護士資格考試內(nèi)科護理學考點解析五

【考點41】慢性心力衰竭的護理評估及護理診斷

1.護理評估

(1)應詢問病人原有心臟病史，目前對日?；顒拥倪m應能力，評估病人的心功能狀況。

(2)評估可能誘發(fā)或加重的因素：急性感染，特別是呼吸道感染；體力勞動過度、情緒

激動；輸液過多過快、妊娠、攝鈉過多及失血、嚴重脫水；嚴重心律失常及洋地黃用量不足

或過量、利尿過度等。

(3)評估病人目前心功能狀況：心功能狀態(tài)可分為4級，見表2—2。

表2-2心功能分級

分級表現(xiàn)

心功能I級體力活動不受限度

心功能n級(輕度心力衰竭)體力活動輕度受限，日?；顒涌梢鸱α?、心悸、氣急

心功能山級(中度心力衰竭)體力活動明顯受限，輕度活動即乏力、心悸、氣急

心功能w級(重度心力衰竭)不能從事任何體力活動，休息時亦乏力、心悸、氣急

2.護理診斷

(1)氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血.、肺間質和肺泡內(nèi)充滿滲出液有關。

(2)活動無耐力：與心排血量減少、組織灌注不足有關。

(3)體液過多：與體循環(huán)淤血及水、鈉潴留有關。

(4)焦慮：與病程長、癥狀反復發(fā)作有關。

(5)知識缺乏：缺乏疾病防治常識。

(6)潛在并發(fā)癥：呼吸道感染；下肢靜脈血栓形成。

【考點42)慢性心力衰竭的護理措施

1.減輕心臟負荷

(1)休息與活動：休息可減輕心臟負荷。根據(jù)心功能情況決定休息原則，心功能I級病

人，照?；顒?，適當休息；心功能II級，可起床稍加活動，增加間歇休息時間；心功能III級

病人，應限制活動；心功能IV級，需絕對臥床休息。

(2)低鹽清淡飲食：應攝取低熱量、低鈉、清淡、易消化、不脹氣飲食。應給易消化食

物，少量多餐，避免食用產(chǎn)氣食物，以防止呼吸困難加重，低鈉飲食適當控制水分，記出入

量。

(3)保持大便通暢：病人常有便秘現(xiàn)象，用力排便可增加心臟負荷，故飲食中需增加粗

纖維食物，必要時給予緩瀉藥或使用開塞露。

2.合適體位及吸氧護理

(1)協(xié)助病人取半坐臥位以增加肺通氣量。

(2)吸氧，氧流量為2?4L/min。

(3)觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變，伴隨癥狀及呼吸困難的改善情況。

3.適量運動提高活動耐力

(1)與病人一起制定活動計?劃，以避免因長期臥床引起的下肢靜脈血栓形成。而且適量

活動可增加心肌冠狀動脈側支循環(huán)的代償能力。

(2)逐漸增加活動量，依次可采取半臥位、坐起、床邊活動、病室內(nèi)行走、大廳內(nèi)短距

離步行等，病人活動時應給予陪伴。

(3)為病人自理活動做準備，教會病人呼吸困難加重時應停止活動。向病人解釋活動無

耐力的原因和限制活動量的重要性。

4。并發(fā)癥的預防及控制常見并發(fā)癥為呼吸道感染及下肢靜脈血栓形成或動脈栓塞。心

功能改善后，病人應早活動，保持氣道通暢可防止呼吸道感染；長期臥床病人應協(xié)助做雙下

肢被動運動或用溫水浸泡下肢、局部按摩，以防止下肢靜脈血栓形成；心力衰竭時應警惕心

臟內(nèi)血栓脫落引起腦、腎、四肢或肺動脈栓塞。

5.用藥護理

(1)強心藥：適用于治療收縮功能異常的心力哀竭，尤其伴快速心律失常病人作用最佳。

洋地黃類常用制劑及作用時間、劑量、毒性反應見表2—3。

表2-3洋地黃類常用制劑及作用、時間、劑量、毒性反應

類別品名給藥途徑藥物開始時間藥物高峰時間負荷量維持量毒性反應

速效毛花昔C靜注5~10minl~2h1.0~l.60.2~0.4厭食嘔吐

中效地高辛口服1?2h2?3h0.75~1.50.125?0.25各種心律

失常、眩暈、幻覺、色視

(2)利尿藥:常用利尿藥可分速效制劑(如味塞米)、中效制劑(如氫氯嚷嗪)、緩效制劑(如

