教育的能力?！拘抡n講解】營養(yǎng)支持療法是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素。一、外科病人的代謝特點（圖片）（小先生）（一）禁食饑餓狀態(tài)下的代謝變化1、內(nèi)分泌變化許多內(nèi)分泌物質(zhì)都參與了饑餓的反應(yīng)；如饑餓時血糖下降，胰島素分泌即減少；為維持血糖水平，高血糖素、生長激素、兒茶酚胺分泌增加，以加速肝糖原分解；受這些激素的支配，脂肪酶使脂肪水解增加，以提供內(nèi)源性能源。內(nèi)分泌的變化也使肌肉和脂肪組織對糖的攝取減少，促進氨基酸自肌肉動員、糖異生增加，為腦和其他需糖組織供能。能量貯備耗竭在無外源供能的情況下，機體便動用自身組織供能。肝糖原是首選的供能物質(zhì)，但其貯備量小，不足維持機體24h的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用；雖然體內(nèi)最多的是蛋白質(zhì)，但均以功能性組織和形式存在于體內(nèi)（如肌肉、酶、血漿蛋白等），若大量丟失，必然產(chǎn)生明顯的功能障礙；脂肪由于貯備量大，供能密度高，其消耗又與器官功能關(guān)系不大，因此脂肪組織是饑餓時最主要的內(nèi)源性能源。氨基酸代謝及糖異生饑餓早期，糖是某些重要器官和組織（中樞神經(jīng)、脊髓、血細胞等）主要或唯一的能源物質(zhì)。肝糖原在24h內(nèi)即被耗盡，此時主要靠異生過程提供葡萄糖。氨基酸是糖異生的主要底物，若這種糖異生持續(xù)存在，體內(nèi)蛋白質(zhì)勢必很快被消耗，以致功能衰竭而危及生命。所以在饑餓后期，機體產(chǎn)生適應(yīng)性變化，腦組織逐漸適應(yīng)于由脂肪氧化而來的酮體代替葡萄糖作為能量來源。由于酮體的利用，減少了用于糖異生的蛋白質(zhì)的分解，此時每天氮排出量下降至最低水平，僅2～4g。脂肪代謝脂肪水解供能是饑餓時重要的適應(yīng)性改變。肌肉人、腎及心臟等可以直接利用游離脂肪酸及酮體。游離脂肪酸不能通過血腦屏障，但脂肪酸可在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為酮體，成為包括腦組織在內(nèi)的大多數(shù)組織的重要能源。這種現(xiàn)象在饑餓后期最明顯。內(nèi)臟改變長期饑餓使內(nèi)臟發(fā)生一系列變化。腎由于尿素生成減少，腎濃縮功能消失，出現(xiàn)多尿和低比重尿。肝成為糖異生的重要器官，饑餓使肝含脂量減少和肝蛋白丟失。胃腸運動減弱和排空時間延長，胰酶生成減少。腸粘膜上皮再生延緩，粘膜萎縮。心肌代謝乳酸鹽相關(guān)酶減少，利用乳酸能力下降，出現(xiàn)心功能不全。（二）創(chuàng)傷或嚴重感染時的代謝改變1、能量代謝增高應(yīng)激狀態(tài)下的肌體，因交感神經(jīng)高度興奮，心率及呼吸加快，肝內(nèi)化學(xué)過程回事和發(fā)熱等都使能耗增加。其增加程度與應(yīng)激程度呈正相關(guān)。肝糖原異生作用加強，糖的生成成倍增加，而不被胰島素抑制，為胰島素阻抗現(xiàn)象。所謂胰島素阻抗，是指無論血漿胰島素水平如何，原先對胰島素敏感的組織變?yōu)椴幻舾校瑢?dǎo)致細胞對葡萄糖的通透性降低，組織對葡萄糖的利用減少，導(dǎo)致高血糖。應(yīng)激狀態(tài)下脂肪動員加速，成為體內(nèi)主要的能源。組織對脂肪酸的利用增強，血內(nèi)游離脂肪酸和甘油水平都增高。蛋白質(zhì)（氨基酸）分解代謝加速創(chuàng)傷時不僅蛋白質(zhì)分解代謝增加，蛋白質(zhì)的合成代謝亦增加，但總的來說是分解超過合成；若同時存在饑餓狀態(tài)，則蛋白質(zhì)的分解代謝更明顯。尿氮增加，出現(xiàn)負氮平衡。二、外科病人的營養(yǎng)需要（圖片）（一）能量需求能量是營養(yǎng)需求的基礎(chǔ)。正常成人一般每日約需能量7535kj(1800kcal)，主要由食物中三大營養(yǎng)物質(zhì)提供。其中，糖類是機體重要能量來源，占所需能量的50%～60%。脂肪是體內(nèi)主要的能源貯備，貯存的脂肪在需要時可被迅速動員進行氧化，提供較多的能量。蛋白質(zhì)是人體結(jié)構(gòu)的主要成分，一般情況下不作為能源利用。1、糖類最重要的來源是每日膳食中的淀粉，它在消化道中被徹底水解為葡萄糖后吸收入血再進行氧化，成為外源性供能方式，每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj(4.1kcal)。進入體內(nèi)的葡萄糖，除了氧化供能以外，還可在細胞內(nèi)綜合成糖原貯存起來。人體許多組織細胞都能合成糖原，但以肝臟和肌肉的貯存量較多，分別稱為肝糖原和肌糖原。腦組織主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原貯備很多，為維持腦組織旺盛的代謝需要，必須不斷從血液中攝取葡萄糖。在空腹?fàn)顟B(tài)下，外源性供能已停止，此時只得依靠肝糖原分解成葡萄糖輸送入血，形成內(nèi)源性供能，以保證機體特別是腦、紅細胞等依賴血糖的組織代謝的需要。肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅，不能分解為葡萄糖釋放入血，僅能為肌肉組織本身的氧化供能。依靠肝糖原分解來維持正常血糖濃度，最多不超過24h。禁食1d后便依賴糖異生作用來補充血糖來源。糖異生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。肝臟是糖異生的主要器官，約占總量的90%。血液中葡萄糖的濃度必須維持恒定，空腹時正常血糖的濃度為3.9～6.2mmol/L。這種恒定是在神經(jīng)系統(tǒng)和激素的調(diào)節(jié)下完成。交感神經(jīng)的興奮可使肝糖原分解，血糖升高。胰島素能降低血糖，而腎上腺素、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、生長激素和甲狀腺激素皆可通過不同機制升高血糖。2、脂肪食物中的脂肪經(jīng)消化道脂肪酶的作用，分解成甘油和脂肪酸。脂肪的主要生理功能是氧化供給能量，1g脂肪完全氧化所釋放的能量為39kj(9.3kcal)。正常人饑餓時，以脂肪作為主要供能物質(zhì)。禁食1～3d后由脂肪供給的能量可達身體所需能量的85%左右。脂肪是經(jīng)肝臟、許多激素和一系列酶的作用完成其代謝。如腎上腺素、生長激素、胰高血糖素及糖皮質(zhì)激素都能激活脂肪酶，促進貯脂水解，提供能源。