膿毒癥休克分期中西結合方案

中西結合治療膿毒癥

正常情況下當微生物入侵人體，機體免疫防御系統(tǒng)會作出迅

速而恰當?shù)姆磻?；當免疫防御能力①缺陷、②反應過高③過

低，都可以通過內(nèi)源性致炎物質導致膿毒血癥的發(fā)生和發(fā)展。

早期起關鍵作用的是細胞因子，在內(nèi)毒素刺激下，單核細胞

產(chǎn)生炎癥因子如腫瘤壞死因子(TNF)和白介素-1(IL-1),這些

炎癥因子能促進中性粒細胞與內(nèi)皮細胞粘附，激活凝血系統(tǒng),

釋放大量的炎性介質，包括其它細胞因子、白三烯及蛋白酚

等，同時也產(chǎn)生抗炎性介質如IL-6、IL-10等。IL-1和TNF

二者有協(xié)同作用，具許多相同的生物學效應。對膿毒血癥動

物模型研究表明，抑制IL-1和TNF可以改善器官功能并能提

高存活率。IL-8能夠趨化中性粒細胞，導致炎癥遷延不愈。

IL-6和IL-10可能起負性調控作用，抑制TNF的產(chǎn)生，增強

急性時相反應物質和免疫球蛋白的作用，抑制T淋巴細胞和

巨噬細胞的功能。但在眾多的臨床研究中，僅一項研究提示

TNF的濃度改變具生理學效應，可以影響免疫級聯(lián)反應下游的

細胞因子水平。

雙向免疫調節(jié)

