介入在普外科的應(yīng)用

介入在普外科的應(yīng)用介入事業(yè)部2016.03目錄1、介入治療介紹2.1胃癌2.2胃腔狹窄2.3胰腺癌2.4脾功能亢進(jìn)和相關(guān)疾病2.5胰腺假性囊腫2.6上腹部腫瘤晚期頑固性疼痛2.7腹盤腔腫瘤晚期多發(fā)頑固性腸梗阻2、介入治療在普外科的應(yīng)用目錄1、介入治療介紹2.1胃癌2.2胃腔狹窄2.3胰腺癌2.4脾功能亢進(jìn)和相關(guān)疾病2.5胰腺假性囊腫2.6上腹部腫瘤晚期頑固性疼痛2.7腹盤腔腫瘤晚期多發(fā)頑固性腸梗阻2、介入治療在普外科的應(yīng)用什么是介入治療？基本概念：以影像診斷學(xué)為基礎(chǔ)，在數(shù)字減影血管造影機(jī)（DigtalSubtractionAngiography，DSA)等影像設(shè)備的引導(dǎo)和監(jiān)視下，利用穿刺針、導(dǎo)管及其他介入器材，通過人體自然孔道或微小的創(chuàng)口將特定的器械導(dǎo)入人體病變部位進(jìn)行微創(chuàng)治療的一系列技術(shù)。穿刺針血管鞘造影導(dǎo)管子宮動(dòng)脈管1、介入治療介紹1、介入治療介紹通俗來說：外科治療是靠手術(shù)暴露病灶后來做的；內(nèi)科治療則靠服藥；而介入治療,既不用開刀把人體剖開，也不是單靠藥物來治療，它是介乎于二者之間新興治療方法,所以更多的醫(yī)生習(xí)慣把介入治療稱為“不用開刀的手術(shù)”，對(duì)病灶局部進(jìn)行治療的創(chuàng)傷最小的治療方法?，F(xiàn)已與傳統(tǒng)內(nèi)科、外科并駕齊驅(qū)，成為臨床三大支柱性學(xué)科之一。

什么是介入治療？1、介入治療介紹介入治療的原理栓塞灌注成形超選擇進(jìn)入病變組織器官供血血管后，用栓塞劑栓塞材料封堵供血血管，使“腫瘤孤立無援”，乃至“餓死”通過導(dǎo)管導(dǎo)絲及微導(dǎo)管的介導(dǎo),超選擇進(jìn)入治療靶血管，將藥物送入特定的病變組織器官，起局部化療作用。運(yùn)用支架或球囊等特殊材料將病變血管形態(tài)重塑，達(dá)到血管再通或消除血管梗塞、出血等疾患危險(xiǎn)。1、介入治療介紹相關(guān)設(shè)備及手術(shù)圖片展示1、介入治療介紹臨床應(yīng)用范圍目錄1、介入治療介紹2.1胃癌2.2胃腔狹窄2.3胰腺癌2.4脾功能亢進(jìn)和相關(guān)疾病2.5胰腺假性囊腫2.6上腹部腫瘤晚期頑固性疼痛2.7腹盤腔腫瘤晚期多發(fā)頑固性腸梗阻2、介入治療在普外科的應(yīng)用胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一．其預(yù)后差．只有40％的就診患者能進(jìn)行手術(shù)治療，即使進(jìn)行完全切除的患者，胃癌的復(fù)發(fā)率非常高，術(shù)后5年生存率不足15%。2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.1胃癌胃癌進(jìn)展期胃癌手術(shù)切除前的介入治療：包括可根治胃癌和不可根治胃癌的術(shù)前治療，前者為術(shù)前的局部化療和（或）栓塞，既可減少術(shù)中出血，又可減少和預(yù)防術(shù)后局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；后者在介入治療后病灶縮小，利于行!期外科切除；進(jìn)展期胃癌手術(shù)切除后的介入治療：包括術(shù)后預(yù)防、減少局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療和術(shù)后殘胃復(fù)發(fā)癌或發(fā)生轉(zhuǎn)移的治療；不可根治胃癌的介入治療：包括胃癌雖經(jīng)影像學(xué)綜合檢查能夠手術(shù)切除，但有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者和晚期胃癌即胃癌檢出時(shí)已發(fā)生其他部位轉(zhuǎn)移而不能手術(shù)的姑息治療。2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.1胃癌介入在胃癌治療中的應(yīng)用灌注化療術(shù)（TAI)：在DSA造影下，將可塑形的導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈插入，通過導(dǎo)管將藥物灌注到供應(yīng)腫瘤的分支血管中。動(dòng)脈栓塞術(shù)(TAE)：將導(dǎo)管選擇性插入到腫瘤供血靶動(dòng)脈后（對(duì)血管進(jìn)行超選擇），以適當(dāng)?shù)乃俣茸⑷脒m量的栓塞劑，使靶動(dòng)脈閉塞，引起腫瘤組織的缺血壞死。