缺血性腦血管病影像應(yīng)用課件

缺血性腦血管病影像應(yīng)用

麗水市人民醫(yī)院湯亞男CT和MRI均可通過(guò)密度或信號(hào)強(qiáng)度對(duì)腦實(shí)質(zhì)以及解剖結(jié)構(gòu)的成像。在急性腦血管病應(yīng)用時(shí)主要滿足以下需求：〔１〕判斷是否有腦出血；〔２〕發(fā)現(xiàn)腦缺血；〔３〕排除臨床卒中樣發(fā)作的其他顱內(nèi)疾病一、CT、增強(qiáng)二、常規(guī)MRI、DWI、FLAIRCT

一、CT在缺血性腦卒中診療中的作用是急性缺血性腦卒中的最常規(guī)和首選檢查手段，主要作用是排除腦出血。CT檢查是rt-PA溶栓前排除顱內(nèi)出血最簡(jiǎn)便快捷有效方法。缺血性腦血管病CT檢查可提示缺血區(qū)的邊界低密度影，病灶局部出現(xiàn)腦溝、腦裂變淺，大面積梗死致腦水腫而出現(xiàn)占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)的移位等表現(xiàn)；CT的腦梗死早期征象〔EICs〕對(duì)溶栓治療有指導(dǎo)意義。(Ⅰ級(jí)推薦，Ａ級(jí)證據(jù))ＥＩＣｓ包括以下幾點(diǎn)：〔１〕高密度的大腦中動(dòng)脈／基底動(dòng)脈征；〔２〕腦溝消失；〔３〕基底節(jié)／皮質(zhì)下低信號(hào)；〔４〕皮質(zhì)灰質(zhì)白質(zhì)界限消失。大腦中動(dòng)脈高密度影〔HMCAS〕可作為CT早期征象的特異性表現(xiàn)，往往提示腦梗死面積大，預(yù)后不佳。如下圖即為高密度征二、CT對(duì)缺血性腦水腫或出血轉(zhuǎn)化的診斷是上述兩者隨訪最正確的影像方式。惡性腦水腫以及出血轉(zhuǎn)化常為缺血性卒中不良預(yù)后的主要原因之一。影像學(xué)表現(xiàn)為起?。秇以內(nèi)出現(xiàn)明顯的低密度影≥1/3大腦中動(dòng)脈支配區(qū)，以及起病1-2ｄ內(nèi)出現(xiàn)HMCAS、中線移位大于5mm，常提示惡性腦水腫以及預(yù)后不良。(Ⅰ級(jí)推薦，Ａ級(jí)證據(jù))大面積腦梗死出血轉(zhuǎn)化三、CT對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作的診斷不能直接診斷TIA，主要作用是排除顱內(nèi)出血和腦梗死，CT對(duì)TIA的診斷是起間接作用的。四、CT對(duì)腦靜脈竇血栓形成(CVST)的診斷分直接征象和間接征象.直接征象：指血栓本身征象，靜脈竇內(nèi)三角形或條樣高密度。間接征象:

指血栓形成后的繼發(fā)征象，包括腦水腫、腦梗死、腦出血、腦靜脈擴(kuò)張以及大腦鐮、小腦幕異常強(qiáng)化等。(Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ級(jí)證據(jù))

直接征象間接征象MRI缺血組織在發(fā)病數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)外表擴(kuò)散系數(shù)下降，從而在DWI上表現(xiàn)出高信號(hào)。T1WI圖像對(duì)不同軟組織結(jié)構(gòu)有良好的比照度，適于觀察軟組織的解剖結(jié)構(gòu)；T2WI對(duì)顯示病變的信號(hào)變化比較敏感，利于觀察病理變化。二者結(jié)合有助于病變的定位、定量和定性診斷。FLAIR可顯示腦脊液邊緣易重疊的腦梗死,被廣泛應(yīng)用于顱腦各類疾病包括缺血性病變、外傷、出血、腫瘤、白質(zhì)病變的診斷。一、MRI在急性缺血性腦卒中診斷中的應(yīng)用

