臨床醫(yī)學概論課件

臨床醫(yī)學概論

是科學是技術是藝術是公益事業(yè)

4123醫(yī)學是什么？醫(yī)學的定義現(xiàn)代醫(yī)學是以科學和技術為核心的，以服務人的藝術為基礎的，以公益事業(yè)為本質的，通過認識、預防、治療人的身心疾病，維護、恢復和增強人的身心健康，提高生命的質量的綜合知識體系和實踐活動。

臨床醫(yī)學的范圍內(nèi)科學兒科學外科學婦產(chǎn)科學4123傳染病學、神經(jīng)病學、眼科等醫(yī)學發(fā)展史神醫(yī)、巫醫(yī)經(jīng)驗醫(yī)學實驗醫(yī)學循證醫(yī)學4123傳染病學、神經(jīng)病學、眼科等醫(yī)學模式神靈主義的醫(yī)學模式：自然哲學的醫(yī)學模式機械論的醫(yī)學模式生態(tài)醫(yī)學模式4123傳染病學、神經(jīng)病學、眼科等醫(yī)學模式56生物醫(yī)學模式生物－心理－社會醫(yī)學模式醫(yī)學的目的治療疾病、延長生命、降低死亡率預防疾病、減少發(fā)病率提高生活質量、優(yōu)化環(huán)境、促進身心健康循證醫(yī)學123傳染病學、神經(jīng)病學、眼科等醫(yī)學的對象12疾?。縊R病人醫(yī)學是以服務人的藝術為基礎的病人一個被焦慮不安困擾的、需要幫助的人，帶著“某個問題”來看醫(yī)生的人一、發(fā)熱的定義體溫調(diào)節(jié)中樞致熱源

本身功能紊亂減少散熱增多產(chǎn)熱體溫升高超過正常范圍二、正常體溫36～370C年齡、性周期、運動、情緒、環(huán)境影響三、發(fā)熱的機制致熱原性發(fā)熱最常見非致熱原性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，或存在引起產(chǎn)熱增多或散熱減少的疾病所致發(fā)熱四、病因感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱(一)感染性發(fā)熱各種病原體引起的發(fā)熱，為主要原因(二)非感染性發(fā)熱無菌壞死物質吸收免疫性疾病內(nèi)分泌與代謝性疾病皮膚散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙自主神經(jīng)功能紊亂：包括夏季熱、女性月經(jīng)前或妊娠期、感染后發(fā)熱等，為功能性低熱五、臨床表現(xiàn)發(fā)熱的臨床分度發(fā)熱的臨床過程與特點發(fā)熱對機體的影響熱型及其臨床意義(一)發(fā)熱的臨床分度低熱37.30C～380C中等度熱38.10C～390C高熱39.10C～410C超高熱410C以上(二)發(fā)熱的臨床過程與特點

體溫上升期

高熱期

體溫下降期皮膚血管收縮皮膚血管擴張皮膚血管擴張皮膚蒼白皮溫下降冷感受器興奮畏寒皮溫上升熱感受器興奮灼熱出汗、皮膚潮濕皮膚潮紅(三)熱型及其臨床意義發(fā)熱時繪制于體溫單上的體溫曲線類型不同病因可表現(xiàn)出不同的熱型稽留熱(continuedfever)特點：390C～400C以上，持續(xù)數(shù)日、數(shù)周，24h波動<10C臨床意義：傷寒、大葉性肺炎9日期123456781011121314151617183637383940體溫（℃）41弛張熱(remittentfever)特點：390C以上，24h波動>20C，但在正常水平以上臨床意義：敗血癥、化膿性感染日期123456789101112133738394041體溫（℃）間歇熱(intermittentfever)特點：高熱與無熱交替反復發(fā)生臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎3637383940體溫（℃）日期12345678910111213141516171819波狀熱(undulantfever)特點：漸升達390C以上，持續(xù)數(shù)日漸降至正常水平，反復發(fā)生臨床意義：布魯桿菌病36373839體溫（℃）26242316211912117日期1234568910131415171820222527回歸熱(recurrentfever)特點：驟升達390C以上，持續(xù)數(shù)日，驟降至正常水平臨床意義：回歸熱、霍奇金病1736373839體溫（℃）4035122126247日期1234568910231619111314151820222527不規(guī)則熱(irregularfever)特點：無規(guī)律臨床意義：結核病、風濕熱、支氣管肺炎9日期1234567810111213141516173637383940體溫（℃）發(fā)熱的伴隨癥狀1．寒戰(zhàn)（rigor）常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎等。2．結膜充血：常見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒等。3．單純皰疹：常見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎等。4．淋巴結腫大：常見于傳染性單核細胞增多癥、風疹、淋巴結結核等。5．肝脾腫大：常見于傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、白血病、急性血吸蟲病等。6．出血：可見于重癥感染及某些急性傳染病，如流行性出血熱、病毒性肝炎、敗血癥等。也可見于急性白血病、嚴重型再生障礙性貧血、惡性組織細胞病等。7．關節(jié)疼痛：常見于敗血癥、猩紅熱、風濕熱、結締組織病等。8．皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、水痘、風濕熱、結締組織病等。9．昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等。先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒等。發(fā)熱的問診要點起病時間、季節(jié)、起病情況（緩急）病程（熱度高低）、頻度（間歇性或持續(xù)性）、誘因；有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗應包括多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關節(jié)痛等；4.患病以來一般情況，如精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況；5.診治經(jīng)過（藥物、劑量、療效）；6.傳染病接觸史、疫水接觸史、手術史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史、職業(yè)特點等。治療要點1.病因治療：

如感染性疾病需使用有效抗生素。2.對癥治療（1）降溫物理降溫（酒精擦浴、冰袋等）藥物降溫（柴胡、安痛定肌注等）病因未明確前，慎用或禁用激素降溫（2）其它

各系統(tǒng)癥狀的對癥處理，如：止咳化痰、止嘔等肺炎是肺部感染的代表性疾病，肺部感染（亦稱下呼吸道感染或支氣管-肺感染）是最常見和最重要的感染之一。近二三十年來，雖然抗生素和其它抗微生物藥物迅速發(fā)展，重癥護理水平不斷提高，但由于病原體的變遷、細菌耐藥菌株的增多、人口的老化以及免疫損害宿主的增多等，使肺部感染的總體死亡率并沒有明顯下降。主要線索

呼吸道局部或進入下呼吸道全身抵抗力下降生繁長殖肺炎鏈球菌炎癥充血水腫滲出炎癥性實變寒戰(zhàn)、高熱；咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、肺實變征

