髂靜脈壓迫綜合征課件

髂靜脈壓迫綜合征

iliacveincompressionsyndrome,IVCS影像科1歷史及定義

1908年,McMurrich在尸檢中首次發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈內(nèi)有粘連樣組織結(jié)構(gòu),可導(dǎo)致左骼靜脈血栓形成，并推測可能為先天性的解剖異常。

1943年,Ehrich和Krumbhaar發(fā)現(xiàn)這些病變由彈力蛋白和膠原蛋白組成。

影像科2May-Thurner綜合征1956年，May和Thurner解剖了430例尸體后，發(fā)現(xiàn)其中22%存在血管內(nèi)膜局部增厚伴網(wǎng)狀或隔膜形成，這些病例中右骼動脈橫越過左骼靜脈，并將左骼靜脈壓迫于第五椎體。他們推測右骼動脈的長期搏動引起的靜脈壁之間摩擦刺激,導(dǎo)致左骼靜脈內(nèi)膜的慢性損傷，最后內(nèi)膜慢性增生和纖維化等病理改變，這種靜脈內(nèi)的病變在胎兒的尸解中沒有發(fā)現(xiàn)，這說明此種病變是后天形成而非先天存在。這種骼靜脈受壓的病征被稱之為May-Thurner綜合征或骼靜脈壓迫綜合征。

影像科3Cockett綜合征影像科4解剖

髂靜脈壓迫綜合征產(chǎn)生的根底是右髂總動脈跨越左髂總靜脈的前方,左髂總靜脈處于腰骶椎的生理性前凸和右髂總動脈之間前后夾擠的解剖特殊位置。

影像科5動靜脈關(guān)系雙側(cè)髂總靜脈于第五腰椎椎體的中下部平面的右側(cè)集合成下腔靜脈并沿脊柱上行,右髂總靜脈幾乎成直線與下腔靜脈相連續(xù),而左髂總靜脈自骨盆左側(cè)橫行向右,經(jīng)腰骶椎之前與下腔靜脈集合時幾乎呈直角,腹主動脈自脊柱左旁下行,于第四椎體下緣平面分為左右髂總動脈,右髂總動脈跨越左髂總靜脈的前方,然后向骨盆的右下延伸。

影像科6影像科7位置關(guān)系可分為3種:A型的右髂總動脈斜跨過左髂總靜脈與下腔靜脈的入口處,并不同程度壓迫局部左髂總靜脈管壁,占91.2%;B型的右髂總動脈同時跨越下腔靜脈和右髂總靜脈的前方,右髂總動脈下緣在靜脈集合處上方0.5cm以上,占5%;C型的右髂總動脈跨越左髂總靜脈,其上緣位于靜脈集合處下方0.5cm,約占3.8%。影像科8影像科9為什么左側(cè)多發(fā)？在正常人體結(jié)構(gòu)中,右髂總動脈對靜脈管壁會產(chǎn)生持續(xù)的壓迫,而直接壓迫LCIV并影響其回流的類型所占比例最高。該結(jié)果也符合髂靜脈壓迫綜合征致髂-股靜脈血栓形成既可發(fā)生在左側(cè),也可發(fā)生在右側(cè),但左側(cè)比右側(cè)多2~3倍這一臨床特征。因此,可以認(rèn)為髂-腔靜脈受壓是IVCS發(fā)生的重要原因。

影像科10其它因素左髂總靜脈或多或少地被腰骶椎的生理型前凸推向前方,同時又被跨越其前方的右髂總動脈壓向前方,使其處于前壓后擠的解剖位置,當(dāng)人體直立腰骶部高度前傾時,壓迫更加明顯,而當(dāng)人體處于坐位時,壓迫得以緩解或消失。偶爾,左髂總靜脈的壓迫來源于低分叉的腹主動脈、左髂總動脈的扭曲、盆腔內(nèi)的病變。

影像科11與脊柱的關(guān)系影像科12左右髂靜脈、左右髂動脈、椎間盤、影像科13影像科14影像科15影像科16影像科17影像科18影像科19影像科20影像科21影像科22影像科23影像科24影像科25影像科26影像科27影像科28影像科29影像科30影像科31影像科32影像科33影像科345種靜脈腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)異常:脊：雙髂總靜脈連接點(diǎn)處呈矢狀位的三角型垂直突向腔內(nèi)的細(xì)小結(jié)構(gòu);瓣：髂總靜脈側(cè)緣的類似燕窩的結(jié)構(gòu);粘連：靜脈前后壁一定長度和寬度的融合;橋：長條狀結(jié)構(gòu)將管腔分為2～3個不同口徑和空間方向的局部;束帶：隔膜樣結(jié)構(gòu),從而使管腔形成類似篩狀的多孔改變。

