股骨頭壞死人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑全套

股骨頭壞死人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑全套一、股骨頭壞死臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為股骨頭壞死（ICD-10：M87.000/M87.102/M87.203/M87.802）。行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3：81.51另編00.74-00.77）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。1.病史：慢性病程，髖關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)受限逐漸加重；可有外傷史、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物使用史或酗酒既往史。2.體格檢查：患髖疼痛、活動(dòng)受限，跛行步態(tài)。3.輔助檢查：X線檢查符合股骨頭壞死。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）1.股骨頭壞死嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能，從而影響生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。2.股骨頭病變終末期，股骨頭變形，關(guān)節(jié)面退變。3.全身狀況允許手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤18天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：M87.000/M87.102/M87.203/M87.802股骨頭壞死疾病編碼。2.股骨頭壞死終末期（FicatⅢ～Ⅳ期），已出現(xiàn)股骨頭塌陷變形。3.除外股骨近端腫瘤及骨折或者股骨近端存在畸形的患者。4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。5.病變影響患者生活質(zhì)量，患者有改善患髖疼痛及活動(dòng)度的要求。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3～5天1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）術(shù)前完成功能量表（Harris評(píng)分）；（2）血常規(guī)、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規(guī)；（3）肝功能、腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋?。唬?）胸部X線平片、心電圖；（5）手術(shù)部位X線檢查：骨盆正位+患側(cè)股骨頸正側(cè)位；（6）術(shù)前根據(jù)患者情況，選用促紅細(xì)胞生成素（EPO）+鐵劑。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：手術(shù)部位CT檢查、紅細(xì)胞沉降率、CRP、血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查、超聲心動(dòng)圖、雙下肢血管彩色超聲、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓和動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測等。3.根據(jù)具體情況，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，《中華骨科雜志》，2016，36（2）：65-71）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢呋辛，對(duì)于感染高?；颊呋蛘咂渌幬镞^敏患者，也可以使用萬古霉素進(jìn)行預(yù)防。2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；術(shù)中出血量大于1500ml時(shí)加用1次。對(duì)于萬古霉素，建議術(shù)前1小時(shí)完成預(yù)防性抗菌藥物的使用。3.術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第4～6天1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：人工全髖關(guān)節(jié)假體（非骨水泥型假體）、骨水泥（必要時(shí)使用）。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、抗出血藥物（氨甲環(huán)酸）。5.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6～12天1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、凝血功能檢查，手術(shù)部位X線檢查。2.術(shù)后行雙髖關(guān)節(jié)正位及患側(cè)股骨中上段正側(cè)位X線片。3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢唑林、頭孢呋辛，對(duì)于感染高?；颊呋蛘咂渌幬镞^敏患者，也可以使用萬古霉素進(jìn)行預(yù)防。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）；（3）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》（《中華骨科雜志》，2016，36（2）：65-71）；（4）其他處理：消腫等。（5）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。4.功能鍛煉。5.物理抗凝治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常，血常規(guī)無明顯異常。2.傷口愈合良好：傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術(shù)后X線片證實(shí)假體位置滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1.并發(fā)癥：術(shù)中或術(shù)后骨折、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、大量出血需輸血、深靜脈血栓形成或肺栓塞、肺部及泌尿系感染、傷口并發(fā)癥或假體周圍感染等造成住院時(shí)間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加。2.合并癥：如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，需同時(shí)治療而導(dǎo)致住院時(shí)間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加。3.內(nèi)植物選擇：根據(jù)患者髖臼及股骨骨質(zhì)條件選擇生物型假體、骨水泥型假體或混合型假體。如選擇生物型假體，可根據(jù)患者年齡選擇不同摩擦界面假體，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。

二、股骨頭壞死臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為股骨頭壞死（ICD-10：

M87.000/M87.102/M87.203/M87.802）行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3：81.51另編00.74-00.77）患者姓名：

