疼痛130325本科上課課件

疼痛治療

馮曉波麻醉科有些什么業(yè)務(wù)？外總里有哪些內(nèi)容是與麻醉科有關(guān)的？麻醉與疼痛及疼痛治療有什么關(guān)系？關(guān)于疼痛以及疼痛治療了解多少？疼痛科或者疼痛門診好奇與興趣！還有？嗎？？因?yàn)榱私馇捞伲裉斓膬?nèi)容綜合性較強(qiáng)。參加進(jìn)來會(huì)很有意思麻醉科業(yè)務(wù)范圍臨床麻醉〔clinicalanesthesia)疼痛治療〔painmanagement〕急救復(fù)蘇〔first-aidandresuscitation)重癥治療〔intensivecare)根據(jù)衛(wèi)生部文件，早在90年代初，就明確了疼痛科是麻醉科的二級科室，從而使麻醉科作為臨床科室更加完善參與疼痛診療工作的醫(yī)務(wù)人員包括麻醉科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)外科、理療科、康復(fù)科、骨科、風(fēng)濕免疫科、放射科等。但起主導(dǎo)作用的還是麻醉科醫(yī)生2021中國城市疼痛調(diào)研報(bào)告調(diào)研背景和目標(biāo)關(guān)節(jié)疼痛牙痛頭痛在中國，91%的人有疼痛經(jīng)歷。對疼痛選擇忍耐，拒絕問診及止痛藥，中國人深陷誤區(qū)。忍無可忍，無須再忍。正確對待疼痛及止痛藥，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，打造“無痛中國〞問卷數(shù)量本調(diào)研于2021年4-5月在家庭醫(yī)生在線及成都全搜索進(jìn)行，共回收有效網(wǎng)絡(luò)問卷918份，覆蓋北京、上海、廣州、成都等主要城市。有效網(wǎng)絡(luò)問卷總數(shù)：918份724份194份北上廣等城市成都樣本選擇調(diào)研對象年齡構(gòu)成調(diào)研發(fā)現(xiàn)

每次酷刑過后，岳飛欲稍松口氣。獄卒大呵：插手站立！岳飛悚然聽命。

“我嘗統(tǒng)十萬軍，今日乃知獄吏之貴也！〞歷史讀到傷心處目前，疼痛是醫(yī)學(xué)和生物學(xué)中最富有挑戰(zhàn)性的問題之一。有時(shí)所有損傷的組織已經(jīng)痊愈，而疼痛卻仍持續(xù)存在，并且成為一種殘疾慢性疼痛作為一門專門的學(xué)問，已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)中非常吸引人的、開展迅速的領(lǐng)域之一中國疼痛醫(yī)學(xué)開展1.創(chuàng)辦中國疼痛學(xué)會(huì)韓濟(jì)生于1979年開始相繼在美國參加“國際麻醉藥物研究會(huì)〞、“國際疼痛學(xué)會(huì)〞、“國際藥理學(xué)會(huì)〞1989年9月在北京舉辦“第一屆東西方國際疼痛會(huì)議〞并成立“中國疼痛學(xué)會(huì)〞〔CASP)

2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)

1992年陳敏章建議維持CASP作為IASP中國分會(huì)地位3.創(chuàng)立中國疼痛學(xué)雜志1994年申請，1995年出刊通過辦刊培養(yǎng)隊(duì)伍4.成立中法疼痛診療中心1995年陳敏章部長建議5.編寫疼痛醫(yī)學(xué)診療指南和操作標(biāo)準(zhǔn)2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)要求各分會(huì)編寫6.創(chuàng)立獨(dú)立的疼痛科2004年開始反映，至2007年7月16日衛(wèi)生部227號文件發(fā)布疼痛診療這一學(xué)科的專業(yè)范圍已遠(yuǎn)非傳統(tǒng)各學(xué)科各自所能涵蓋了：很多學(xué)科均有各自的疼痛性疾病，而傳統(tǒng)各學(xué)科的醫(yī)生都有其繁重的本職臨床工作，除非相關(guān)的科室培訓(xùn)專門人員專職于此項(xiàng)工作，否那么兼職或輪轉(zhuǎn)負(fù)責(zé)疼痛治療，精力顧不上，也很難到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)化