影像科35病變分為三種類型:①邊緣型,在髂總靜脈入口處靜脈壁一側(cè);②中央型,在前后壁間形成一分隔,將血管腔一分為二;③局部閉塞型,管腔形成類似篩狀改變,使血流減少。

影像科36髂靜脈內(nèi)異常結(jié)構(gòu)的來源:目前更傾向于靜脈壁反復(fù)受刺激所致,即由于右髂總動脈、腰骶椎與左髂總靜脈的緊密接觸及動脈搏動所引起靜脈慢性損傷導(dǎo)致的組織反響所致。

影像科37其依據(jù)主要有:這一解剖結(jié)構(gòu)位置相當(dāng)恒定,總是在左髂總靜脈與右髂總動脈的鄰接點(diǎn)水平;動靜脈之間存在致密的纖維組織;腔內(nèi)正常的內(nèi)膜、中膜組織被一種整齊的結(jié)締組織取代,外表覆蓋一層正常的內(nèi)皮細(xì)胞,這種結(jié)構(gòu)與機(jī)化的血栓顯著不同。對粘連帶的組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)粘連帶內(nèi)有不規(guī)那么的瘢痕組織和纖維細(xì)胞,并無平滑肌纖維,認(rèn)為粘連帶是后天形成的,是由于靜脈長時間受壓和受到慢性刺激而發(fā)生的內(nèi)膜過度增生和纖維化的結(jié)果。

影像科38受壓段鄰近管壁變化及臨床意義：受壓處鄰近管壁的組織結(jié)構(gòu)與對側(cè)相比出現(xiàn)了明顯變化,且這種改變依部位不同而存在顯著性差異。生物力學(xué)界的“P.S.D伴謬〞理論指出,當(dāng)血管在某一部位變窄后,其下游血管會擴(kuò)張,內(nèi)部的壓力不僅不比上游高,反而比上游低。隨后Roach說明了這個伴謬的本質(zhì)在于狹窄部下游出現(xiàn)了湍流,導(dǎo)致阻力劇增,由于粘性力的作用,鄰近管壁的血液有可能在正壓力梯度的作用下,流動越來越慢,并最終發(fā)生流動別離現(xiàn)象;下游流體倒流,形成“死水區(qū)〞,導(dǎo)致管壁進(jìn)一步損害。左髂總靜脈受壓段的近側(cè)(下游)和遠(yuǎn)側(cè)段(上游)管徑均有擴(kuò)大,上、下游不同的壓力導(dǎo)致了不同的管壁彈性成分改變;進(jìn)一步提示血流動力學(xué)因素(如不同的剪切應(yīng)力)在血管重塑過程中起著重要的作用,并影響重塑的進(jìn)程和結(jié)果。從臨床角度看,IVCS致下肢深靜脈血栓的發(fā)生一般都有明顯的誘因,即血液粘度的增高,基于上述理論,血液的粘性力越大,形成“死水區(qū)〞的可能越大,越容易導(dǎo)致血栓形成。

影像科39病程左髂總靜脈的長期受壓可導(dǎo)致腔內(nèi)粘連和閉塞。急性下肢深靜脈血栓形成病程較短，而骼靜脈受壓及其腔內(nèi)連結(jié)結(jié)構(gòu)致靜脈狹窄或閉塞是一較長期的過程。影像科40為何靜脈血栓形成發(fā)生的較晚呢?這是因為左骼總靜脈受壓及其腔內(nèi)有連結(jié)結(jié)構(gòu)時，大局部有側(cè)支靜脈代償。

影像科41側(cè)枝循環(huán)的開放影像科42↙腰升靜脈骶前靜脈叢↘影像科43影像科44陰部靜脈↓影像科45脊柱旁靜脈叢↑影像科46影像科47影像科48繼發(fā)血栓形成影像科49影像科50影像科51愈后一旦血栓形成,髂靜脈被壓及粘連段進(jìn)一步炎癥和纖維化,使髂靜脈由局部阻塞開展到完全阻塞,而且由于髂靜脈受壓和靜脈腔內(nèi)異常的結(jié)構(gòu)存在,髂靜脈血栓形成后很難再通,使髂總靜脈長期處于閉塞狀態(tài)而難于治愈。出現(xiàn)嚴(yán)重的血栓后遺癥,造成靜脈回流障礙和下肢靜脈高壓,成為下肢靜脈瓣膜功能不全和淺靜脈曲張的原因之一,而且可繼發(fā)髂股靜脈血栓形成。

