ESD EMR術(shù)臨床路徑全套

ESD/EMR術(shù)臨床路徑全套一、內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。胃黏膜中高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或早期胃癌擬行ESD/EMR術(shù)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中華胃腸外科雜志》2012年10月第15期第10卷等國(guó)內(nèi)、外臨床、內(nèi)鏡診斷及治療指南1.胃鏡發(fā)現(xiàn)胃黏膜中高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或早期癌病變。2.病理證實(shí)。3.必要時(shí)超聲內(nèi)鏡明確病變侵潤(rùn)深度不超過(guò)SM1（三）治療方案的選擇。根據(jù)《中華胃腸外科雜志》2012年10月第15期第10卷等國(guó)內(nèi)、外臨床、內(nèi)鏡診斷及治療指南1.內(nèi)科基本治療（包括生活方式、飲食等）。2.內(nèi)鏡下治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合胃黏膜中高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或早期胃癌。2.符合內(nèi)鏡下治療適應(yīng)癥。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)，血型及Rh因子；（2）尿常規(guī)；（3）便常規(guī)+OB；（4）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（5）感染指標(biāo)篩查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；（6）凝血功能；（7）心電圖、腹部超聲、胸片。2.根據(jù)病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）消化道腫瘤指標(biāo)篩查（CA199、CA242、CEA等）；（2）超聲內(nèi)鏡檢查。（3）腹部增強(qiáng)CT（4）動(dòng)脈血?dú)夥治觯韧谢A(chǔ)肺病的患者）（七）內(nèi)鏡下治療為住院后第2～3天。1.術(shù)前完成胃鏡檢查和治療同意書(shū)、全麻同意書(shū)。2.使用鎮(zhèn)靜或麻醉藥：術(shù)中需監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒后返回病房；麻醉藥品及麻醉操作費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)用另行收取。3.按順序進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查。4.根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)息肉形態(tài)、大小、數(shù)目等決定內(nèi)鏡下治療方案并按胃息肉內(nèi)鏡治療規(guī)范實(shí)施治療，圍手術(shù)期采用適當(dāng)措施避免可能的治療并發(fā)癥。5.切除標(biāo)本送病理檢查，報(bào)告包括切緣及浸潤(rùn)深度。6.術(shù)后密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能的并發(fā)癥。（八）選擇用藥。1.術(shù)后使用靜脈PPI3天。2.黏膜保護(hù)劑。3.必要時(shí)抗生素治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.無(wú)出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。2.患者一般情況允許。（十）變異及原因分析。1.患者年齡小于18歲，或大于75歲者，進(jìn)入特殊人群臨床路徑。2.具有胃鏡操作禁忌證的患者進(jìn)入特殊人群臨床路徑：如心肺等重要臟器功能障礙及凝血功能障礙，有精神疾患不能配合者，上消化道穿孔的急性期或消化道手術(shù)的圍手術(shù)期，嚴(yán)重咽喉部疾患內(nèi)鏡不能插入，腐蝕性食管損傷的急性期等。3.應(yīng)用影響血小板及凝血功能藥物者，進(jìn)入特殊人群臨床路徑。4.病變不符合內(nèi)鏡治療指征，或患者存在內(nèi)鏡治療禁忌證，出院或轉(zhuǎn)外科，進(jìn)入胃腫瘤外科治療臨床路徑。5.合并急性消化道大出血，進(jìn)入消化道出血臨床路徑，進(jìn)行內(nèi)鏡下止血，必要轉(zhuǎn)外科手術(shù)。6.合并感染，需要繼續(xù)抗感染治療，進(jìn)入消化道感染臨床路徑。7.合并消化道穿孔，轉(zhuǎn)外科手術(shù)，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑。二、內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：胃黏膜中、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或早期胃癌擬行ESD/EMR術(shù)患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5–7日日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□完成詢問(wèn)病史和體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□開(kāi)據(jù)化驗(yàn)單，完善術(shù)前檢查□確認(rèn)停止服用阿司匹林、波利維等抗血小板藥物至少7天以上。□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)估內(nèi)鏡下治療的指征與風(fēng)險(xiǎn)□確定胃鏡檢查時(shí)間、落實(shí)術(shù)前檢查□確定內(nèi)鏡下治療方案，向患者及其家屬交待手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后注意事項(xiàng)□與患者及家屬簽署胃鏡檢查及治療同意書(shū)，全麻同意書(shū)□簽署自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□根據(jù)需要，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□術(shù)前禁食禁水8小時(shí)□上級(jí)醫(yī)師查房□完成查房記錄□行胃鏡檢查治療，酌情行超聲內(nèi)鏡檢查，根據(jù)檢查所見(jiàn)采用相應(yīng)內(nèi)鏡下治療措施□將回收標(biāo)本送病理檢查□觀察有無(wú)胃鏡治療后并發(fā)癥（如穿孔、出血等）□病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□少渣飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)；血型、Rh因子□尿常規(guī)□便常規(guī)+OB□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□凝血功能□感染指標(biāo)篩查□心電圖、腹部超聲、胸片□腫瘤指標(biāo)篩查□超聲內(nèi)鏡□動(dòng)脈血?dú)夥治鲩L(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□少渣飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□次晨禁食禁水長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□特級(jí)護(hù)理□禁食不禁水（檢查治療后）□酌情予靜脈輸液治療□PPI治療□粘膜保護(hù)劑臨時(shí)醫(yī)囑：□利多卡因膠漿主要護(hù)理工作□協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)□進(jìn)行入院宣教□準(zhǔn)備次晨空腹靜脈抽血□基本生活和心理護(hù)理□進(jìn)行關(guān)于胃鏡檢查宣教□基本生活和心理護(hù)理□檢查及治療后常規(guī)護(hù)理□治療后飲食生活宣教□并發(fā)癥觀察病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天住院第5天住院第6-7天（出院日）主要診療工作□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，注意有無(wú)消化道出血、感染及穿孔□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病程記錄□繼續(xù)觀察患者腹部癥狀和體征，注意觀察有無(wú)并發(fā)癥情況□上級(jí)醫(yī)師查房□完成查房記錄□繼續(xù)觀察患者腹部癥狀和體征，注意觀察有無(wú)并發(fā)癥如果患者可以出院□通知出院處□通知患者及家屬今日出院□向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，不適及時(shí)就診；□飲食宣教，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，隨診切除病變病理報(bào)告□將出院記錄的副本交給患者□準(zhǔn)備出院帶藥及出院證明□如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□半流食□PPI治療□粘膜保護(hù)劑臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□少渣飲食□PPI治療□粘膜保護(hù)劑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□少渣飲食□PPI治療□粘膜保護(hù)劑臨時(shí)醫(yī)囑：□出院帶藥主要護(hù)理