國際疼痛研究學(xué)會(huì)將每年10月份的第三個(gè)星期一確定為“世界疼痛日〞中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛分會(huì)將隨后的那一周確定為“中國鎮(zhèn)痛周〞

世界疼痛研究會(huì)已將“疼痛〞確認(rèn)為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的人類“第五大生命指征〞回憶起來，醫(yī)學(xué)的功能主要在三個(gè)：挽救生命、解除痛苦、恢復(fù)機(jī)能。在治療過程中，無論疾病開展到哪種嚴(yán)重的地步，要求解除疼痛，是病人的根本人權(quán)免除疼痛是患者的根本權(quán)利疼痛的定義國際疼痛研究會(huì)〔IASP〕對疼痛的定義為：“疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。疼痛經(jīng)常是主觀的，每個(gè)人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)歷學(xué)會(huì)了表達(dá)疼痛確實(shí)切詞匯，無疑這是身體局部或整體的感覺，而且也總是令人不愉快的一種情緒上的感受〞疼痛包括兩種成份：痛覺和痛反響雙刃劍一方面，它的發(fā)生會(huì)使人迅速做出反響以防止遭遇更大的危險(xiǎn)，這是一種有效的警告信號；還有它往往是疾病的先兆信號，可使我們盡早發(fā)現(xiàn)病源，早放早治，有利于恢復(fù)和保持人體的健康另一方面，疼痛表現(xiàn)為痛苦不安焦慮不愉快,機(jī)體對痛刺激可產(chǎn)生一系列的生理生化反響，表現(xiàn)為呼吸急促、肌肉收縮及血壓升高等。劇烈的及長期連綿不斷的疼痛，又會(huì)使人體某個(gè)器官、系統(tǒng)的功能發(fā)生紊亂乃至異常，造成生活質(zhì)量下降，導(dǎo)致病人抑郁或殘疾甚至自殺。慢性、頑固性疼痛和癌痛更是“生命不能承受之痛〞

疼痛發(fā)生的機(jī)制

一、傷害性感受器〔nociceptor〕

二、疼痛在末梢的傳導(dǎo)

三、疼痛在中樞的傳導(dǎo)

四、疼痛的感知和識別⒈外周敏化

在組織損傷和炎癥反響時(shí)，受損部位的細(xì)胞如肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等釋放多種炎癥介質(zhì)。同時(shí)，傷害性刺激本身也可導(dǎo)致神經(jīng)源性炎癥反響，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放。這些因素使平時(shí)低強(qiáng)度的閾下刺激也可導(dǎo)致疼痛，這就是“外周敏化〞過程

外周敏化發(fā)生后可表現(xiàn)①靜息疼痛或自發(fā)性疼痛②原發(fā)性痛覺過敏③異常疼痛2.中樞敏化

組織損傷后，不僅受損傷區(qū)域?qū)φ５臒o害性刺激反響增強(qiáng)，鄰近部位末損傷區(qū)對機(jī)械刺激的反響也增強(qiáng)，即所謂的“繼發(fā)性痛覺過敏〞痛覺過敏傷害性刺激原發(fā)性痛覺過敏區(qū)和繼發(fā)性痛覺過敏區(qū)脊髓放大作用中樞性致敏痛覺過敏脊髓中樞可塑性現(xiàn)象(神經(jīng)肽和興奮性氨基酸進(jìn)入背角，使其興奮性失去抑制作用〕痛覺超敏傷害性刺激反復(fù)進(jìn)行，背角敏感性增強(qiáng)，導(dǎo)致亢進(jìn)反響。超強(qiáng)反響繼發(fā)性疼痛的特點(diǎn)1.痛覺過敏與痛覺異常，并有牽涉痛。如髖部骨關(guān)節(jié)炎的疼痛會(huì)牽涉到膝部2.無明顯傷害性刺激時(shí)出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，且能影響到非損傷區(qū)3.在交感神經(jīng)與感覺神經(jīng)間發(fā)生相互作用，導(dǎo)致交感神經(jīng)病癥，即交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛觸發(fā)點(diǎn)受壓可在鄰近部位產(chǎn)生疼痛。這就是一種繼發(fā)性痛覺過敏。如三叉神經(jīng)痛⑸消化系統(tǒng)：可導(dǎo)致惡心、嘔吐等胃腸道病癥⑹泌尿系統(tǒng)：疼痛本身可引起膀胱或尿道排尿無力，和尿量減少

