201x版老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

老年人健康管理效勞標準〔2021版〕.老年人群健康狀況特點：健康狀態(tài)高度不均一將老年人作為重點人群單列管理不同于青壯年，有自身特點各器官功能衰弱慢性病并發(fā)癥高發(fā)階段惡性腫瘤高發(fā)階段功能降低、健康風(fēng)險增高、患病率增加、殘障率高、醫(yī)療費用高等特點.改變老年健康的傳統(tǒng)觀念挖掘老年健康正性因素2021年WHO全球老年健康報告老年健康狀態(tài)不是隨機產(chǎn)生的，很大程度上取決于自然社會環(huán)境---------不受個人能力控制個人生活方式---------可干預(yù)性老年≠疾病老年≠失能、依賴老年≠負擔(dān)增加WHO研究結(jié)果提示：人的壽命60%取決于自己，15%取決于遺傳，10%是社會因素，8%是醫(yī)療條件，7%是環(huán)境因素。.健康老齡化維護和開展老年健康生活所需要的功能發(fā)揮過程健康管理是實現(xiàn)健康老齡化的有效途徑

老年健康管理的主要目標

提高老年人群健康水平保障生活質(zhì)量.一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、工作指標六、附件老年人健康管理主要內(nèi)容及新版調(diào)整.一、效勞對象〔不變〕轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民加強宣傳落實惠及更多的老年人.2021版2021版每年為老年人提供1次健康管理效勞，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)?！惨弧成罘绞胶徒】禒顩r評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其根本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見病癥、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。〔二〕體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷?！踩齿o助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能〔血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素〕、腎功能〔血清肌酐和血尿素氮〕、空腹血糖、血脂和心電圖檢測?！菜摹辰】抵笇?dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)約下一次健康管理效勞的時間。每年為老年人提供1次健康管理效勞，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)?！惨弧成罘绞胶徒】禒顩r評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其根本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見病癥、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況?！捕丑w格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷?！踩齿o助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能〔血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素〕、腎功能〔血清肌酐和血尿素〕、空腹血糖、血脂〔總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇〕、心電圖和腹部B超〔肝膽胰脾〕檢查。〔四〕健康指導(dǎo)。告知評價結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時開展相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應(yīng)及時治療或轉(zhuǎn)診。3.對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診。4.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認知和情感等健康指導(dǎo)。5.告知或預(yù)約下一次健康管理效勞的時間。二、效勞內(nèi)容.三、效勞流程原順序：231.四、效勞要求〔未調(diào)整〕〔一〕開展老年人健康管理效勞的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心應(yīng)當具備效勞內(nèi)容所需的根本設(shè)備和條件。〔二〕加強與村〔居〕委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受效勞?！踩趁看谓】禉z查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見?居民健康檔案管理效勞標準?健康體檢表。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理效勞可作為一次隨訪效勞。〔四〕積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。.五、“考核指標〞—“工作指標〞2021版2021版〔一〕老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。〔二〕健康體檢表完整率＝抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)×100％。老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整。.評估事項、內(nèi)容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分（1）進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動獨立完成能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當?shù)臅r間內(nèi)，能完成部分梳洗活動完全需要幫助評分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨立完成—需要協(xié)助，在適當?shù)臅r間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評分0035（4）如廁：小便、大便等活動及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評分01510（5）活動：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動獨立完成所有活動借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動完全需要幫助評分01510總評分老年人生活自理能力評估表根據(jù)下表中5個方面進行評估將各方面判斷評分匯總填入體檢表0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；

19分者為不能自理。建議：在表頭自行添加評估時間、姓名、編號。六、附件:老年人生活自理能力評估表(未調(diào)整).體檢表未調(diào)整：“病癥〞、“一般狀況〞、“生活方式〞、“現(xiàn)存主要健康問題〞、“住院及治療情況〞、“主要用藥情況〞、“非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史〞、“健康評價〞、“健康指導(dǎo)〞去掉“中醫(yī)體質(zhì)辨識〞.口

腔口唇

1紅潤

2蒼白

3發(fā)紺

4皸裂

5皰疹齒列1正常

2缺齒

3齲齒

4義齒(假牙)