肺炎按病原體可分為：①細菌性肺炎。②病毒性肺炎。③真菌性肺炎。④其它支原體肺炎、衣原體肺炎、立克次體肺炎、鉤端螺旋體肺炎、寄生蟲肺炎等肺炎的變化趨勢致病菌以往主要是革蘭氏陽性球菌，尤其是肺炎鏈球菌。近二三十年來，由于抗菌藥物的廣泛應用，致病菌發(fā)生了很大的變化，革蘭氏陽性球菌感染有所下降，而革蘭氏陰性桿菌以及耐藥菌感染則有所上升，尤其是院內(nèi)感染，如肺炎桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、軍團菌、金黃色葡萄球菌等。但肺炎鏈球菌仍是主要的致病菌。但肺炎鏈球菌肺炎臨床上輕癥或不典型的病例較為多見。在非細菌性肺炎中，病毒性、支原體肺炎很常見，尤其是支原體肺炎。近來真菌性肺炎亦逐漸上升。肺炎鏈球菌屬鏈球菌科的鏈球菌屬。其主要寄生于人的上呼吸道，在呼吸道上皮層無損傷時，細菌與人處于共生狀態(tài)。當機體的防御機能受損或下降時，細菌侵入下呼吸道而致病。致病力主要是莢膜對組織的侵襲作用。它不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，不引起組織的化膿性壞死誘發(fā)機體抵抗力下降的因素上呼吸道感染表現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難、肺實變征等；休克、心肌炎、彌散性血管內(nèi)凝血等。誘因先驅癥狀呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)肺外表現(xiàn)治療一經(jīng)診斷立即用抗生素治療，不必等待細菌培養(yǎng)結果。青霉素為首選藥物。用藥劑量及途徑視病情輕重、有無不良征兆和并發(fā)癥而定。對青霉素過敏，可用紅霉素、林可霉素、喹諾酮類，亦可用復方新諾明、四環(huán)素類、氯霉素等?？刂聘腥据p度耐藥：可增加青霉素的用量。中度耐藥：可選用頭孢菌素類，頭孢菌素類對耐藥菌株有效。重度耐藥：可用萬古霉素，萬古霉素對多重耐藥菌株有效。耐藥菌肺部感染

抗菌藥物的選用黃建明常用的抗生素

有β-內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、四、四環(huán)素類、喹諾酮類、磺胺類、其它抗生素如甲硝唑、林可霉素類、氯霉素、萬古霉素、利福平。

β-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型β-內(nèi)酰胺類青霉素類

①主要作用于球菌、不耐青霉素酶的青霉素；②耐青霉素酶青霉素；③廣譜青霉素；④對銅綠假單胞菌有抗菌活性的青霉素；⑤主要作用于革蘭氏陰性桿菌的青霉素。頭孢菌素類①第一代頭孢菌素；②第二代頭孢菌素；③第三代頭孢菌素非典型β-內(nèi)酰胺類①頭霉素類；②硫霉素類；③單環(huán)β-內(nèi)酰胺類；④氧頭孢烯類；⑤β-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖甙類

肺部感染常用的有慶大霉素、妥布霉素和阿米卡星。大環(huán)內(nèi)酯類

國內(nèi)常用的有紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素、柱晶白霉素等。新品種有以伊托紅霉素的衍生物居多。四環(huán)素類常用的有強力霉素等。喹諾酮類常用的有氟喹諾酮類?；前奉悋鴥?nèi)常用的有復方新諾明和復方磺胺嘧啶。其它抗菌藥物①甲硝唑；②林可霉素類；③氯霉素；④萬古霉素；⑤利福平。理想的抗菌藥物

必須具備①對病原體有效。②使用方便，既可口服，又可注射。③對人類腸道菌群不造成選擇性作用，而不引起耐藥菌株的產(chǎn)生。④對全身組織有良好的滲透性。⑤有良好的藥代動力學特性。⑥毒性低，妊娠、哺乳婦女能安全使用。⑦價格低廉。肺部感染抗菌藥物的選用

主要原則：是高效、低毒，對病變組織有良好的滲透性，不易產(chǎn)生耐藥菌株

方法：有經(jīng)驗性選藥和病原學診斷選藥?？咕幬镌诜蔚姆植鸡?內(nèi)酰胺類抗生素在支氣管分泌物中藥物濃度僅達血藥濃度的10%，氨基糖甙類抗生素在支氣管分泌物中藥物濃度稍高約占10-40%，大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素、氯霉素和甲氧芐啶等在支氣管分泌物中具有較高藥物濃度，達血藥濃度的50%以上病原學診斷選藥

是指根據(jù)細菌培養(yǎng)及其藥物敏感試驗結果，選擇敏感抗生素進行治療的選藥方法。在選擇藥物時，當藥物敏感試驗結果顯示同時對數(shù)種藥物敏感，則選擇敏感度高、抗菌譜窄、低毒、在呼吸道分泌物中濃度較高、價廉的藥物。

經(jīng)驗性選藥是指根據(jù)臨床資料，結合以往積累的病原學診斷和治療經(jīng)驗，以及本地區(qū)肺部感染的常見病原體及其耐藥規(guī)律，分析本次可能感染的病原體和藥物敏感特點，選擇可能敏感的抗生素，積極進行抗感染治療的選藥方法。

概念與發(fā)病機制1、概念

腹痛多數(shù)是由腹腔臟器的器質性病變或功能性障礙所致，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛。2、發(fā)病機制各種病理因素

腹壁的脊神經(jīng)

腹腔臟器的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)痛覺沖動痛覺中樞腹痛（定位準確）（定位不準確）炎癥、缺血、肌肉痙攣、包膜牽張、胃液、膽汁

三種基本機制內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛1.內(nèi)臟性腹痛

腹內(nèi)器官痛覺信號脊髓內(nèi)臟交感神經(jīng)特點①部位不確切，接近腹中線；②疼痛感覺模糊（痙攣，不適，鈍痛，灼痛）；③常伴惡心，嘔吐，出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀發(fā)病機制補充2.軀體性腹痛腹膜或腹壁痛覺信號脊神經(jīng)根相應脊髓節(jié)段所支配的皮膚體神經(jīng)特點①定位準確，可在腹部一側；②程度劇烈而持續(xù)；③可有局部腹肌強直；④腹痛可因咳嗽，體位變化而加重。3.牽涉痛腹腔臟器的疼痛信號相應脊髓節(jié)段并定位于體表定位明確，疼痛劇烈，有壓痛，肌緊張及感覺過敏等。特點病因（一）

急性腹痛1、臟器的急性炎癥：見于胃炎、腸炎、闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎等。2、腹膜急性炎癥。3、空腔臟器阻塞或擴張：見于腸梗阻、膽道結石、膽道蛔蟲癥等。4、臟器扭轉或破裂。5、腹腔內(nèi)血管阻塞：見于缺血性腸炎、門靜脈栓塞等。

6、腹壁病變：見于腹壁挫傷、腹壁膿腫等。

病因（二）慢性腹痛1、臟器慢性炎癥2、消化性潰瘍3、臟器包膜牽拉：見于肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。4、空腔臟器張力改變：見于胃腸痙攣等。5、腹內(nèi)腫瘤。6、代謝性障礙與中毒。臨床表現(xiàn)1、腹痛部位：多為病變所在部位。

2.腹痛性質和程度：刀割樣，燒灼樣，陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛，隱痛，鈍痛，脹痛。3.誘發(fā)因素進油膩食物→膽囊炎，膽石癥酗酒，暴飲暴食→急性胰腺炎腹部手術→部分機械性梗阻腹部暴力→肝脾破裂臨床表現(xiàn)4.發(fā)作時間與體位的關系餐后痛→膽胰疾病、胃部腫瘤、消化不良饑餓痛→胃竇、十二指腸潰瘍月經(jīng)來潮→子宮內(nèi)膜異位癥月經(jīng)間期→卵泡破裂某些體位使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索：左側臥位疼痛減輕→胃黏膜脫垂膝胸或俯臥位可緩解→十二指腸壅滯癥仰臥位疼痛減輕→胰體癌前傾位或仰臥位疼痛減輕→反流性食管炎伴隨癥狀1、腹痛伴嘔吐：見于腸梗阻、急性胃腸炎、幽門梗阻等2、腹痛伴血便：見于腸套疊、結腸癌、急性出血壞死性腸炎、過敏性紫癜等。3、腹痛伴血尿：見于尿路結石、急性膀胱炎等。4、腹痛伴休克：見于肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂、急性胃腸穿孔等。5、腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)：見于急性膽道感染、肝膿腫等。PQRST腹痛的誘因和緩解因素(provocative-pallicativefactors)腹痛的性質（quality）腹痛的部位（region）腹痛的嚴重程度（severity）