雙向免疫調節(jié)，是指體內(nèi)各種因素對免疫應答（肌體對外

侵物質產(chǎn)生殺傷效應的過程）進行正負雙向調節(jié)的作用。籍

此使免疫應答適度，以維持肌體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。雙向調

節(jié)表現(xiàn)在：1、在排除外來抗原異物時，激活并加強免疫應答

反應；2、外來抗原物質排除后，可使免疫應答自限減弱以至

終止。所以說免疫系統(tǒng)也是一柄雙刃劍：它即能排除外來因

素（異己）的侵襲，從而保證了我們的生命，又能因免疫系

統(tǒng)的陰差陽錯導致疾病的發(fā)生，在免疫調節(jié)功能紊亂時，對

外來入侵物質不能正常反應、清除，會降低肌體的抗感染、

抗腫瘤能力,或者對〃異己〃抗原產(chǎn)生高免疫應答性從而導致

超敏感性，易造成肌體組織的免疫損傷，發(fā)生變態(tài)反應性疾

病，我們把前者稱為〃抑制〃，后者稱為〃超敏〃。

1.缺血缺氧期此期微循環(huán)改變的特點為：除心、腦血管外，

皮膚及內(nèi)臟（尤其是腹腔內(nèi)臟）微血管收縮，微循環(huán)灌注減

少，毛細血管網(wǎng)缺血缺氧,其中流體靜壓降低，組織間液通

過毛細血管進入微循環(huán)，使毛細血管網(wǎng)獲部分充盈（自身輸

液）。參與此期微循環(huán)變化的機制主要有交感」腎上腺素髓質

系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺,腎素-

2.淤血缺氧期此期的特點是無氧代謝產(chǎn)物（乳酸）增多,

肥大細胞釋放組胺和緩激肽形成增多，微動脈與毛細血管前

括約肌舒張,血管緊張素系統(tǒng)，血管活性脂（胞膜磷脂在磁

脂酶A2作用下生成的生物活性物質，如血小板活化因子、PAF；

以及花生四烯酸代謝產(chǎn)物，如轎栓素A2、AxA2和白三烯、

Leucotreine,LT）等。而微靜脈持續(xù)收縮,白細胞附壁粘著、

嵌塞，致微循環(huán)內(nèi)血流淤滯，毛細血管內(nèi)流體靜壓增高，毛

細血管通透性增加，血漿外滲、血液濃縮。有效循環(huán)血量減

少、回心血量進一步降低，血壓明顯下降。缺氧和酸中毒更

明顯。氧自由基生成增多，引起廣泛的細胞損傷。

3.微循環(huán)衰竭期血液不斷濃縮、血細胞聚集、血液粘滯

性增高，又因血管內(nèi)皮損傷等原因致凝血系統(tǒng)激活而引起

DIC、微血管床堵塞、灌流更形減少、并出血等，導致多器官

功能衰竭,使休克難以逆轉。

根據(jù)血流動力學改變，感染性休克可分為高動力學型

（高排低阻型）和低動力學型（低排高阻型）,前者如不及

時糾正，最終發(fā)展為低動力型。高動力型休克的發(fā)生可能與

組胺、緩激肽的釋放；動-靜脈短路開放、構成微循環(huán)的非營

養(yǎng)性血流通道，血液經(jīng)短路回心，心臟輸出量可正常，甚或

增加，而內(nèi)臟微循環(huán)營養(yǎng)性血流灌注則減少；內(nèi)毒素激活組

氨酸脫羥酶、加速組胺的生成，肥大細胞釋放組胺增加；加

上內(nèi)毒素對血管平滑肌胞膜的直接損傷作用導致胞膜正常運

轉鈣離子的能力降低而使血管張力降低等有關。低動力型休

克的發(fā)生與a受體興奮有關。

（一）早期（休克前期）缺血缺氧期

早期的血流動力學改變是輕度低血壓。血壓降低和許多機制有關，有些機制尚

不清楚。

內(nèi)毒素或菌血癥損傷毛細血管內(nèi)皮，使其通透性增加而形成滲出（間質水腫），

一方面使細胞和毛細血管間的氣體交換難以進行，另一方面使血容量減少，從

而使回流到心臟的靜脈血量不足。

血管損傷激活刈因子，該因子具有與內(nèi)毒素相同的作用，促使粒細胞釋放一種

使血漿激肽釋放酶原轉化為激肽釋放酶（kallikrcin）的物質，這種酶能使血漿球蛋

白（激肽原）轉化為激肽。

內(nèi)毒素引起發(fā)熱，發(fā)熱使細胞的氧需要量增加。從而使缺氧加重，后者引起毛

細血管前括約肌的開放，使周圍血管阻力減少（血液淤積于毛細血管系統(tǒng)，回流

至心臟的靜脈血減少）。內(nèi)毒素直接損傷心肌而使心輸出量減少。

這些早期的血液動力學改變的臨床表現(xiàn)有：呼吸急促（由于氧需要量增加），煩

躁不安，諳妄和神志不清（由于高熱、毒血癥和低血壓）。檢查時可見中度低血

壓，心搏過速，尿少，皮膚干燥發(fā)熱，周圍血管阻力降低，心輸出量增加，中

心靜脈壓變化不定。這一時期的久或暫決定于病原菌的毒性、患者年齡、原來

的健康情況和低血壓的嚴重程度。

（二）第2期（休克確立期）淤血缺氧期

為了重新恢復正常的血壓，機體對于早期低血壓的代償機制主要有兩種：①釋

出兒茶酚胺（下丘腦-垂體-腎上腺），使小動脈與小靜脈收縮和心搏加速；⑦垂體

分泌抗利尿激素（ADH）、腎上腺分泌醛密酮，這蹈種激素均引起尿量減少。這

