(15)骨科護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

,預(yù)防足下垂的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),,,,,

,科室:檢查者:年月日,,,,,

項目,考核標(biāo)準(zhǔn),分值,扣分標(biāo)準(zhǔn),扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

護(hù)理措施80分,1、評估發(fā)生足下垂高風(fēng)險患者：截癱、腓總神經(jīng)損傷、下肢牽引、下肢外固定制動患者。,16,一項不符扣16分，扣完為止,,,

,2、教會病人及家屬正確使用抗足下垂的輔助用具。,16,,,,

,3、癱瘓、腓總神經(jīng)損傷、足部不能背伸的病人臥床休息時保持足背伸90度中立位，在足部置放一個軟墊，避免足跟懸空。,16,,,,

,4、指導(dǎo)、督促牽引、下肢石膏固定患者主動踝泵運(yùn)動，每日4次，每次5-10分鐘。,16,,,,

,5、指導(dǎo)、督促截癱、腓總神經(jīng)損傷、足部不能背伸的患者被動做從足踝關(guān)節(jié)到趾間關(guān)節(jié)做屈曲和伸展活動，每日4次，每次15-20分鐘。,16,,,,

評價20分,1、熟悉病人姓名、年齡、診斷、飲食。,5,一項不符扣5分，扣完為止,,,

,2、有預(yù)防足下垂的用具、護(hù)理指引。,5,,,,

,3、及時準(zhǔn)確的記錄護(hù)理過程。,5,,,,

,4、能有效預(yù)防或減輕足下垂的出現(xiàn)。,5,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,預(yù)防深靜脈血栓形成的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),,,,,

,科室:檢查者:年月日,,,,,

項目,考核標(biāo)準(zhǔn),分值,扣分標(biāo)準(zhǔn),扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

護(hù)理措施70分,1、評估發(fā)生DVT的高危人群，對DVT易感因素的患者入院時或手術(shù)后評估一次，以后每周評估一次。對DVT高危組患者每天評估一次。,5,一項不符扣5分，扣完為止,,,

,2、臥床休息。,5,,,,

,3、抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20～30cm。,5,,,,

,4、膝關(guān)節(jié)微屈15°，腘窩處避免受壓，活動踝關(guān)節(jié)。,5,,,,

,5、嚴(yán)禁按摩及熱敷，避免下肢靜脈穿刺。,5,,,,

,6、指導(dǎo)踝泵鍛煉，每日四次，每次5～10分鐘。,5,,,,

,7、穿彈力襪。,5,,,,

,8、肢體周期充氣循環(huán)泵使用。,5,,,,

,9、監(jiān)測D二聚體等實驗室指標(biāo)。,5,,,,

,10、遵醫(yī)囑使用抗凝藥。,5,,,,

,11、術(shù)后患者抬高患肢時，不建議在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕。,5,,,,

,12、病情許可時鼓勵飲水2000ml，有預(yù)防便秘的措施。,5,,,,

,13、監(jiān)測深靜脈血栓的發(fā)生例次。,5,,,,

,14、監(jiān)測外周循環(huán)的情況。,5,,,,

評價30分,1、掌握主要病情。,6,一項不符扣6分，扣完為止,,,

,2、早期辨別病情的異常變化，能及時發(fā)現(xiàn)異常并做出正確的處理。,6,,,,

,3、有預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理指引。,6,,,,

,4、運(yùn)用深靜脈血栓形成風(fēng)險評估護(hù)理單準(zhǔn)確觀察、記錄。,6,,,,

,5、準(zhǔn)確采用AUTARDVT風(fēng)險評分表評估有深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險的患者。,6,,,,

,,100,,,,

,正確識別斷肢再植/皮瓣移植組織循環(huán)不良的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),,,,,

,科室:檢查者:年月日,,,,,

項目,考核標(biāo)準(zhǔn),分值,扣分標(biāo)準(zhǔn),扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

護(hù)理措施84分,1、評估斷肢再植/皮瓣移植組織手術(shù)的患者的血運(yùn)情況，及時發(fā)現(xiàn)各種血管危象出現(xiàn)的征兆。,6,一項不符扣6分，扣完為止,,,