螺內(nèi)酯、氨苯蝶噬)。

(3)血管擴張藥：可減輕心臟前負荷、后負荷，改善心功能。有酚妥拉明、硝酸甘油、

硝酸異山梨酯、卡托普利等。

(4)其他藥物：常用藥物有普蔡洛爾、阿替洛爾等。鈣拮抗藥主要用于舒張性心力衰竭

及合并存在心肌缺血的病人，常用有硝苯地平、地爾硫革等。

6.用藥注意事項

(1)應用洋地黃類藥物的護理：觀察毒性反應：洋地黃的治療量與中毒量很接近，對老

年人、缺血性心臟病、心肌缺氧、肝腎功能不全、低鉀血癥、高鈣血癥等情況，易致洋地黃

中毒。洋地黃中毒主要表現(xiàn)是食欲缺乏、惡心、嘔吐；幻覺，視力模糊，黃、綠色視；可出

現(xiàn)各種心律失常。

(2)觀察利尿藥的不良反應：排鉀利尿藥如嚷嗪類和吠塞米可致低血鉀，病人發(fā)生低鉀

血癥時可出現(xiàn)乏力、腹脹、心悸，心電圖出現(xiàn)U波增高，并可誘發(fā)洋地黃中毒，使用利尿藥

忖應定期測體重、記出入量。

(3)血管擴張藥：均易引起血壓驟降甚至休克，需密切觀察血壓及心率，避免發(fā)生低血

壓，當病人起床時，動作宜緩慢，以防體位性低血壓反應。

(4)B受體阻滯藥：用藥過程中需觀察有無出現(xiàn)血壓降低、緩慢心律失常及心功能惡化

現(xiàn)象；鈣拮抗藥不良反應有顏面潮紅、頭痛、心悸等。

【考點43］心律失常概述

1.竇性心律失常正常竇性心律的沖動起源于竇房結，頻率為60?100/min。當竇房

結沖動形成過快、過慢、節(jié)律不規(guī)則或傳導障礙時所致心律失常，統(tǒng)稱為竇性心律失常。

2.期前收縮，簡稱早搏是指異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟搏動。按期前收縮

起源部位的不同可分為房性、房室交界性和室性。室性期前收縮是冠心病病人猝死的高危險

因素。

3.陣發(fā)性心動過速是指短陣或持續(xù)發(fā)作的快速和規(guī)則節(jié)律的異位心律。室上性陣發(fā)性

心動過速較多見于無器質性心臟病病人，也可見于各種心臟??；室性陣發(fā)性心動過速多見于

器質性心臟病，最常見于冠心病急性心肌梗死。

4.心房顫動是指起搏點在心房的異位性心動過速，房顫時心房發(fā)出350?600/min

不規(guī)則的沖動，引起心房不協(xié)調的亂顫，房室傳導系統(tǒng)僅能接受部分心房興奮的傳導，故房

顫時心室搏動也快而不規(guī)則，頻率為120?180/min。絕大多數(shù)風心病、冠心病病人均有此

癥狀。

5.心室顫動指心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調的亂顫。其結果是心臟無排血功能,

表現(xiàn)為阿一斯綜合征發(fā)作或猝死。常見病因為急性心肌梗死。

6.房室傳導阻滯為竇性沖動在房室傳導過程中被異常地延遲或阻滯。按阻滯程度可分

為一度、二度房室傳導阻滯（又分I型和II型）和第三度即完全性房室傳導阻滯。

【考點44］心律失常的護理措施

1.休息與適量活動對功能性心律失常病人及對血流動力學影響不大的心律失常者注意

勞逸結合。嚴重影響心臟排血者如頻發(fā)期前收縮、室性陣發(fā)性心動過速或第二度II型及第三

度房室傳導阻滯病人應絕對臥床休息，協(xié)助做好生活護理，避免任何不良刺激，以利身心休

息，并做好心電監(jiān)護。

2.藥物治療遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。

3.心理護理病人焦慮、煩躁和恐懼情緒易誘發(fā)心律失常，應給予解釋和安慰。說明心

律失常的可治性，以穩(wěn)定情緒。

4.病情觀察密切注意有無引起猝死的危險征兆，潛在的引起猝死危險的心律失常，如

頻發(fā)、多源性、成聯(lián)律的室性期前收縮或室性期前收縮落在前一個心搏的T波上（R落在T