簡單來說，就是阻斷腫瘤血液供應(yīng)，切斷養(yǎng)分來源，使腫瘤“餓死”。腫瘤供養(yǎng)血管栓塞經(jīng)股動(dòng)脈穿刺2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.1胃癌介入治療手段栓塞化療(TACE)：即同時(shí)進(jìn)行TAI和TAE,用含化療藥物的微球或微囊栓塞腫瘤血管，達(dá)到局部化療和腫瘤缺血壞死的雙重機(jī)制。經(jīng)皮經(jīng)動(dòng)脈藥盒植入術(shù)（PCS）：可長期留置，通過局部皮膚穿刺刺入藥盒作持續(xù)或間斷性化療藥物注射，患者行動(dòng)方便，生活質(zhì)量較高，適用于惡性腫瘤的長期、反復(fù)化療。2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.1胃癌介入治療手段血管豐富的進(jìn)展期胃癌、殘胃復(fù)發(fā)癌或轉(zhuǎn)移癌，可選用TAI或（和）TAE治療。血供不豐富的進(jìn)展期胃癌、殘胃復(fù)發(fā)癌或轉(zhuǎn)移癌，如印戒細(xì)胞癌、未分化細(xì)胞癌應(yīng)選擇PCS治療。胃癌術(shù)后預(yù)防性化療應(yīng)選擇TAI或PCS治療。2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.1胃癌治療方法的選擇Seldinger穿刺腹腔干造影了解腫瘤血供超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}TAITAE（碘油混懸液，必要時(shí)加用明膠海綿）2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.1胃癌操作步驟胃左動(dòng)脈造影示腫瘤血供豐富采用明膠海綿顆粒栓塞胃左動(dòng)脈2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.1胃癌病例——胃體小彎側(cè)胃癌ABC胃十二指腸動(dòng)脈造影示胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈粗細(xì)不均，分支增多、增粗，腫瘤染色不均（A、B）。于胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈灌注5-FU500mg、DDP40mg、MMC6mg，隨后用明膠海綿栓塞胃十二指腸動(dòng)脈（C）。退至腹腔干，灌注同劑量的上述化療藥。2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.1胃癌病例——胃竇癌賁門癌術(shù)后2年吻合口復(fù)發(fā)，腹腔動(dòng)脈造影示胸腹部交界處有一直徑2.5cm大小的腫塊，由胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈供血（A、B）。超選擇至該動(dòng)脈后灌注5-FU1.0g，ADM30mg，DDP80mg，5ml碘化油栓塞病灶（C）ABC2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.1胃癌病例——賁門癌胃腔狹窄以惡性病變居多，是胃以及周圍臟器惡性腫瘤浸潤、壓迫所引起的常見并發(fā)癥。傳統(tǒng)的外科手術(shù)方法對(duì)患者損傷較大，更由于腫瘤性病變引起梗阻時(shí)往往已是病程進(jìn)展晚期，常伴有腹水、腹腔粘連及轉(zhuǎn)移，使姑息性胃、空腸改道引流手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，成功率降低。而維持生命所需的胃腸減壓、靜脈內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)皮小腸置管營養(yǎng)使患者的生活質(zhì)量低下。胃內(nèi)支架置入術(shù)，以非外科手術(shù)的方法，采用微創(chuàng)技術(shù)使狹窄及阻塞的胃腔再通。具有創(chuàng)傷微小、見效迅速、臨床效果好、可重復(fù)操作等特點(diǎn)，因而易被醫(yī)患雙方所接受。2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.2胃腔狹窄胃腔狹窄目的：解除食管梗阻，讓病人能夠恢復(fù)正常進(jìn)食。放射治療前食管梗阻癥狀較重的病人，預(yù)先置入食管支架以避免放療過程中出現(xiàn)食管完全梗阻。