（二）蛋白質(zhì)的需求蛋白質(zhì)生理功能主要包括：①構(gòu)成組織細胞的主要成分，兒童處于生長發(fā)育階段，必須攝入含蛋白質(zhì)比較豐富的膳食，才能維持其生長和發(fā)育；成人也必須攝入足夠的蛋白質(zhì)，才能維持其組織更新；組織創(chuàng)傷時，更需要蛋白質(zhì)作為修復(fù)的原料；②產(chǎn)生一些生理活性物質(zhì)，如酶、多肽類激素、神經(jīng)遞質(zhì)以及能防御微生物侵襲的免疫球蛋白等；③氧化供能，每1g蛋白質(zhì)在體內(nèi)完全氧化可產(chǎn)生17kj（4.1kcal）的能量。但這種生理功能在正常情況下由糖和脂肪所承擔(dān)。蛋白質(zhì)元素組成的特點是含氮量相當(dāng)接近，約為16%，即1g氮相當(dāng)于6.25g蛋白質(zhì)。一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白質(zhì)的含量，因此測定食物中的含氮量就可以計算出攝入蛋白質(zhì)的量。人體每天也有一定量的組織蛋白分解，生成的含氮物質(zhì)主要由尿及糞排出。測出尿及糞中排出的氮量可以計算出組織蛋白質(zhì)分解的數(shù)量。所以，對人體每日排出的氮量與攝入氮量進行測定計算，能了解人體蛋白質(zhì)代謝狀況。1、氮的總平衡攝入和排出的氮量基本相等，表明組織蛋白質(zhì)合成和分解處于平衡狀態(tài)，是正常成人蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)。為了維持氮總平衡，成人每日食物中需要含蛋白質(zhì)40～60g。2、氮的正平衡攝入氮量大于排出氮量。提示攝入的蛋白質(zhì)除了補充消耗外，還有一部分構(gòu)成了新的組織成分而保留在體內(nèi)。兒童、孕婦和疾病恢復(fù)期病人屬于此種情況。3、氮的負平衡攝入氮量小于排出氮量。表明體內(nèi)蛋白質(zhì)分解量大于合成量。見于饑餓、慢性消耗性疾病、廣泛組織損傷等危重病人。非蛋白質(zhì)熱卡與氮的比值維持在628～837kj（150～200kcal）；1g氮時，有利于合成蛋白質(zhì)，而不被作為能量消耗，因此稱為最佳熱氮比值。氮基酸是組成蛋白質(zhì)的基本單位。體內(nèi)利用20種氨基酸可以合成多種蛋白質(zhì)，其中有8種氨基酸在體內(nèi)不能合成，必須由外界供應(yīng)，稱為必需氨基酸。它們是亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、賴氨酸、蘇氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸，每日需要量至少6g。組氨酸雖能在體內(nèi)合成，因合成量不足，尤其嬰兒生長需要足夠的組氨酸，即便成人長期缺乏氨酸，也會造成負氮平衡。所以，也應(yīng)屬于必需氨基酸。非必需氨基酸是指體內(nèi)可自行合成，不一定需要由食物蛋白質(zhì)供給。有些非必需氨基酸在體內(nèi)合成率很低，當(dāng)機體需要量增加時則需體外補充，稱為條件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸以及半胱氨酸等。機體在患病時因攝入減少，必需氨基酸來源不足，體內(nèi)非必需氨基酸的合成會受到影響，因此從臨床營養(yǎng)角度，補充非必需氨基酸和必需氨基酸具有相同重要的意義。在8種必需氨基酸中，亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸都有側(cè)鏈結(jié)構(gòu)，又稱為支鏈氨基酸（BCAA）。肝幾乎不代謝支鏈氨基酸，而骨骼肌、心臟及腦組織可直接利用它們合成蛋白質(zhì)及產(chǎn)生能量。（三）維生素的需要維生素是維持人體健康必需的營養(yǎng)要素，它們不能在體內(nèi)合成，或者合成的量不足以供應(yīng)機體的需要，幫必須由食物供給。維生素的每日需要量甚少（常以毫克或微克汁），它們既不構(gòu)成機體組織的主要原料，也不是體內(nèi)供能的物質(zhì)，然而在調(diào)整物質(zhì)代謝、促進生長發(fā)育和維持生理功能方面卻發(fā)揮著重要作用。維生素主要包括水溶性和脂溶性2大類。水溶性維生素又幾乎沒有貯備。因此，必須注意每日食物中各種維生素的不斷補充。（四）無機鹽的需要在組成人體的元素中，除主要以有機化合物形式出現(xiàn)的大量碳、氫、氧和氮元素外，還有其他含量較高的元素，如鈉、鉀、鈣、鎂、磷，它們在體內(nèi)組成各種無機鹽。無機鹽在食物中分布廣泛，一般殾能滿足機體需要。無機鹽對維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營養(yǎng)代謝過程都有特殊作用，其中與營養(yǎng)代謝關(guān)系密切的是鉀及磷。另外，鎂是許多酶的激活劑，在代謝中也有重要作用。（五）微量元素的需要機體除需要以上無機鹽以外，尚需要量微但具有生理作用的微量元素。主要包括鐵、鋅、硒和錳等。它們參與酶的組成、合成抗體、促進傷口愈合等。如鋅參與100多種酶的組成，還能影響毛發(fā)生長及傷口愈合；銅也是酶的成分，與抗體生成有關(guān)，還可影響鐵的代謝。三、營養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn)（圖片）（一）能量缺乏型（消瘦型營養(yǎng)不良）1.體重/身高低2.脂肪儲存減少3.肌肉組織萎縮4.血漿蛋白正常（二）蛋白質(zhì)缺乏（低蛋白型營養(yǎng)不良）1.內(nèi)臟蛋白丟失2.脂肪儲存正常3.低蛋白血癥4.水腫（三）蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)（混合型營養(yǎng)不良）1.體重下降2.虛弱3.低蛋白血癥4.水腫5.微量營養(yǎng)素缺乏四、營養(yǎng)支持指征病人出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)提供營養(yǎng)支持：1．體重下降>10%2．白蛋白<30g/L3．>7d不能進食4．已確診營養(yǎng)不良5．可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良的高危病人五、腸內(nèi)營養(yǎng)支持（圖片）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutition,EN）是營養(yǎng)支持的首選途徑。