燒傷多媒體授課徐建軍課件

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燒傷

溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院燒傷科徐建軍

2講授內(nèi)容概述病因傷情判斷與分類燒傷病理生理和臨床分期燒傷休克(補液治療原那么和計算是重點)燒傷感染燒傷創(chuàng)面(原那么)燒傷并發(fā)癥〔水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、創(chuàng)面感染、重要臟器功能不全或MODS等〕特殊燒傷〔電燒傷、化學(xué)燒傷〕診療處理原那么總結(jié)3BURNS燒傷治療概述燒傷〔治療〕包括維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和創(chuàng)面修復(fù)兩個方面，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是為了保證機體在良好條件下進行創(chuàng)面修復(fù)。完成創(chuàng)面修復(fù)，重建或恢復(fù)皮膚屏障是燒傷治療的最終目標(biāo)。燒傷死亡前三位原因：感染、吸入性損傷、MOF4燒傷病因5傷情判斷與分類傷情判斷關(guān)鍵因素：燒傷面積(Extent)燒傷深度〔Depth〕容易遺忘的因素：兼顧呼吸道損傷程度6傷情判斷與分類燒傷面積的估算RuleofNinesRuleofPalmPatient’spalmequals1%ofhisbodysurfacearea7燒傷面積九分法AdultRuleofNines□PediatricRuleofNines9992323113,Front13,BackHead:9+(12-years)Foreachyearover1yearofage,subtract1%fromhead,addequallytolegs.Legs:9*5+1-(12-years)8燒傷深度經(jīng)典分類燒傷深度分類采用三度四分法

I。Superficial淺II。PartialThickness深I(lǐng)I。III。FullThickness淺度燒傷深度燒傷9I。燒傷深度特點FirstDegree(Superficial)InvolvesonlyepidermisRedPainfulTenderBlanchesunderpressurePossibleswelling,noblistersHealin~5daysNoScarAfterhealing10II。燒傷深度特點SecondDegree(PartialThickness)ExtendsthroughepidermisintodermisSalmonpinkMoist,shinyPainfulBlistersmaybepresentHealin~7to21days11II。燒傷深度特點Burnsthatblisterareseconddegree.Butallseconddegreeburnsdon’tblister.12III。燒傷深度特點ThirdDegree(FullThickness)Throughepidermis,dermisintounderlyingstructuresThick,dryPearlygrayorcharredblackMaybleedfromvesseldamagePainlessRequiregraftingScarAfterhealing13BurnDepthOftencannotbeaccuratelydeterminedinacutestageInfectionmayconverttohigherdegreeWhenindoubt,over-estimate14燒傷嚴(yán)重程度分類燒傷嚴(yán)重程度分類輕度燒傷：

2ndDegree<9%中度燒傷:

2ndDegree10to29%；

3ndDegree<10%重度燒傷：

TBSA30-49%；

3ndDegree＞10%特重?zé)齻?/p>

TBSA＞50%；

3ndDegree＞20%Face,Feet,Hands,PerineumAirway/RespiratoryInvolvementAssociatedTraumaAssociatedMedicalDiseaseElectricalBurnsDeepChemicalBurns15燒傷病理生理和臨床分期16Pathophysiology17燒傷休克燒傷休克特殊性本質(zhì)燒傷病人休克特點燒傷病人休克診斷燒傷休克補液公式復(fù)蘇補液原那么和策略燒傷休克補液18燒傷休克特殊性