2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.2胃腔狹窄胃內(nèi)支架置入術(shù)鎳鈦記憶合金支架可回收支架放射性食管支架Z型不銹鋼絲支架2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.2胃腔狹窄各種食道支架胰腺癌胰腺癌（pancreaticcarcinoma）是一種惡性程度很高，診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤，約90%為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌。其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升。5年生存率<1%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。胰腺癌早期的確診率不高，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已屬晚期。轉(zhuǎn)移率高，易侵犯神經(jīng)、發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本病發(fā)病率男性高于女性，男女之比為1.5～2:1。2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.3胰腺癌

胰腺既是一個(gè)外分泌器官，又是一個(gè)內(nèi)分泌器官。從體積上來說，執(zhí)行外分泌功能的結(jié)構(gòu)在胰腺中占的比例比較大，分泌出含有多種消化酶的胰液，胰液通過胰腺導(dǎo)管流入腸道，幫助消化食物。由于消化道是與外界相通的，所以稱為外分泌。這部分如果發(fā)生炎癥，將會(huì)使強(qiáng)大的消化酶進(jìn)入腹腔，造成胰腺炎，這個(gè)部分的細(xì)胞發(fā)生癌變，就是我們平常所講的胰腺癌。胰腺癌2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.3胰腺癌胰腺癌的病因2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.3胰腺癌胰腺癌的臨床表現(xiàn)2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.3胰腺癌根治性切除仍為主要的有效治療措施，但受各方面因素的制約，大部分胰腺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期而失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)。因此，近年來開展的胰腺癌局部灌注化療是一種有效的姑息治療途徑。1.灌注化療術(shù)：在DSA造影下，將可塑形的導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈插入，通過導(dǎo)管將藥物灌注到供應(yīng)腫瘤的分支血管中。2.動(dòng)脈栓塞術(shù)：將導(dǎo)管選擇性插入到腫瘤供血靶動(dòng)脈后（對(duì)血管進(jìn)行超選擇），以適當(dāng)?shù)乃俣茸⑷脒m量的栓塞劑，使靶動(dòng)脈閉塞，引起腫瘤組織的缺血壞死。簡單來說，就是阻斷腫瘤血液供應(yīng)，切斷養(yǎng)分來源，使腫瘤“餓死”。動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.3胰腺癌1.局部化療藥物濃度是靜脈化療的幾百到幾千倍；2.配合栓塞劑的使用，可以使化療藥物作用時(shí)間明顯延長（幾個(gè)月以上)；3.栓塞腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈，減少腫瘤血供；4.一定程度上可以適當(dāng)減少化療藥物的用量，減少并發(fā)癥和不良反應(yīng)。動(dòng)脈栓塞灌注化療的優(yōu)勢(shì)2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.3胰腺癌

主要包括留置于血管的導(dǎo)管(留置管)和與之連接并埋植于皮下的藥盒?？砷L期留置，通過局部皮膚穿刺刺入藥盒作持續(xù)或間斷性化療藥物注射，患者行動(dòng)方便，生活質(zhì)量較高，適用于惡性腫瘤的長期、反復(fù)化療。伴有梗阻性黃疸的患者可行內(nèi)支架置入術(shù)。伴有腹腔或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且引起癥狀的患者，可聯(lián)合放射治療。根據(jù)具體情況執(zhí)行個(gè)性化方案導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)(portcathetersystem，PCS)置入術(shù)2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.3胰腺癌脾功能亢進(jìn)是一種臨床表現(xiàn)為脾腫大、一種或多種血細(xì)胞減少而骨髓造血細(xì)胞則相應(yīng)增生、脾切除后可恢復(fù)的一組綜合征。