不同時(shí)期腦梗死的MRI表現(xiàn)時(shí)間MRI（DWI）T2WIT1WI超早期（〈6h）↑--急性期（6-24h）↑↑↑↓亞急性期（1d-2w）↑↑↑↓↓慢性期（〉2w）-↓↑↑↑↓↓↓后循環(huán)梗死，MRI常規(guī)序列〔T1WI、T2WI〕敏感度較低，假陰性率高。DWI敏感度高達(dá)80-95%，DWI成像被認(rèn)為是疑似后循環(huán)缺血性卒中最敏感的影像方法。

DWI非常清楚的顯示了梗死的部位

所以DWI序列又被稱為中風(fēng)序列后循環(huán)梗死男性，53歲，頭暈8小時(shí)入院。入院的頭顱CT和MRI的比照?qǐng)D。DWIADC二、MRI在TIA診斷中的應(yīng)用DWI對(duì)梗死灶高度敏感度，TIA患者的診斷需行MRI-DWI掃描，以排除腦梗死。臨床中50%TIA患者在DWI圖像上可見(jiàn)高信號(hào)改變，這一結(jié)果與組織缺血壞死程度有關(guān)。DWI作為T(mén)IA急診首要推薦檢查，以排除腦梗死。三、MRI在靜脈竇血栓形成診斷中的應(yīng)用血栓內(nèi)的血紅蛋白不斷代謝，靜脈竇血栓的信號(hào)特點(diǎn)復(fù)雜多變，診斷有一定困難，聯(lián)合FLAIR、T2WI和DWI可提高其診斷率。早期血栓以氧合血紅蛋白、脫氧血紅蛋白為主,T1WI呈現(xiàn)等信號(hào)，而T2WI及FLAIR為高信號(hào)，但敏感度不高，多數(shù)患者影像學(xué)表現(xiàn)與正常的靜脈血流信號(hào)相似；1-2周血栓成分轉(zhuǎn)變?yōu)檎F血紅蛋白，診斷的敏感度及特異度提高，MRI上表現(xiàn)為T(mén)1WI、T2WI及FLAIR的高信號(hào)；2周～2個(gè)月靜脈竇血栓出現(xiàn)再通，T1WI、T2WI及FLAIR再次復(fù)原成等信號(hào)。不同時(shí)期的靜脈竇血栓在MRI的表現(xiàn)時(shí)間T1WIT2WIFLAIR早期等信號(hào)高信號(hào)高信號(hào)1-2M高信號(hào)高信號(hào)高信號(hào)2W-2M等信號(hào)等信號(hào)等信號(hào)腦卒中和TIA與腦血管病變密切相關(guān)。血管影像可幫助我們了解血管閉塞部位、有無(wú)斑塊及其性質(zhì)、有無(wú)血管畸形、動(dòng)脈瘤等。對(duì)確診臨床病因、制定精準(zhǔn)化治療方案、判斷預(yù)后具有重要意義。一、CT血管成像〔CTA和CTV〕二、MR血管成像〔MRA和MRV〕三、數(shù)字減影血管造影〔DSA〕四、高分辨磁共振成像〔HRMRI〕一、CT血管成像〔CTA和CTV〕CTA的空間分辨率較MRA高，對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄情況的判斷可靠性更高。CTA在診斷無(wú)病癥性血管異常方面具有95%以上的敏感度和接近100%的特異度，CTA影像在瞬時(shí)血管成像方面較差，在顯示重要的供血?jiǎng)用}和畸形血管團(tuán)時(shí)效果不如DSA。東芝320排科研型高端CT〔一〕CTA對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄及斑塊的評(píng)估顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞,CTA檢出的敏感度和特異度均為100%；70-99%的重度頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，CTA敏感度和特異度90%以上。血管狹窄大于50%，其敏感度和特異度分別為90%。超聲顯示血管狹窄程度大于50%無(wú)臨床病癥或小于50%伴有病癥的患者，建議使用CTA和MRA來(lái)確診和準(zhǔn)確地檢測(cè)血管的狹窄程度。CTA根據(jù)斑塊形態(tài)及CT值，判斷斑塊性質(zhì)，鑒別軟、硬斑塊以及混合斑塊，對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及臨床診療提供重要的幫助?！捕矯TA對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈夾層的診斷CTA原始圖像可顯示頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的狹窄管腔，軸位半月形的壁間出血呈高密度影，可以看到血管的逐漸閉塞。重建圖像可以清楚看到狹窄的位置長(zhǎng)度，甚至可以看到夾層掀起的內(nèi)膜，可見(jiàn)鼠尾狀狹窄?！踩矯TV對(duì)靜脈竇血栓的診斷對(duì)上矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇、大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈的敏感度可達(dá)100%；下矢狀竇、基底靜脈、丘紋靜脈、小腦中央前靜脈、巖上竇及海綿竇的敏感度在90%以上。二、MRA和MRV動(dòng)脈夾層〔一〕MRA對(duì)動(dòng)脈夾層的診斷MRA對(duì)血管壁內(nèi)血腫敏感度很高，而血管壁內(nèi)血腫是動(dòng)脈夾層診斷的重要判斷依據(jù)，所以MRA幾乎取代了DSA成為診斷頸動(dòng)脈夾層的重要影像學(xué)檢查。MRA和MRI目前是歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)推薦的動(dòng)脈夾層首選影像學(xué)檢查?！捕矼RV對(duì)顱內(nèi)靜脈血栓的診斷MRV是靜脈血流成像，明顯受血流速度和偽影的影響，對(duì)血流慢的靜脈竇和小靜脈顯示不準(zhǔn)確。但MRV無(wú)輻射和無(wú)需注射造影劑，臨床應(yīng)用方便，常規(guī)應(yīng)用于靜脈系統(tǒng)疾病的診斷，尤其孕婦、腎功能不全患者。CE-MRV能夠彌補(bǔ)信號(hào)缺失的缺點(diǎn)，對(duì)靜脈竇血栓的診斷價(jià)值更大。