燒傷休克

＆.外傷性低血容量休克

19燒傷休克本質(zhì)和根本原因：微循環(huán)障礙

1.燒傷局部微循環(huán)的改變

2.全身微循環(huán)的改變毛細血管通透性升高燒傷后體液變化的4個重要特點：燒傷后毛細血管通透性升高，燒傷和非燒傷組織區(qū)組織的循環(huán)液滲至細胞間質(zhì)內(nèi)；燒傷組織的滲透壓增高，加重組織水腫；細胞膜功能受損；傷后低蛋白血癥，有利于循環(huán)液體滲出至組織間隙中。20燒傷病人休克特點燒傷病人休克為低血容量性休克。燒傷病人體液滲出大量的蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、水。早期血漿滲透壓改變和電解質(zhì)紊亂主要表現(xiàn)為血液濃縮和高鈉血癥。代謝性酸中毒與呼吸性堿中毒并存，并以前者為重。休克發(fā)生的時間和程度與燒傷面積、深度相關(guān)。重度休克極易誘發(fā)內(nèi)臟并發(fā)癥，由功能衰竭、全身侵襲性感染等，預(yù)后不佳。21燒傷病人休克診斷〔整體觀〕脈搏增速〔有力？細速？觸不到脈？〕。大面積燒傷休克期間，心率維持在120次/分以下，心音清晰，脈搏有力為復(fù)蘇滿意。尿量減少。是燒傷休克早期可靠而直觀的指標(biāo)?！捕酁槟I前性，同時鑒別腎性和腎后性〕口渴。輕度燒傷經(jīng)補液后，渴感即可消失，嚴(yán)重?zé)齻敲措y完全消除，可持續(xù)到水腫回吸收期以后，因并非單純血容量缺乏引起，故不宜滿足口渴予以無限制飲水，以免水中毒。煩躁不安。是腦細胞因血液灌注缺乏之缺氧的表現(xiàn)，還是反映治療較敏感的指標(biāo)。要區(qū)別疼痛的原因。惡心嘔吐?！矁?nèi)容物血/量大—急性胃擴張/麻痹性腸梗阻〕末梢循環(huán)不良。血壓和脈壓的改變。中心靜脈壓。組織氧合情況。水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。內(nèi)臟功能障礙。22燒傷休克補液公式口服補液：靜脈補液：滲出液成分主要是電解質(zhì)和血漿的喪失公式：國外：EvansBrookeParkland國內(nèi)：三軍醫(yī)大瑞金304醫(yī)院國內(nèi)公認(rèn)的補液公式：補液量〔第一個24小時〕=燒傷面積〔II+III〕×體重〔kg〕×系數(shù)+日需要量23燒傷補液公式中系數(shù)表 第一個24小時 第二個24小時每1%面積、公斤體重成人兒童嬰兒補液量1.5ml1.8ml2.0ml 第一個24h的1/2晶體液：膠體液 中重度2:1 同上特重度1:1根底需水量2000-300060-80ml100ml同上(ml)(ml/kg)(ml/kg)24燒傷休克補液實例

舉例：一燒傷面積60%體重50kg病人因該怎樣補液？方案補液量？復(fù)蘇原那么？具體補液種類？如何確定補液合理？如果少尿，如何處理？如何判斷輸液量過多或缺乏？25復(fù)蘇補液原那么和策略補液原那么開始時機

明確策略原那么上越早越好，以便從傷后盡早的時間跟上失液的速度一般公式都要求第一個24小時的方案補液量的一般應(yīng)在第一個8小時內(nèi)補給，間接說明了傷后早期血管通透性變化快，液體滲出喪失多強調(diào)傷后2小時內(nèi)補液的重要性