時間特點

（tempralcharacteristies）PQRST疼痛問診要點：問診你哪里痛？是什么樣的痛？痛得厲害不厲害？每次疼痛有多長時間？什么時候發(fā)作的；痛的時候會有什么變化嗎？還會影響到其他什么地方嗎？

高血壓病血壓（bloodpressure）？動脈內(nèi)的血液對單位面積血管壁的側壓力血壓控制交通圖血血管運輸血液到各器官圖腎臟大腦眼睛心臟控制中心控制中心:心臟道路:血管車輛:運載氧氣和 能量的血液管血管功能單位:大腦、眼睛、腎臟….動力:血液通過血管時對血管壁形成的壓力(即血壓)道路通暢：血壓正常血管平滑寬敞流動平穩(wěn)順暢各個器官補給良好運轉正常道路狹窄：

血壓上升少動高鈉鹽高脂...吸煙高齡肥胖壓力

問題一：什么是高血壓？高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險因素的的綜合征。高血壓的臨床類型原發(fā)性高血壓（高血壓?。?/p>

90%-95%繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）

5%-10%

問題二、血壓達到多少才能診斷為高血壓？WHO/ISH標準收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg即能診斷為高血壓

高血壓的流行病學據(jù)1991年的調(diào)查結果推算，目前高血壓患者已達一億六千萬以上。2002年27.2%高血壓患病率年齡（年）高血壓發(fā)病率（%）收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg高血壓是患病率最高的臨床綜合征之一道路堵塞十分嚴重！目前中國高血壓患者超過1.6億未引起重視不就醫(yī)，血壓控制不理想大量患者伴有各種嚴重并發(fā)癥以中風為例，中國每年新發(fā)病人150萬，死亡超過100萬，現(xiàn)有存活病人500-600萬，其中75%有不同程度殘疾交通堵塞：“三高”

現(xiàn)狀令人擔憂、后果嚴重經(jīng)常發(fā)生發(fā)病率高死亡多致死率高

傷殘多致殘率高交通堵塞：“三低”

控制現(xiàn)狀令人擔憂安全意識低：知曉率

低維修狀況差：服藥率

低保養(yǎng)程度低：血壓控制率

低患病率知曉率服藥率控制率2000美國70%59%34%200227.2%44.7%28.2%8.1%199111.9%27%12%3%1991城市35.6%17.1%4.1%1991農(nóng)村13.9%5.4%1.2%

治療現(xiàn)狀

“三不”

不規(guī)律服藥、不難受不吃藥和不愛用藥的特點

高血壓的水平與分類2004血壓水平的分類和定義

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓<120<80正常血壓120-12980-84正常高值130-13985-891級高血壓(輕度)140-15990-992級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

高血壓的產(chǎn)生原因病因原發(fā)性高血壓病因尚不清楚目前認為可能是存在一定的遺傳易感性(40%)，加上多種后天環(huán)境因素(60%)的相互作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機制失代償所致易發(fā)地帶

－注意安全性別：男性年齡：35歲以上遺傳：高血壓家族史不可控制因素㈠遺傳因素常有明顯家族聚集性60%有家族史多基因關聯(lián)遺傳主要基因顯性遺傳黑人高于白人㈡性別與年齡隨年齡增長而增高女性絕經(jīng)期前略低于男性女性絕經(jīng)期后稍高于男性㈢地區(qū)差異發(fā)達國家高于發(fā)展中國家北方高于南方沿海高于內(nèi)地城市高于農(nóng)村高原少數(shù)民族地區(qū)患病率較高抽煙、酗酒工作壓力大超重或肥胖缺少運動高鹽飲食口服避孕藥睡眠呼吸暫停綜合征易發(fā)地帶

－按章前行可控制因素問題：高血壓與遺傳有關嗎？

有關發(fā)病機制一.血壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)二.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進三.腎性水鈉潴留四.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)五.細胞離子轉運異常六.胰島素抵抗七.內(nèi)皮功能異常腎臟缺血嚴重引起腎衰、尿毒癥大腦供氧嚴重不足引起中風眼部缺少營養(yǎng)引起失明超負荷工作心力衰竭交通阻塞：高血壓的危險訊號六、臨床表現(xiàn)㈠一般表現(xiàn)多見于中老年人起病隱匿，進展緩慢，多無明顯癥狀，常于偶爾體格檢查時發(fā)現(xiàn)或發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)一.癥狀：

頭昏、頭痛、頭暈、頭脹、眼花、耳鳴、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等

癥狀與血壓水平不一定成比例二.體征

血壓升高三、惡性或急進型高血壓DBP≥130mmHg

頭痛、視力模糊、眼底出血、腎損害進展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭

問題四、高血壓會引起哪些并發(fā)癥？高血壓引起的并發(fā)癥高血壓心房顫動主動脈夾層癡呆慢性腎功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血壓腦病冠心病腦出血缺血性腦卒中子癇交通堵塞：

后果嚴重（一）、高血壓危象

有誘因，血壓急劇上升，頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸氣促及視力模糊等癥狀。二）、高血壓腦病

劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、煩燥不安、視力障礙、抽搐、意識模糊、甚至昏迷。檢查：視乳頭水腫、顱內(nèi)壓增高交通堵塞：

后果嚴重—腦血管病中風血壓升高高血壓中風血壓降低腦出血最常見死因腦血栓形成交通堵塞：

后果嚴重—腎損害高血壓腎臟血壓升高腎功能衰竭尿毒癥死亡腎臟缺血腎損害交通堵塞：

后果嚴重—心臟損害高血壓心力衰竭心室負荷加重心肌肥厚與擴大心肌肥厚并心肌梗死大血管損害眼問題：高血壓常見的并發(fā)癥有哪些？心肌肥厚、心力衰竭、腦血管意外、腎功能衰竭、高血壓腦病、大血管病變等。

高血壓的診斷實驗室檢查一.血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查二.眼底檢查、超聲心動圖、心電圖三.特殊檢查：

24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）踝/臂血壓比值，心率變異，頸動脈內(nèi)膜中層厚度，動脈彈性功能測定，血漿腎素測定等。診斷兩次不同時間和地點測量的血壓均達到高血壓的診斷標準末服藥

排除繼發(fā)性高血壓排除白大衣高血壓老年人的假性高血壓

高血壓的評價心血管危險因素水平分層

血壓（mmHg)其他危險因素 1級 2級 3級和病史 收縮壓140-159或收縮壓160-179或收縮壓大于180或 舒張壓90-99 舒張壓100-109舒張壓>=110I無其他危險因素 低危 中危 高危II1-2個危險因素 中危 中危 很高危III>=3個危險因素