,2、評估時機(jī)：斷肢再植/皮瓣移植組織手術(shù)后評估，以后每天評估一次，發(fā)現(xiàn)異常隨時評估。,6,,,,

,3、絕對臥床休息。,6,,,,

,4、禁煙，避免喝咖啡、茶和可樂。,6,,,,

,5、患肢制動，正確抬高患肢，高于心臟15-30cm。,6,,,,

,6、嚴(yán)禁按摩與熱敷患肢。,6,,,,

,7、正確使用床托架。,6,,,,

,8、避免再植肢體或組織受壓、扭曲或牽拉。,6,,,,

,9、保持室溫20～28℃。,6,,,,

,10、小切口放血。,6,,,,

,11、肝素鹽水濕敷。,6,,,,

,12、飲食指導(dǎo)。,6,,,,

,13、術(shù)后7天內(nèi)，每小時測皮溫一次，并與健側(cè)對照。,6,,,,

,14、發(fā)現(xiàn)動靜脈危象時，及時報告醫(yī)生。,6,,,,

評價16分,1、熟悉病人姓名、年齡、診斷、飲食。,4,一項不符扣4分，扣完為止,,,

,2、掌握主要病情及手術(shù)情況。,4,,,,

,3、有觀察斷肢再植/皮瓣移植組織血運(yùn)的護(hù)理指引。,4,,,,

,4、按照《斷肢再植/皮瓣移植組織血運(yùn)觀察護(hù)理單》，準(zhǔn)確評估患者。,4,,,,

,,,,,,,

,正確擺放骨科病人肢體體位的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),,,,,

,科室:檢查者:年月日,,,,,

項目,考核標(biāo)準(zhǔn),分值,扣分標(biāo)準(zhǔn),扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

護(hù)理措施91分,1、外固定病人肢體功能位擺放：肩關(guān)節(jié)保持外展45度，前屈30度，內(nèi)旋15度；肘關(guān)節(jié)保持屈曲90度；腕關(guān)節(jié)保持背屈20-30度，尺傾5-10度；髖關(guān)節(jié)保持前屈15-20度，外展10-20度，外旋5-10度；膝關(guān)節(jié)保持屈曲5-15度；踝關(guān)節(jié)保持背屈90度。,7,一項不符扣7分，扣完為止,,,

,2、四肢骨折內(nèi)固定后或骨折未行外固定的病人擺放的體位建議取休息位：上肢-曲肩90度，屈肘90度，前臂旋前30度；下肢-曲髖屈膝15-20度，髖外展15度。目的是使韌帶及肌肉處于放松狀態(tài)。,7,,,,

,3、頸椎骨折：屈曲型頸部后仰過伸位，伸直型保持頸部中立位避免肩關(guān)節(jié)外展大于90度。,7,,,,

,4、胸腰椎骨折：保持軀干成一直線，避免屈髖大于90度。,7,,,,

,5、鎖骨骨折：患者取臥位時，注意使用薄枕或不使用枕頭，保持肩部的后伸外展，避免骨折移位?；颊呷∽换蛘玖r，使用頸腕固定患肢，避免患側(cè)負(fù)重。,7,,,,

,6、肱骨外科頸骨折：取平臥位時，可適當(dāng)抬高床頭30-45度，利于肢體腫脹的消退；在患肢側(cè)墊—軟枕，避免肢體前屈或后伸。,7,,,,

,7、肱骨干骨折：注意保持患肢的曲肘90度，前臂中立位，掌心貼腹放置。,7,,,,

,8、肱骨髁上骨折：伸直型骨折病人，患肢屈肘90度，頸腕吊帶固定于胸前；針對屈曲型骨折病人，患肢屈肘40-60度，吊帶懸吊于胸前。患者取臥位時，患肢下墊軟枕，注意保持患肢的屈曲位置。,7,,,,