性別：

年齡：

住院號(hào)：

門診號(hào)：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤18天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3～5天（術(shù)前日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□初步的診斷和治療方案□完成住院志、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫□開檢查單□必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□功能量表評(píng)分□必要的術(shù)前用藥□上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估□確定診斷和手術(shù)方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完善術(shù)前檢查項(xiàng)目□收集檢查結(jié)果并評(píng)估病情□相關(guān)科室會(huì)診□上級(jí)醫(yī)師查房，明確手術(shù)方案，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者和（或）家屬交代圍術(shù)期注意事項(xiàng)，并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書、自費(fèi)用品協(xié)議書□麻醉醫(yī)師查房，與患者和（或）家屬交代麻醉注意事項(xiàng)，并簽署麻醉知情同意書、麻醉藥品使用知情同意書□完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□血型、凝血功能、肝腎功能□感染性疾病篩查□胸部X線平片、心電圖□骨盆正位+患側(cè)股骨頸正側(cè)位□根據(jù)病情選擇：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治觥醺鶕?jù)是否貧血選擇使用促紅細(xì)胞生成素+鐵劑長期醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和用藥長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：明日在椎管內(nèi)或全身麻醉下行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)□術(shù)前禁食、禁水□術(shù)前用抗菌藥物皮試□術(shù)前抗菌藥物□必要時(shí)配血□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）□入院護(hù)理評(píng)估□觀察患肢情況及護(hù)理□觀察患者病情變化□防止皮膚壓瘡護(hù)理□心理和生活護(hù)理□做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)前禁食、禁水□術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第4～6天（手術(shù)日）住院第5～7天（術(shù)后第1天）住院第6～8天（術(shù)后第2天）主要診療工作□手術(shù)□向患者和（或）家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房□麻醉醫(yī)師查房□觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做處理□上級(jí)醫(yī)師查房□完成常規(guī)病程記錄□觀察傷口、引流量（留置引流時(shí)）、生命體征情況等，并做出相應(yīng)處理□指導(dǎo)/輔助患者床上康復(fù)鍛煉□交代術(shù)后患肢安全體位及禁忌動(dòng)作（如禁止患髖屈曲＞90°及內(nèi)收內(nèi)旋）□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病程記錄□指導(dǎo)/輔助患者床上功能鍛煉□拍攝雙髖正位+患髖側(cè)位X線片（平車轉(zhuǎn)運(yùn)）□指導(dǎo)/輔助患者坐床邊（根據(jù)康復(fù)進(jìn)度）□交代術(shù)后生活注意事項(xiàng)（如穿褲襪、如廁、洗浴等）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□患肢抬高外展中立位□留置引流管并記引流量（根據(jù)病情需要）□抗菌藥物□抗凝□下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□今日在椎管內(nèi)或全身麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)□心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）□補(bǔ)液□胃黏膜保護(hù)劑（酌情）□鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（視情況）□急查血常規(guī)□輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□患肢抬高外展中立位□抗菌藥物□抗凝□下肢靜脈泵□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、凝血功能檢查（必要時(shí)）□輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）□換藥，拔除引流（必要時(shí)或根據(jù)具體病情適當(dāng)延長留置時(shí)間）□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□患肢抬高外展中立位□抗菌藥物□抗凝□下肢靜脈泵□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、凝血功能檢查（必要時(shí)）□輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄?！跣g(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7～9天（術(shù)后第3天）住院第8～10天（術(shù)后第4天）住院第9～18天（術(shù)后第5～12天）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□

住院醫(yī)師完成病程記錄□

傷口換藥（必要時(shí)）□

指導(dǎo)/輔助患者床上功能鍛煉□

指導(dǎo)/輔助患者坐床邊□

指導(dǎo)/輔助患者下地站立（部分負(fù)重）□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥（必要時(shí)）□指導(dǎo)/輔助患者從床上-下地功能鍛煉□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確能否出院□完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷□向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□患肢抬高外展中立位□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療□抗凝□下肢靜脈泵□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血功能（必要時(shí)）□補(bǔ)液（必要時(shí)）□換藥（必要時(shí)）□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療□抗凝□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、