指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。首選的原因及腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：1．腸內(nèi)營養(yǎng)劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成代謝機體所需的各種成分，整個過程符合生理。2．肝可發(fā)揮解毒作用。3．食物的直接刺激有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護腸屏障功能。4．食物中的某些營養(yǎng)素（谷氨酰胺）可直接被粘膜細胞利用，有利于其代謝及增生。5．腸內(nèi)營養(yǎng)無嚴重并發(fā)癥。6．方便，便宜。（優(yōu)點：符合生理過程；預(yù)防腸黏膜萎縮，保護腸屏障功能；方便，便宜；可發(fā)揮肝臟解毒功能；無嚴重并發(fā)癥。）（一）適應(yīng)證凡有營養(yǎng)支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。包括：1．吞咽和咀嚼困難者2．意識障礙者或昏迷3．消化道疾病穩(wěn)定期4．高分解代謝狀態(tài)5．慢性消耗性疾?。ǘ┙勺C1．腸梗阻2．活動性消化道出血3．嚴重腸道感染4．腹瀉5．休克6．胃腸道術(shù)后早期（三）腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑1.經(jīng)鼻胃管、胃造瘺管：適用于胃腸功能良好者。2.經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：適用于胃功能不良、誤吸危險大、消化道術(shù)后需較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)者。（四）輸注方式1.分次給予：適用于胃功能好者；100～300ml/次，2～3h/次；2.連續(xù)輸注：適用于胃功能欠佳者；緩慢、勻速。開始濃度12%，速度50ml/h，每8－12h逐次增加，3－4天后達到全量（24%，100ml/h2000ml/24h）。（五）護理診斷1．有誤吸的危險2．有粘膜、皮膚受損的可能3．腹脹、腹瀉4．潛在并發(fā)癥：感染（六）護理措施（視頻）1.營養(yǎng)全面按要求選擇合適的營養(yǎng)制劑。2.預(yù)防感染如為自行配制溶液，配制時應(yīng)注意清潔，并在24h內(nèi)用完。以防細菌系列，引起腹瀉及腸道感染。3.配置濃度用管飼連續(xù)滴注時，開始病人常不易適應(yīng)。應(yīng)從低濃度形如，最初為12%濃度，逐日增加，3～4d后達到24%濃度。4.滴注速度腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)用初期每小時以40～50ml的速度滴注，以后逐漸加快。一般每小時的進入量不超過100ml。1d總液體量約2000ml。要避免一次大量推注營養(yǎng)液，以免發(fā)生腹脹、腹瀉。如發(fā)生惡心嘔吐可減慢速度，或停止12～24h。5.營養(yǎng)液的溫度滴注的營養(yǎng)液應(yīng)恒定在40℃左右，如溫度低于30℃會引起腹痛與腹瀉。6.注意事項在實施胃腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)注意：①妥善固定鼻-胃管，防止胃內(nèi)容物潴留；②病人可取半臥位，夜間或眨眼時可停止管飼，以避免因鼻胃管移位或胃內(nèi)容物反流而造成的誤吸；③營養(yǎng)液停輸30分鐘后，若回抽液量＞150ml，則考慮有胃潴留存在，應(yīng)暫停鼻胃管灌注；④保持鼻喂飼管的通暢，以防任何原因?qū)е碌墓芮蛔枞?；⑤輸注?dǎo)管應(yīng)每天更換，否則易發(fā)生細菌污染。六、腸外營養(yǎng)（parenteralnutritionPN）（圖片）腸外營養(yǎng)系指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。所有營養(yǎng)均從靜脈途徑提供的，稱全胃腸外營養(yǎng)（一）適應(yīng)癥當(dāng)外科病人出現(xiàn)下列病癥且胃腸道不能充分應(yīng)用時，可用TPN1．營養(yǎng)不良者2．胃腸道不能功能障礙者3．疾病或治療限制不能從胃腸道攝食：消化道瘺、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征4．高分解狀態(tài)：嚴重感染與敗血癥、大面積燒傷、大手術(shù)5．腫瘤病人放化療（二）禁忌癥1．嚴重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。2．出凝血功能紊亂。3．休克。（三）腸外營養(yǎng)制劑（1）葡萄糖腸外營養(yǎng)主要能源物質(zhì)（2）脂肪：安全、無毒，提供熱量大，10%為等滲液，可從周圍靜脈輸入。速度要慢（3）氨基酸：20種氨基酸（4）維生素和礦物質(zhì)1）維生素：水溶性、脂溶性2）電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷3）微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘4）生長激素（四）腸外營養(yǎng)液的輸注途徑（1）周圍靜脈：<2w，部分補充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護理有困難時用。（2）中心靜脈:長期，全量補充時。（五）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥（1）技術(shù)性1）氣胸2）血管損傷：血胸、縱隔血腫、皮下血腫3）胸導(dǎo)管或神經(jīng)損傷4）空氣栓塞5）導(dǎo)管錯位、移位6）血栓性靜脈炎（2）感染性1）穿刺部位感染2）導(dǎo)管性膿毒癥3）腸源性感染（3）代謝性1）非酮性高滲高血糖昏迷2）低血糖休克3）高脂血癥或脂肪超載綜合癥4）膽管系統(tǒng)損傷（六）護理診斷1．潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、導(dǎo)管移位等。2．舒適的改變3．有體液失失衡的危險（七）護理措施1.安全置管和正確的輸注方式（1）根據(jù)病人的心理反應(yīng)進行心理護理，使其對靜脈穿刺和營養(yǎng)補充的方式有一個心理適應(yīng)和調(diào)整過程，并做好置管區(qū)的皮膚準備。