護(hù)理查房-顱內(nèi)感染

護(hù)理查房—顱內(nèi)感染主要內(nèi)容病史匯報(bào)疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷及護(hù)理措施病史匯報(bào)床號(hào)：17床患者：于純友性別：男年齡：60歲住院號(hào)：11046396患者于11月20號(hào)從摩托車上摔下，急診送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診：內(nèi)開放性顱腦損傷收住。當(dāng)時(shí)有昏迷、嘔吐、口鼻流血等病史。3天左右出現(xiàn)高熱，行腰穿檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染，經(jīng)治療效果不佳，轉(zhuǎn)入我院。CT：顱內(nèi)多發(fā)低密度灶、雙肺炎癥、雙側(cè)胸腔少量積液、蝶竇積液病史匯報(bào)內(nèi)開放性顱腦損傷：顱底骨折伴腦脊液鼻漏、額骨骨折顱內(nèi)感染口唇皰疹入院診斷：淺昏迷雙側(cè)瞳孔等大等圓對(duì)光反射靈敏T:38.4℃P:68BP:125/70格拉斯哥評(píng)分8分口唇周邊皰疹頸抗明顯雙肺呼吸音粗少許痰鳴音入科時(shí)一般情況：病史匯報(bào)11.30入院下病重12.4下病危氣管切開12.6-12.27行腰大池引流術(shù)12.27痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌12.29-2012.1.5再次行腰大池引流術(shù)2012.1.5出院病史匯報(bào)時(shí)間12.312.812.1112.1612.2312.2712.31K4.34.615.384.064.473.384.56Na137119140131126133135Cl998810799929698Ca1.981.891.951.882.041.172.16P0.880.650.460.330.430.891.07mg0.820.920.950.890.900.720.89電解質(zhì)檢查結(jié)果病史匯報(bào)時(shí)間12.312.812.1112.1612.2312.2712.31WBC8.6311.45.756.08.626.767.47RBC3.84.193.543.373.773.13.14HGB1161291111061179696TP57564848564555ALB25222022272128A/G0.780.650.710.850.930.881.04血常規(guī)檢查結(jié)果病史匯報(bào)腦脊液檢查結(jié)果12月356810121516181920232529葡萄糖1.92.34.14.64.55.55.25.53.55.86.15.73.84.7氯化物1079897103105104109109110110106107108108蛋白6.05.14.25.53.04.53.62.12.72.43.42.01.81.3病史匯報(bào)每日最高體溫

顱內(nèi)感染的概念

指各種生物性病原體侵犯腦實(shí)質(zhì)、腦膜及血管，引起急、慢性炎癥（或非炎癥）性疾病。顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科患者常見死亡原因之一。常見病原體立克次氏體等病毒細(xì)菌真菌螺旋體寄生蟲朊蛋白以損害腦實(shí)質(zhì)為主→腦炎以損害腦膜為主→腦膜炎上述兩者同時(shí)明顯損害→腦膜腦炎

顱內(nèi)感染途徑直接感染神經(jīng)干逆行感染血行感染

病毒性腦炎（viralencephalitis

）病毒性腦炎：

是一組由各種病毒感染引起的腦實(shí)質(zhì)彌漫性炎癥的臨床綜合征。常見病毒：

單純皰疹病毒、腸道病毒、帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等。

臨床特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn)精神異常意識(shí)障礙急性、亞急性起病、任何年齡都可發(fā)病，一般有上呼吸道感染或消化道感染的前驅(qū)癥狀包括情感、幻覺、定向、人格、智能方面的障礙，一般復(fù)雜多變。是最常見臨床表現(xiàn)之一不同程度的意識(shí)障礙以意識(shí)模糊為主

臨床特點(diǎn)癲癇發(fā)作顱內(nèi)壓增高其他可出現(xiàn)各種發(fā)作類型的癲癇發(fā)作頭痛、嘔吐等小腦、腦干、錐體外系、自主神經(jīng)等癥狀

輔助檢查一、腦電圖檢查(electroencephalogram，EEG)彌漫性高波幅慢波正常彌漫性慢波

輔助檢查影像學(xué)檢查--CT局灶性低密度區(qū)散布點(diǎn)狀高密度

(顳葉常見)

