單位工傷認(rèn)定申請書_第1頁
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文檔簡介

單位工傷認(rèn)定申請書一、申請人基本信息申請人姓名：性別：年齡：身份證號：聯(lián)系電話：所在單位：職務(wù)：二、事故基本信息事故發(fā)生時間：事故發(fā)生地點(diǎn)：詳細(xì)經(jīng)過：傷亡情況：證人姓名及聯(lián)系方式：醫(yī)院名稱及聯(lián)系方式：三、事故相關(guān)證據(jù)及材料1.醫(yī)院診斷證明：請?zhí)峁┫嚓P(guān)醫(yī)院的診斷證明書，包括傷情描述、診斷結(jié)果和治療方案。2.醫(yī)學(xué)證明文件：提供與事故相關(guān)的醫(yī)學(xué)證明文件，如X光片、CT掃描報告等。3.事故現(xiàn)場照片：提供事故發(fā)生地點(diǎn)的照片，以證明事故發(fā)生的實(shí)際情況。4.其他相關(guān)證據(jù)：請?zhí)峁┢渌c事故相關(guān)的證據(jù)材料，如證人證言、事故報告等。四、申請理由及陳述請在此部分詳細(xì)陳述事故發(fā)生前、發(fā)生時及事故發(fā)生后的經(jīng)過，包括事故的原因、事故造成的傷害及其對生活和工作的影響等。實(shí)事求是地闡述，并提供有關(guān)證據(jù)進(jìn)行支持。五、申請人簽字在此確認(rèn)申請內(nèi)容的真實(shí)性，并承諾提供真實(shí)可靠的證據(jù)和材料。申請人簽名：日期：六、單位負(fù)責(zé)人或人力資源部門審批意見在此填寫單位負(fù)責(zé)人或人力資源部門的審批意見，包括對申請事故的了解情況、對申請人工傷認(rèn)定申請的認(rèn)可和支持等。單位負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：七、工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)辦理意見在此填寫工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)的辦理意見，包括對申請事故的調(diào)查結(jié)果、對申請人工傷認(rèn)定的結(jié)論等。工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：八、附注在此部分填寫其他需要補(bǔ)充說明的事項(xiàng)，如申請人需提供的其他材料、聯(lián)系方式等。以上為單位工傷認(rèn)定申請書的范本，請在實(shí)際申請中根據(jù)具體情況進(jìn)行填寫。在申請過

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