血?dú)夥治雠R床應(yīng)用

血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用浙醫(yī)二院呼吸科丁禮仁

內(nèi)容用途常見(jiàn)指標(biāo)及意義酸堿失衡的判定

定義血?dú)夥治鱿抵笇?duì)血液中的O2、CO2和pH值的測(cè)定，以及由上述三項(xiàng)所衍生出的有關(guān)氧代謝及酸堿平衡的一系列指標(biāo)的分析。人體內(nèi)酸或/和堿產(chǎn)生過(guò)多或不足，引起血液[H+]濃度的改變，即成為酸堿平衡失常，簡(jiǎn)稱酸堿失衡。

用途判斷呼吸功能判斷酸堿失衡

判斷呼吸功能I型呼吸衰竭：海平面大氣壓安靜狀態(tài)呼吸空氣PaCO2

正常或降低，PaO2

60mmHgII型呼吸衰竭：海平面大氣壓安靜狀態(tài)呼吸室內(nèi)新鮮空氣且無(wú)左心衰竭和異常分流的情況下，PaO2

60mmHg，伴有PaCO2

50mmHgⅢ型呼吸衰竭:吸氧條件下計(jì)算氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300mmHg，提示呼吸衰竭判斷酸堿失衡單純性酸堿失衡：呼酸、呼堿、代酸、代堿混合性酸堿失衡傳統(tǒng)：四型：呼酸合并代酸、呼酸合并代堿、代酸合并呼堿、代堿合并呼酸新進(jìn)展：混合型代酸（高AG代酸+高Cl-性代酸）、代堿合并代酸、三重酸堿失衡（TripleAcidBaseDisorders，TABD）包括呼酸型合呼堿型三重酸堿失衡。

內(nèi)容用途常見(jiàn)指標(biāo)及意義酸堿失衡的判定

常用的指標(biāo)

pHPaCO2SB與ABbufferbases(BB)baseexcess(BE)aniongap(AG)PaO2

與SaO2常用指標(biāo)pH動(dòng)脈血正常值7.35～7.45意義:<7.35酸中毒>7.45堿中毒正常?代償性某些混合型無(wú)紊亂[H+]的負(fù)對(duì)數(shù)血液pH的確定[H2CO3][HCO3]－pH=pKa+log=6.1+log24

1.2

(mmol/L)=6.1+log20

1=6.1+1.3=7.4H2CO3HCO3－pH∝?zé)o呼吸因素pH（pHNR）當(dāng)血樣PCO2為40mmHg時(shí)的PH值，即排除了呼吸因素干擾。定義7.35－7.45參考值pH大于或小于pHNR，說(shuō)明有呼吸因素干擾，為呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒。當(dāng)病人PCO2恢復(fù)40mmHg時(shí)pHNR＝pH，對(duì)病人的治療、預(yù)后都起到一定的參考作用。意義PaCO2物理溶解的CO2正常值33～46mmHg(4.39～6.25kpa)意義唯一反映呼吸性因素>46mmHg:

CO2潴留

原發(fā)性呼酸繼發(fā)性代償后代堿<33mmHg:

CO2不足

原發(fā)性呼堿繼發(fā)性代償后代酸3.SB(standardbicarbonate)

AB(actualbicarbonate)SB:標(biāo)準(zhǔn)條件動(dòng)脈血漿

[HCO3-

]AB:實(shí)際動(dòng)脈血漿

[HCO3－

]

SB:排除呼吸性因素影響，反映代謝性因素AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代謝影響AB－SB:反映呼吸因素影響正常人AB=SB3.SBandAB

正常值24mmol/L（21～27）意義AB=SBPaCO2正常AB>SBPaCO2增高AB<SBPaCO2減少4.BB(bufferbase)反映代謝性因素5.BE(baseexcess)反映代謝性因素6.AG(aniongap)UCNa+