（2）備好置管所需的物品，如導(dǎo)管、輸液泵、終端過濾器等。為了能長期留置中心靜脈導(dǎo)管，降低導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率，選擇質(zhì)量上乘的導(dǎo)管顯得相當(dāng)重要。目前困獸猶斗烗靜物是由硅膠管或硅化的聚丙乙烯和聚氯乙烯導(dǎo)管，而硅化聚氯酯導(dǎo)管質(zhì)量更好，可在體內(nèi)保存1年以上。靜脈營養(yǎng)液一盤可用常規(guī)輸液方法。但在特殊情況下，如急性腎衰、心衰要限制入水量時，或重度高血糖病人滴注胰島素時，則需應(yīng)用微量輸液泵控制輸入速度。為阻止?fàn)I養(yǎng)液中的大顆粒物質(zhì)及細菌進入靜脈，可在輸液系統(tǒng)與靜脈導(dǎo)管之間放置終端過濾器。但在應(yīng)用含有脂肪乳劑的營養(yǎng)液時，可選用孔徑在1.2~1.5μ的終端過濾器。（3）選擇適合的置管靜脈，將病人安置于正確的體位。穿刺時注意觀察病人的任何不適反應(yīng)，指導(dǎo)病人正確的呼吸方式。置管成功后觀察輸液管內(nèi)血液回流和輸注是否順利，以了解輸液管的通暢情況。用無菌3M膠布密封和固定導(dǎo)管。2.營養(yǎng)液的配置和管理PN的配制，應(yīng)在層流環(huán)境中按無菌操作技術(shù)新鮮配制，并置4℃冰箱內(nèi)備用；保證配制的營養(yǎng)液在24h內(nèi)輸完；全營養(yǎng)混合液輸入過程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免長時間暴露于陽光和高溫下，以防變質(zhì)。3.導(dǎo)管護理為預(yù)防導(dǎo)管性膿毒癥，護理時應(yīng)強調(diào)營養(yǎng)液導(dǎo)管的專用性，不得以任何理由挪作他用。每天檢查導(dǎo)管的固定情況，有無扭曲、裂損。每天按無菌操作要求更換輸液管及濾過器；每日更換傷口敷料或傷口行封閉性固定。密切監(jiān)測體溫的變化，當(dāng)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱而無其他感染源發(fā)現(xiàn)時，應(yīng)疑為導(dǎo)管性感染，立即拔出導(dǎo)管，同時做血培養(yǎng)及導(dǎo)管頭端細菌培養(yǎng)和藥敏。4.預(yù)防代謝性并發(fā)癥發(fā)生（1）觀察和記錄應(yīng)隨時注意觀察病人的神志改變，有無水、鈉潴留或脫水，有無低鉀、低鈣的表現(xiàn)，有無發(fā)熱。準確記錄24h出入液量。（2）控制輸液速度應(yīng)力求均勻輸入營養(yǎng)液，以防高血糖的發(fā)生；對需限制入水量者宜用輸液泵，便于調(diào)節(jié)速度。當(dāng)需要停止含高滲葡萄糖的營養(yǎng)液時，應(yīng)緩慢減速或輸入等滲葡萄糖作為過渡，以防止發(fā)生延遲性低血糖。（3）監(jiān)測定時測定氮平衡、血糖及電解質(zhì)濃度，為PN的配方提供依據(jù)。定期了解肝賢功能、作血氣分析。5.指導(dǎo)病人進行家庭腸外營養(yǎng)對于一些需長期腸外營養(yǎng)、病情允許的病人（如短腸綜合征、腸道炎性疾病等），可以不必住院而在家庭內(nèi)進行腸外營養(yǎng)。對這些病人應(yīng)首先評估其處理能力，以便采取不同的護理系統(tǒng)滿足其治療性護理需要。幫助病人及家屬理解PN的程序，輔導(dǎo)和訓(xùn)練他們掌握最基本的無菌技術(shù)，自行完成營養(yǎng)液配制和導(dǎo)管護理等?！菊n堂小結(jié)】營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用每次使用前后用溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管保證配置的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)輸完TNA液配制后若暫時不輸注，應(yīng)存于4℃冰箱中【案例分析】（討論）（1）應(yīng)對該病人實施腸外營養(yǎng)支持。主要依據(jù)：①該病人血清白蛋白25g/L，屬嚴重營養(yǎng)不良；②為術(shù)后禁食期，每天僅補液1500ml，系攝入不足；③血紅蛋白進行性下降且糞便隱血試驗（+++），提示病人存在消化道活動出血，此為腸內(nèi)營養(yǎng)支持的禁忌證。故該病人應(yīng)首先腸外營養(yǎng)支持。（2）腸外營養(yǎng)液輸注的途徑包括周圍靜脈和中心靜脈途徑，其選擇需視病情、營養(yǎng)支持時間、營養(yǎng)液組成、輸液量及護理條件等而定。當(dāng)短期（<2周）、部分補充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護理有困難時，可經(jīng)周圍靜脈輸注；但當(dāng)長期、全量補充時則以選擇中心靜脈途徑為宜。【護考模擬】（學(xué)生搶答并解答）（）1.外科病人進行營養(yǎng)支持時應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)B.周圍靜脈營養(yǎng)C.中心靜脈置管營養(yǎng)D.完全腸外營養(yǎng)E.部分腸外營養(yǎng)（）2.胃癌并幽門梗阻需長期營養(yǎng)支持，應(yīng)首選鼻腸管管飼鼻胃管管飼C.空腸造口管飼D.胃造口管飼E.經(jīng)頸食管造口管飼（）3.男性老年病人，在鼻胃管管飼過程中突然頻咳，咳出泡沫樣痰，心悸。口唇發(fā)紺。P：120次/分，R：30次/分，胸部可聞及少許濕羅音。應(yīng)首先考慮病人對食物過敏B.管飼液誤吸C.肺水腫D.心力衰竭E.病人精神緊張（）4.男性病人，42歲。頭面部深二度燒傷，目前進食困難，需進行營養(yǎng)支持。該病人應(yīng)首先考慮何種方式補充營養(yǎng)鼻胃管B.胃造口C.鼻腸管D.中心靜脈E.周圍靜脈（）5.全胃腸外營養(yǎng)液在4攝氏度冰箱內(nèi)存放不能超過A.24hB.20hC.16hD.12hE.8h【課后作業(yè)】1.請寫出腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持的常見并發(fā)癥。2.預(yù)習(xí)下一節(jié)內(nèi)容。第二章外科營養(yǎng)支持病人的護理第一節(jié)概述