輔助檢查影像學(xué)檢查--MRI額顳葉病灶為主,T1W1低信號(hào)、T2W2高信號(hào)病灶T1T2

輔助檢查腦脊液（cerebrospinalfluid

）檢查：一般正常，少數(shù)病人有淋巴細(xì)胞增多。病原學(xué)檢查：主要是CSF抗原抗體測(cè)定，有確診意義，但需要有很高的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)條件。

治療（一）抗病毒藥物治療藥物：無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋、更昔洛韋）——最理想的藥物。藥理：一種鳥嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成。副作用：點(diǎn)滴部位紅斑、胃腸功能紊亂、頭痛、皮疹、震顫、癲癇發(fā)作、譫妄、昏迷、血尿、轉(zhuǎn)氨酶增高。

治療干擾素及其誘生劑轉(zhuǎn)移因子腎上腺皮質(zhì)激素（二）免疫治療

治療1.維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)的平衡。2.保護(hù)呼吸道通暢。3.加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防褥瘡及呼吸道感染。4.恢復(fù)期采用理療、按摩、針灸等幫助肢體功能恢復(fù)。（三）全身支持治療

——對(duì)昏迷患者尤為重要

治療高熱——降溫抽搐——抗痙精神錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安——鎮(zhèn)靜、安定顱內(nèi)壓增高——脫水降顱壓、激素治療（早期、大量、短程）（四）對(duì)癥治療

腰大池引流管的護(hù)理方法患者取側(cè)臥位在局麻下選擇第3—4或第4—5腰椎間隙，穿刺獲得腦脊液后向蛛網(wǎng)膜下腔置入腰大池管腰大池內(nèi)留置導(dǎo)管4—5cm，導(dǎo)管尾端通過調(diào)節(jié)閥連接無菌引流袋引流袋放置一般與雙側(cè)外耳道連線持平適應(yīng)癥創(chuàng)傷性SAH動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后顱內(nèi)感染術(shù)后腦膨出腦脊液漏作用血性腦脊液排除體外，防治血管痙攣促進(jìn)腦脊液循環(huán)，減少腦積水，癲癇發(fā)生促進(jìn)腦脊液的自身置換減少蛛網(wǎng)膜粘聯(lián)，減少腦膜刺激征和癲癇發(fā)生方便鞘內(nèi)注藥隨時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征妥善固定引流管觀察引流量、色、質(zhì)和速度預(yù)防感染

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及時(shí)拔管最新進(jìn)展—腰大池置管持續(xù)引流結(jié)合鞘內(nèi)注射抗菌藥物治療顱內(nèi)細(xì)菌感染顱內(nèi)細(xì)菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)有高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性腦脊液中白細(xì)胞數(shù)>10.0X109/L、血中WBC>10.0X109/L,腦脊液中糖定量<400mg/L,蛋白定量>450mg/L腦脊液或顱內(nèi)引流管頭細(xì)菌培養(yǎng)陽性有感染誘因:開放性顱腦損傷、顱底骨折、腦脊液漏、>2次手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間>4h等顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科患者最常見并發(fā)癥之一，由于血腦屏障的存在，單純靜脈用大劑量抗菌藥物有時(shí)也難以奏效。在靜脈用藥的基礎(chǔ)上，予以鞘內(nèi)應(yīng)用新型抗菌藥物治療顱內(nèi)感染，能收到滿意的療效。鞘內(nèi)注射常用藥物：如拉氧頭孢、頭抱他啶、萬古霉素、慶大霉素等原理在全身靜脈使用對(duì)致病菌敏感、透血腦屏障好的抗生素的基礎(chǔ)上進(jìn)行腰大池置管，行腦脊液引流、置換，及時(shí)排除顱內(nèi)的細(xì)菌、毒素及炎性細(xì)胞釋放的炎性物質(zhì)，促進(jìn)腦脊液代謝，生成新的腦脊液，不僅能在短時(shí)間內(nèi)迅速減輕腦膜刺激癥狀，顯著降低腦脊液中的細(xì)菌濃度，減輕感染，同時(shí)結(jié)合鞘內(nèi)注射抗生素，能使蛛網(wǎng)膜下腔的藥物濃度高而療效顯著，能降低腦脊液內(nèi)細(xì)菌及蛋白質(zhì)含量，減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連，既可迅速達(dá)到腦脊液有效藥物濃度，又可避免大劑量靜脈用藥帶來的副作用