兩種機制進行過度，可產(chǎn)生有害的結果。循環(huán)中的內(nèi)毒素可與兒茶酚胺結合而

形成一種具有強大a-腎上腺素能活性的復合物，使毛細血管前括約肌與后括約

肌關閉，通過手細血管的循環(huán)中止，從而加重組織缺氧和產(chǎn)生滲出（血容量減

少）。血液循環(huán)通過山于激肽的作用而過早開放的動靜脈短路。細胞繼續(xù)處于缺

氧狀態(tài)中，其代謝發(fā)生改變（無氧糖酵解、丙酮酸和乳酸濃度增加，細胞內(nèi)pH

降低）。

臨床上，患者面色蒼白，皮膚冷而青紫，呈現(xiàn)重度低血壓。周圍血管阻力增高,

中心靜脈壓變化不定。這一時期持續(xù)約3h,患兒的生存決定于早期進行正確的

治療。

（三）第3期（停滯性或頑固性休克期）微循環(huán)衰竭期

缺血性缺氧、組織酸中毒和細胞代謝產(chǎn)物積累使毛細血管前括約肌不再受兒茶

酚胺的刺激而持續(xù)開放，同時毛細血管后括約肌繼續(xù)關閉。因此，血液滯留于

擴張的毛細血管區(qū)內(nèi)（淤積），循環(huán)停滯。缺氧和毛細血管通透性均加重。下列

成分通過毛細血管而進入組織間隙內(nèi)：水（間質水腫）、蛋白質（血漿轉移）和紅細

胞（間質出血）。所有這些因素均使血容量減少，從而形成休克的惡性循環(huán)。

已發(fā)生代謝改變的紅細胞有在淤塞的毛細血管內(nèi)凝集的傾向（紅細胞凝集），而

且由于毛細血管滲出作用而增加血液的黏滯性。這兩種現(xiàn)象均使血流速度減慢

（淤沉）。大多數(shù)病例在這一時刻出現(xiàn)DIC。

臨床上，患兒呈現(xiàn)無尿，皮膚冷而青紫，汗液黏滯；血壓不能測出，周圍血管

阻力增高，中心靜脈壓增高，心輸出量減少，冠狀動脈灌注不足，昏迷加深；

酸中毒、血內(nèi)碳酸過多和低氧血癥達到極限值。

即使在這種不可逆性或頑固性休克期。患者仍有康復的可能性。因此，治療應

在這一時刻開始或繼續(xù)進行。

低動力型休克(hypodynamicshock)即低排高阻型休克。是

以心輸出量急劇減少與外周阻力增高為血液動力學特點的休

克。

【概述】

嚴重感染特別是革蘭氏陰性細菌感染?？梢鸶腥拘孕菘?。

感染性休克(septicshock),亦稱膿毒性休克，是指由微生物及

其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征(sepsissyndrome)伴休

克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活

宿主的各種細胞和體液系統(tǒng);產(chǎn)生細胞因子和內(nèi)源性介質，作用

于機體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導致組織細胞缺血缺氧、

代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。這一危重綜合征即

為感染性休克。因此感染性休克是微生物因子和機體防御機制相

互作用的結果，微生物的毒力數(shù)量以及機體的內(nèi)環(huán)境與應答是決

定感染性休克的發(fā)展的重要因素。

【病因學】

（一）病原菌感染性休克的常見致病菌為革蘭陰性細菌，如

腸桿菌科細菌（大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等）；不發(fā)酵桿菌（假

單胞菌屬、不動桿菌屬等）；腦膜炎球菌;類桿菌等。革蘭陽性菌,

如葡萄球、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等也可引起休克。

某些病毒性疾病，如流行性出血熱，其病程中也易發(fā)生休克。某

些感染，如革蘭陰性細菌敗血癥、暴發(fā)性流腦、肺炎、化膿性膽

管炎、腹腔感染、菌痢（幼兒）易并發(fā)休克。

（二）宿主因素原有慢性基礎疾病，如肝硬化、糖尿病、惡

性腫瘤、白血病、燒傷、器官移植以及長期接受腎上腺皮質激素

等免疫抑制劑、抗代謝藥物、細菌毒類藥物和放射治療，或應用

留置導尿管或靜脈導管者可誘發(fā)感染性休克。因此本病較多見于

醫(yī)院內(nèi)感染患者，老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術后體力恢

復較差者尤易發(fā)生。

（三）特殊類型的感染性休克中毒性休克綜合征（toxic

shocksyndrome,TSS）TSS是由細菌毒素引起的嚴重癥候群。

最初報道的TSS是由金葡菌所致，近年來發(fā)現(xiàn)類似征群也可由鏈

球菌引起。

金葡菌TSS是由非侵襲性金葡菌產(chǎn)生的外毒素引起。首例報

道于1978年。早年多見于應用陰道塞的經(jīng)期婦女，有明顯地區(qū)

性分布，主要見于美國、次為加拿大、澳大利亞及歐洲某些國家。

隨著陰道塞的改進，停止使用高吸水性陰道塞后，金葡菌TSS發(fā)