外科病人的營養(yǎng)不良比較常見，常因進食障礙或禁食，引起機體糖原、脂肪以及蛋白質(zhì)迅速消耗。多發(fā)性損傷、嚴重感染、大手術(shù)等都可以使機體處于高代謝狀態(tài)，特別是分解代謝增強，很快出現(xiàn)機體營養(yǎng)不良。由此引起免疫力低下，處于外科感染的高危狀態(tài)。另外由于體內(nèi)酶、激素、介質(zhì)以及其他蛋白質(zhì)合成不足和能源短缺，引起心、肝、腎、胃腸等系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致機體手術(shù)耐受力下降，術(shù)后組織修復(fù)極度困難，引起多種并發(fā)癥，因此外科病人的營養(yǎng)是一個需要重視的問題。

（一）手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴重感染后營養(yǎng)代謝特點

人體營養(yǎng)基質(zhì)一般分為三類：第一是供應(yīng)能量的物質(zhì)，主要是糖類和脂肪；第二是蛋白質(zhì)，是人體構(gòu)成的主要成分，是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)；第三是構(gòu)成人體和生命活動的其他物質(zhì)，包括各種電解質(zhì)、微量元素和多種維生素等。

人體的能量來自于三大營養(yǎng)要素，包括糖原、脂肪、蛋白質(zhì)。糖原儲備有限，在饑餓狀態(tài)下只可供能12小時。蛋白質(zhì)構(gòu)成體內(nèi)組織、器官，沒有儲備，一旦消耗必定損傷其結(jié)構(gòu)和影響功能。體內(nèi)脂肪是饑餓時的主要能源。人體在手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)三大營養(yǎng)要素分解代謝加強，合成減少。

1.糖代謝在應(yīng)激早期，人體葡萄糖消耗一般維持在120g／d，肝糖原分解增強，合成并沒有增加，同時胰島素水平?jīng)]有提高，呈現(xiàn)高血糖，其變化水平與應(yīng)激程度呈正相關(guān)。

2.蛋白質(zhì)代謝在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)儲備糖原耗盡后，肌肉蛋白分解，糖原異生增強，供給能量，大量氮自尿中排出，呈現(xiàn)氮的負平衡。

3.脂肪代謝隨著饑餓時間的延長，機體大部分組織利用脂肪分解來增加能量的供給，尤其在應(yīng)激狀態(tài)下。兒茶酚胺更使體內(nèi)脂肪分解增強，此時即使供給外源性脂肪，也難以控制體內(nèi)脂肪的分解。（脂肪代謝-應(yīng)激時供給脂肪乳，也難以控制體內(nèi)脂肪分解）

電解質(zhì)、微量元素和維生素，無論人體組織構(gòu)成還是生命活動都不可缺少，當(dāng)人體處于應(yīng)激狀態(tài)時，對這些物質(zhì)的需要更為重要。（電解質(zhì)、微量元素和維生素-必須補給，按需使用）

（二）營養(yǎng)不良的分類

1.消瘦型營養(yǎng)不良能量缺乏為主，又稱能量缺乏型營養(yǎng)不良。

2.低蛋白型營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)缺乏為主，多為低蛋白水腫，又稱水腫型營養(yǎng)不良。

3.混合型營養(yǎng)不良能量和蛋白質(zhì)均有不足。

（三）營養(yǎng)不良的診斷

1.病史病人處于嚴重損傷、多發(fā)感染、大手術(shù)后等應(yīng)激狀態(tài)；患有慢性疾病長期消耗，如高位腸瘺；為了治療需要較長時間的禁食，如出血性壞死性胰腺炎；進食困難或消化吸收障礙，如食管癌、放射性腸炎等。

2.人體測量

（1）體重：體重下降是營養(yǎng)不良的重要指標之一。體重下降10%即有意義。

（2）體質(zhì)指數(shù)：體質(zhì)指數(shù)＝體重（kg）／身高（m）2，正常值為18.5～23，＜18.5為消瘦，≥23為超重。

（3）三頭肌皮褶厚度：間接測定脂肪量，正常值男性11.3～13.7mm，女性14.9～18.1mm。

（4）臂肌圍：判斷骨骼肌量。臂肌圍＝上臂中點周長（cm）－3.14×三頭肌皮褶厚度（cm）。正常值：男性22.8～27.8cm，女性20.9～25.5cm。

3.實驗室檢查

（1）肌酐身高指數(shù)（%）：肌酐是肌肉蛋白的代謝產(chǎn)物，尿中排出的肌酐量與體內(nèi)骨骼肌群基本成正比，測定該指數(shù)即可了解體內(nèi)骨骼肌含量。