ＤＳＡ對(duì)腦側(cè)枝循環(huán)的評(píng)價(jià)通過(guò)對(duì)血管造影進(jìn)行數(shù)字化處理，保存血管影像，可以清晰觀察血管病變情況，提供真實(shí)的立體圖像，并為介入治療提供依據(jù)，為目前腦血管病診斷和治療的“金標(biāo)準(zhǔn)〞，其準(zhǔn)確性、敏感度、特異度均較無(wú)創(chuàng)性檢查手段高?！惨弧矰SA對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈瘤的診斷DSA真實(shí)顯現(xiàn)腦血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)和循環(huán)時(shí)間，可清楚顯影動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞以及側(cè)支循環(huán)等情況，還能明確粥樣硬化斑塊外表是否有潰瘍形成，以及各種動(dòng)脈瘤，對(duì)缺血性腦血管病患者以及動(dòng)脈瘤是否采取介入治療起著重要的指導(dǎo)作用。目前ＤＳＡ仍是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，以及動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)〞?！捕矰SA對(duì)腦靜脈竇血栓形成的診斷經(jīng)動(dòng)脈順行性造影，不僅能顯示各靜脈竇的充盈形態(tài)、病變靜脈竇閉塞程度，還能通過(guò)比照劑測(cè)定靜脈竇顯影時(shí)間，一般超過(guò)6S為靜脈竇顯影延遲?！踩矰SA對(duì)動(dòng)脈夾層的診斷四、HRMRI3.0THRMRI不僅可以進(jìn)行管腔成像，而且能夠直觀顯示管壁結(jié)構(gòu)。主要用來(lái)觀察血管壁斑塊內(nèi)出血，可通過(guò)提高動(dòng)脈斑塊出血、管壁及管腔的比照，以及增加血流抑制的效果，提高出血的檢出率。目前已成熟應(yīng)用于顱外頸動(dòng)脈，可以準(zhǔn)確評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度、血管夾層、動(dòng)脈斑塊的診斷。GEDISCOVRYMR7503.0T科研型GEDISCOVRYMR7503.0T科研型GEDISCOVRYMR7503.0T科研型HRMRI-前壁狹窄為動(dòng)脈粥樣硬化利用CTP和MRP進(jìn)行的灌注影像，量化反響病灶的血流灌注量的改變，已經(jīng)成為檢查腦卒中患者腦血流灌注情況的常規(guī)手段。目前廣泛利用灌注影像篩選患者進(jìn)行血管重建。

