鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等級評審標準解讀及實施策略(整合版)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心等級評審標準解讀及實施策略內容提綱一、等級評審目的和原那么二、等級評審標準解讀三、等級評審方法四、迎接評審的應對策略〔一〕評審的目的加強基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系建設，促進我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心的標準化建設和標準化管理；建立起符合自身實際和開展目標的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心等級評審評價制度、體系和機制；提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心的效勞質量和技術水平；促進基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設；優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，標準執(zhí)業(yè)行為；充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心在根本醫(yī)療、根本公共衛(wèi)生效勞、家庭醫(yī)生簽約效勞、預防保健、康復等方面的綜合效勞功能，不斷增強人民群眾的獲得感，提高人民群眾的信任度和滿意度。一、等級評審目的和原那么〔二〕評審的原那么〔一〕按照“以評促建、以建促評、評建結合、標準開展〞的原那么開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心等級評審?！捕硨⑧l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心等級評審工作與推進基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革緊密結合，與滿足基層居民醫(yī)療、衛(wèi)生、健康效勞需求相結合，共同促進，共同開展?！踩硨⒍ㄆ谠u審、周期性評審和不定期重點評價有機結合，促進評審工作制度化、標準化，健康有序開展。評審工具---PDCA循環(huán)〔戴明環(huán)〕執(zhí)行Do：成立組織明確分工運行程序記錄檢查Check：收集資料滿意程度檢查評價糾正措施預防措施方案Plan：分析現狀提出問題診斷原因改進方案處理Act：積累經驗全面推廣持續(xù)改進?PDCA的四個過程是周而復始地進行，形成循環(huán)。一個循環(huán)解決一局部問題，尚未解決的和新問題，又進入下一個循環(huán)。促進醫(yī)院持續(xù)改進的進程應用PDCA的循環(huán)的理論評價結果〔一〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效勞能力評價標準解讀〔二〕社區(qū)衛(wèi)生效勞中心效勞能力評價標準解讀二、等級評審標準第一章功能任務和資源配置第二章根本醫(yī)療和公共衛(wèi)生效勞第三章業(yè)務管理第四章綜合管理檢查項目檢查內容檢查結果機構名稱執(zhí)業(yè)注冊第一名稱為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，原則上，名稱格式為：縣（市、區(qū)）名+鄉(xiāng)鎮(zhèn)名+（中心）衛(wèi)生院。符合不符合□□醫(yī)療安全評價前一年及當年未發(fā)生過經鑒定定性為二級及以上負主要責任的醫(yī)療事故。符合不符合□□機構管理無對外出租、承包內部科室等行為。符合不符合□□前置條件〔一〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)效勞能力評價標準解讀〔一〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)效勞能力評價標準解讀·本標準適用于所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生效勞中心?！け緲藴使苍O置4章100/90條，用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生效勞中心自我評價與改進，并作為對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生效勞中心實地評價的依據。1.條款分布章節(jié)基本條款推薦條款（★）第一章功能任務和資源配置12/100/1第二章基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務29/265/5第三章業(yè)務管理36/327/3第四章綜合管理11/120/2合計88/7912/112.評價結果表達方式評判原那么：但凡評價B檔“良好〞者，必須先到達C檔“合格〞要求；但凡評價A檔“優(yōu)秀〞者，必須先到達B檔“良好〞要求。

檔次項目ABCD結果表述優(yōu)秀良好合格不合格情況表述有持續(xù)改進或成效良好有監(jiān)管、有結果有制度且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，但未執(zhí)行〔一〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)效勞能力評價標準解讀3.評價結果類別基本條款（88/80條）推薦條款（12/10條）C檔B檔A檔C檔B檔A檔甲等100%100%≥60%≥60%≥30%≥20%≥90%≥80%≥60%≥50%≥30%≥20%乙等≥95%≥95%≥50%≥50%≥20%≥10%///〔一〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)效勞能力評價標準解讀1.1功能任務1.1.1根本功能1.1.2主要任務1.2科室設置1.2.1臨床科室1.2.2醫(yī)技及其他科室1.2.3公共衛(wèi)生科或預防保健科1.2.4方案生育科(無)1.2.5職能科室第一章