肌酐身高指數(shù)（%）＝尿肌酐排泄量（mg/24h）÷{[身高（cm）－100]×23（女性為18）}

（2）血清蛋白：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白。

（3）氮平衡：判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝情況，攝入大于排出為正氮平衡；相反，排出大于攝入為負氮平衡。

氮平衡（g／d）＝攝入氮量（g／d）－排出氮量（g／d）

排出氮量（g／d）＝尿中尿素氮（g／d）＋4（g），其中2g為糞和汗排出的氮，另2g為尿中其他含氮物質(zhì)。必要時可應(yīng)用精確的測定方法。

（4）整體蛋白質(zhì)更新率：更精確判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解狀況。

（5）免疫指標

1）淋巴細胞計數(shù)：測定細胞免疫狀況的一項指標，但在嚴重感染時可受干擾。

2）遲發(fā)性皮膚超敏試驗（DH）（通常不做）：通常以5種抗原分別在前臂不同部位皮內(nèi)注射，24～48小時觀察結(jié)果，如皮丘直徑≥5mm為（＋），細胞免疫力與陽性反應(yīng)成正比。

（四）營養(yǎng)療法的適應(yīng)證

1.近期體重下降超過正常體重的10%。

2.血清白蛋白＜30g／L。

3.連續(xù)7日以上不能正常進食。

4.已確診為營養(yǎng)不良。

5.可能發(fā)生高分解代謝的應(yīng)激狀態(tài)病人。

如病人雖然有營養(yǎng)療法的適應(yīng)證，但當(dāng)病人處于體液失調(diào)、出血和凝血功能障礙以及休克時，應(yīng)優(yōu)先處理，暫不宜營養(yǎng)療法。（生命征穩(wěn)定時方可營養(yǎng)療法）

第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)

優(yōu)點：更符合營養(yǎng)物消化吸收的解剖生理

給藥方便，相對安全

價格低廉，充分利用胃腸道的免疫防御功能

（一）適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證-胃腸有一定功能的，需要營養(yǎng)療法的病人均可采用腸內(nèi)營養(yǎng)。

禁忌證-腸道梗阻、胃腸道有活動性出血、嚴重腸道炎癥、腹瀉及休克病人等。

（二）腸內(nèi)營養(yǎng)劑分類

1.大分子聚合物自制勻漿膳、大分子聚合物。此類營養(yǎng)劑需要消化道的消化和吸收功能。

2.要素飲食營養(yǎng)成分明確，為分子水平，可不經(jīng)消化直接吸收，因此對胃腸功能要求不高，只要有吸收功能即可應(yīng)用。

3.特殊配方制劑根據(jù)特殊病人的需要，對常用的配方適當(dāng)調(diào)整，加減某些成分而成。

（三）腸內(nèi)營養(yǎng)的投予方法

1.供給途徑

（1）經(jīng)口食入。

（2）經(jīng)鼻胃管或胃造瘺：前者只用于短期腸內(nèi)營養(yǎng)，并且胃腸功能良好的病人。后者可經(jīng)手術(shù)行胃造瘺或經(jīng)皮內(nèi)鏡置管，適用于較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的病人。

（3）經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：適用于胃功能不良，誤吸危險較大和長期胃腸減壓的病人，空腸造瘺可在腹腔手術(shù)時同時進行，或經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺。

2.輸注方式

（1）分次輸注：適用于胃內(nèi)給予，每次給予100～300ml。分次推注，每次,10～20分鐘完成。

（2）連續(xù)輸注：適用于胃腸功能較差或腸內(nèi)置管的病人。

（四）護理措施

1.保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4℃以下的冰箱內(nèi)暫時存儲，并于24小時內(nèi)用完，調(diào)制容器、輸注用具保持清潔無菌。

2.保護黏膜、皮膚長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，由于鼻、咽黏膜持續(xù)受壓易出現(xiàn)潰瘍，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑，對造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥。

3.預(yù)防誤吸

（1）胃管移位及注意體位：在輸注營養(yǎng)液過程中特別要注意保持鼻胃管的位置，不可上移，對胃排空遲緩、由鼻胃管或胃造瘺輸注營養(yǎng)液的病人取半臥位，防止反流而誤吸。

（2）測量胃內(nèi)殘余液量：在輸注營養(yǎng)液過程中，每4小時抽吸1次胃內(nèi)殘余量、如大于150ml應(yīng)暫停輸注。

（3）觀察及處理：在輸注營養(yǎng)液過程中要密切觀察病人反應(yīng)，一旦出現(xiàn)嗆咳，咳出營養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵病人咳嗽，吸出，必要時經(jīng)氣管鏡清除吸入物。

4.防止胃腸道并發(fā)癥

（1）置管并發(fā)癥：①鼻咽及食管黏膜損傷：系由管質(zhì)過硬、操作不當(dāng)或置管時間過長所致；②管道堵塞：系由管腔過細、營養(yǎng)液過稠、不勻、凝塊以及流速過慢所致。

（2）胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等，系由輸入營養(yǎng)液的溫度、速度、濃度以及由此引起滲透壓的不適宜；營養(yǎng)液污染引起腸道感染；藥物引起腹痛和腹瀉等。

感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎

代謝性并發(fā)癥：高/低血糖及電解質(zhì)紊亂

預(yù)防方法:

1）配制營養(yǎng)液的濃度及滲透壓：營養(yǎng)液濃度及滲透壓過高易引起惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉。從低濃度開始，一般由12%開始逐漸增至25%，能量從2.09kJ／ml起，遞增至4.18kJ／ml。

2）控制液量及輸注速度：液量從少量開始，初起量為250～500ml／d，1周內(nèi)逐漸達到全量。輸注速度從20ml／h開始，逐漸增加到120ml／h，1日總液體量約2000ml。