影像科52下肢深靜脈血栓形成的主要因素以前認(rèn)為下肢深靜脈血栓形成的主要因素為血流動力學(xué)改變和血液本身的高凝狀態(tài)，而血液的高凝狀態(tài)一直是血栓形成的研究熱點(diǎn)，如凝血因子的基因突變和反響蛋白的研究等。目前，隨著血管造影和臨床解剖的開展，多數(shù)學(xué)者已認(rèn)為左骼總靜脈狹窄是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的主要因素。

影像科53髂靜脈血栓形成有2種類型,第一種發(fā)生并局限在髂靜脈段;第二種是全肢型下肢深靜脈血栓形成,可原發(fā)于髂靜脈然后蔓延到其他部位,也可由其他部位蔓延而來,但無論哪一種類型,其吸收再通的可能性甚微,閉塞后將引起患肢靜脈回流障礙的一系列病理、生理的變化。影像科54第一種類型者,在發(fā)病的相當(dāng)長的一段時間里由于髂靜脈遠(yuǎn)端的主干靜脈瓣膜未受到破壞,腓腸肌仍可有效地發(fā)揮泵作用,交通靜脈功能正常。經(jīng)過假設(shè)干年后,患肢靜脈系統(tǒng)的持續(xù)淤血和高壓使深靜脈和交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全,失去單向開放的作用,靜脈血發(fā)生倒流,同時腓腸肌的泵功能受損減弱,最終導(dǎo)致足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙性改變,甚至形成潰瘍;影像科55第二種類型者由于發(fā)病的初期患肢整個深靜脈系統(tǒng)和交通靜脈瓣膜即遭破壞,所以在早期即出現(xiàn)足靴區(qū)一系列營養(yǎng)障礙性病變,即使日后髂靜脈遠(yuǎn)端主干完全再通,但由于轉(zhuǎn)而發(fā)生了血液倒流性病變,靜脈淤血和高壓不能緩解,甚至更趨加重。

影像科56發(fā)病率

IVCS確實(shí)切發(fā)病率還不很清楚,左下肢髂股靜脈血栓患者大約50%～60%左髂總靜脈有腔內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,IVCS在成人發(fā)生率為20%～34%,其中23～45.5歲女性占大多數(shù)(70%～84%)。

影像科57臨床表現(xiàn)(IVCS)分為三個階段,無病癥期,靜脈刺形成期,血栓形成期。

影像科58無病癥期輕度的髂靜脈受壓使靜脈的前后徑縮小而橫徑增寬,靜脈回流可不受影響，可以完全沒有病癥。影像科59靜脈刺形成期當(dāng)髂靜脈內(nèi)膜增生,出現(xiàn)腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu),造成髂靜脈回流障礙和下肢靜脈壓力升高,產(chǎn)生的慢性靜脈功能不全,從而出現(xiàn)下肢腫脹,淺靜脈曲張等靜脈瘀血病癥,甚至產(chǎn)生經(jīng)久不愈的小腿潰瘍及靜脈性跛行，此時與原發(fā)性靜脈瓣膜功能不全較難鑒別。影像科60血栓形成期影像科61可能被無視的臨床表現(xiàn)：影像科62血栓后遺癥：髂股靜脈血栓形成的后期表現(xiàn)為整個左下肢血液瘀滯、腫脹和疼痛;假設(shè)雙側(cè)受累,那么左下肢更明顯;并有靜脈性跛行,踝關(guān)節(jié)周圍色素沉著、潰瘍及疼痛,且一般的方法難以治愈。

影像科63影像科64鑒別診斷影像科65按受壓位置分為6個類型:①左骼總靜脈受壓(68.8%);②右骼外靜脈受壓(10.4%);③雙骼靜脈受壓(7.5%);④右骼總和骼外靜脈受壓(6.0%);⑤下腔靜脈分叉平面受壓(4.5%);⑥左骼總和骼外靜脈受壓(3.0%)。

影像科66髂靜脈壓迫綜合征的造影表現(xiàn)