上），室上性陣發(fā)性心動過速，心房顫動，第二度H型房室傳導阻滯等；隨時有猝死危險的

嚴重心律失常，如室性陣發(fā)性心動過速、心室顫動、第三度房室傳導阻滯等。一旦發(fā)現(xiàn)以上

情況應立即報告醫(yī)生，同時囑病人臥床，吸氧，開放靜脈通道，準備急救藥物及除顫器、起

搏器等。

5.用藥護理

（1）常用抗快速性心律失常藥物：見表2—4。

（2）常用抗緩慢性心律失常藥物：常用藥物有阿托晶、麻黃堿、異丙腎上腺素等。應用

于竇性心動過緩病人心率＜40/min及第二度II型及第三度房室傳導阻滯病人。

表2-4常用抗快速性心律失常藥物及常用劑量、給藥及不良反應

藥物適應性常用劑量給藥途徑不良反應

利多卡因室性期前收縮、室速先每次50~100mg靜注，靜脈嗜睡、眩暈、抽搐

有效后廣2mg/min靜滴

美西律室性期前收縮、室速每次150'300mg,3/d口服惡心、嘔吐，眩暈

普蔡洛爾室速、室上速每次10mg,3/d口服心動過緩、低血壓心衰、支氣管痙攣、惡

心嘔吐、房室傳導阻滯

胺碘酮房顫心動過速、房性期前收縮

每次0.2g,3/d,維持量0.lg/d口服、靜脈心動過緩、低血壓、房室傳導阻滯、

影響甲狀腺功能

維拉帕米房性期前收縮、室上速每次40?80mg,3/d口服或靜注惡心嘔吐、皮疹、眩

暈、心動過緩、低血壓

【考點45】心臟瓣膜病概述

1.概述慢性風濕性心瓣膜病（慢性風心?。┦侵革L濕熱后所遺留的以心臟瓣膜病變?yōu)橹?/p>

的一種心臟病。

風濕熱與甲族乙型溶血性鏈球菌感染有關，感染后人體對鏈球菌產(chǎn)生免疫反應，而使心

臟、關節(jié)、皮膚、神經(jīng)等結締組織發(fā)生炎癥病變。急性心肌炎后可使心臟瓣膜相互粘連、增

厚、變硬、畸形致瓣膜開放受到限制，稱為瓣膜狹窄；若瓣膜因增厚、縮短，以致不能完全

閉合，則稱為瓣膜關閉不全。最常受累者為二尖瓣，其次為主動脈瓣。病變早期心臟尚能維

持正常的功能狀態(tài)，晚期便出現(xiàn)心力衰竭。

2.治療要點根本措施有賴于手術治療，單純二尖瓣狹窄可行瓣膜球囊擴張術。內(nèi)科治

療的主要原則為積極預防和控制風濕活動，治療心力衰竭，改善心功能。預防風濕活動關鍵

在于防治鏈球菌感染，避免上呼吸道感染、咽炎、扁桃體炎。

【考點46］二尖瓣狹窄

1.病理學改變左房代償期，通過代償性擴張及肥厚，使左房壓力不致明顯升高；左房

失代償期，引起急性肺水腫；右心受累期，長期肺淤血致肺動脈高壓，增加右心室負荷，最

終引起右心衰竭。

2.主要表現(xiàn)早期病人無癥狀，隨病情進展可出現(xiàn)呼吸困難。呼吸困難是最常見早期癥

狀，開始在勞動、活動或用力時出現(xiàn)，以后輕微活動亦致氣急，甚至發(fā)生急性肺水腫?？人?、

咯血，夜間或勞動后咳嗽加重。咯血常見，可因肺靜脈與支氣管靜脈相通，肺靜脈壓力升高

使曲張的支氣管靜脈破裂，發(fā)生大咯血；急性肺水腫時咳粉紅色泡沫樣痰。心悸，多為房顫

所致。乏力、疲勞，因心功能減退、心排血量減少引起。食欲減退、腹脹、肝區(qū)痛、下肢水

腫，為右心衰所致。

3.主要體征心尖部舒張期隆隆樣雜音是最重要體征。

【考點47】心臟瓣膜病并發(fā)癥的預防及護理

1.心力衰竭的預防及護理避免心力衰竭誘因，主要是防止呼吸道感染和身心過勞，加

強口腔及呼吸道護理，保持有規(guī)律的生活，根據(jù)病情適當進行活動，提高機體抵抗力。已發(fā)

生心力哀竭者應監(jiān)測生命體征，尿量、體重變化和水腫的消退情況。

2.心律失常的預防及護理風心病最常見的心律失常為房顫。應幫助病人穩(wěn)定情緒，監(jiān)

測房顫的主要癥狀：脈短細、心音強弱不一、節(jié)律絕對不齊，發(fā)現(xiàn)病情變化及時就醫(yī)。

3.栓塞的預防及護理密切觀察有無栓塞發(fā)生的征兆，腦栓塞可引起偏癱；四肢動脈栓