Cl-HCO3－可測(cè)定的陽(yáng)離子未測(cè)定的陽(yáng)離子可測(cè)定的陰離子未測(cè)定的陰離子AGUA6.AG(aniongap)Na+

Cl－HCO3

－AG正常值12mmol/L意義AG↑—固定酸↑代酸AG=UA－UCAG=Na+－(HCO3-+Cl-)7.PaO2物理溶解的O2正常值80～100mmHg(10.67～13.33kpa)意義受多種因素影響:吸入氧分壓、通氣、換氣功能、機(jī)體代謝臥位PaO2=103.5-0.42

年齡（mmHg）立位PaO2=104.2-0.27

年齡（mmHg）正常值公式8.SaO2單位血紅蛋白的含氧百分?jǐn)?shù)正常值95-98%意義與PaO2共同反映機(jī)體缺氧程度特點(diǎn)曲線分為平坦和陡直段，呈S形氧離曲線

內(nèi)容用途常見(jiàn)指標(biāo)及意義酸堿失衡的判定酸堿平衡紊亂的類型.單純型代謝性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代償性失代償性.混合型單純型H2CO3(1)HCO3(20)－pH∝代謝性(堿)呼吸性(酸)病因原發(fā)改變代謝性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒酸堿平衡紊亂的類型

混合型酸堿平衡紊亂Ⅰ.相加型兩種酸（堿）中毒合并特點(diǎn)與H2CO3HCO3—

呈相反變化

pH變化明顯

Ⅱ.相消型一種酸中毒合并一種堿中毒特點(diǎn)H2CO3HCO3與－呈相同變化

pH變化不明顯呼酸+代堿；代酸+呼堿；代酸+代堿Ⅲ.三重性呼酸+代酸+代堿；呼堿+代酸+代堿混合型酸堿平衡紊亂

酸堿失衡的判斷核對(duì)實(shí)驗(yàn)室誤差分清原發(fā)性？繼發(fā)性改變？酸堿失衡類型血?dú)夥治霾襟E核對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有誤差分清失衡為原發(fā)性還是繼發(fā)性分清單純性還是混合型選擇適當(dāng)?shù)墓接?jì)算緊密結(jié)合臨床、動(dòng)態(tài)觀察，綜合判斷核對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果誤差[H+]=24

PaCO2/[HCO3—]PH值在7

1-7

5時(shí)，每變動(dòng)0.01，[H+]往反方向變化1mmol/LPH值=7.40時(shí)，[H+]=40mmol/L舉例pH7.40，HCO3-24mmol/L，PaCO240mmHg.判斷：PH值=7.40，即[H+]=40=24

0/24，等式成立，正確；pH7.35，HCO3-36，PaCO260mmHg判斷：7.35比7.40下降0.05，所以[H+]=45mmol/L。帶入公式=24

60/36

45，故結(jié)果有誤差。

分清原發(fā)性失衡還是繼發(fā)性失衡？

酸堿代償遵循的規(guī)律

HCO3-、PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)性變化均可以引起另一個(gè)變量的同向代償變化即原發(fā)性的HCO3-升高，必有PaCO2升高；原發(fā)性HCO3-下降，必有代償性PaCO2下降原發(fā)性失衡必大于代償變化結(jié)論原發(fā)失衡決定了PH值是偏酸還是偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在HCO3-和PaCO2明顯異常而同時(shí)伴有PH值正常時(shí)，應(yīng)考慮有混和性酸堿失衡的存在

簡(jiǎn)單判斷方法

單純性酸堿失衡的pH值是有原發(fā)性失衡所決定的pH<7.40----------原發(fā)失衡為酸中毒pH>7.40----------原發(fā)失衡為堿中毒pH值HCO3-(mmol/L)PaCO2(mmHg)酸堿失衡類型7.321530