或靶器官損害 高危 高危 很高危或糖尿病 IV并存臨床情況 很高危 很高危 很高危 危險性分層的絕對危險

與降壓治療的絕對效益

絕對危險 降壓治療絕對效益危險性 （10年內(nèi)心血管事件） （每治療1000病人年預防心血管事件數(shù)）分層 10/5mmHg 20/10mmHg低危 <15% <5 <9中危 15-20% 5-7 8-11高危 20-30% 7-10 11-17很高危 >30% >10 >17

解決交通阻塞的辦法—治療目的降低血壓減少靶器官損害減少心腦血管事件的發(fā)生醫(yī)生為您把脈通路---降壓目標目標：

<140/90mmHg；糖尿病、腎衰：

<130/80mmHg；老年患者SBP＜150mmHg控制高血壓之路

－健康生活方式健康生活方式：高血壓發(fā)病率下降生活質量全面提高人均壽命明顯延長控制高血壓之路

－健康生活方式抽煙：

心率增加收縮壓升高吸煙百害而無一利制定戒煙計劃刻不容緩健康飲食：低脂肪低鹽低膽固醇多食果蔬控制高血壓之路

－健康生活方式控制高血壓之路

－健康生活方式工作壓力過大精神高度緊張血壓持久上升注意緩解工作壓力、充分享受日常生活體育運動：控制高血壓的重要手段步行、太極拳、散步..控制高血壓之路

－健康生活方式道路維護的標兵

－如何選擇高血壓藥物降壓達標，安全性高，耐受性好，使用方便保護心、腦、腎減少心腦血管事件和死亡控制高血壓之路

－選擇正確的治療

高血壓的治療必須選擇有效的降壓藥物----一線用藥利尿劑b受體阻滯劑鈣拮抗劑(CCB)血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI血管緊張素受體拮抗劑降壓治療的實施過程高?；蚝芨呶２∪耍毫⒓撮_始治療中危病人：隨訪監(jiān)測3-6個月，如 血壓仍高開始藥物治療低危病人：隨訪監(jiān)測6-12個月，如 血壓仍高，開始藥物治療所有患者都應采用非藥物治療措施未達到目標血壓值治療步驟開始或繼續(xù)改善生活方式限鹽低糖、低脂適量補鉀限制飲酒適量鈣和鎂減輕體重增加體育活動戒煙情緒松弛、心情穩(wěn)定未達到目標血壓值(<140/90mmHg)無效或出現(xiàn)嚴重副作用療效差但可很好地耐受換用不同類別的藥物加用不同類別的藥物(應考慮利尿劑)達到目標血壓值(<140/90mmHg)初始藥物選擇藥物治療的步驟問題：是否所有的高血壓患者均需要馬上開始藥物治療？

否對低危和中危的患者必須經(jīng)過一定時間的非藥物治療控制高血壓之路

－堅持長期服藥高血壓是一個終生疾病謹遵醫(yī)囑，長期規(guī)律服藥血壓達標的速度

幾天--幾周--幾月?

臨床研究表明較快血壓達標的獲益若血壓能在治療數(shù)周(不是數(shù)月)內(nèi)達標病人的信心和服藥的順應性增加減少病人處于持續(xù)高血壓狀態(tài)的不良影響

嚴格遵循個體差異!服藥注意事項：清楚你正在服用的所有藥物每天在同一時間服藥如果偶爾忘記服藥，不要一次吃兩頓試圖補上。未經(jīng)醫(yī)生許可，不要擅自停藥或轉藥即使服用非處方藥物，也請告訴醫(yī)生出門和旅游時隨身帶藥高血壓急癥的治療迅速降壓平穩(wěn)降壓合理選擇降壓藥

通常采用靜脈滴注降壓藥高血壓飲食指南減少鈉鹽，每天不超過6克減少脂肪，適量補充蛋白質適量補充鉀和鈣多吃新鮮蔬菜和水果限制飲酒健康法則（一二三四五）每日1袋牛奶（約250ml）每日250克左右主食每日3份高蛋白食品（每份相當于1兩瘦肉或2兩豆腐）4句話：有粗有細；不甜不咸；三四五頓；七八分飽每日500克蔬菜及水果健康法則（紅黃綠白黑）紅酒或西紅柿黃色蔬菜綠茶白燕麥黑木耳運動法則每天步行約三公里，時間在30分鐘以上每周要運動五次以上，只有規(guī)律性運動才能有效果運動后心率加年齡約為170次/分陽光、空氣和水是生命和健康的源泉運動注意事項熱身運動:10分鐘:內(nèi)容為伸展運動和柔軟體操，防止骨關節(jié)損傷和逐步增加心率體力運動:30-40分鐘開始最好進行有氧運動,如步行、慢跑和自行車、游泳放松運動:10分鐘,內(nèi)容為伸展運動和柔軟體操

保持心理平衡在所有保健措施中心理平衡是最關健的一項?！叭齻€半分鐘、三個半小時”夜間醒來靜臥半分鐘，再坐起半分鐘，雙下肢下垂床沿半分鐘，然后下地活動。每天上午步行半小時，中午午睡半小時，晚餐后步行半小時。違章八例情緒激動過度疲勞飲食不當嗜煙貪杯血壓驟降大便秘結納涼貪晚濫用空調(diào)交通問答（一）問：高血壓能徹底治愈嗎？答：是一終生疾病，目前不能治愈：

1、病因不明，缺乏病因治療。

2、誘因較多，不能徹底對因根治。

3、癥狀隱匿，常被忽視。

4、病程較長，需長期治療。交通問答（二）問：高血壓腎病有哪些危害？答：長期的高血壓往往會損傷腎臟，引起高血壓腎病。早期沒有什么明顯癥狀，到了中期，出現(xiàn)夜間尿頻、多尿、尿色清淡等情況。到了晚期，腎功能嚴重減退，血液中積留廢物過多，必然導致嚴重中毒現(xiàn)象，病人有頭痛、頭暈、惡心，甚至發(fā)生昏迷，即尿毒癥。目前，尿毒癥治療需要透析甚至需要換腎?；颊咄纯?，治療費用昂貴。交通問答（三）問：高血壓病人為什么容易發(fā)生腦出血？答：高血壓病人常有動脈硬化，易引起血管破裂。當病人在激動或過度興奮時，如憤怒、劇烈運動等，會使血壓急驟升高。此時，腦血管就容易破裂，血液便溢入血管周圍的腦組織（腦出血）。病人此時昏迷，跌倒在地，俗稱中風。中風易引起不同程度的殘疾，導致患者生活不能自理。交通問答（四）問：高血壓出現(xiàn)哪些情況需要急救？答：1、劇烈頭痛，視力模糊，惡心嘔吐，

食欲減退,腹痛。

2、頭痛，視力模糊，眼球震顫，肢體

活動不利，或語言不利，流口水。

3、呼吸困難，不能平臥，咳嗽，吐咯

大量泡沫痰。交通問答（五）問：高血壓患者血壓降到多少才好？答：

目標：<140/90mmHg；心衰或腎衰：<130/85mmHg；糖尿病：<130/80mmHg；您也要自己幫助自己！增多對疾病的了解保持信心和毅力改善生活方式積極、正規(guī)治療措施隨著人口的老齡化，CAD的影響將繼續(xù)增長咯血

(hemoptysis)