,9、肘部骨折：平臥位時，患肢墊軟枕，使患肢略抬高，幫助靜脈回流，利于腫脹消退。離床時，用吊帶或三角巾懸吊上肢于胸前。肱骨外髁骨折應(yīng)保持屈肘90度，前臂旋后位（掌心向上）；肱骨內(nèi)上髁和髁間骨折等體位應(yīng)保持屈肘90度，前臂中立位和旋前位（掌心向下）。尺骨鷹嘴和尺骨近端骨折可以固定在屈肘60-70度，前臂中立位；復(fù)雜的撓骨小頭骨折和撓骨小頭移植可固定在屈肘120度，以穩(wěn)定撓骨頭。,7,,,,

,10、撓尺骨干骨折：在排除骨筋膜室綜合征的前提下，臥位時應(yīng)抬高患肢。可在患肢下墊軟枕，或使用床邊懸吊帶，促進(jìn)靜脈回流，利于水腫消退。站立或坐位時，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂旋轉(zhuǎn)中立位，懸吊帶或三角巾固定于胸前。,7,,,,

,11、橈骨遠(yuǎn)端骨折：患者臥位時抬高患肢，使用軟枕墊高或吊帶抬高上肢，利于靜脈回流，促進(jìn)腫脹的消退。坐位或站立位時，使用吊帶將上臂懸吊于胸前。,7,,,,

,12、在病情允許下有計劃指導(dǎo)個體化關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免或減少關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮的發(fā)生。,7,,,,

,13、監(jiān)測并控制患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、跟腱攣縮及肌肉萎縮的發(fā)生例次。,7,,,,

評價9分,1、病人肢體體位擺放符合病情需要，病人感覺舒適,3,一項不符扣3分，扣完為止,,,

,2、病人無因為體位擺放不當(dāng)引起的壓瘡。,3,,,,

,3、能預(yù)防或減輕關(guān)節(jié)畸形、肌肉攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。,3,,,,

,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),,,,,

,科室:檢查者:年月日,,,,,

項目,考核標(biāo)準(zhǔn),分值,扣分標(biāo)準(zhǔn),扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

護(hù)理措施90分,1、搬運(yùn)時:保持髖關(guān)節(jié)伸直、外展中立位。,6,一項不符扣6分，扣完為止,,,

,2、臥位時:兩腿間夾梯形枕/軟枕，保持患肢15°外展位。,6,,,,

,"3、翻身時：嚴(yán)格保持患肢外展中立位,側(cè)臥兩腿中間擺放枕頭，兩腿不交叉放置。",6,,,,

,4、煩躁者或煩躁者予約束帶/安全背心/皮牽引制動,6,,,,

,5、疼痛評分>6分時及時、有效鎮(zhèn)痛。,6,,,,

,"6、使用尿壺小便；使用康護(hù)墊大便/使用便盆時,患肢與便盆在同一水平線上。",6,,,,

,7、離床時:患肢一側(cè)先伸直離床,6,,,,

,8、離床坐，保持患肢與身體的角度>90°。,6,,,,

,"9、從坐到站時,伸出患肢,用椅扶手撐起。",6,,,,

,10、避免做的動作:不可蹲/不可交叉腿/不可彎腰拾物/不可坐矮凳或軟沙發(fā)。,6,,,,

,11、指導(dǎo)正確使用輔助器材:助行架/長桿輔助器/坐廁加高器,6,,,,

,12、防跌倒護(hù)理（使用防跌倒評估及措施單）。,6,,,,

,13、出現(xiàn)異常情況時及時報告醫(yī)生。,6,,,,

,14、發(fā)放健康教育小冊子。,6,,,,

,15、監(jiān)測髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率（﹪）。,6,,,,

評價10分,1、有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理指引、健康教育小冊子。,5,一項不符扣5分，扣完為止,,,

,2、按照《髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防假體脫位護(hù)理單》，準(zhǔn)確評估危險因素。,5,,,,

,正確使用骨科助行器、手杖的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),,,,,

,科室:檢查者:年月日,,,,,

項目,考核標(biāo)準(zhǔn),分值,扣分標(biāo)準(zhǔn),扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