一、CTP指靜脈注射造影劑時(shí)對(duì)選定的層面進(jìn)行連續(xù)屢次掃描，以獲得該層面內(nèi)每一個(gè)像素的時(shí)間-密度曲線。再利用計(jì)算機(jī)的模型分析計(jì)算出腦循環(huán)的相關(guān)參數(shù)的評(píng)估方法，包括腦血容量〔CBV〕、腦血流量〔CBF〕、比照劑平均通過(guò)時(shí)間(MTT〕、峰值時(shí)間〔TTP〕等。通過(guò)比較這些參數(shù)可將梗死灶和可逆轉(zhuǎn)的缺血半暗帶區(qū)分開(kāi)來(lái)，從而選擇更適宜的治療方案，使獲益最大化且再灌注損傷最小化。〔一〕CTP對(duì)TIA的診斷CTP+CTA為根底的多模式CT在TIA診斷中可進(jìn)一步明確病灶血液灌注的評(píng)估。聯(lián)合應(yīng)用CTA檢查，還可以顯示頭頸動(dòng)脈的狹窄或閉塞病變，發(fā)現(xiàn)TIA的病因?！捕矯TP檢測(cè)缺血半暗帶在檢測(cè)缺血性腦損傷及區(qū)分梗死灶和缺血半暗帶上準(zhǔn)確性很高。CTP檢測(cè)腦缺血和梗死灶的敏感度最低為67%。根據(jù)梗死和缺血區(qū)域的匹配情況，分為兩種模式：一是有利的“小梗死核心/大半暗帶區(qū)域〞的CT灌注圖像模式，這些患者有可能受益于溶栓治療；另外一個(gè)是不利的“大梗死核心/小半暗帶區(qū)域〞的CT灌注圖像模式.〔三〕CTP在側(cè)支循環(huán)評(píng)估中的應(yīng)用側(cè)支循環(huán)與卒中的復(fù)發(fā)、預(yù)后、溶栓療效以及出血轉(zhuǎn)化密切相關(guān)。CTP能定量反映側(cè)支循環(huán)的情況。由于側(cè)支循環(huán)其代償血流回程路線較長(zhǎng)，血流緩慢，峰值時(shí)間、MTT那么表現(xiàn)出時(shí)間延長(zhǎng)的特點(diǎn)，其中以TTP延長(zhǎng)具有較高的敏感度。我們醫(yī)院CTA及CTP同時(shí)完成，CTA能夠發(fā)現(xiàn)大血管狹窄或閉塞的情況，CTP能夠反映缺血區(qū)域，對(duì)指導(dǎo)缺血性卒中的治療價(jià)值很大。高灌注CBVMTTCBFTTP

二、ＭＲＰ〔一〕MRP對(duì)TIA的診斷能判斷缺血區(qū)域及程度，對(duì)識(shí)別低血流動(dòng)力學(xué)TIA價(jià)值很大?！捕常停遥袑?duì)缺血半暗帶的診斷彌散與灌注錯(cuò)配的區(qū)域被考慮為缺血半暗帶的MRI的表現(xiàn)，并且為醫(yī)生提供了有關(guān)梗死灶進(jìn)展的預(yù)測(cè)信息。在檢測(cè)缺血半暗帶時(shí)，MRP和DWI之間的區(qū)別可提供值得信賴的信息。中國(guó)腦血管病影像應(yīng)用指南利用質(zhì)子共振頻率不同〔即化學(xué)位移現(xiàn)象〕，來(lái)測(cè)定物質(zhì)的組分及含量，是目前唯一無(wú)損傷探測(cè)活體組織代謝物的影像學(xué)方法。通過(guò)測(cè)定腦組織代謝產(chǎn)物的濃度，直接反映腦組織的代謝狀況?？蓹z測(cè)氮-乙酰天冬氨酸〔NAA〕、乳酸、膽堿、肌