咯血是指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出?？┭母拍羁┭?/p>

(hemoptysis)咯血的病因支氣管疾病心血管疾病肺部疾病其他常見的有支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結核、支氣管癌肺結核、肺炎、肺癌、肺膿腫等常見的二尖瓣狹窄如血液病、急性傳染病、風濕性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥三、臨床表現(xiàn)年齡咯血量青壯年多見于肺結核、支擴、風心病二尖瓣狹窄.40歲以上應高度警惕肺癌.少量咯血:<100ml中等量咯血:100-500ml大量咯血:＞500ml大量咯血多見于肺結核空洞、支氣管擴張等支氣管肺癌主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有咯血三、臨床表現(xiàn)顏色和性狀

鮮紅色磚紅色膠凍樣痰暗紅色痰見于肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、出血性疾病見于肺炎桿菌性肺炎見于二尖瓣狹窄咯血的伴隨癥狀

咯血伴發(fā)熱：見于肺結核、肺炎、肺膿腫等；咯血伴胸痛：見于大葉性肺炎、肺梗塞、支氣管腫瘤等；咯血伴嗆咳：見于支氣管肺癌、支原體肺炎等；咯血伴膿痰：見于肺膿腫、支氣管擴張；咯血伴皮膚粘膜出血：應考慮血液?。豢┭辄S疸：須注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等?？┭c嘔血的鑒別診斷

咯血與嘔血的鑒別______________________________________________________________

項目咯血嘔血____________________________________________________________________病史肺結核、支擴、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出血的顏色鮮紅棕黑色、暗紅色、有時為鮮紅色血內(nèi)混有物泡沫痰食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便無（咽下血液時可有）有、可持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀痰中帶血無痰

_________________________________________________________________問診要點咯出還是嘔出發(fā)病年齡、病程及咯血量、血的顏色和性狀，是否伴有咳嗽、痰量及性狀有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難及其程度和與咯血癥狀之間的關系有無周身出血傾向與黃疸等心臟血液供應心臟血液供應什么叫做冠心??？概述冠狀動脈由于粥樣硬化或伴隨痙攣的以心肌缺血為主要特征的心臟病。簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

冠心病是一個全球性的健康問題，為當今人類一大災難性疾病。50年代以來，冠心病成為西方發(fā)達國家致死的首因,國內(nèi)冠心病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢。流行病學美國每年：冠心病患者約600萬例

發(fā)生心臟事件約150萬例次

用于冠心病開支為500億美元

國內(nèi):冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍

急性心肌梗塞10年增加2倍以上

發(fā)病總趨勢是北方高于南方

冠心病致死率位腫瘤、腦血管

意外后居第三位

冠心病的易患因素有哪些？（一）主要危險因素1.年齡與性別：不可改變的因素。2.

血脂異常：最重要的危險因素。掌握總膽固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）極低密度脂蛋白（VLDL）載脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白（HDLⅡ）載脂蛋白A（ApoA）血脂異?！傺?.高血壓4.吸煙5.糖尿病（一）主要危險因素（二）次要危險因素1.肥胖2.西方的飲食方式3.從事體力活動少腦力勞動緊張4.遺傳因素5.A型性格者6.其他（二）次要危險因素主要冠心病危險因子的流行性（%）：California，行為風險因素監(jiān)測系統(tǒng)，1996-1997

高血壓超重高膽固醇吸煙不活動從危險因素到心血管事件鏈危險因素：

高血壓高膽固醇血癥糖尿病胰島素抵抗

等動脈粥樣硬化

左心室肥大冠心病心肌缺血冠狀血栓形成心肌梗死心律失常

肌力喪失猝死重構心室擴大死亡DzauV,BraunwaldE.AmHeartJ1991;121:1244-1264.致動脈粥樣硬化理論內(nèi)皮“損傷”反應假說：

內(nèi)皮的“損傷”是發(fā)生動脈粥樣硬化的啟動事件。動脈粥樣硬化中的內(nèi)皮功能不全高血壓高脂血癥糖尿病吸煙

均可引起內(nèi)皮功能損傷白細胞移行內(nèi)皮通透性內(nèi)皮黏附白細胞黏附ReproducedwithpermissionfromRoseR.NEnglJMed.1999;340:115-126.內(nèi)皮損傷反應假說：

已確診的病損SchwartzCJ.Thepathogenosisofatherosclerosis:anoverview.ClinicalCardiol.14:(suppl1)1-16,1991.

動脈粥樣硬化中脂質條紋的形成內(nèi)皮細胞氧化LDL－膽固醇,引起一系列的炎性反應，造成脂質條紋的形成和平滑肌細胞的移行。平滑肌移行泡末細胞形成T細胞激活血小板

粘附聚集白細胞

粘附侵入ReproducedwithpermissionfromRoseR.NEnglJMed.1999;340:115-126.脂質條紋LibbyP.Lancet.

1996;348:S4-S7.–T－淋巴細胞–

巨噬細胞

泡沫細胞(組織因子+)–“激活的”內(nèi)膜平滑肌細胞

（HLD－DR+)–正常中層平滑肌細胞纖維帽內(nèi)膜脂質核心血管腔動脈粥樣硬化斑塊的解剖結構中層斑塊動脈組織切片動脈粥樣硬化斑塊的破裂薄纖維帽破裂，造成斑塊潰瘍和血栓形成ReproducedwithpermissionfromRoseR.NEnglJMed.1999;340:115-126.斑塊破裂薄纖維帽斑塊微血管出血adventitialipidcorelipidcoreUNSTABLECORONARYARTERYDISEASE18adventitialipidcorelipidcorethrombusUNSTABLECORONARYARTERYDISEASEThrombusformsandextendsintothelumenandtheplaque19血栓形成：閉塞性血栓閉塞性血栓脂質堆積閉塞性血栓血栓形成：腔內(nèi)血栓腔內(nèi)血栓脂質堆積裂隙泡沫細胞脂質條紋中間階段損傷動脈粥樣化纖維斑塊復合病變破裂

從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始動脈粥樣硬化的進程

主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998動脈粥樣硬化與缺血性心臟病

進行性

狹窄

血管痙攣

斑塊破裂,

出血,

血栓

缺血

缺血性事件DivinagraciaRA,1999冠心病的臨床類型根椐病變的廣泛程度與部位的不同將冠心病分為五型：一.無癥狀性心肌缺血二.心絞痛三.心肌梗死四.缺血性心肌病五.猝死

心絞痛

心絞痛的臨床特點是什么？概述

是指急性、短暫性心肌缺血缺氧所引起的臨床綜合征。常由勞累或情緒激動誘發(fā)，表現(xiàn)為陣發(fā)性壓榨樣或緊束樣胸骨后疼痛，可向心前區(qū)及左上肢放射，持續(xù)約數(shù)分鐘，經(jīng)休息或含服硝酸酯制劑后可完全緩解。主要見于冠心病。主窄，主動脈瓣關閉不全，肥厚型心肌病，冠狀動脈炎少見是否所有心絞痛都是由于冠心病引起的呢？否發(fā)病機理冠脈狹窄或痙攣