使用前評估35分,1、評估患者雙上肢肌力（需達(dá)四級），雙下肢肌力（需達(dá)三級）。,7,一項不符扣7分，扣完為止,,,

,2、評估患者的認(rèn)知學(xué)習(xí)能力、行動能力。,7,,,,

,3、評估環(huán)境安全，評估病人跌倒風(fēng)險，注意防跌倒護(hù)理。,7,,,,

,4、估病人病情，警惕體位性低血壓導(dǎo)致的暈厥。,7,,,,

,5、異常情況（突然間出現(xiàn)彈響聲、活動受限、劇烈疼痛、雙下肢不等長）。,7,,,,

護(hù)理措施45分,1、正確調(diào)整助行器高度：患者仰臥，雙手放身旁，測量自尺骨莖突到腳后跟的距離再加2.5cm，持助行器站立時肘輕屈30度。,15,一項不符扣15分，扣完為止,,,

,2、協(xié)助并指導(dǎo)患者正確離床：關(guān)節(jié)置換患者從術(shù)側(cè)離床；下肢骨折術(shù)后、截肢、不完全截癱、下肢單側(cè)無力患者從健側(cè)離床。,15,,,,

,3、教會患者正確使用助行器：步行前站立在助行器中間，雙足尖與靠近肢體側(cè)腳架在同一水平線上；行走時先向前移動助行器20cm，患肢先邁步健肢跟上。,15,,,,

評價20分,1、掌握主要病情及手術(shù)情況。,5,一項不符扣5分，扣完為止,,,

,2、根據(jù)《肘杖護(hù)理單》準(zhǔn)確評估使用前肌力。,5,,,,

,3、病人能正確使用骨科助行器、手杖，并掌握相關(guān)注意事項。,5,,,,

,4、制定助行器使用的護(hù)理指引。,5,,,,

,頸椎損傷、頸椎術(shù)后呼吸功能評估的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),,,,,

,科室:檢查者:年月日,,,,,

項目,考核標(biāo)準(zhǔn),分值,扣分標(biāo)準(zhǔn),扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

評估20分,1、評估病人的意識狀態(tài)：如睜眼、言語和運(yùn)動反應(yīng)。,5,一項不符扣5分，扣完為止,,,

,2、估病人呼吸的深淺度、節(jié)律、呼吸音及肺部的濕羅音、血氧飽和度。,5,,,,

,3、評估病人傷口敷料有否滲血、引流管是否通暢，一般頸椎術(shù)后24小時內(nèi)每30分鐘巡視病人一次，嚴(yán)密觀察引流液的量及顏色，如有以下異常情況，馬上報告醫(yī)生。,5,,,,

,4、評估病人咳嗽反射及痰液的粘稠度,5,,,,

護(hù)理措施70分,1、收治頸椎骨折/頸椎脫位病人前及頸椎手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備吸氧、吸痰裝置。,5,一項不符扣5分，扣完為止,,,

,2、頸部制動，軸線翻身，保持脊柱成一直線,5,,,,

,3、保持患者的呼吸道通暢。,5,,,,

,4、每15-30分鐘記錄血氧飽和度。,5,,,,

,5、予吸氧。,5,,,,

,6、教會病人深呼吸及正確咳痰方法。,5,,,,

,7、每2-4小時予以翻身叩背一次。,5,,,,

,8、警惕呼吸睡眠暫停綜合征，呼吸＜10次/分立即喚醒患者。,5,,,,

,9、予生理鹽水濕化氣道。,5,,,,

,10、霧化吸入。,5,,,,

,11、吸痰。,5,,,,

,"12、評估患者疼痛,及時處理疼痛。",5,,,,

,13、備氣管切開包。,5,,,,

,14、頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（﹪）。,5,,,,

評價10分,1、掌握主要病情及手術(shù)情況。,5,一項不符扣5分，扣完為止,,,

,2、按照《頸椎損傷/手術(shù)患者呼吸功能觀察護(hù)理單》，準(zhǔn)確評估病人呼吸功能。,5,,,,

,緩解或減輕脊髓損傷病人大便失禁的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),,,,,

,科室:檢查者:年月日,,,,,

項目,考核標(biāo)準(zhǔn),分值,扣分標(biāo)準(zhǔn),扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