病率已明顯下降;而非經(jīng)期TSS增多，其感灶以皮膚和皮下組織、

傷口感染居多，次為上呼吸道感染等，無性別、種族和地區(qū)特點。

國內(nèi)所見病例兒乎均屬非經(jīng)期TSS。從患者的陰道、宮頸局部感

灶中可分離得金葡菌，但血培養(yǎng)則陰性。從該非侵襲性金葡菌中

分離到致熱原性外毒素C(PEC)和腸毒素F(SEF)、統(tǒng)稱為中毒性

休克綜合征毒素1(TSSTT),被認為與TSS發(fā)病有關。用提純的

TSST-1注入動物，可引起擬似人類TSS的癥狀。TSS的主要臨床

表現(xiàn)為急起高熱、頭痛、神志模糊，猩紅熱皮疹，1?2周后皮

膚脫屑(足底尤著)、嚴重低血壓或直立性暈厥。常有多系統(tǒng)受累

現(xiàn)象，包括：胃腸道(嘔吐、腹瀉、彌漫性腹痛)；肌肉(肌痛、血

CPK增高)；粘膜(結膜、咽、陰道)充血；中樞神經(jīng)系統(tǒng)(頭痛、眩

暈、定向力障礙、神志改變等)；肝臟(黃疸、ALT和AST值增高

等)；腎臟(少尿或無尿、蛋白尿，血尿素氮和肌酎增高等)；心臟

(可出現(xiàn)心力衰竭、心肌炎、心包炎和房室傳導阻滯等)；血液(血

小板降低等)。經(jīng)期TSS患者陰道常有排出物，宮頸充血、糜爛,

附件可有壓痛。約3%復發(fā)。

鏈球菌TSS(STSS)、亦稱鏈球菌TSS樣綜合征(TSLS)0自1983

年起北美及歐洲組相繼報道A組鏈球菌所致的中毒性休克綜合

征(STSS)。主要致病物質為致熱性外毒素A(SPEA),SPEA作為超

抗原(superantigen,SAg)刺激單核細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子(TNF-

a)白介素(ILT),并可直接抑制心肌，引起毛細血管滲漏而導

致休克。國內(nèi)于1990年秋至1991年春長江三角洲某些地區(qū)(海

安、無錫等）發(fā)現(xiàn)猩紅熱樣疾病爆發(fā)流行，為近數(shù)十年來所罕見。

起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、頭痛、咽痛（40%）、咽部充血、嘔吐

（60%）、腹瀉（30%）。發(fā)熱第二天出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，恢復期脫屑、

脫皮。全身中毒癥狀嚴重，近半數(shù)有不同程度低血壓，甚至出現(xiàn)

昏迷。少數(shù)有多器官功能損害。從多數(shù)患者咽拭培養(yǎng)中分離得毒

力較強的緩癥鏈球菌（streptococcusmitis）o個別病例血中亦

檢出相同致病菌，但未分離得乙型溶血性鏈球菌。從恢復期患者

血清中檢出相應抗體。將分離得的菌株注入兔或豚鼠皮下可引起

局部腫脹及化膿性損害，伴體溫升高。經(jīng)及時抗菌（用青霉素、

紅霉素或克林霉素等）以及抗體休克治療，極大多數(shù)患者恢復。

【發(fā)病機理】

感染性休克的發(fā)病機理極為復雜。60年代提出的微循環(huán)障

礙學說，為休克的發(fā)病機理奠定了基礎，目前的研究已深入到細

胞和分子水平。微生物及其毒素和胞壁組分（如脂多糖、LPS等）

激活機體的各種應答細胞（包括單核-巨噬細胞、中性粒細胞、內(nèi)

皮細胞等）以及體液系統(tǒng)（如補體、激肽、凝血和纖溶等系統(tǒng)）產(chǎn)