護(hù)理診斷1、腦灌注異常：與顱腦損傷有關(guān)

2、清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙有關(guān)

3、自理能力喪失：與意識(shí)障礙有關(guān)

4、皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙長期臥床有關(guān)5、營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與長期飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)6、體溫異常（發(fā)熱）：與感染有關(guān)7、排便異常（便秘）：與長期臥床及飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)8、電解質(zhì)紊亂：與患者代謝快及飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)9、潛在并發(fā)癥：腦疝、應(yīng)激性潰瘍、水電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓等

護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)患者未發(fā)生顱內(nèi)再出血嚴(yán)密觀察病情變化

吸氧

遵醫(yī)囑使用脫水劑

準(zhǔn)確記錄出入量

患者在院期間，未發(fā)生顱內(nèi)再出血腦灌注異常：與顱腦損傷有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙有關(guān)

患者呼吸道通暢-血氧正常吸氧

予翻身拍背

及時(shí)、有效吸痰

遵醫(yī)囑使用化痰藥

遵醫(yī)囑予霧化吸入

患者呼吸道通暢，血氧正常護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)自理能力喪失：與意識(shí)障礙有關(guān)患者基本生活需求得到滿足病室環(huán)境安靜舒適整潔

保持床單位及衣物清潔

做好基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者進(jìn)食

患者在院期間，基本生活需求得以滿足護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙長期臥床有關(guān)

患者皮膚完整保持床單位的平整干燥

按時(shí)翻身拍背

依據(jù)Braden評(píng)分給予護(hù)理

建立翻身卡

使用氣墊床

加強(qiáng)營養(yǎng)支持

患者在院期間，皮膚完整

護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與長期飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)

患者不發(fā)生嚴(yán)重的營養(yǎng)失調(diào)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)

少食多餐

留置胃管鼻飼飲食

注意科學(xué)營養(yǎng)搭配

遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持

患者在院期間，未發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)體溫異常（發(fā)熱）：與感染有關(guān)

患者體溫正常做好各管道的護(hù)理

監(jiān)測(cè)體溫變化，測(cè)體溫5次/日高熱時(shí)慎用冬眠藥物，以防引起意識(shí)障礙

合理物理降溫

患者在院期間，體溫恢復(fù)正常

護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)排便異常（便秘）：與長期臥床及飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)

患者排便正常加強(qiáng)飲食指導(dǎo)

按時(shí)按摩腹部

增加水分?jǐn)z入

開塞露納肛

必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑

患者在院期間，排便恢復(fù)正常

護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)電解質(zhì)紊亂：與患者代謝快及飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)

患者電解質(zhì)正常遵醫(yī)囑補(bǔ)充各種電解質(zhì)定期復(fù)查電解質(zhì)予飲食指導(dǎo)患者電解質(zhì)恢復(fù)正常護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)潛在并發(fā)癥：腦疝、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓等

患者未發(fā)生并發(fā)癥觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化遵醫(yī)囑予護(hù)胃藥物勿在下肢靜脈輸液患者未發(fā)生并發(fā)癥謝謝聆聽

敬請(qǐng)指導(dǎo)！急診的搶救護(hù)理配合急診科是醫(yī)院中急重癥病人最集中、病種最多、搶救和管理任務(wù)最重的科室，是所有急診病人入院治療的必經(jīng)之路。急診科設(shè)有內(nèi)、外、五官、兒、發(fā)熱門診等。因此，急診科的工作可以說是醫(yī)院總體工作的縮影，直接反映了醫(yī)院的治療、護(hù)理工作質(zhì)量和人員素質(zhì)水平。急診室工作特點(diǎn)：

急：就診病人病情變化快，甚至危及生命，所以一切工作都突出一個(gè)“急”字，分秒必爭(zhēng)，迅速處理。忙：病人病情變化快，就診人數(shù)多，尤其在發(fā)生意外災(zāi)害時(shí)，要承擔(dān)大批傷員搶救工作，所以急診工作十分繁忙，要做到緊張有序。多學(xué)科性：就診病人病種復(fù)雜，常常需要多?？迫藛T協(xié)作會(huì)診了，因而，要有高效能的指揮組織和協(xié)作制度，另外，多數(shù)病人是初次急診就診，常常有傳染病人，易造成交叉感染。因此，要特別注意無菌操作和嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。急診工作范圍

1.非搶救性工作：指只需要進(jìn)行一般處理的病人，如高熱、上感、胃腸炎，不致命的外傷等，工作包括分接診、治療、留觀、清創(chuàng)縫合、院前搶救。2.