護(hù)理措施88分,1、評估病人的生命體征、飲食方面（規(guī)律性排便訓(xùn)練應(yīng)於患者可開始正常飲食後進(jìn)行）。,8,一項不符扣8分，扣完為止,,,

,2、觀察病人大便的次數(shù)、量、性質(zhì)，腹瀉嚴(yán)重時報告醫(yī)生及時做大便培養(yǎng)，排除腸道感染導(dǎo)致的腹瀉，如果是這方面的問題則不進(jìn)行訓(xùn)練。,8,,,,

,3、向病人及家屬解釋大便失禁的危害及進(jìn)行大便失禁護(hù)理的重要性（即護(hù)理目標(biāo)），取得患者及家屬支持、配合,8,,,,

,4、避免飲牛奶及食用引起大便松散的食品，忌食刺激性食物：辛辣、咖啡因、酒精。,8,,,,

,5、增加膳食中食物纖維的含量和多飲水，每天2000~2500ml。,8,,,,

,6、訓(xùn)練前清空腸道糞便。,8,,,,

,7、訓(xùn)練前一晚口服促進(jìn)腸糯動藥，次日協(xié)助患者左側(cè)臥位，用開塞露潤滑腸道，清除腸內(nèi)大便，清除大便后用溫水清洗肛周，保持肛周皮膚清潔干燥。,8,,,,

,8、次日上午病人早餐后行順時針方向按摩下腹部20分鐘，再用20ml注射器抽開塞露10-20ml接普通吸痰管沿直腸壁插入約16-18cm注入；可同時進(jìn)行直腸刺激，即用手指導(dǎo)伸入直腸內(nèi)順時鐘360度刺激肛門括約肌數(shù)圈；觀察半小時仍未排便，則囑患者用力作排便動作，配合操作者按壓左下腹并手指挖出大便，直至大便挖清。（仍然是稀便遺出者訓(xùn)練完后用溫水清洗肛周，保持肛周皮膚清潔干燥再用肛袋貼緊肛門接大便）。,8,,,,

,9、三天后進(jìn)行隔日腸道訓(xùn)練（根據(jù)患者飲食量和習(xí)慣來定，也可進(jìn)行每日或隔日訓(xùn)練）。,8,,,,

,10、觀察大便成形松軟后嘗試停用開塞露，只用按摩下腹部，直腸刺激及囑患者用力作排便動作，配合按壓左下腹解出大便。,8,,,,

,11、病情許可時患者坐起，應(yīng)教導(dǎo)患者自行施行上述計劃，鼓勵患者坐起或廁所內(nèi)自行腹部順時鐘按摩20分鐘后帶手套手指伸入肛門刺激括約肌再用和排便。,8,,,,

評價12分,1、熟悉病人姓名、年齡、診斷、飲食,4,一項不符扣4分，扣完為止,,,

,2、減少因失禁引發(fā)的并發(fā)癥。,4,,,,

,3、病人大便失禁緩解或減輕，逐漸形成規(guī)律性排便。,4,,,,

,緩解或減輕脊髓損傷病人便秘的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),,,,,

,科室:檢查者:年月日,,,,,

項目,考核標(biāo)準(zhǔn),分值,扣分標(biāo)準(zhǔn),扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