⑺骨骼、肌系統(tǒng)：可誘發(fā)肌痙攣而進(jìn)一步加重疼痛⑻免疫系統(tǒng)：可引起機(jī)體免疫力下降⑼凝血機(jī)制：機(jī)體處于高凝狀態(tài)〔10〕其他：免疫力下降緩解疼痛是病人的根本權(quán)利

疼痛的分類

⒈疼痛的神經(jīng)生理機(jī)理①傷害感受性疼痛由于組織受損或炎癥引起的疼痛,涉及刺激特異性疼痛感受神經(jīng)〔傷害感受器〕②非傷害感受性疼痛神經(jīng)〔病理〕性疼痛：由于負(fù)責(zé)傳遞痛覺沖動(dòng)的神經(jīng)纖維受損，或神經(jīng)系統(tǒng)因創(chuàng)傷或疾病發(fā)生異常改變時(shí)會(huì)引起自發(fā)沖動(dòng)。引起的痛感會(huì)投射到神經(jīng)起源部位3.按疼痛的解剖部位分類頭痛肩痛口面痛頸痛肘痛腹痛膝關(guān)節(jié)疼痛腰痛足痛眼痛耳痛胸痛

4.疼痛的性質(zhì)銳痛：①刺痛②灼痛③絞痛④跳痛⑤刀割樣痛鈍痛：①脹痛②酸痛③隱痛④困痛

⒌疼痛的表現(xiàn)形式①局部痛②放射痛③擴(kuò)散痛：灼性神經(jīng)痛④牽涉痛

⒍疼痛的發(fā)生深淺部位①淺表痛：位于體表皮膚或黏膜,以角膜和牙髓最敏感。銳痛，定位明確Aδ有髓②深部痛：內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、韌帶、胸膜、腹膜、骨膜等部位的疼痛。鈍痛，C無髓。有時(shí)有牽涉痛7.按疼痛程度分類微痛似痛非痛癢、酸麻、沉重等輕度疼痛痛反響輕微中度疼痛痛反響出現(xiàn)重度疼痛痛反響劇烈

疼痛的測定和評估⒈口訴言詞評分法〔verbalratingscalesVRS〕通過病人描述自身感受的疼痛狀態(tài)，一般將疼痛分四級①無痛②輕微疼痛③中度疼痛④劇烈疼痛⒉視覺模擬評分法〔visualanalogscalesVAS〕在紙上畫一條直線長度為10cm，兩端分別標(biāo)明有“0〞和“10〞字樣“0〞端代表無痛“10〞端代表最劇烈的疼痛疼痛治療〔painmanagement〕是對各種原因所導(dǎo)致的疼痛以及某些神經(jīng)血管功能障礙性疾病或體征，采用藥物〔或〕神經(jīng)組滯等多種綜合方法進(jìn)行治療，以到達(dá)緩解或消除病癥，提高病人生活質(zhì)量的目的不局限于鎮(zhèn)痛，還包括通過各種治療措施，改善局部或全身功能狀態(tài)不只是對癥治療，還有對因的治療措施疼痛診療范圍并不包括所有疼痛急性疼痛治療目前疼痛治療的熱點(diǎn)之一疝氣：4-5乳腺：2-4-6甲狀腺：5-7胃、結(jié)直腸：7-8會(huì)陰區(qū)：8肝、胰：7-9腎切除：7-9急性疼痛不能緩解的后果心肌缺血交感神經(jīng)興奮性增加心肌氧耗增加胃腸道作用嘆氣樣呼吸增加分解代謝損傷焦慮和恐懼外周或中樞敏化胃腸停滯肺不張低氧血癥高碳酸血癥傷口愈合不良肌肉組織降解睡眠欠佳或無助感可用藥恢復(fù)延緩肺炎虛弱或重建不良精神疾病慢性疼痛急性疼痛GI=gastrointestinal手術(shù)發(fā)生率因素截肢術(shù)30–81%幻肢痛、殘肢痛開胸術(shù)47%持續(xù)術(shù)后疼痛、肋間神經(jīng)損傷乳腺手術(shù)11–57%持續(xù)術(shù)后疼痛、手術(shù)類型、肋間神經(jīng)損傷膽囊手術(shù)3–56%心理創(chuàng)傷、手術(shù)前較長的靜置期、