3）控制營養(yǎng)液的溫度：營養(yǎng)液的溫度不可過高，以防引起胃腸黏膜燙傷，過低易引起腹脹、腹痛、腹瀉，可在喂養(yǎng)管的近端管外加熱。一般溫度控制在38℃左右。

（3）感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎由置管不當(dāng)或移位，胃排空遲緩或營養(yǎng)液反流，藥物或神經(jīng)精神障礙引起反射能力低下所致。

（4）代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖及電解質(zhì)紊亂，由于營養(yǎng)液不勻或配方不當(dāng)引起。

第三節(jié)腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)（PN）是指經(jīng)靜脈途徑供給營養(yǎng)。如病人禁食，全部營養(yǎng)都通過靜脈供給，稱為全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。

（一）適應(yīng)證

胃腸道消化吸收功能障礙；腹瀉、嘔吐嚴重的；因疾病或治療需要胃腸道休息的；高代謝狀態(tài)，胃腸營養(yǎng)不能滿足的；腫瘤放、化療時期等。

（二）營養(yǎng)素制劑

1.葡萄糖是非蛋白質(zhì)能源之一，成人對葡萄糖的代謝是4～5g／（kg·d）。

2.脂肪脂肪乳劑是由植物油、乳化劑和等滲劑組成，供給能量和必需脂肪酸，其供能量占總能量的20%～30%，成人1～2g／kg。

3.氨基酸氨基酸作為氮源。合成人體的蛋白質(zhì)，每日氨基酸用量為1～1.5g／kg，為總能量的15%～20%。

4.維生素和礦物質(zhì)維生素種類很多，可分為水溶性和脂溶性兩大類，同時要根據(jù)病人情況補充鈉、鉀、鈣、磷、鎂、氯等電解質(zhì)。鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等微量元素都參與酶的組成，注意適當(dāng)補充。

（三）輸注方法

1.全營養(yǎng)混合液（TNA）又稱全合一（AIO），其優(yōu)點是合理的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進入體內(nèi)，增加了節(jié)氮效果；減少了代謝性并發(fā)癥的發(fā)生；不必多次更換，簡化過程和減少感染機會。

2.單瓶輸注由于各營養(yǎng)素非同時輸注，易造成營養(yǎng)素的浪費，引起并發(fā)癥及操作繁瑣。

3.輸注途徑

（1）周圍靜脈：操作簡單、相對安全，但受到一定的限制，包括所給營養(yǎng)液的濃度、速度、時間，一般不能超過2周。

（2）中心靜脈：可以較長時間使用，但并發(fā)癥較多而嚴重。

（四）并發(fā)癥及其預(yù)防

氣胸、血胸、空氣栓塞、導(dǎo)管移位及滲漏、血栓性靜脈炎、穿刺部位感染、導(dǎo)管敗血癥、腸源性感染、非酮性高滲性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝膽系統(tǒng)損害等。

（五）護理措施

1.保證營養(yǎng)液及輸注器具清潔無菌營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4℃以下的冰箱內(nèi)暫存，并于24小時內(nèi)用完。

2.營養(yǎng)液中嚴禁添加其他治療用藥。

3.控制輸注速度避免輸注過快引起并發(fā)癥和造成營養(yǎng)液的浪費，葡萄糖輸注速度應(yīng)控制在5mg/（kg·min）以下，輸注20%的脂肪乳劑250ml約需4～5小時。

4.高熱的護理腸外營養(yǎng)輸注過程中可能出現(xiàn)高熱，其原因可能是營養(yǎng)液產(chǎn)熱；也可能是營養(yǎng)物的過敏；還可能是導(dǎo)管感染，需查明原因給以處理。

5.導(dǎo)管護理穿刺插管部位每日消毒、更換敷料，并觀察和記錄有無紅腫感染現(xiàn)象，如有感染應(yīng)通知醫(yī)生并拔管，同時管端細菌培養(yǎng)。