護(hù)理措施88分,1、評估患者依從性及手部功能。,8,一項不符扣8分，扣完為止,,,

,2、協(xié)助患者左側(cè)臥位進(jìn)行直腸檢查，操作者戴手套，用石蠟油潤滑食指輕柔伸入肛門2-3cm，檢查有無大便堵塞。,8,,,,

,3、評估患者生命體征平穩(wěn)、飲食方面（規(guī)律性排便訓(xùn)練應(yīng)在患者可開始正常飲食後進(jìn)行）。,8,,,,

,4、向病人和家屬解釋便秘的危害及護(hù)理上干預(yù)的重要性，取得患者及家屬支持、配合。,8,,,,

,5、普通飲食，多吃菜汁、水果汁或蜂蜜汁，進(jìn)食富含纖維的食物如麥膠、水果、蔬菜、玉米等，多飲水，每天2000-2500ml。,8,,,,

,6、訓(xùn)練前一晚口服促進(jìn)腸蠕動藥，次日協(xié)助患者左側(cè)臥位，用開塞露潤滑腸道，清除腸內(nèi)大便。,8,,,,

,7、便清除后連續(xù)三晚給予患者口服促進(jìn)腸蠕動藥（遵醫(yī)必是藩瀉葉或酚酞片）。,8,,,,

,8、服藥后次日上午病人早餐后行順時針方向按摩下腹部20分鐘，再用20ml注射器抽開塞露10~20ml按普通吸痰管沿直腸壁插入約16-18cm注入；可同時進(jìn)行直腸刺激，即用手指伸入直腸內(nèi)順時針360度轉(zhuǎn)3~5圈，刺激肛門括約??；觀察半小時未排便，則配合下腹按壓并用手指挖出大便，直至大便挖清。,8,,,,

,9、便三天后，隔日進(jìn)行排便訓(xùn)練，促進(jìn)腸蠕動藥改為隔晚一次，再重復(fù)（3）步驟，（可根據(jù)患者飲食量和習(xí)慣來定，也可進(jìn)行每日訓(xùn)練）。,8,,,,

,10、評估患者排便情況：如患者大便松軟，可嘗試停用藥物，只需排便前按摩腹部20分鐘，直腸刺激及囑患者作用力排便動作，用力同時按壓左下腹解出大便（必要時可用開塞露）。,8,,,,

,11、病情許可時患者坐起，應(yīng)教導(dǎo)患者自行施行上述計劃，鼓勵患者坐起或在廁所內(nèi)自行順時鐘按摩腹部20分鐘后帶手套手指伸入肛門刺激括約肌再用力排便。,8,,,,

評價12分,1、熟悉病人姓名、年齡、診斷、飲食,4,一項不符扣4分，扣完為止,,,

,2、減少因便秘引發(fā)的并發(fā)癥。,4,,,,

,3、病人肛門無大便堵塞，逐漸形成規(guī)律性排便。,4,,,,

,脊髓損傷患者腸道功能康復(fù)的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),,,,,

,科室:檢查者:年月日,,,,,

項目,考核標(biāo)準(zhǔn),分值,扣分標(biāo)準(zhǔn),扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

護(hù)理措施90分,1、對于脊髓傷的病人首先應(yīng)評估是否正常飲食。,9,一項不符扣9分，扣完為止,,,

,2、腸鳴音每天評估一次，在臍部聽診。,9,,,,

,3、受傷前排便習(xí)慣只行首次評估。,9,,,,

,4、評估項目正常，沒有一個陽性評估項目，不必采取腸道護(hù)理措施。,9,,,,

,5、食用富含纖維素的食物如麥膠、大蕉、火龍果、蔬菜、玉米、水果汁等。,9,,,,

,6、飲水計劃：每天早晨空腹喝加蜂蜜的溫開水一杯，每天飲水2000-2500ml。,9,,,,

,7、腹部按摩，順時針方向按下腹部20分鐘，即按結(jié)腸走行的方向，由升結(jié)腸→橫結(jié)腸→降結(jié)腸→乙狀結(jié)腸做環(huán)行按摩，手法先由輕到重，再由重到輕，同時病人再配合做收，提肛肌，以增強(qiáng)肛部神經(jīng)敏感度，刺激括約肌肉的收縮，增強(qiáng)腸蠕動，產(chǎn)生便意。,9,,,,

,8、使用開塞露；用20ml注射器抽開塞露10-20ml接普通吸痰管沿直腸壁插入的7~10cm注入。,9,,,,

,9、肛門牽張技術(shù)；患者取左側(cè)臥痊，護(hù)士戴上手套，食指或中指涂潤滑油，緩緩插入肛門，用指腹進(jìn)行順時鐘肛門括約肌按摩3-5圈，每圈5-10秒，然后把直腸壁向肛門一側(cè)緩慢持續(xù)地牽拉。,9,,,,

,10、人工取便：在進(jìn)行1-5項護(hù)理措施后囑患者先勿用力排便，大約10分鐘后，順時針按摩下腹部，用力排便，如不能自行排便，采用人工挖便。,9,,,,