癥狀腹股溝疝11%強(qiáng)烈的早期術(shù)后疼痛、神經(jīng)損傷疼痛的其他影響生活質(zhì)量

影響日常生活活動(dòng)影響情緒較少對其他活動(dòng)的參與醫(yī)療支出延長住院增加對醫(yī)療資源的使用疼痛病人的監(jiān)護(hù)-平安性鎮(zhèn)靜水平評分SPO2惡心、嘔吐瘙癢、便秘、排尿障礙、出汗感覺和運(yùn)動(dòng)障礙呼吸抑制和其它副作用定期評估，強(qiáng)度判定疼痛強(qiáng)度評分〔休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)〕疼痛治療不充分的原因疼痛治療知識缺乏疼痛評估不當(dāng)怕“濫用〞怕藥物副作用怕觸犯政府政策……意愿上世紀(jì)80年代前：

鎮(zhèn)痛缺乏階段，主要使用杜冷丁肌注上世紀(jì)80-90年代：

硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛，但調(diào)節(jié)困難，并發(fā)癥較多上世紀(jì)90年代后—本世紀(jì)初：

PCA鎮(zhèn)痛：包括靜脈，硬膜外，皮下多種方式本世紀(jì)初開始：

PCA，多模式鎮(zhèn)痛，超前鎮(zhèn)痛，口服鎮(zhèn)痛藥和神經(jīng)阻滯選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物和劑量、給藥途徑制定適當(dāng)?shù)慕o藥間期調(diào)整藥物劑量鎮(zhèn)痛藥物的不良反響及處理輔助治療防止重復(fù)使用同類藥物用最少的藥物、最小的劑量來到達(dá)滿意的鎮(zhèn)痛效果慢性疼痛治療急性疼痛是疾病的一種病癥

慢性疼痛本身就是一種疾?、逶\治范圍①頭痛②頸肩痛和腰背痛③四肢慢性損傷性疾病④神經(jīng)痛與神經(jīng)炎⑤周圍血管疾?、薨┬蕴弁础舶┩础尝咝睦硇蕴弁储娉Ｓ玫闹委煼椒á彼幬镏委煝欧晴摅w類抗炎藥〔non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDS〕阿司匹林對乙酰氨基酚保施泰TM〔對乙酰氨酚325mg+布洛芬400mg〕環(huán)氧合酶-2抑制劑：塞來昔布

⑶抗癲癇藥：用于治療神經(jīng)病理性疼痛

苯妥英鈉、卡馬西平、加巴噴丁等

⑷抗抑郁藥：用于治療由緊張及焦慮等精神、心理因素導(dǎo)致的疼痛

氟西汀、賽樂特、阿米替林、多慮平等

⑸催眠鎮(zhèn)靜藥：地西泮、舒樂安定等⒉神經(jīng)阻滯治療慢性疼痛的主要手段之一⑴星狀神經(jīng)節(jié)阻滯〔stellateganglionblock〕⑵腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯〔lumbarsympatheticganglionblock)〔3〕各種神經(jīng)叢阻滯〔4〕各種神經(jīng)干阻滯⒊硬脊膜外腔注藥主要用于治療頸椎病和腰椎間盤突出癥⑴類固醇：地塞米松、曲安奈德、得寶松等⑵阿片藥類：常用嗎啡⑶局麻藥：除單獨(dú)使用外，常與類固醇或阿片類藥物合用〔4〕B族維生素類：B1B6B12