6.保持導(dǎo)管通暢避免導(dǎo)管扭曲、擠壓，輸注結(jié)束時用肝素稀釋液封管，防止血栓形成。

（選擇題）

外科營養(yǎng)支持病人的護理試題及答案一、以下每一道考題下面有A、B、C、D、E五個備選答案，請從中選擇一個最佳答案，并在答題卡上將相應(yīng)題號的相應(yīng)字母所屬的方框涂黑。1．保存要素飲食的要求是A．常溫下保存24小時B．12℃冰箱中保存48小時C．8℃冰箱中保存1周D．4℃冰箱中保存24小時E．O℃冰箱中保存48小時2．確診敗血癥的依據(jù)是A．有原發(fā)感染病灶B．起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱C．全身中毒癥狀D．白細胞增多E．血細菌培養(yǎng)陽性3．全身化膿性感染做血細胞細菌培養(yǎng)，其最佳采血時間是A．發(fā)熱時B．高熱間歇時C．寒戰(zhàn)、高熱時D．輸入抗生素時E．輸入抗生素后4．男性，20歲，破傷風(fēng)患者，頻繁抽搐，引起肘關(guān)節(jié)脫臼，呼吸道分泌物多，有窒息可能，此時，應(yīng)首先處理的是A．氣管切開B．靜脈點滴破傷風(fēng)抗毒素C．脫臼復(fù)位D．鼻飼流質(zhì)E．輸液應(yīng)用青霉素5．開放性損傷后預(yù)防破傷風(fēng)的有效措施是A．清創(chuàng)并注射青霉素B．清創(chuàng)并注射破傷風(fēng)抗毒素C．注射破傷風(fēng)類毒素D．清創(chuàng)并注射破傷風(fēng)類毒素E．注射人體破傷風(fēng)球蛋白6．不符合丹毒臨床表現(xiàn)的是A．多有寒戰(zhàn)、高熱B．局部膚色鮮紅C．燒灼樣疼痛D．一般不化膿E．與正常皮膚界線不明顯7．破傷風(fēng)治療最重要環(huán)節(jié)是A．注射破傷風(fēng)抗毒素B．鎮(zhèn)靜，解痙C．局部創(chuàng)口處理D．全身支持療法E．病室安靜，減少刺激8．男性，25歲，患頸部蜂窩織炎，頸部腫脹明顯，應(yīng)特別注意觀察A．呼吸B．體溫C．神志D．血壓E．吞咽9．女性，21歲，擬在局部麻醉下行膿性指頭炎切開引流術(shù)，術(shù)前飲食管理要求是A．禁食4小時B．禁食6小時C．禁食8小時D．禁食12小時E．不必禁食10．劉先生，30歲。因鼻部癤擠壓后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛，眼部周圍組織紅腫、疼痛，應(yīng)考慮并發(fā)A．顱內(nèi)海綿竇栓塞癥B．急性蜂窩織炎C．?dāng)⊙YD．菌血癥E．膿血癥11．非特異性淋巴結(jié)炎的主要特點是A．直徑超過lcmB．質(zhì)地較硬C．壓痛明顯D．與周圍組織粘連E．多成串存在12．需要床邊隔離的軟組織化膿性感染是A．癤B．癰C．急性蜂窩織炎D．丹毒E．急性淋巴管炎13．李某，男性，25歲，因頸部蜂窩織炎入院，下列護理中不正確的是A．膿腫形成后切開引流B．注意觀察循環(huán)情況C．給病人吸氧D．物理降溫E．使用大劑量抗生素14．膿腫形成后應(yīng)盡早A．理療熱敷B．大劑量應(yīng)用抗生素C．切開引流D．外敷消炎膏E．反復(fù)抽膿15．口底、頜下和頸部的急性蜂窩織炎可并發(fā)A．菌血癥B．?dāng)⊙YC．海綿狀靜脈竇炎D．喉頭水腫E．吞咽困難16．皮膚多個相鄰毛囊和皮脂腺的急性化膿性炎癥是A．癤B．癰C．丹毒D．急性蜂窩織炎E．急性淋巴管炎17．金黃色葡萄球菌感染的膿液特點是A．膿液稠厚，黃色，無臭B．膿液稀薄，量大，淡紅色C．膿液稠厚，惡臭D．膿液淡綠色，腥臭E．膿液稠厚，白色，無臭18．破傷風(fēng)發(fā)病的條件不包括A．有開放性傷口B．機體抵抗力下降C．傷口窄而深，局部缺氧D．傷口有大量壞死組織E．傷口淺而闊，壞死組織少19．對金黃色葡萄球菌肺炎最有診斷價值的是A．起病急，病情重B．血白細胞總數(shù)高、核左移C．雙肺濕啰音密集D．X線胸片顯示有多發(fā)性膿腫或膿胸、肺大皰E．喘憋重20．軟組織化膿性感染中，應(yīng)采用隔離措施的是A．癤B．癰C．急性蜂窩織炎D．丹毒E．急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎21．破傷風(fēng)患者注射大量破傷風(fēng)抗毒素的目的是A．控制和解除痙攣B．抑制破傷風(fēng)芽胞梭菌的生長C．減少毒素的產(chǎn)生D．中和游離毒素E．預(yù)防破傷風(fēng)并發(fā)癥22．下列哪種方法能幫助診斷深部膿腫A．檢查有無波動感B．血液細菌培養(yǎng)C．穿刺抽膿D．X線檢查E．B超檢查二、以下提供的案例，下設(shè)若干道考題。請根據(jù)各考題題干所提供的信息，在每題下面的A、B、C、D、E五個備選答案中選擇一個最佳答案，并在答題卡上將相應(yīng)題號的相應(yīng)字母所屬的方框涂黑。(23～25題共用題干)男性，60歲，患唇癰1周，紅腫明顯。1天前出現(xiàn)昏迷高熱，眼結(jié)膜充血水腫，眼球突出。23．病人感染的致病菌可能是A．金黃色葡萄球菌B．溶血性鏈球菌C．大腸埃希菌D．銅綠假單胞菌E．變形桿菌24．患者唇癰的并發(fā)癥是A．?dāng)⊙YB．高熱昏迷C．海綿狀靜脈竇炎D．顱內(nèi)出血E．腦栓塞25．出現(xiàn)此并發(fā)癥的原因可能是A．?dāng)D壓或說話多B．睡眠欠佳C．應(yīng)用抗生素D．局部熱敷E．應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥三、以下提供若干組考題，每組考題共同使用在考題前列出的A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個與考題關(guān)系密切的答案，并在答題卡上將相應(yīng)題號的相應(yīng)字母所屬的方框涂黑。(26—28題共用備選答案)A．癤B．癰C．丹毒D．急性淋巴管炎E．蜂窩織炎26．有接觸性傳染的軟組織化膿性感染是27．具有傳染性的非特異性感染是28．執(zhí)行床邊隔離的軟組織化膿性感染是(29—30題共用備選答案)A．膿液稠厚，黃色，不臭B．膿液稀薄，淡紅色，量多C．膿液稠厚，有糞臭D．膿液淡綠色，有特殊甜腥臭E．膿液稀薄，米湯樣29．銅綠假單胞菌感染30．大腸桿菌感染第三章外科病人的營養(yǎng)支持和護理【腸內(nèi)營養(yǎng)支持】是將營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃腸道途徑供給病人的方法?！灸c外營養(yǎng)支持及完全胃腸外營養(yǎng)】是將營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈途徑供給病人的方法，其中病人所需的全部營養(yǎng)物質(zhì)都經(jīng)靜脈供給稱為完全胃腸外營養(yǎng)。【高血糖癥及高滲性非酮癥昏迷】嚴重的高血糖可導(dǎo)致高滲性非酮癥昏迷，由于血糖過高，血漿滲透壓顯著升高，造成滲透性利尿。病人表現(xiàn)為多尿、口渴、頭痛甚至昏迷，有生命危險。腸內(nèi)營養(yǎng)液給予的途徑和給予的方式途徑:1、經(jīng)鼻胃管或胃造瘺口：適用于胃腸功能良好者，鼻胃管多用于短期（1個月內(nèi)）腸內(nèi)營養(yǎng)支持者；胃造瘺口者適用于需長期營養(yǎng)支