脾功能亢進(jìn)和相關(guān)疾病2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.4脾功能亢進(jìn)和相關(guān)疾病1.感染性疾病2.免疫性疾病3.淤血性疾病4.血液系統(tǒng)疾病5.脾的疾病6.原發(fā)性脾大脾大通常無癥狀，往往在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。有的表現(xiàn)為貧血、腹部不適，胃納減小或向一側(cè)睡時(shí)感到不舒服等。病因癥狀病因及癥狀2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.4脾功能亢進(jìn)和相關(guān)疾病脾臟的功能（保脾手術(shù)的理論依據(jù)）①造血：胚胎期造血器官。在成體脾中仍有造血干細(xì)胞，嚴(yán)重缺血時(shí)恢復(fù)造血功能。②儲(chǔ)血：血細(xì)胞儲(chǔ)存庫，血細(xì)胞濃集于脾索、脾竇緊急狀態(tài)（大失血），釋放血細(xì)胞到循環(huán)血液③濾血：血液過濾器。血液中細(xì)菌、異物、抗原抗體復(fù)合物及衰老血細(xì)胞被脾臟吞噬消化破血：血液細(xì)胞在脾竇存留與巨噬細(xì)胞接觸：衰老、受損或異常細(xì)胞被吞噬消化④免疫：抗原在脾臟引起有力的細(xì)胞、體液免疫反應(yīng)最大免疫器官：占全身淋巴組織總量25%，含大量淋巴細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞細(xì)胞和體液免疫中心抗腫瘤作用：脾臟切除導(dǎo)致細(xì)胞和體液免疫功能紊亂，腫瘤易于發(fā)生和發(fā)展促吞噬素(Tuftsin)是美國Najjara教授1970年發(fā)現(xiàn)的一種四肽物質(zhì)脾是體內(nèi)Tuftsin唯一來源Tuftsin參與免疫調(diào)節(jié)的體液因子，具有顯著抗腫瘤作用通過激活多核白細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞，提高吞噬、游離及細(xì)胞毒功能增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能抗感染作用：脾臟產(chǎn)生多種免疫因子，促進(jìn)吞噬作用，清除體內(nèi)外抗原切脾后兇險(xiǎn)感染綜合征(OPSI)高達(dá)46%2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.4脾功能亢進(jìn)和相關(guān)疾病PSE是采用脾動(dòng)脈插管，經(jīng)導(dǎo)管注射栓塞劑，使脾臟相應(yīng)的區(qū)域缺血、壞死、萎縮，將脾臟增多的血管去除，削弱其吞噬、破壞血細(xì)胞的能力，由此改善外周血象。另外PSE在減輕脾功能亢進(jìn)的同時(shí)又保留了脾臟的免疫功能,對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫均不會(huì)造成影響。適用于門脈高壓原因以外的脾亢治療部分性脾栓塞治療(PSE)2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.4脾功能亢進(jìn)和相關(guān)疾病在脾動(dòng)脈主干釋放不銹鋼彈簧圈或可脫離球囊，以減少脾臟的血供。脾動(dòng)脈主干栓塞法2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.4脾功能亢進(jìn)和相關(guān)疾病2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.4脾功能亢進(jìn)和相關(guān)疾病超選擇性插管至脾下極動(dòng)脈后，注入栓塞劑使之閉塞。脾紅髓小動(dòng)脈栓塞術(shù)（栓塞皮質(zhì)、保留髓質(zhì)）

