庫欣綜合征專家共識課件

庫欣綜合征指南2021年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會腎上腺學組、垂體學組韓桂艷2021-9-24庫欣綜合征病因臨床表現(xiàn)推薦對以下人群進行庫欣綜合征篩查：年輕患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高血壓等與年齡不相稱的臨床表現(xiàn)；具有庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)，且進行性加重，特別是有典型病癥，如肌病、多血質(zhì)、自問、瘀斑和皮膚變薄的患者體重增加而身高百分位下降，生長停滯的肥胖兒童腎上腺意外瘤患者定性診斷定位診斷庫欣綜合征的診斷24小時尿游離皮質(zhì)醇午夜唾液皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇節(jié)律初步檢查對高度疑心庫欣綜合征的患者至少進行下述兩項檢查

24hUFC24小時尿游離皮質(zhì)醇〔UFC〕波動大，至少測定2次以高于各實驗室的正常上限為陽性大多數(shù)兒童患者體重接近成人〔>45Kg〕，兒童標準同成人標本留取本卷須知24h總尿量，混勻后留取約5～10ml尿液送檢。收集尿標本的容器內(nèi)應先加人防腐劑并置于陰涼處；告知患者不要過多飲水影響結(jié)果的因素飲水量過多(≥5L／d)任何增加皮質(zhì)醇分泌的生理或病理狀態(tài)都會使UFC升高而出現(xiàn)假陽性結(jié)果在中、重度腎功能不全患者，GFR<60ml／min時可出現(xiàn)UFC明顯降低的假陰性結(jié)果周期性庫欣綜合征患者的病情休止期及一些輕癥患者的UFC水平可以正常午夜唾液皮質(zhì)醇測定口腔內(nèi)放置一個棉塞(salivette)讓患者咀嚼1～2min定午夜0：00唾液皮質(zhì)醇用于診斷庫欣綜合征的敏感性為92％一100％、特異性為93％一100％，其在成人的診斷準確性與UFC相同。24小時尿游離皮質(zhì)醇午夜唾液皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇節(jié)律初步檢查對高度疑心庫欣綜合征的患者至少進行下述兩項檢查