功能任務和資源配置1.3設施設備1.3.1建筑面積

1.3.2床位設置床位設置★1.3.3設備配置1.3.4公共設施1.4人員配備1.4.1人員配備第二章根本醫(yī)療和公共衛(wèi)生效勞2.2.1.3內〔兒〕科醫(yī)療效勞(無)2.2.1.4外科醫(yī)療效勞(無)2.2.1.5婦〔產〕科醫(yī)療效勞★(無)2.2.1.6全科醫(yī)療效勞2.2.1.7中醫(yī)醫(yī)療效勞2.2.1.8眼、耳鼻咽喉醫(yī)療效勞★(無)2.2.1.9口腔醫(yī)療效勞★2.2.1.10康復醫(yī)療效勞★2.2.2檢驗檢查效勞2.2.2.1檢驗工程2.2.2.2檢查工程2.1效勞方式2.1.1門急診效勞2.1.2住院效勞住院效勞★2.1.3家庭醫(yī)生簽約效勞2.1.4轉診效勞2.1.5遠程醫(yī)療效勞★2.16出診效勞★2.2效勞內容和水平2.2.1根本醫(yī)療效勞2.2.1.1病種〔見附件〕2.2.1.2急診急救效勞

2.2.3公共衛(wèi)生效勞

2.2.3.1居民健康檔案管理

2.2.3.2健康教育

2.2.3.3預防接種

2.2.3.4兒童健康管理

2.2.3.5孕產婦健康管理

2.2.3.6老年人健康管理

2.2.3.7高血壓患者健康管理

2.2.3.82型糖尿病患者健康管理

2.2.3.9嚴重精神障礙患者管理

第二章根本醫(yī)療和公共衛(wèi)生效勞2.2.3.10肺結核患者健康管理

2.2.3.11中醫(yī)藥健康管理

2.2.3.12傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理

2.2.3.13衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管

2.2.3.14重大公共衛(wèi)生工程

2.2.4方案生育技術效勞

2.2.4.1方案生育技術效勞

2.3效勞效果

2.3.1效勞效率

2.3.2滿意度3.1執(zhí)業(yè)與診療標準管理

3.1.1執(zhí)業(yè)管理

3.1.2標準診療

3.2醫(yī)療質量平安管理

3.2.1醫(yī)療質量管理體系和制度建設

3.2.1.1醫(yī)療質量管理體系

3.2.1.2醫(yī)療質量管理制度

3.2.2醫(yī)療質量管理制度落實

3.2.2.1“三基〞培訓與考核

3.2.2.2住院診療質量管理

住院診療質量管理★

第三章業(yè)務管理3.2.2.3首診負責制度

3.2.2.4查房制度(無)3.2.2.4醫(yī)療文書書寫管理3.2.2.5值班和交接班制度(無)

3.2.2.6手術、麻醉授權管理★(無)3.2.2.7病歷書寫標準管理(無)

3.2.2.8手術管理★(無)3.2.2.9患者麻醉前病情評估和討論制度★(無)3.2.2.10輸血管理★(無)3.2.2.11血液透析管理★3.2.2.12放射科或醫(yī)學影像管理3.2.2.13臨床檢驗管理3.2.2.14中醫(yī)管理中醫(yī)管理★3.2.2.15康復管理★

康復管理3.2.2.16病案管理(無)3.3患者平安管理

3.3.1查對制度3.3.2手術平安核查制度★(無)

3.3.3危急值報告制度

3.3.4患者平安風險管理

3.3.5患者參與醫(yī)療平安3.4護理管理

3.4.1護理組織管理體系

3.4.2執(zhí)行?護士條例?

3.4.3臨床護理質量管理

3.4.4護理平安管理第三章業(yè)務管理3.5醫(yī)院/中心感染管理

3.5.1醫(yī)院/中心感染管理組織

3.5.2醫(yī)院/中心感染監(jiān)測

3.5.3手衛(wèi)生管理

3.5.4消毒及滅菌工作管理

3.6醫(yī)療廢物管理

3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度

3.6.2醫(yī)療廢物處置和污水處理

3.7放射防護管理

3.7.1放射防護管理

3.7.2放射防護設備管理3.8藥事管理

3.8.1藥品管理

3.8.2臨床用藥

3.8.3處方管理

3.8.4藥品不良反響管理3.9公共衛(wèi)生管理3.9.1建立健全公共衛(wèi)生管理制度公共衛(wèi)生管理3.9.2落實村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生效勞任務與經費補償(無)第三章業(yè)務管理4.1黨建管理