評價10分,1、防止腸道功能障礙引起起的并發(fā)癥。,5,一項不符扣5分，扣完為止,,,

,2、患者通過訓(xùn)練是否形成規(guī)律性排便習(xí)慣。,5,,,,

,骨筋膜切開減壓術(shù)后的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),,,,,

,科室:檢查者:年月日,,,,,

項目,考核標(biāo)準(zhǔn),分值,扣分標(biāo)準(zhǔn),扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

護(hù)理措施90分,1、嚴(yán)密觀察切開后局部癥狀和體征的變化，患肢血液循環(huán)恢復(fù)情況。,9,一項不符扣9分，扣完為止,,,

,2、觀察傷口滲血滲液的情況。,9,,,,

,"3、評估患肢動脈供血及靜脈回流情況,做好體位護(hù)理。",9,,,,

,4、生命體征監(jiān)測。,9,,,,

,5、出入液量監(jiān)測。,9,,,,

,6、實驗室指標(biāo)監(jiān)測。,9,,,,

,"7、飲食指導(dǎo)：高熱量,高蛋白,豐富維生素均衡飲食。",9,,,,

,"8、按醫(yī)囑合理使用抗生素,保持空氣流通,嚴(yán)格無菌操作,預(yù)防感染。",9,,,,

,9、功能鍛煉:保持肢體正確的功能位，最大限度地避免發(fā)生畸形，注意早期床上功能鍛煉，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。,9,,,,

,"10、評估病人心理情況,給予適當(dāng)心理疏導(dǎo)或轉(zhuǎn)介心理醫(yī)生。",9,,,,

評價10分,1、病人情緒穩(wěn)定，傷口無感染跡象。,5,一項不符扣5分，扣完為止,,,

,"2、出入平衡,生化指標(biāo)正常或接近正常。",5,,,,

截肢術(shù)后殘端護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),,,,,,

,科室:檢查者:年月日,,,,,

項目,考核標(biāo)準(zhǔn),分值,扣分標(biāo)準(zhǔn),扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

護(hù)理措施85分,1、向病人解釋截肢術(shù)后體位護(hù)理及殘端塑形的目的和康復(fù)進(jìn)程。,3,一項不符按相應(yīng)項目分值扣分，累計扣完85分為止,,,

,2、利用骨科疼痛評估表對病人疼痛進(jìn)行評估。,3,,,,

,3、充分止痛：心理，藥物，理療。,3,,,,

,4、觀察記錄疼痛的誘發(fā)因素及緩解方法。,3,,,,

,5、觀察殘端傷口局部疼痛、腫脹情況。,3,,,,

,6、觀察切口敷料滲血及引流情況。,3,,,,

,7、早期加強(qiáng)殘端護(hù)理，促進(jìn)局部血液循環(huán)，并注意殘端皮膚的按摩，拍打，提高皮膚的耐摩、耐壓。,5,,,,

,8、愈合后的殘端可用中性肥皂清潔，避免涂油劑，冷霜，酒精等以免軟化殘端皮膚或造成干裂。,3,,,,

,9、殘端傷口如出現(xiàn)紅，腫，熱，痛或皮膚潰瘍按傷口感染護(hù)理指引護(hù)理。,5,,,,

,10、截肢后殘端應(yīng)處于盡量保持向內(nèi)收及自然伸直姿勢。站立時骨盆應(yīng)保持水平位置。,3,,,,

,11、同一坐姿或坐輪椅每次勿連續(xù)超過一小時。,3,,,,

,"12、下肢截肢殘端避免墊枕頭抬高，牽拉曲髖,不利于往后安裝假肢。如需減輕殘端水腫可整體抬高床尾。",3,,,,

,"13、膝下截肢坐位時,膝下殘端避免長時間下垂。建議使用輔助器具（相等高度凳子，輪椅托腿調(diào)節(jié)，夾板等）抬高殘肢保持膝關(guān)節(jié)和殘端自然伸直。",3,,,,