代酸7.453248

代堿7.421929

呼堿7.353260

呼酸

舉例單純性還是混合性？

PaCO2

伴有HCO3-

-------------呼酸并代酸PaCO2

伴有HCO3-

-------------呼堿并代堿PaCO2和HCO3-明顯異常，伴PH值正常，進(jìn)一步檢查確定有無(wú)酸堿失衡的存在。

選擇適當(dāng)公式計(jì)算原發(fā)失衡原發(fā)改變預(yù)計(jì)代償公式代償極限代酸[HCO3—]↓PaCO2=1.5×[HCO3—]+8±210mmHg代堿[HCO3—]↑

PaCO2=0.9×

[HCO3—]±555mmHg呼酸(急性)PaCO2↑[HCO3—]=24±PaCO2ⅹ0.07±1.530mmol/L呼酸(慢性)PaCO2↑[HCO3—]=24±0.35×PaCO2±5.5845mmol/L呼堿(急性)PaCO2↓

[HCO3-]=PaCO2×0.2±2.518mmol/L呼堿(慢性)PaCO2↓[HCO3—]=PaCO2×0.49±1.7212-15mmol/L應(yīng)用公式注意事項(xiàng)

首先通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H、PaCO2、HCO3-等三個(gè)指標(biāo)，結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡的類型；

選擇合適的公式：在范圍內(nèi)----單純性，范圍以外----混合性

如并發(fā)高AG代酸，則應(yīng)計(jì)算潛在[HCO3—]

來(lái)代替實(shí)測(cè)[HCO3—]，與預(yù)計(jì)值相比較潛在HCO3-排除并存高AG代酸對(duì)掩蓋作用后的HCO3-用公式表示為潛在HCO3-的=實(shí)測(cè)HCO3-+AG

揭示代堿+高AG代酸和三重酸堿失衡中代堿的存在

舉例

一病人動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果為：PH7.40，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，K+3.8mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-90mmol/L。AG=140-24-90=26>16mmol/L，提示高AG代酸

AG=10mmol/l，潛在[HCO3-]

=24+10=34mmol/L>27，提示有代堿，故為高AG代酸合并代堿。

三重酸堿失衡

Tripleacidbasedisorders，TABDTABD呼酸型TABD呼堿型TABD呼酸型TABDpH值可以下降也可以正常，但罕見(jiàn)升高PaCO2

升高HCO3-升高或正常AG值升高,ΔAG≠ΔHCO3-潛在的HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+ΔAG>正常HCO3-

呼堿型TABDpH值升高、正常，但罕見(jiàn)下降PaCO2

下降HCO3-下降或正常AG值升高,ΔAG≠ΔHCO3-潛在的HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+ΔAG>正常HCO3-

TABD的判斷步驟確定呼吸性酸堿失衡的類型選用適當(dāng)?shù)墓接?jì)算HCO3-的代償范圍計(jì)算AG值，TABD中的代酸一定為高AG性代酸應(yīng)用潛在的HCO3-判斷代堿

舉例

PH7.33，PaCO270mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-80mmol/L。PaCO270>40，HCO3-36>24、PH7.33<7.40，提示呼酸。

舉例

按代償公式計(jì)算得：

[HCO3—]=0.35×30±5.58=10.5±5.58，預(yù)計(jì)HCO3-=24+10.5±5.58=28.92---40.08mmol/L;AG=140-86-30=24>16mmol/L,提示高AG代酸;潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+

AG=36+24-16=44>40.08mmol/L，提示代堿。呼酸+代堿+高AG型代酸

結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷

動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，難免會(huì)有錯(cuò)誤。須緊密結(jié)合臨床及病人的相關(guān)檢查，動(dòng)態(tài)分析觀察，綜合判定，否則有可能陷入數(shù)字游戲。

舉例AECOPD患者機(jī)械通氣治療后查pH7.45、PaCO252mmHg、HCO3-35mmol/L分析:根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，判斷為：HCO3-35＞24mmol/L，可能為代堿PaCO2