搶救工作：搶救工作是急診室的重點(diǎn)工作，是最能反映醫(yī)療水平的關(guān)鍵部分。搶救中護(hù)士所負(fù)擔(dān)部分十分重要，其技術(shù)水平的高低，組織配合的好壞，可直接影響搶救的成敗，我們可將搶救中護(hù)士的配合分成三部分：呼吸配合、循環(huán)系統(tǒng)配合、搶救現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際記錄。1.1分診：又稱預(yù)診，負(fù)責(zé)接待來診病人，通過詢問病人，簡(jiǎn)單體查讓病人分科就診，負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作的護(hù)士，應(yīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，有較強(qiáng)的判斷能力，才能使來診病人得到盡快的診治處理，使危重病人及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，及時(shí)搶救。因此要求這個(gè)崗位的護(hù)士必需要認(rèn)真負(fù)責(zé)，服務(wù)態(tài)度熱情、周到預(yù)檢分診迅速、準(zhǔn)確、及時(shí)，不得擅離接診室。1.2治療：負(fù)責(zé)就診后病人的治療，如各種注射，抽血、導(dǎo)尿等工作，要求治療無差錯(cuò)，并負(fù)責(zé)治療物品準(zhǔn)備齊全，供應(yīng)室物品確保不過期。1.3留觀：負(fù)責(zé)留觀病人的治療、護(hù)理、觀察病情，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生等。1.4清創(chuàng)：協(xié)助醫(yī)生做清創(chuàng)縫合的術(shù)前準(zhǔn)備及做好清創(chuàng)物品的準(zhǔn)備，包括小手術(shù)包的清潔、包裝、消毒及清創(chuàng)室內(nèi)的器械、敷料及藥等確保無菌消毒，不得過期，常備不得空缺。1.5院前搶救：負(fù)責(zé)出診救治工作，檢查出診箱及救護(hù)車的物品，并參與一切搶救工作。2.1呼吸配合：氣管插管，使用人工呼吸機(jī)的護(hù)理，吸氧、吸痰、人工呼吸氣囊的使用，洗胃、神志、瞳孔、血壓的監(jiān)測(cè)，氣管切開配合等。2.2循環(huán)配合：抽血、配血、輸液、輸血、心電監(jiān)護(hù)、心電圖、執(zhí)行各種醫(yī)囑，應(yīng)用各種藥物、導(dǎo)尿等。2.3搶救記錄:認(rèn)真填寫好搶救記錄單,詳細(xì)記錄病人來診時(shí)間,病人的神志、血壓、脈搏等，搶救開始時(shí)間及搶救措施，用藥途徑和根據(jù)醫(yī)囑簽名好執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間，并負(fù)責(zé)對(duì)外聯(lián)系，如電話通知其家屬或單位，無名氏要登記送來人的姓名及電話號(hào)碼。急診護(hù)士的要求標(biāo)準(zhǔn)1.有較強(qiáng)的急救護(hù)理意識(shí)急救護(hù)理工作的特點(diǎn)是挽救生命，要求護(hù)士必須具備高度的搶救意識(shí)，即對(duì)所從事的工作有高度的責(zé)任心和對(duì)患者的同情心，掌握高水平的專業(yè)技能和迅速應(yīng)變能力。因此，護(hù)士應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，自覺地鉆研業(yè)務(wù)，學(xué)習(xí)新理論，新知識(shí)新技能，逐漸養(yǎng)成對(duì)急救工作的特殊敏感性，提高急救護(hù)理意識(shí)。2.快捷的反應(yīng)速度臨床急診，無論是病情和患者及其家屬等有關(guān)人員的情緒，突出表現(xiàn)在一個(gè)急字，這要求急救護(hù)士必須作出迅速反應(yīng)，護(hù)士穩(wěn)定的心理素質(zhì)有利于提高反應(yīng)速度，急救工作充滿風(fēng)險(xiǎn)和不穩(wěn)定性，護(hù)士必須在平時(shí)訓(xùn)練中提高心理適應(yīng)能力，把緊張的搶救變成熟練有序的工作。3.有效的反應(yīng)質(zhì)量護(hù)士對(duì)急危重癥患者作出的快速反應(yīng)，必須是有效的、高質(zhì)量的，只有這樣，才能真正提高對(duì)危重患者的救治效果。4.良好的服務(wù)態(tài)度突發(fā)疾病或意外傷亡造成患者和其家屬的痛苦的焦慮，護(hù)士應(yīng)盡量滿足患者及家屬的需求，對(duì)其和藹，耐心解答和處理，避免出現(xiàn)“負(fù)面”反應(yīng)。5.良好的素質(zhì)良好的素質(zhì)不是天生就有的，必須經(jīng)過不斷地學(xué)習(xí)、訓(xùn)練、提高。急救護(hù)理人員需要訓(xùn)練有素，技術(shù)嫻熟，態(tài)度和藹，同事間富有互相協(xié)助的精神，遇事齊心協(xié)力，營造一種有高尚醫(yī)德、濃厚集體意識(shí)和崇高群體目標(biāo)加精湛技術(shù)的協(xié)作氛圍，把護(hù)士培養(yǎng)成技術(shù)過硬，心理穩(wěn)定、有良好的人際關(guān)系、較強(qiáng)的敬業(yè)精神和管理能力的人才，才能使得搶救質(zhì)量得到保證。搶救配合（以CPCR為例）