心肌缺血

心肌耗氧量增加發(fā)病機理冠狀動脈的血流供應不能滿足心肌的需求導致心肌缺血缺氧。心肌產(chǎn)生酸性代謝產(chǎn)物，刺激心臟植物神經(jīng)，導致疼痛，可放射至相應的區(qū)域（如：左肩部和左前臂內(nèi)側至無名指）臨床表現(xiàn)一.癥狀（典型心絞痛發(fā)作的特點）1.誘因：情緒激動、勞累、飽餐等2.部位：胸骨后、心前區(qū)3.性質：鈍痛，呈壓榨樣或表現(xiàn)為胸悶4.持續(xù)時間：數(shù)分鐘，不超過15分鐘5.緩解方式：休息或含服硝酸甘油或緩解臨床表現(xiàn)體征可無體征，或表現(xiàn)為心率增快、血壓上升，表情焦慮、皮膚冷或出汗。在心前區(qū)聞及收縮期雜音，提示乳頭肌功能不全。部分病人可有房性奔馬律或室性奔馬律。實驗室和其他檢查一.心電圖(最常用的檢查方法)1.靜息心電圖：非特異的ST－T改變2.發(fā)作時心電圖：一過性ST水平型壓低大于0.1mv，或表現(xiàn)為ST抬高見于變異型心絞痛；或假性正?；Ｒ嗫梢员憩F(xiàn)為正常的心電圖。心絞痛時心電圖一定是異常的二.心電圖運動試驗符合下列情況之一為陽性：①運動中出現(xiàn)心絞痛②運動中及運動后呈水平型或下垂型ST段壓低≥0.1mV，持續(xù)2分鐘③運動中血壓下降。有不穩(wěn)定性心絞痛，心肌梗塞急性期，嚴重心律失常，心力衰竭以及急性疾病者禁做運動試驗。

心電圖運動試驗三、動態(tài)心電圖監(jiān)測(Holter)四、超聲心動圖五、負荷影像檢查六、放射性核素檢查用201T1使正常心肌顯影，而缺血或壞死區(qū)不顯影的“冷點”顯像法。單光子斷層顯像（SPECT）和正電子斷層顯像（PET）可確定心肌是否缺血以及缺血的部位和范圍。七、CT，EBCT，HDCT八、冠狀動脈造影

是一種最有價值的診斷方法。選擇性冠狀動脈造影可顯示冠狀動脈粥樣硬化病變部位并估計其程度。

診斷冠心病的金標準

冠脈造影新的冠心病檢查方法血管內(nèi)超聲（IVUS）正電子發(fā)射斷層顯象（PET）血管內(nèi)多普勒血管鏡檢查診斷與鑒別診斷典型病人可根據(jù)發(fā)作時誘因、癥狀、體證及含化硝酸甘油在5分鐘內(nèi)緩解，再加上ECG改變，即可診斷。若診斷有困難，靜息狀態(tài)及發(fā)作時ECG無改變，可做ECG運動試驗以及Holter。仍不能確診者可考慮行放射性核素檢查（ECT檢查），最后可做冠脈造影。癥狀、體征心電圖運動負荷試驗核素掃描冠脈造影鑒別診斷1.急性心肌梗死2.其他疾病引起的心絞痛3.肋間神經(jīng)痛及肋骨軟骨炎4.心臟神經(jīng)癥5.不典型疼痛等治療

治療原則是預防和治療動脈粥樣硬化，改善冠脈血液供給和減輕心肌耗氧量。冠心病的治療對策積極建立健康的生活方式世界衛(wèi)生組織“維多利亞宣言”合理膳食適量運動戒煙限酒心理平衡合理膳食

多吃新鮮的蔬菜和瓜果--每天一斤適當多吃含蛋白質高的食物--如豆類及豆制品、蛋清、瘦肉少吃動物油，盡量吃植物油主食以粗糧為主，7-8分飽為好少吃甜食運動量及形式心血管病患者不宜參加過于劇烈的運動要量力而行、循循序漸進、持之以恒每天運動1次，每次運動30分鐘每周運動5次運動強度：運動后心率=170-年齡合適的運動形式：走路、騎車、體操、游泳慢跑、跳舞等心理平衡情緒激動常常是誘發(fā)急性心血管病和腦卒中的因素盡量避免過累、緊張、激動、焦慮應保持寬松、寧靜、愉快的心情

避免危險因素控制飲食運動遵醫(yī)囑服藥

死亡率&發(fā)病率隱性缺血

silentischaemia心律失常血漿纖維蛋白原

plasmafibrinogenHDL高密度脂蛋白戒煙的重要性

20%理想體重，死亡的可能性增加2倍主要的高危因素有：Cardiovasculardisease心血管疾病Cerebrovasculardisease腦血管疾病Type2DiabetesII型糖尿病Respiratoryproblem呼吸道疾病Certainformofcancers腫瘤肥胖

壓力壓力是個體對應激的生理和情緒反應應激可以是任何事物的變化，如經(jīng)濟壓力，車禍等人們感受壓力的情況有個體差異壓力的結果－“斗爭或者逃避”的反應

治療冠脈狹窄或痙攣

心肌缺血

心肌耗氧量增加增加供血減少氧耗心絞痛發(fā)作時應如何處理？發(fā)作時治療1．立即停止活動2．舌下含化硝酸甘油

(首選)3．亞硝酸異山梨醇酯（消心痛）硝酸甘油噴霧劑，救心丸等二、緩解期治療（一）藥物治療1·硝酸酯制劑①亞硝酸異山梨醇酯②單硝酸異山梨醇酯③長效硝酸甘油制劑其副作用有頭昏、頭脹痛、面紅或心悸，但一般人多能耐受擴張冠脈，增加供血2.腎上腺β受體阻滯劑阻斷擬交感胺類對心率和心肌收縮力的刺激作用，減慢心率、降低血壓、減弱心肌收縮力和耗氧量。減少氧耗2.腎上腺β受體阻滯劑

常用藥物：阿替洛爾（氨酰心安）美托洛爾（美多心安）比索洛爾（康心）卡維洛爾3.鈣拮抗劑抑制心肌收縮力減少心肌耗氧量，擴張周圍動脈及冠狀動脈，解除冠狀痙攣及減輕心臟的后負荷抗血小板聚集抗動脈粥樣硬化常用制劑：①維拉帕米②地爾硫卓③其他非洛地平、氨氯地平等4.中醫(yī)中藥治療5.其他治療：高壓氧、體外反搏6·其他治療1.阿斯匹林2.statine類調(diào)脂藥：如舒降之、立普妥等,能降低膽固醇，升高高密度脂蛋白膽固醇，穩(wěn)定動脈粥樣斑塊，改善內(nèi)皮細胞功能。lipidcoreadventitiaadventitialipidcoreSTATINSSTABILIZEPLAQUESSTATINTHERAPY257．外科手術主動脈一冠狀動脈旁路移植手術適應癥：1.左主干病變

2.三支病變

3.急性冠狀動脈功能不全

4.穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)科治療不佳

5.惡化型心絞痛

6.梗死后心絞痛8．經(jīng)皮冠脈成形術

冠心病介人治療的新技術，是當今冠心病主要的治療手段之一。經(jīng)皮冠狀動脈氣囊擴張術，冠脈激光成形術、冠脈斑塊旋切木及植人金屬血管支架等。

運動鍛煉療法安排適當?shù)倪\動鍛煉有助于促進側支循環(huán)的建立，提高運動耐量而改善癥狀。病人感到呼吸費力、胸悶、發(fā)憋、空氣不足、呼吸頻率、深度、節(jié)律改變、鼻翼扇動、張口端坐呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸運動、三凹癥等。

