急性骨髓炎臨床路徑全套

急性骨髓炎臨床路徑全套一、急性骨髓炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性骨髓炎（ICD-10M86.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)王巖主譯第11版《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)（第1卷）》（人民軍醫(yī)出版社，2011年）、《矯形外科學(xué)》（第2版，過(guò)邦輔主編，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004年）。1.急性起病，寒戰(zhàn)高熱，重者可有昏迷與感染性休克。2.局部劇痛，皮溫增高，壓痛明顯，鄰近關(guān)節(jié)痛性活動(dòng)受限。3.白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞分類增高，紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白（CRP）升高。4.早期X線表現(xiàn)為陰性，后期可見(jiàn)局部骨質(zhì)破壞或骨膜反應(yīng)。5.血培養(yǎng)或局部穿刺檢出病原菌，或穿刺抽出膿性液體。（三）治療方案的選擇。根據(jù)王巖主譯《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)（第1卷）》（第11版，人民軍醫(yī)出版社，2011年）、《矯形外科學(xué)》（第2版，過(guò)邦輔，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004年）。1.抗生素治療。應(yīng)早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療2.手術(shù)治療，切開(kāi)引流。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日9-16天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合急性骨髓炎疾病編碼（ICD-10M86.0）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率，CRP；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)；（4）局部X線片（5）胸部X線片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可進(jìn)行以下檢查項(xiàng)目：（1）血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)高熱時(shí)）（2）分層穿刺，細(xì)菌培養(yǎng)（膿腫形成或需明確診斷、尋找病原菌時(shí)）（3）CT檢查或磁共振檢查（需明確有無(wú)骨膜下膿腫時(shí)）（七）治療方案與藥物選擇。1.支持治療：患肢制動(dòng)，解熱鎮(zhèn)痛，補(bǔ)液2.抗生素治療：應(yīng)早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素，抗生素的抗菌譜應(yīng)包括最可能的病原菌（金黃色葡萄球菌、乙型鏈球菌、革蘭陰性桿菌等），獲得病原菌結(jié)果后可根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素種類3.手術(shù)治療：有膿腫形成或抗生素治療無(wú)效時(shí)應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切開(kāi)引流。如發(fā)現(xiàn)髓腔內(nèi)有膿液，應(yīng)在骨質(zhì)上開(kāi)窗，引流膿液（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀明顯緩解。2.病情穩(wěn)定。（九）變異及原因分析。1.入徑后病情發(fā)生變化，無(wú)法按此路徑相關(guān)流程進(jìn)行治療，應(yīng)退出路徑；2.存在合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，并影響急性骨髓炎的診治流程，應(yīng)退出路徑；3.術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要延X(jué)X療時(shí)間或者再次手術(shù)，應(yīng)退出路徑；4.達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但因患者原因拒絕出院者應(yīng)退出路徑。二、急性骨髓炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性骨髓炎（ICD-10M86.0）；行切開(kāi)引流術(shù)患者姓名：

性別：

年齡：

住院號(hào)：

門(mén)診號(hào)：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日9-16天時(shí)間住院第1天住院第2天（術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□初步的診斷和治療方案□完成病歷書(shū)寫(xiě)□開(kāi)檢查檢驗(yàn)單□盡快完成各項(xiàng)術(shù)前檢查□必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估□收集檢查結(jié)果并評(píng)估病情□確定診斷和手術(shù)方案□決定并做術(shù)前準(zhǔn)備□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、委托書(shū)□麻醉醫(yī)師查房并與患者及家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū)□手術(shù)□術(shù)中留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)□向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)□術(shù)后醫(yī)囑□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程□上級(jí)醫(yī)師查房□麻醉醫(yī)師查房重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□凝血功能、肝功能、腎功能□感染性疾病篩查□胸部X線片、心電圖□局部X線片□細(xì)菌培養(yǎng)（膿腫形成時(shí)）□血培養(yǎng)（高熱寒戰(zhàn)時(shí)）□CT或MR（需明確診斷時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：□明日在椎管內(nèi)/全麻下行切開(kāi)引流術(shù)□術(shù)前禁食、禁水□術(shù)前用抗菌藥物皮試□術(shù)前備導(dǎo)尿包及抗菌藥物□術(shù)區(qū)備皮□術(shù)前灌腸（必要時(shí)）□配血（必要時(shí)）□病灶組織細(xì)菌培養(yǎng)□術(shù)后病理長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□6h后普通飲食□患肢抬高□留置引流管并計(jì)引流量□抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□補(bǔ)液□胃粘膜保護(hù)劑（必要時(shí)）□止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理□急查血常規(guī)□輸血（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□入院介紹□入院護(hù)理評(píng)估□觀察患肢血運(yùn)、腫脹情況□皮膚護(hù)理□心理和生活護(hù)理□遵醫(yī)囑完成術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)前禁食、禁水□術(shù)前心理護(hù)理□觀察患者生命體征□觀察患肢血運(yùn)、腫脹情況□觀察傷口滲出及引流情況□術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1日）住院第5天（術(shù)后第2日）住院第6天（術(shù)后第3日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病程記錄□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病程記錄□觀察體溫變化□傷口換藥，觀察皮緣血運(yùn)、傷口滲出情況□觀察引流量及引流液性狀□拍攝局部X線片□指導(dǎo)患者適當(dāng)功能鍛煉□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病程記錄□觀察體溫變化□傷口換藥（必要時(shí)）□觀察引流量及引流液性狀□指導(dǎo)患者適當(dāng)功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□普通飲食□患肢抬高□留置引流管并計(jì)引流量□抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、CRP□補(bǔ)液□輸血（必要時(shí)）□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普通飲食□患肢抬高□留置引流管并計(jì)引流量□抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）□補(bǔ)液□輸血（必要時(shí)）□傷口換藥，繼續(xù)引流□拍攝局部X片□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普通飲食□患肢抬高□留置引流管并計(jì)引流量□抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、CRP□補(bǔ)液□傷口換藥（必要時(shí)）□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作□觀察病情，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫□記錄引流量□觀察敷料滲出情況□觀察肢體腫脹情況及血運(yùn)□術(shù)后心理與生活護(hù)理□觀察病情，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫□記錄引流量□觀察敷料滲出情況□觀察肢體腫脹情況及血運(yùn)□術(shù)后心理與生活護(hù)理□觀察病情，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫□記錄引流量□觀察敷料滲出情況□觀察肢體腫脹情況及血運(yùn)□術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7天（術(shù)后第4日）住院第8天（術(shù)后第5日）住院第9-16天（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病程記錄□觀察體溫變化□傷口換藥（必要時(shí)）□觀察引流量及引流液性狀□視情況拔除引流□指導(dǎo)患者適當(dāng)功能鍛煉□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病程記錄□觀察體溫變化□傷口換藥（必要時(shí)）□指導(dǎo)患者適當(dāng)功能鍛煉□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等病歷□向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普通飲食□患肢抬高□抗菌藥物（根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整用藥）臨時(shí)醫(yī)囑：□補(bǔ)液□傷口換藥（必要時(shí)）□拔除引流（引流量少時(shí)）□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普通飲食□患肢抬高□抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、CRP□傷口換藥（必要時(shí)）出院醫(yī)囑：□出院帶藥□日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況□1個(gè)月后門(mén)診復(fù)查□不適隨診主要護(hù)理工作□觀察病情