對及早開始補液者，原那么上按公式要求掌握；不要機械人為制造不利因素，如時間段、輸液速度；正確的策略補液，是緊隨臨床表現(xiàn)，調(diào)整補液速度，即在起步速度后，隨臨床指標(biāo)，在血管通透性增高時加快補液，在傷后12小時左右，隨血管通透性逐步恢復(fù)而減慢速度。值得提出的是，按照公式計算補液輸注，不顧液體回收，堅持完成第2個24小時方案，形成超負(fù)荷，特別在回吸收期，不加節(jié)制使循環(huán)超負(fù)荷運轉(zhuǎn)，在心、肺和腎功能不全時，易導(dǎo)致功能衰竭等并發(fā)癥。26燒傷休克補液方法建立靜脈通道：燒傷休克復(fù)蘇補液治療，輸液量大，持續(xù)滴注，應(yīng)有可靠通暢的靜脈通道作保證。特大面積燒傷，應(yīng)該建立兩處靜脈通道為宜。靜脈穿刺補液靜脈切開插管補液安排總之，在掌握補液的搭配和順序的安排方面，應(yīng)首先著眼與血容量的補充，原那么上，以電解質(zhì)溶液起步，膠體溶液后續(xù)，在補充血容量的根底上，適當(dāng)掌握水分補充，以保證排尿量。調(diào)整補液依據(jù)沖擊療法濾過功能〔腎小血管痙攣〕27燒傷感染發(fā)生、開展取決于兩個方面☆.致病菌，有毒力和菌量的問題☆.機體的防御功能，包括局部和全身28燒傷感染感染燒傷感染的必然性。燒傷休克補液治療不力，機體內(nèi)環(huán)境發(fā)生不同程度的紊亂，影響后續(xù)病程。營養(yǎng)支持和并發(fā)癥的防治。29燒傷感染診斷感染診斷體溫的驟升或驟降心率加快性格改變、幻覺呼吸急促創(chuàng)面驟變白細胞變化創(chuàng)面培養(yǎng)、血培養(yǎng)30燒傷感染的途徑燒傷創(chuàng)面管道腸道細菌移位感染性的并發(fā)癥外源性內(nèi)源性31燒傷感染治療原那么及時積極糾正休克，維護機體的防御功能，保護腸粘膜的組織屏障，對防止感染有重要意義。正確處理創(chuàng)面?？股氐膽?yīng)用與選擇〔細菌培養(yǎng)+藥敏〕。營養(yǎng)支持、水電解質(zhì)紊亂的糾正、臟器的維護。32燒傷創(chuàng)面處理特殊性和處理原那么33皮膚組織正常解剖TwolayersEpidermisDermis34EpidermisOuterlayerTop(stratumcorneum)consistsofdead,hardenedcellsLowerepidermallayersformstratumcorneumandcontainingprotectivepigments35DermisElasticconnectivetissueContainsspecializedstructuresNerveendingsBloodvesselsSweatglandsSebaceous(oil)glandsHairfollicles36燒傷深度鑒別深度損傷深度外觀及體征感覺拔毛溫度轉(zhuǎn)歸I。傷及表皮層、生發(fā)層健在紅斑、無水皰、輕度腫脹痛明顯刺痛痛增高3-5d痊愈脫屑無瘢痕淺II。傷及真皮乳頭層水泡、基底紅潤、滲出多、水腫重彈性佳劇痛痛增高1-2周色素沉著、數(shù)月可退、不留斑痕深I(lǐng)I。傷及真皮層水泡、基底白、創(chuàng)面微潮、水腫較重、紅白相見彈性欠佳微痛微痛略低3-5周瘢痕較重III。傷及皮膚全層，甚至脂肪、肌肉、骨骼皮革樣、腫脹不明顯、栓塞血管網(wǎng)彈性差痛覺消失不痛，易剔除發(fā)涼植皮37燒傷創(chuàng)面特殊性早在1953年，Jackson根據(jù)燒傷創(chuàng)面病理生理變化的特點將其由內(nèi)向外分為3個區(qū)域：凝固區(qū)，瘀滯區(qū)和充血區(qū)(圖1-1)。其中瘀滯區(qū)在傷后48小時內(nèi)有可能發(fā)生進一步損害而轉(zhuǎn)變?yōu)槟虊乃绤^(qū)，臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面的加深和擴大。燒傷創(chuàng)面的凝固性壞死組織不能逆轉(zhuǎn)。這種病理生理變化在深二度燒傷創(chuàng)面表現(xiàn)較明顯，傷后判斷較淺的深二度燒傷創(chuàng)面往往在傷后3天時見到加深，較深的深二度燒傷創(chuàng)面有可能變?yōu)槿珜悠つw毀損。有作者認(rèn)為這種傷后早期組織損害可經(jīng)過細致的創(chuàng)面處理得以改善。但有些作者認(rèn)為創(chuàng)面?zhèn)笤缙诘倪M行性損害有重要的病理生理根底，38創(chuàng)面處理早期清創(chuàng)〔不主張徹底清創(chuàng)〕治療方法1239

概念：吸入熱和有毒煙霧或化學(xué)物質(zhì)所致的化學(xué)性氣管炎，支氣管炎，嚴(yán)重者可損傷肺實質(zhì)。損傷機制：1.熱損傷2.窒息3.吸入毒性化學(xué)物質(zhì)程度分類：1.輕度2.中度3.重度〔肺實質(zhì)〕診斷：1.密閉環(huán)境受傷2.吸入刺激性氣體等3.吸入大量煙霧4.意識改變病癥與體征：1.面頸胸部深度燒傷2.鼻毛燒焦，口腔粘膜燒傷3.聲音嘶啞4.炭沫痰5.呼吸困難