是指呼吸時有一種不舒適感客觀主觀定義 病因呼吸器官疾病喉部疾?。寒愇?、喉頭水腫、白喉等氣道阻塞：慢阻肺、支氣管哮喘肺臟病變：肺炎、肺淤血、肺水腫等胸廓疾病:嚴重胸廓畸形、肋骨骨折、胸膜增厚、大量胸腔積液等神經(jīng)肌肉疾病急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力、藥物導致呼吸肌麻痹等病因膈運動障礙膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、妊娠末期循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭、心包積液、肺動脈高壓和肺栓塞等中毒尿毒癥、代謝性酸中毒、感染性中毒、CO中毒血液系統(tǒng)疾病重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥神經(jīng)、精神因素顱腦外傷、腦血管病變、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎癥精神因素：情緒激動、癔癥等。呼吸中樞傳入感受器化學感受器肺和其他感受器發(fā)生機制效應器傳出呼吸肌

呼吸中樞血PO2血PCO2氫離子大腦皮層呼吸調(diào)節(jié)中樞

肋間肌膈肌血壓上升主動脈體溫上升右心房頸動脈迷走神經(jīng)呼吸反射性調(diào)節(jié)及化學調(diào)節(jié)

反射性調(diào)節(jié)肺迷走神經(jīng)主動脈竇反射氣管、黏膜的刺激大腦皮質的隨意支配心房反射臨床分類及特征（一）呼吸源性呼吸困難（二）心源性呼吸困難（三）中毒性呼吸困難（四）精神、神經(jīng)性呼吸困難（五）血液源性呼吸困難（一）肺源性呼吸困難1.吸氣性呼吸困難

inspiratorydyspnea呼吸深而慢、吸氣時間延長、三凹癥、哮鳴音特點

炎癥、水腫、腫瘤或異物等病因

大氣道狹窄、梗阻發(fā)生機制2.呼氣性呼吸困難expiratorydyspnea發(fā)生機制小支氣管狹窄，肺組織彈性減弱特點呼氣費力，時間延長伴哮鳴音病因哮喘肺氣腫3.混合性呼吸困難

mixed

dyspnea發(fā)生機制肺呼吸面積減少特點吸氣、呼氣均感費力，呼吸快而淺病因肺纖維化、大面積肺不張、重癥肺炎、大量胸腔積液和積氣1.左心功能不全肺淤血肺泡內(nèi)張力增高刺激肺牽張感受器，興奮呼吸肺泡彈性減退防礙了肺組織的擴張與收縮，肺活量下降肺循環(huán)血壓升高對中樞的反射刺激肺淤血毛細血管氣體交換受影響（二）心源性呼吸困難發(fā)生機制2.右心功能不全發(fā)生機制體循環(huán)淤血右心房、上腔靜脈壓

反射性興奮

呼吸中樞血氧下降、酸性代謝產(chǎn)物堆積肝淤血腫大、腹水、胸水壓力感受器直接作用呼吸運動受限呼吸面積減少（二）心源性呼吸困難1.勞力性呼吸困難：exertional

dyspnea心功能不全早期特點：

活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解。濕羅音特點：睡眠發(fā)作而被迫坐起，咳嗽、咯粉紅色泡沫痰、喘息、奔馬律、肺部濕羅音。奔馬律急性左心衰2.夜間陣發(fā)性呼吸困難：nocturnal

paroxysmal

dyspnea特點：仰臥時發(fā)生或加劇，坐位減輕。心衰3.端坐呼吸：Orthopnea（三）中毒性呼吸困難

呼吸抑制呼吸節(jié)律異常鎮(zhèn)靜類藥物中毒

急性感染呼吸快速深大呼吸

酸中毒呼吸（四）精神、神經(jīng)性呼吸困難1.神經(jīng)性中樞疾病使腦供血減少，直接受壓力感受器的刺激深而慢呼吸呼吸節(jié)律改變2.精神性（癔癥）呼吸頻速淺快伴手足搐溺癥（五）血液源性呼吸呼吸急促血氧下降重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥紅細胞攜氧量減少呼吸困難的程度與日常生活活動的關系1.輕度中、重度體力活動時出現(xiàn)可完成日常生活活動，需停頓。2.中度輕體力活動時出現(xiàn)完成日常生活活動時需他人幫助

3.重度休息時出現(xiàn)完成日常生活活動時完全依賴他人幫助呼吸困難的伴隨癥狀發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音，見于支氣管哮喘、心源性哮喘；驟然發(fā)生的嚴重呼吸困難，見于急性肺水腫、氣管異物、大塊肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。2.呼吸困難伴一側胸痛：見于肺炎球菌性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗塞、原發(fā)性支氣管肺癌等。3.呼吸困難伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性扁桃體周圍膿腫及敗血癥等。4.呼吸困難伴咳嗽、咳痰：見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并發(fā)感染、化膿性肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥并發(fā)感染，后二者膿痰較多；伴大量漿液泡沫痰，見于急性左心衰竭和有機磷殺蟲藥中毒。

5.呼吸困難伴昏迷：見于腦出血、腦膜炎、休克型肺炎、肺性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、嗎啡、巴比妥類藥物中毒、有機磷中毒、一氧化碳中毒等.呼吸困難的問診要點呼吸困難發(fā)生的誘因、表現(xiàn)，是吸氣性、呼氣性還是呼吸都感困難；起病緩急，是突發(fā)性、還是漸進性；呼吸困難與活動、體位的關系，晝夜是否一樣；世界衛(wèi)生組織關于年齡劃分44歲以下青年人45---59歲中年人60---74歲青年老年人75---90歲老年人90---120歲高齡老人生物學家推測人的正常壽命

應該是

100~150歲（120歲）

[人的生長周期（20~25）×5~6]人生應該如何度過?健康七八九百歲不是夢可現(xiàn)實呢?四十歲就不健康了五十歲就得了冠心病腦中風六十歲就殘廢了或者早逝了

為什么我們的生活水平高了反倒疾病多了?提前患病，提前衰老，提前殘廢，提前死亡成為現(xiàn)代社會普遍現(xiàn)象，是現(xiàn)代人生的最大遺憾。許多人不是死于疾病，而是死于無知。隨著人口迅速老齡化，生活水平的改善，日益增多的“文明病”恰恰是不文明生活方式造成的心血管疾病是現(xiàn)代人的

第一大殺手《中國心血管病報告二〇〇五》中國心血管病的危險因素呈明顯增長態(tài)勢目前全國有高血壓患者1.6億人,現(xiàn)患血脂異常1.6億人,超重2億人,肥胖6千萬人,糖尿病兩千多萬人、煙民三點五億人，另外還有大量飲酒和缺乏體力活動者，這些都是心血管病的巨大“后備軍”中國已步入老齡化社會，以心血管病為代表的老年性疾病將大量增加《中國心血管病報告二〇〇五》中國每年死于心血管病的人數(shù)約三百萬，占總死亡人數(shù)的百分之四十五左右，是中國居民健康的“頭號殺手”每年主要用于心血管病的醫(yī)療費用