塞可引起肢體劇痛、動脈搏動消失、局部皮膚蒼白、發(fā)涼、發(fā)綃，甚至壞死；腎栓塞可有腰

痛、血尿和蛋白尿；脾栓塞時突感左上腹劇痛伴脾大；肺栓塞時出現(xiàn)突然劇烈胸痛、氣急、

發(fā)組、咯血和休克，應緊急處理，并做好有關護理。

4.亞急性感染性心內(nèi)膜炎護理如果病人出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、皮膚黏膜瘀點、貧血、

脾大、杵狀指及栓塞等表現(xiàn)應及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑采血、送血培養(yǎng)及應用抗生素。病人須

絕對臥床休息，取半臥位；給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食；做器械檢查或注射

用藥時嚴格遵守無菌操作規(guī)程。

【考點48］冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概述

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。?，是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，

導致心肌缺血、缺氧甚至壞死而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病。多發(fā)生在40歲以后，

男性多于女性，腦力勞動者多于體力勞動。我國近年發(fā)病率有增高趨勢。

發(fā)生冠心病的危險因素有高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、高體重、高年齡、腦力活動

緊張、飲食不當、遺傳、好強性格。冠心病分為5種類型：隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、

缺血性心肌病型、猝死型。

【考點49］心絞痛概述、臨床表現(xiàn)及輔助檢查

1.心絞痛概述心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時的缺血與缺氧所引起

的臨床綜合征。

絕大多數(shù)系冠狀動脈粥樣硬化所致，勞累、情緒激動、飽食、受寒等為常見的誘因。特

點為發(fā)作性的胸骨后壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時.，

持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息或含服硝酸酯類制劑后疼痛緩解。

心絞痛病人有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險，在不穩(wěn)定型心絞痛中更容易發(fā)生。決定

預后的主要因素為冠狀動脈病變范圍和心功能。藥物治療如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等可制

止疼痛和控制危險因素。護理重點為穩(wěn)定病人情緒，避免誘因，以防再發(fā)作。

2.臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛或胸部不適。主要在胸骨體上段或中段之后，可波及心

前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側達環(huán)指和小指，或至頸、咽、下頜部。胸痛呈壓迫、憋悶或

緊縮性。?般持續(xù)3?5min。發(fā)作常因體力勞動或情緒激動誘發(fā)。即刻身心休息，或舌下含

服硝酸甘油在幾分鐘內(nèi)可緩解。心絞痛發(fā)作時可見病人面色蒼白、出冷汗、心率增快、血壓

升高。

3.輔助檢查心絞痛發(fā)作時，S-T段