髂靜脈受壓綜合征在造影時除病變部位有明顯異常的直接征象外,多數(shù)患者也表現(xiàn)有間接征象。

影像科67直接征象:(1)受壓段靜脈上方橫徑增寬,造影劑密度呈局限性不同程度的降低,左髂總靜脈匯入下腔靜脈部位明顯增寬,向遠(yuǎn)端逐漸變細(xì),使其近端粗遠(yuǎn)端細(xì)的喇叭狀外形;(2)受壓段靜脈變細(xì)或狹窄,遠(yuǎn)段的髂靜脈明顯擴(kuò)張;(3)局限性充盈缺損,可表現(xiàn)為一處或多處點(diǎn)狀或塊狀缺損;(4)靜脈閉塞多見于髂總靜脈,如繼發(fā)血栓形成,可表現(xiàn)為較長段的閉塞,可達(dá)髂外靜脈;(5)受壓段靜脈成角,表現(xiàn)為左髂總靜脈向下被牽拉移位,局部成角。如果患者有典型的臨床表現(xiàn),而正位造影左髂總靜脈僅表現(xiàn)為橫徑增寬或正常時,那么側(cè)位造影攝片十分必要,常常可以發(fā)現(xiàn)左髂或左髂外靜脈近端的狹窄。

影像科68影像科69影像科70影像科71影像科72影像科73影像科74影像科75影像科76間接表現(xiàn):影像科77影像科78影像科79影像科80如何綜合應(yīng)用影像檢查下肢靜脈造影結(jié)合CT平掃測量髂靜脈寬度，診斷IVCS必須排除盆腔內(nèi)病變的壓迫。髂靜脈直接CTV髂靜脈間接CTV髂靜脈穿刺造影與DSA檢查影像科81下肢靜脈造影是檢測骼靜脈壓迫綜合征最可靠的方法之一。90%的患者可以通過順行靜脈造影明確診斷，另外10%的患者那么需要插管逆行靜脈造影加以證實(shí)。檢測IVCS的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是靜脈穿刺造影。普通X線機(jī)上就可完全。

影像科82順行下肢深靜脈X線造影注意細(xì)節(jié)

去除偽影〔褲子拉鏈及金屬扣子〕。呼吸訓(xùn)練對好體位，床位放平時必須連續(xù)點(diǎn)片，不能等看見髂靜脈顯影再點(diǎn)片，一般連續(xù)按動曝光按紐就可以。下肢靜脈曲張明顯時，建議用彈力繃帶壓迫下肢淺靜脈以防大量造影劑滯留在淺靜脈。影像科83偽影影像科84連續(xù)點(diǎn)片影像科85連續(xù)點(diǎn)片影像科86連續(xù)點(diǎn)片影像科87位置變動影像科88位置變動影像科89位置變動影像科90位置不動影像科91位置不動影像科92位置不動影像科93如何閱片雙側(cè)造影時建議先行左側(cè)造影，必須要鑒別腰升靜脈與輸尿管顯影。對側(cè)支靜脈及靜脈返流的觀察：要用醫(yī)用顯示器通過反復(fù)連續(xù)前后翻動圖像，以觀察是否有較淺淡的側(cè)支靜脈顯影〔盆腔內(nèi)影像重疊明顯不易觀察〕。對造影劑濃淡的觀察，邊緣及中心一些現(xiàn)象。對受壓髂靜脈的觀察。影像科94輸尿管？？腰升靜脈？影像科95有側(cè)支靜脈嗎？影像科96影像科97影像科98影像科99影像科100影像科101CT檢查:影像科102盆腔平掃

應(yīng)用于下肢靜脈造影顯示髂靜脈壓迫性改變，位置不典型，排除腫瘤等病變。應(yīng)該可做出一些深入研究，測量髂靜脈寬度，追蹤側(cè)支靜脈；平時閱片中可做一下留意。影像科103影像科104髂靜脈間接法造影常用于下肢靜脈血栓形成，排除肺動脈血栓?？上刃蟹蝿用}CTA掃描,再行髂靜脈至下肢靜脈掃描。經(jīng)上肢靜脈，注射速率3~3.5ml/s，造影劑總量90~100ml。肺動脈CTA掃描延遲時間為20~25s,髂靜脈至下肢靜脈掃描延遲時間為150~180s。再行重建。影像科105影像科106髂靜脈直接法造影采用延遲50s經(jīng)足背靜脈以2.5ml/s速度注射45mgI/ml濃度(非離子型3