4.1.1黨的組織建設

4.1.2黨風廉政建設

4.2人員管理

4.2.1績效考核制度

4.2.2人才隊伍建設

4.3財務管理

4.3.1財務管理

4.4后勤管理

后勤效勞管理

4.4.1后勤平安保障

4.5信息管理

4.5.1信息系統(tǒng)建設

4.5.2信息平安第四章綜合管理4.6行風建設管理

4.6.1醫(yī)德醫(yī)風建設

4.7鄉(xiāng)村衛(wèi)生效勞一體化管理(無)

4.7.1鄉(xiāng)村衛(wèi)生效勞一體化管理(無)

4.8分工協(xié)作管理(無)

4.8.1分工協(xié)作(無)4.7科研管理4.7.1科研管理★4.7.2培訓管理★4.8社區(qū)協(xié)同和居民參與4.8.1社區(qū)協(xié)同4.8.2社會認同4.8.3志愿者效勞等級評審迎檢材料準備等級評審迎檢材料準備三、等級評審方法跨越多個效勞工程患者當日手術、有創(chuàng)操作或特殊檢查者當日或第二天即將出院患者急診救治患者患者追蹤法工作環(huán)節(jié)追蹤法跨越多部門的醫(yī)療行為各類信息傳遞、交接、記錄應急預案流程啟動※追蹤檢查法·追蹤的重點在于質量和平安，核心是“以病人為中心〞強調患者平安及醫(yī)療質量持續(xù)改進。

追蹤評價方法的類型個體追蹤—患者追蹤系統(tǒng)追蹤—藥物管理、感染控制醫(yī)療、護理不良事件上報和處理等※追蹤檢查法訪談對象：院領導隨機抽取職能部門人員隨機抽取科室的病人和家屬隨機抽取科室的科主任、護士長隨機抽取科室的醫(yī)生和護士※人員訪談法與科主任、醫(yī)生的訪談重點了解：護理質量是否有所提升？護士觀察病情變化是否到位？護士能力水平是否能到達臨床需要？醫(yī)生們放心不放心我們的護士？※人員訪談法與護理人員的訪談方面·通過對責任護士訪談重點了解：責任護士對病人病情的掌握情況？了解護理質量的情況？

·通過護士長和護士訪談重點了解：護士的福利待遇？是否同工同酬？醫(yī)院護理管理情況？※人員訪談法與病人的訪談重點了解：護理效勞到不到位？根底護理、護理工作和操作技術是不是護士完成？護士是不是能經常巡視病房？有事需求能否得到護士的幫助等？※人員訪談法四、迎接評審的應對策略1.建立迎評組織體系領導小組、工作小組、工作網路層層發(fā)動、通報進程、強化要求建立工作小組例會制度，推進迎評工作院科二級管理，實行責任制對照標準進行自評，查找薄弱環(huán)節(jié)和問題2.制訂迎評工作目標制訂工作方案，明確時間結點分解工作任務，明確責任部門、責任人逐條對照，自查整改，不留盲點組織自我評審〔試評審〕，促進迎評工作3.加強各類培訓，提高知曉度將應知應會要求編纂成各種小手冊或卡片，人手一份加強“三基〞培訓，明確重點人員、重點科室〔部門〕、重點工程內容組織模擬考試，提高適應能力4.全院各類規(guī)章制度梳理標明制訂、修訂、新訂日期〔院、科二級〕制度〔流程〕名稱、目錄、頁數清晰明了形成系列叢書，各部門、各科室均配備重點制度、流程分別印制小手冊下發(fā)，人手一冊5.做好根本醫(yī)療和公共衛(wèi)生效勞鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)醫(yī)療效勞根本病種〔66種〕公共衛(wèi)生效勞的十大工程病種收治及質量指標效勞質量、效勞效率、效勞滿意度6.突現改革成果，工作亮點近年來進行了那些院內改革〔體制、機制、制度、措施等〕便民效勞，方便就醫(yī)舉措及成效專項活動開展情況〔臨床路徑、抗菌素合理使用，醫(yī)療護理質量管理等〕十八項醫(yī)療質量平安核心制度落實1.認真組織迎評接待工作成立專門接待小組，細化分工、分頭負責設總指揮1人，全面掌控明確行走路線、接待地點、陪同引領人員全員培訓，做到環(huán)境整潔、接待有序、態(tài)度熱情大方怎樣迎接評審？2.院長總體匯報評審專家、醫(yī)院中層以上干部全部到場匯報內容：醫(yī)院建設情況、迎評準備情況評審分組情況，組長介紹院方對接待人員分別