血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律檢測需要患者住院48h或更長時間檢查時需測定8：00、16：00和午夜0：00的血清皮質(zhì)醇水平午夜行靜脈抽血時必須在喚醒患者后1～3min內(nèi)完成或通過靜脈內(nèi)預置保存導管采血，以盡量保持患者于安靜睡眠狀態(tài)。結(jié)果判定如睡眠狀態(tài)下0：00血清皮質(zhì)醇>1．8ug/dl(50nmol／L；敏感性100％，特異性20％)清醒狀態(tài)下血清皮質(zhì)醇>7．5ug/dl(207nmol／L；敏感性>96％，特異性87％)那么提示庫欣綜合征的可能性較大各研究中心應制定自己實驗室的診斷切點值。進一步檢查〔定性檢查〕1mg過夜地塞米松抑制試驗(dexamethasonesuppressiontest，DST經(jīng)典小劑量DST(10w—dosedexamethasonesuppressiontest，LDDST)過夜1mgDST需要2天時間，第1天晨8：00取血(對照)后，于次日0：00口服地塞米松1mg，晨8：00再次取血(服藥后)，標本保存待測定血清皮質(zhì)醇水平切點值1．8ug／dl(50nmol／L)，那么其敏感性>95％、特異性約80％；經(jīng)典小劑量DST---方法口服地塞米松0．5mg，每6小時1次，連續(xù)2天，服藥前和服藥第2天分別留24h尿測定UFC或尿17一羥類固醇(17一OHCS)，也可服藥前后測定血清皮質(zhì)醇進行比較。對于體重<40kg的兒童，地塞米松劑量調(diào)整為30pg·kg～·d～，分次給藥。較1mgDST的特異性高，正常人口服地塞米松第2天，24hUFC<27nmol／24h(10ug／24h)或尿17-OHCS<6．9umol／24h(2．5mg／24h)；血清皮質(zhì)醇<1．8ug／dl(50nmol/l)該切點值也同樣適用于體重>40kg的兒童。經(jīng)典小劑量DST---結(jié)果判定NO<50%定位檢查〔1〕ACTH大劑量DST促腎上腺皮質(zhì)激素CRH興奮試驗去氨加壓素興奮試驗ACTH8：00—9：00am：ACTH<10pg／ml(2pmoL／L)那么提示為ACTH非依賴性庫欣綜合征如ACTH>20pg／ml(4pmoL／L)那么提示為ACTH依賴性庫欣綜合征大劑量DST—方法(1)口服地塞米松2mg，每6小時1次，服藥2天，即8mg／天×2天的經(jīng)典大劑量DST，于服藥前和服藥第二天測定24hUFC或尿17一OHCS；(2)單次0:00點口服8mg地塞米松的過夜大劑量DST；(3)靜脈注射地塞米松4—7mg的大劑量DST法；后兩種方法于用藥前、后測定血清皮質(zhì)醇水平進行比較。該檢查主要用于鑒別庫欣病和異位ACTH綜合征大劑量DST---結(jié)果判斷如用藥后24hUFC、24h尿17一OHCS或血皮質(zhì)醇水平被抑制超過對照值的50％那么提示為庫欣病，反之提示為異位ACTH綜合征定位檢查〔2〕鞍區(qū)MRI腎上腺CT：增強、三維重建雙側(cè)巖下竇插管取血(bilateralinferiorpetrosalsinussampling，BIPSS)：異位ACTH綜合征病灶定位的特殊檢查腎上腺CT：單側(cè)腎上腺腺瘤或腺癌CT或MRI顯示腫瘤同側(cè)和對側(cè)腎上腺細小、甚至萎縮；ACTH依賴性庫欣綜合征的雙側(cè)腎上腺呈現(xiàn)不同程度的彌漫性或結(jié)節(jié)性增粗增大；ACTH非依賴性大結(jié)節(jié)增生(ACTH—independentmacronodularadrenalhyperplasia，AIMAH)患者雙側(cè)腎上腺也明顯增大，有單個或多個大小不等的結(jié)節(jié)；雙側(cè)腎上腺彌漫性增大、單側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)等；半數(shù)原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病(primarypigmentednodularadrenaldisease，PPNAD)患者腎上腺大小形態(tài)正常，典型病例的cT表現(xiàn)為串珠樣結(jié)節(jié)改變。原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病(primarypigmentednodularadrenaldisease，PPNAD)散發(fā)家族性，面、頸、軀干粘膜色素斑，心房粘液瘤等〔Carney綜合征〕增生腺瘤腺癌鞍區(qū)磁共振顯像(MRI)：在正常人群中MRI檢出垂體瘤的比例亦有10%異位ACTH檢查1.胸部影像學2．生長抑素受體顯像：異位ACTH綜合征腫瘤有表達豐富的生長抑素受體，敏感性為30％一80％。3.PET特殊人群1．妊娠：正常妊娠足月時UFC可增高3倍，如在妊娠中晚期UFC高于正常上限3倍即可提示庫欣綜合征。正常孕婦血清皮質(zhì)醇存在晝夜節(jié)律，孕期地塞米松對血清和尿皮質(zhì)醇的抑制作用減弱，可能會增加DST的假陽性結(jié)果。故庫欣綜合征婦女妊娠時推薦應用UFC，而不推薦地塞米松抑制試驗。2．癲癇：抗癲癇藥物通過CYP3A4誘導肝酶對地塞米松的去除增加而導致DST假陽性3．腎功能衰竭：腎功能衰竭患者存在皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律，故正常的午夜皮質(zhì)醇水平或?qū)?mgDST反響正?？膳懦龓煨谰C合征對嚴重腎功能衰竭的患者篩查時建議用1mg過夜地塞米松抑制試驗而不是UFC。4．周期性庫欣：周期性庫欣在靜止期DST可為正常反響，但UFC或唾液皮質(zhì)醇測定可顯示周期性，對疑診周期性庫欣的患者推薦使用UFC或午夜唾液皮質(zhì)醇而不是DST，并應長期隨診及反復檢查。‘5．腎上腺意外瘤：腎上腺意外瘤患者多表現(xiàn)為亞臨床庫欣其皮質(zhì)醇水平升高的幅度較小，UFC可能正常，故應選擇1mgDST或午夜血清或者唾液皮質(zhì)醇作為敏感的檢查方法。庫欣綜合征治療2．放射治療：分次體外照射治療或立體定向放射治療后3—5年內(nèi)可使約50％一60％患者的高皮質(zhì)醇血癥得到控制，類固醇合成抑制糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑一米非司酮(RU486