一千三百零一點一七億元人民幣

心血管疾病發(fā)病率高，死亡率高，致殘率高，復發(fā)率高以及并發(fā)癥多的特點現(xiàn)在全球有近四分之一人口有被與心血管病相關的疾病所威脅，大約有三分之一人其一生被心血管疾病所折磨，最后有五分之一的人口死于與心血管相關疾病其病因主要是動脈硬化，即動脈血管內(nèi)壁有脂肪、膽固醇等沉積，并伴隨著纖維組織的形成與鈣化等病變從正常動脈到無癥狀的動脈粥樣硬化、動脈搏管狹窄，需要十余年到幾十年的時間但從無癥狀的動脈硬化到有癥狀的動脈硬化，如冠心病或中風，只需要幾分鐘。很多病人因毫無思想準備，也無預防措施，所以死亡率很高預防和治療心腦血管疾病已成為擺在我們面前的一個嚴重而艱巨的課題

心血管疾病的病因-----內(nèi)因----15%外因----85%內(nèi)因—遺傳父母雙方都有高血壓子女有48%的可能性患高血壓父母有一方是高血壓子女有28%的可能性得高血壓父母都沒高血壓子女得高血壓的可能性只有3.5%外因,是疾病的主導外因是------社會條件10%氣候地理條件7%醫(yī)療條件8%生活方式的不健康60%誰是心血管疾病的高危人群男性35歲以上者有家族遺傳史（如高血壓、糖尿病、冠心病等）有不良生活行為者，如吸煙、酗酒、缺乏運動，有精神壓力、抑郁者有代謝綜合征傾向，如肥胖、高血壓、高血脂、高血糖等，口服避孕藥、更年期的婦女等大力倡導健康的生活方式

是每個醫(yī)務工作者的義不容辭的責任上工治未病下工治已病疾病要從“防”字著手預防為主，付諸行動心血管疾病是可以采取預防措施減少與延遲發(fā)病的預防的辦法是三個字：改、動、保。改：改變不良的生活方式，節(jié)制飲酒；戒煙；合理飲食（限鹽、限糖和限脂肪），改變體重，改變緊張、憂郁的情緒。動：堅持每天適當?shù)倪\動。保：保護血管壁不受損害、清除血中多余的壞膽固醇，清理疏通血管，保持血管血流通暢維多利亞宣言----健康四大基石合理膳食適量運動戒煙限酒心理平衡合理膳食七八成飽適可而止衡量指標：體重＜身高-100腰圍

男：2.6-2.8尺(93cm)

女：2.4-2.6尺(87cm）心跳

50~70次/分牛奶一袋主食適量少量多餐適可而止適量運動最好的運動是步行太極拳怎么樣步行才最有效三-----一次三公里三十分鐘五-----每個星期運動五次七-----運動后的心率加你的年齡等于170兩個“三個半”讓你減少一半以上的中風和心肌梗死的發(fā)生率三個半分鐘醒過來床上躺半分鐘坐起來坐半分鐘兩腿下垂半分鐘可以減少你晚上起來發(fā)生的心腦事件的80%三個半小時早上起來運動半小時午睡半小時傍晚漫步半小時

讓你神情氣爽,精力充沛太極拳可以改善神經(jīng)系統(tǒng)(平衡功能)戒煙限酒戒煙：絕對禁止煙中的尼沽汀,焦油加速血管硬化抽煙多一倍.危險多四倍限酒：酒越少越好少量酒可以改善血液循環(huán)酗酒加速心跳,加重心臟負荷健康的金鑰匙-----心理平衡大量長壽老人的調(diào)查顯示一個共同點就是-----他們個個都是心胸開闊,性格隨和,心地善良情緒與健康性格與健康語言與健康養(yǎng)心八珍湯慈愛心一片好肚腸兩寸正氣三分寬容四錢孝順常想老實適量奉獻不拘回報不求把這八味藥放在“寬心鍋”里炒，文火慢炒不焦不燥。就是慢慢經(jīng)常思考，還放在“公平缽”里研，精磨細研，越細越好，三思為末，淡泊為引，做事要三思而行，還要淡泊寧靜；吾提子大小，和氣湯送下，清風明月早晚分服?？蓛艋撵`，升華人格，物我兩忘，寵辱不驚。六大作用第一，誠實做人第二，認真做事第三，奉獻社會第四，享受生活第五，延年益壽第六，消災去禍四句話概括健康一個中心兩個基本點三大作風八項注意一個中心以健康為中心沒有健康什么也就沒有了兩個基本點糊涂一點瀟灑一點三大作風助人為樂知足長樂自得其樂慢性支氣管炎

概述

慢性支氣管炎是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性、非特異性炎癥。臨床上表現(xiàn)為反復發(fā)作的慢性咳嗽、咳痰，或伴有喘息。慢性支氣管炎是一種常見病、多發(fā)病。病因吸煙感染大氣污染過敏因素

自主神經(jīng)功能失調(diào)（副交感神經(jīng)功能亢進）機體抵抗力下降病因

與慢性支氣管炎的關系①感染是慢性支氣管炎發(fā)生和發(fā)展的一個重要因素。②主要為病毒傌?菌感染，病毒感染以?感病毒、鼻病?、粘液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒多見。病毒感染伿呼吸道的防御、愈合辦胭下降，易繼發(fā)細菌感染。感染

③細菌感染以流感嗜血桿菌、肺炎球菌、甲型鏈球菌及奈瑟氏菌多見。④感染變化趨勢：革蘭氏陽性球菌感染有所下降；革蘭氏陰性桿菌感染有所上升。反復發(fā)作的慢性支氣管炎病人常常存在混合感染。病因

與慢性支氣管炎的關系①吸煙與慢性支氣管炎有密切關系。動物實驗表明吸煙可致支氣管炎癥；吸煙的慢性支氣管炎病人，停止吸煙后癥狀減輕或消失；流行病學調(diào)查表明吸煙者患慢性支氣管炎的發(fā)病率、死亡率高于不吸煙者，且隨吸煙量的增加而增高。吸煙

②吸煙的時間越長，吸煙的量越大，患病率越高。而戒煙可使病情減輕。③吸雪茄或煙斗者慢性支氣管炎的患病率比吸卷煙者低，可能由于雪茄或煙斗煙草霧的刺激性大，因而吸入較淺有關。吸帶過濾嘴煙卷的危害也較不帶過濾嘴為弱。病理表現(xiàn)

纖毛的粘連、倒伏、脫落，上皮細胞的變性、壞死、增生、鱗狀化生。粘膜下粘液腺體的增生肥大、分泌增多（慢性支氣管炎的病理基礎）；粘膜下平滑肌束斷裂、萎縮，管腔塌陷（慢性阻塞性肺氣腫的病理基礎）。臨床表現(xiàn)

1.咳嗽、咳痰的特點①反復發(fā)作的慢性咳嗽。②晨起夜眠時明顯（迷走神經(jīng)的活性、體位改變有關）。③痰液由稀薄變?yōu)檎吵硪话阏f明病情加重。2.干、濕羅音的易變性。診斷

排他性診斷

①主觀條件（病程：咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病三個月，連續(xù)二年以上）+排除其它心肺疾?、诳陀^條件（明確的X線、肺功能表現(xiàn)）+排除其它心肺疾病

治療

對于急性發(fā)作的患者應以戒煙、控制感染、控制職業(yè)性環(huán)境污染、祛痰止咳為主，伴有喘息時，應予解痙平喘治療。緩解期應加強身體鍛煉，增強體質，提高機體抵抗力，預防復發(fā)。治療急性發(fā)作期戒煙、控制感染祛痰止咳解痙平喘氣霧療法中醫(yī)中藥

緩解期加強鍛煉，增強體質，提高抗病力。治療

祛痰止咳