1名護(hù)士配合CPCR的程序置患者于復(fù)蘇體位

通暢氣道（清除口咽部異物）胸外心臟按壓，口對(duì)口人工呼吸氣管插管、氣管內(nèi)給藥、接人工呼吸機(jī)（醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，由醫(yī)生做胸外按壓）開放靜脈通路電擊除顫、心電監(jiān)護(hù)頭部降溫監(jiān)測(cè)生命體征

兩名護(hù)士配合CPCR的程序護(hù)士（甲）通暢氣道（口咽部吸引）氣管插管，接人工呼吸機(jī)頭部降溫多臟器功能支持（護(hù)士）乙胸外心臟按壓開放靜脈通路（醫(yī)生到達(dá)后，由醫(yī)生做胸外心臟按壓）電擊除顫，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，負(fù)責(zé)各種記錄

三名護(hù)士配合CPCR的程序護(hù)士（甲）護(hù)士（乙）護(hù)士（丙）通暢氣道胸外心臟按壓開放靜脈通路氣管插管，接人工呼吸機(jī)機(jī)動(dòng)電擊除顫，心電監(jiān)護(hù)（巡回、維持秩序等）頭部降溫監(jiān)測(cè)生命體征，負(fù)責(zé)各種記錄多臟器功能支持嚴(yán)重多發(fā)傷患者的急救護(hù)理體會(huì)嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn)是傷情重、變化快，稍一延誤即可造成傷員的死亡。因此，在急診科進(jìn)行的搶救工作是挽救嚴(yán)重多發(fā)傷思者生命的關(guān)鍵，而主動(dòng)、及時(shí)有效的護(hù)理配合對(duì)搶救工作的成功與否至關(guān)重要急救措施

1、保持呼吸道通暢嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應(yīng)迅速清除呼吸道異物，取出假牙、血塊，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，給予面罩吸氧，氧流量4—6L／min。

2、建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量加快補(bǔ)充有效血容量是搶救嚴(yán)重多發(fā)傷休克的重要措施。給予建立雙靜脈通道，選肘靜脈或頸內(nèi)靜脈，采用18—22號(hào)靜脈留置針，以保證大量輸液、輸血通暢。在前30min內(nèi)輸平衡液1500m1，然后輸入膠體，其晶體與膠體之比為3：1。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速3及時(shí)控制出血

嚴(yán)重多發(fā)傷的開放性傷，出血快、失血多，在短時(shí)間內(nèi)可造成患者血容量銳減而導(dǎo)致休克死亡。因此，我們對(duì)開放性骨折、活動(dòng)性出血患者，給予夾