⒋痛點(diǎn)注射許多慢性疼痛疾病如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上踝炎、緊張性頭痛、腰肌勞損、膝副韌帶損傷等均在疼痛處有明顯的壓痛點(diǎn)

⒌介入治療

椎間盤溶盤、射頻消融、臭氧治療、脊髓電刺激和硬膜外腔鏡等

⒍針灸療法⒎按摩療法⒏物理療法⒐經(jīng)皮神經(jīng)電刺激〔transcutaneouselectricalnervestimulation，TENS〕⒑心理療法病例一患者女性43歲左側(cè)頸肩部及左上肢手指麻木一月用射頻治療儀，對左側(cè)后肩胛部的單個(gè)痛點(diǎn)射頻波熱凝＋局部阻滯＋針刀松解。第二天疼痛緩解,第五天疼痛消除出院。病例二病例三病例四單側(cè)下肢疼痛連硬膜外麻阻滯第二天疼痛緩解一周后出院病例五帶狀泡疹后神經(jīng)性局部陣發(fā)性疼痛難忍皮內(nèi)神經(jīng)阻滯三次后疼痛范圍縮小最后消除病例六患者男34歲右下肢疼痛間歇跛行低頻治療儀對應(yīng)神經(jīng)后根毀損第二天疼痛緩解癌癥疼痛治療1藥物治療世界衛(wèi)生組織〔WHO〕推薦的三階梯療法其原那么為①按藥效的強(qiáng)弱依階梯方式順序使用②口服給藥③按時(shí)服藥④用藥劑量個(gè)體化⑤及時(shí)治療副反響評估初次評估和治療后，根據(jù)疼痛程度，

24～72小時(shí)后還要進(jìn)行再評估，以調(diào)整治療藥物⑴第一階段：非阿片類藥，開始時(shí)病人疼痛較輕，可以用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，代表藥物是阿司匹林。也可選用胃腸道反響較輕的布洛芬和對乙酰氨基酚等⑵第二階段：弱阿片類藥。當(dāng)非阿片類鎮(zhèn)痛藥不能控制疼痛時(shí)，應(yīng)加用弱阿片類藥，以提高鎮(zhèn)痛效果，代表藥物是可待因。⑶第三階段：強(qiáng)阿片類藥。用于劇痛病人，代表藥物是嗎啡。多采用口服緩釋或控釋劑型，如美施康定等⑷輔助用藥：在癌痛治療中。常采取聯(lián)合用藥的方法，即加用一些輔藥，以減少主要的用量和副作用。

①弱安定藥②強(qiáng)安定藥③抗抑郁藥三階梯鎮(zhèn)痛方案及原那么 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度根本原那么：1、按階梯給藥2、口服/無創(chuàng)給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié)嗎啡年消耗量已由90年代初期10KG左右增長到2003年約290KG左右評價(jià)疼痛治療水平的指標(biāo)⒈嗎啡醫(yī)療消耗量⒉疼痛治療指數(shù)〔PMI〕

前者是評價(jià)國家或地區(qū)癌痛治療狀況的重要指標(biāo)。PMI主要是評價(jià)某醫(yī)療單位的疼痛治療水平，判定臨床實(shí)際工作是否根據(jù)WHO三階梯給藥原那么用藥阿片類藥物

-控緩釋劑型

-即釋劑型+NSAIDs+輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物

±可樂定

±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥WHO三階梯的更新

封閉和坐骨神經(jīng)痛〔一〕神經(jīng)阻滯療法與封閉療法封閉療法指將局麻藥注射在身體的一定部位,使局部病變的惡性刺激不再傳到大腦皮質(zhì)內(nèi),對大腦皮質(zhì)起到保護(hù)性的抑制作用,從而到達(dá)治療目的的一種治療方法。作用有二1.對神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用2.對神經(jīng)營養(yǎng)功能的興奮作用