,14、臥床休息時保持患肢內(nèi)收，避免兩大腿間夾枕頭。推薦使用沙袋或長枕放于殘肢外側(cè)防止殘肢外展或外旋。,3,,,,

,15、維持殘肢殘端于伸展位，必要時用支具、石膏托，避免攣縮畸形。并做好石膏夾板護(hù)理。,3,,,,

,16、半坐臥時不要在臀部墊枕頭，以免殘肢翹起。,3,,,,

,17、向病人解釋殘端早期包扎塑形的目的。,3,,,,

,18、包扎前評估病人殘端皮膚情況，選擇合適的襯墊。,3,,,,

,19、包扎繃帶不宜過緊，包扎力度由遠(yuǎn)端向近端逐漸減低，殘端塑成圓錐形。,3,,,,

,20、指導(dǎo)病人術(shù)后即可進(jìn)行殘肢及健肢肌肉舒縮功能鍛煉，如股四頭肌，腘繩肌，肱二頭肌，肱三頭肌等四肢殘存肌肉。,5,,,,

,21、在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)協(xié)助下早期床邊坐或扶拐下床站立及行走鍛煉。,5,,,,

,22、進(jìn)行平衡訓(xùn)練如雙手扶平行干行走鍛煉，配戴模擬充氣義肢行走鍛煉。,5,,,,

,23、指導(dǎo)病人均衡營養(yǎng)支持，糖尿病者注意血糖控制，必要時請營養(yǎng)師會診。,4,,,,

,24、指導(dǎo)病人裝配義肢的注意事項，控制體重，避免殘肢增粗不合適配戴義肢。,5,,,,

評價15分,1、病人理解配合殘肢護(hù)理。,5,一項不符扣5分，扣完為止,,,

,2、殘肢保持良好位置，殘端朔形為圓錐形。,5,,,,

,3、病人掌握殘肢及義肢家居護(hù)理。,5,,,,

骨牽引病人翻身的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),,,,,,

,科室:檢查者:年月日,,,,,

項目,考核標(biāo)準(zhǔn),分值,扣分標(biāo)準(zhǔn),扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

護(hù)理措施88分,1、翻身前評估病人的狀況。,8,一項不符扣8分，扣完為止,,,

,2、解釋并使病人放心、消除疑慮和提醒病人保持骨折線在解剖位置的重要性。,8,,,,

,3、翻身前確保位置固定及保持骨折線在解剖位置。,8,,,,

,4、骨牽引翻身要確保有足夠的人員。,8,,,,

,5、病人保持身體在自然的位置。,8,,,,

,6、當(dāng)翻身至對側(cè)時，對側(cè)必須有良好的支撐。,8,,,,

,7、翻身時不可完全取消牽引重量。,8,,,,

,8、提供枕頭支撐背部，保持上下肢肢體在功能位置。,8,,,,

,9、期間，觀察皮膚（尤其是骨突部位）有無壓瘡和任何神經(jīng)方面的變化。,8,,,,

,10、如出現(xiàn)并發(fā)癥的癥狀時，應(yīng)并做出正確處理。,8,,,,

,11、記錄和報告病人的主訴和給予的護(hù)理。,8,,,,

評價12分,"1、給予的護(hù)理及解釋,病人及家屬能夠理解。",3,一項不符扣3分，扣完為止,,,

,2、骨牽引翻身后，沒有出現(xiàn)骨折部位加重?fù)p害的癥狀或其他并發(fā)癥。,3,,,,

,3、早期辨別病情的異常變化，并及時做出正確的處理。,3,,,,

,4、保持準(zhǔn)確的記錄。,3,,,,

脊髓損傷病人預(yù)防壓瘡的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),,,,,,

,科室:檢查者:年月日,,,,,

項目,考核標(biāo)準(zhǔn),分值,扣分標(biāo)準(zhǔn),扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

護(hù)理措施90分,1、落實每項護(hù)理活動前請多告知病人，讓其知道目的。,6,一項不符按相應(yīng)項目分值扣分，累計扣完90分為止,,,

,2、去除一切導(dǎo)致壓瘡的原因，避免身體任何部位長時間受壓。,7,,,,

,3、每1～2小時軸線翻身一次，并做好記錄。,7,,,,

,4、