脾下極動(dòng)脈栓塞法4/0～5/0號(hào)手術(shù)絲線剪成2mm線段，經(jīng)導(dǎo)管注入脾動(dòng)脈，隨血流至脾臟紅髓小動(dòng)脈并停留于此形成血栓。胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫多繼發(fā)于急慢性胰腺炎和胰腺損傷，由血液、胰液外滲以及胰腺自身消化導(dǎo)致局部組織壞死崩解物等的聚積，不能吸收而形成，囊壁由炎性纖維結(jié)締組織構(gòu)成，囊內(nèi)無胰腺上皮層襯墊，因此稱為胰腺假性囊腫。大多數(shù)胰腺假性囊腫病人有上腹痛或不適、厭食和體重下降。在有胰腺炎癥或胰腺外傷病史又持續(xù)有上述癥狀者，應(yīng)當(dāng)懷疑是否有假性囊腫形成可能。治療方法：經(jīng)皮穿刺假性囊腫，局部留置導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓引流2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.5胰腺假性囊腫WHO自1980年向全世界推行癌癥疼痛的三階梯止痛治療仍有20%頑固性疼痛解決晚期惡性腫瘤患者的頑固性疼痛成為首要問題上腹部腫瘤晚期頑固性疼痛2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.6上腹部腫瘤晚期頑固性疼痛心理生理癌性疼痛對(duì)病人的影響2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.6上腹部腫瘤晚期頑固性疼痛藥物為主治療方案，即使用藥完全合理，仍然有其局限性，大約有20％～30％的病人效果不明顯，或者因?yàn)樗幬锏母弊饔?，如惡心、嘔吐和便秘等，不能繼續(xù)接受口服藥物治療。因此，近年來在三階梯治療方案中增加以介入治療（或稱創(chuàng)傷性治療）為主的第四階梯，或稱改良三階梯治療。即在麻醉學(xué)或影像學(xué)的指導(dǎo)下，通過針、導(dǎo)管等介入器材，對(duì)疼痛的產(chǎn)生或傳導(dǎo)進(jìn)行干預(yù)治療，以提高有效性、準(zhǔn)確性和安全性的微創(chuàng)治療方法。這一階梯的主要治療內(nèi)容包括神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)毀損術(shù)、射頻熱凝療法、脊髓電刺激或椎管內(nèi)輸注阿片等。介入治療2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.6上腹部腫瘤晚期頑固性疼痛腹腔神經(jīng)節(jié)位于腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈根部，腹主動(dòng)脈兩側(cè)，膈肌內(nèi)側(cè)腳前方。數(shù)目在1~5個(gè)之間，直徑平均2cm。腹腔叢解剖2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.6上腹部腫瘤晚期頑固性疼痛腹部內(nèi)臟的痛覺傳導(dǎo)徑路2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.6上腹部腫瘤晚期頑固性疼痛腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)（Neurolyticceliacplexusblock，NCPB）

經(jīng)腹側(cè)或背側(cè)經(jīng)皮穿刺，使用阻滯劑直接阻斷來自內(nèi)臟的交感傳入神經(jīng)通路。阻滯劑有：75~99%無水乙醇、0.75%布比卡因、(2%利多卡因）、60%泛影葡胺等。交感神經(jīng)毀損術(shù)：永久性治療頑固性癌痛治療2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.6上腹部腫瘤晚期頑固性疼痛晚期癌癥病人合并腸梗阻，簡稱惡性腸梗阻(MBO)，是消化道和婦科晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便、排氣消失。研究顯示，對(duì)于不能手術(shù)解除的惡性腸梗阻，采用合理治療措施，可以有效緩解癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。

腹盤腔腫瘤晚期多發(fā)頑固性腸梗阻2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.7腹盤腔腫瘤晚期多發(fā)頑固性腸梗阻晚期原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤并發(fā)腸道梗阻的發(fā)生率為5%-43%。最常見并發(fā)腸道梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌（5.5%-51%）和結(jié)直腸癌（10%-28%）。小腸梗阻較大腸梗阻更為常見（61%vs33%），超過20%的患者大、小腸均受累。發(fā)生特點(diǎn)2、介入治療在普外科的應(yīng)用2.7腹盤腔腫瘤晚期多發(fā)頑固性腸梗阻

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