咽部

1無充血

2充血

3淋巴濾泡增生□□/□/□□體檢表2021版2021版臟器功能口

腔口唇

1紅潤

2蒼白

3發(fā)紺

4皸裂

5皰疹齒列1正常

2缺齒

3齲齒

4義齒(假牙)

咽部1無充血

2充血

3淋巴濾泡增生□□□.體檢表2021版2021版查體、輔助檢查足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失

□腎功能*

血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L

血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/LB超*

1正常

2異常

□足背動脈搏動*1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失

□腎功能*

血清肌酐

μmol/L血尿素

mmol/L

血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/LB超*

腹部B超

1正常

2異常

□

其他

1正常

2異常

□.體檢表2021版2021版危險因素控制危險因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒煙

2健康飲酒

3飲食

4鍛煉5減體重（目標

）

6建議接種疫苗

7其他

危險因素控制：

□/□/□/□/□/□/□

1戒煙

2健康飲酒

3飲食

4鍛煉5減體重（目標

Kg）

6建議接種疫苗

7其他

.填表說明2021版2021版4.生活方式吸煙情況：“從不吸煙者〞不必填寫“日吸煙量〞、“開始吸煙年齡〞、“戒煙年齡〞等。飲酒情況：“從不飲酒者〞不必填寫其他有關(guān)飲酒情況工程?！叭诊嬀屏卡晳?yīng)折合相當于白酒“××兩〞。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。吸煙情況：“從不吸煙者〞不必填寫“日吸煙量〞、“開始吸煙年齡〞、“戒煙年齡〞等，已戒煙者填寫戒煙前相關(guān)情況。飲酒情況：“從不飲酒者〞不必填寫其他有關(guān)飲酒情況工程，已戒酒者填寫戒酒前相關(guān)情況，“日飲酒量〞折合成白酒量?！财【?10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量〕。.填表說明2021版2021版5.臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名〞〔注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外〕，判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部〞、“撿起這支筆〞、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。〞判斷被檢查者運動功能。視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值〔五分記錄〕，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么名字〞〔注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外〕，判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手摸后腦勺〞、“撿起這支筆〞、“從椅子上站起，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。〞判斷被檢查者運動功能。.填表說明7.輔助檢查2021版2021版大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果假設(shè)有異常，請具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果假設(shè)有異常，請具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。65歲及以上老年人腹部B超為免費檢查工程。.填表說明8.現(xiàn)存主要健康問題2021版2021版指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远囗椷x擇?！脖緳趦?nèi)容老年人健康管理年度體檢時不需填寫〕。指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远囗椷x擇。假設(shè)有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾病需同時填寫在個人根本信息表既往史一欄。.填表說明10.主要用藥情況2021版2021版主要用藥情況〔老年人健康管理年度體檢時不需填寫“服藥依從性〞一欄〕：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名〔通用名〕而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“間斷〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥〞即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名及商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫，用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“間斷〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥〞即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。.填表說明新增12.13.12．健康評價：無異常是指無新發(fā)疾病原有疾病控制良好無加重或進展，否那么為有異常，填寫具體異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活能力，情感篩查等身體和心理的異常情況。13．健康指導(dǎo)：納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者等重點人群定期隨訪和健康體檢。減體重的目標是指根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標值。.2021版VS2021版輔助檢查中明確血脂四項和腹部B超，修訂“血尿素氮〞為“血尿素〞效勞流程、健康指導(dǎo)內(nèi)容更加完善“考核指標〞修訂為“工作指標〞：2個指標變?yōu)?個體檢表中去掉“中醫(yī)體質(zhì)辨識〞局部“填表說明〞局部的相應(yīng)修訂.一、體檢與管理二、體檢內(nèi)容三、體檢表填寫四、案例說明相關(guān)說明與提示.健康體檢工作要求：全、準、實

1、全面工程不遺漏

2、準確數(shù)據(jù)準確

3、真實數(shù)據(jù)真實

健康管理的根底做好效勞的第一步一、體檢與管理.健康體檢健康評估健康指導(dǎo)

〔信息采集〕〔發(fā)現(xiàn)風(fēng)險〕〔告知、警示、干預(yù)〕

預(yù)防疾病損傷

促進健康一、體檢與管理體檢≠管理降低老年人健康風(fēng)險維護老年人生活自理能力延緩疾病發(fā)生開展降低失能率傷殘率死亡率提高生活質(zhì)量.健康管理工作質(zhì)量

第一步認真做好健康體檢采集全面準確健康數(shù)據(jù)

第二步綜合評估

第三步個性化指導(dǎo)

以老年人為中心，綜合、連續(xù)、系統(tǒng)的健康管理效勞

.二、體檢內(nèi)容.二、體檢內(nèi)容--不帶*的均為必做工程，帶*的有10項必做：1.老年人健康狀態(tài)自我評估*2.老年人生活自理能力自我評估*〔附評估表和總得分〕3.血常規(guī)*4.尿常規(guī)*5.空腹血糖*6.血脂*〔總膽固醇、甘油三酯、血清低密度脂蛋白膽固醇、血清高密度脂蛋白膽固醇〕7.肝功能*〔血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素〕8.腎功能*〔血清肌酐、血尿素〕9.心電圖*10.腹部B超〔肝膽脾胰4臟器〕.三、體檢表填寫相關(guān)提示1.一般狀況血壓測量：雙側(cè)！老年人生活自理能力自我評估：有評估表及總得分2.生活方式吸煙、飲酒情況：已戒煙者填寫戒煙前相關(guān)情況〔多問一句！〕3.查體足背動脈搏動：糖尿病患者必填！.三、體檢表填寫相關(guān)提示4.輔助檢查空腹血糖！腎功2項、肝功3項、血脂4項腹部B超4個臟器5.現(xiàn)存主要健康問題高血壓、糖尿病勿漏填！6.主要用藥情況藥物名稱寫化學(xué)名及商品名〔2個都要填！〕用法、用量、依從性參考醫(yī)囑.三、體檢表填寫相關(guān)提示7.健康評價：包括疾病及體檢發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果新發(fā)疾?。簭纳洗谓n或體檢到本次體檢中，發(fā)現(xiàn)明確診斷的疾病。注意與“現(xiàn)存主要健康問題〞及“既往史〞描述一致；原有疾病控制不好：如血壓/血糖控制不滿意、出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，注意與同期隨訪表相關(guān)內(nèi)容一致；體檢發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果：體格檢查、輔助檢查〔有臨床意義〕生活方式：鍛煉、飲食等生活自理能力：輕度、中度依賴或不能自理情感篩查異常：選做工程異常結(jié)果需告知本人，必要時與臨床醫(yī)生溝通.三、體檢表填寫相關(guān)提示8.健康指導(dǎo)既往在管的高血壓、糖尿病患者繼續(xù)納入管理；新發(fā)現(xiàn)明確診斷的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者需納入慢性病患者管理；體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓、血糖偏高，未明確診斷者，應(yīng)建議復(fù)查；體檢發(fā)現(xiàn)的各類異常結(jié)果，視具體情況，考慮建議復(fù)查或建議轉(zhuǎn)診.三、體檢表填寫相關(guān)提示9.危險因控制：主要針對不良生活方式、超重肥胖等提出控制建議BMI≥24，應(yīng)指導(dǎo)“減體重〞其“目標值〞是根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢前需要減重的目標值，不是理想體重，不是X公斤；吸煙者需指導(dǎo)“戒煙〞；不良飲酒應(yīng)指導(dǎo)“健康飲酒〞；以葷食為主，或嗜鹽、嗜糖、嗜油者，應(yīng)指導(dǎo)“飲食〞；不能每天鍛煉者〔特殊情況除外〕，應(yīng)指導(dǎo)“鍛煉〞預(yù)防接種視具體情況而定；腹型肥胖應(yīng)在“其它〞項內(nèi)指導(dǎo)“減腰圍〞預(yù)約下次管理效勞時間.三、體檢表填寫相關(guān)提示9.危險因素控制--超重與肥胖判斷標準.健康管理案例一

女66歲

發(fā)現(xiàn)問題

體重60kg身高155cmBMI25.9kg/m2

腰圍90cm血壓150/90mmHg

體格檢查(-)平時無規(guī)律運動習(xí)慣

血糖5.9mmole/l膽固醇6.2mmole/l

甘油三酯2.1mmole/