生各種內(nèi)源性介質、細胞因子等，在發(fā)病中起重要作用。感染性

休克是多種因素互相作用、互為因果的綜合結果。（一）微循環(huán)障

礙的發(fā)生與發(fā)展在休克發(fā)生發(fā)展過程中，微血管容積的變化可

經(jīng)歷痙攣、擴張和麻痹三各個階段，亦即微循環(huán)的變化包括缺血

氧期、淤血管氧期和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）期三個階段：

1.缺血缺氧期此期微循環(huán)改變的特點為：除心、腦血管外,

皮膚及內(nèi)臟（尤其是腹腔內(nèi)臟）微血管收縮，微循環(huán)灌注減少，毛

細血管網(wǎng)缺血缺氧，其中流體靜壓降低，組織間液通過毛細血管

進入微循環(huán)，使毛細血管網(wǎng)獲部分充盈（自身輸液）。參與此期微

循環(huán)變化的機制主要有交感-腎上腺素髓質系統(tǒng)釋放的兒茶酚

胺，腎素-血管緊張素系統(tǒng)，血管活性脂（胞膜磷脂在磷脂酶A2

作用下生成的生物活性物質，如血小板活化因子、PAF;以及花生

四烯酸代謝產(chǎn)物，如轎栓素A2、AxA2和白三烯、Leucotreine,

LT）等。

2.淤血缺氧期此斯的特點是無氧代謝產(chǎn)物（乳酸）增多，肥

大細胞釋放組胺和緩激肽形成增多，微動脈與毛細血管前括約肌

舒張，而微靜脈持續(xù)收縮，白細胞附壁粘著、嵌塞，致微循環(huán)內(nèi)

血流淤滯，毛細血管內(nèi)流體靜壓增高，毛細血管通透性增加，血

漿外滲、血液濃縮。有效循環(huán)血量減少、回心血量進一步降低，

血壓明顯下降。缺氧和酸中毒更明顯。氧自由基生成增多，引起

廣泛的細胞損傷。

3.微循環(huán)衰竭期血液不斷濃縮、血細胞聚集、血液粘滯性

增高，又因血管內(nèi)皮損傷等原因致凝血系統(tǒng)激活而引起DIC、微

血管床堵塞、灌流更形減少、并出血等，導致多器官功能衰竭，

使休克難以逆轉。

根據(jù)血流動國學改變，感染性休克可分為高動力學型（高排

低阻型）和低動力學型（低排高阻型），前者如不及時糾正，最終

發(fā)展為低動力型。高動力型休克的發(fā)生可能與組胺、緩激肽的釋

放;動-靜脈短路開放、構成微循環(huán)的非營養(yǎng)性血流通道，血液經(jīng)

短路回心，心構成輸出量可正常，甚或增加，而內(nèi)臟微循環(huán)營養(yǎng)

性血流灌注則減少；內(nèi)毒素激活組氨酸脫羥醐、加速組胺的生成,

肥大細胞釋放組胺增加;加上內(nèi)毒素對血管平滑肌胞膜的直接損

傷作用導致胞膜正常運轉鈣離子的能力降低而使血管張力降低

等有關。低動力型休克的發(fā)生與a受體興奮有關。

（二）休克的細胞機理微循環(huán)障礙在休克的發(fā)生中固然重

要，但細胞的損傷可發(fā)生在血流動力學改變之前，亦即細胞的代

謝障礙可為原發(fā)性，可能由內(nèi)毒素直接引起。胞膜功能障礙出現(xiàn)

最早。胞膜損傷使膜上的Na+-K+-ATP酶運轉失靈，致細胞內(nèi)Na+

增多、K+降低，細胞出現(xiàn)水腫。線粒體是休克時最先發(fā)生變化的

細胞器，當其受損后可引起下列變化:①其呼吸鏈功能發(fā)生障礙,

造成代謝紊亂;②其氧化磷酸化功能降低，致三竣酸循環(huán)不能正

常運行，ATP生成減少，乳酸積聚;③胞膜上的離子泵發(fā)生障礙,

細胞內(nèi)外Na+、K+、Ca++、Mg++等離子濃度差轉移,K+和Ca++

從線粒體丟失，胞漿內(nèi)Ca++增多，激活胞膜上的磷脂酶A2,使

胞膜磷脂分解，造成胞膜損傷，其通透性增高，Na+利水進入線

粒體，使之腫脹、結構破壞。溶酶體含多種酶，為細胞內(nèi)主要消

化系統(tǒng)，休克時溶酶體膜通透性增高。溶酶釋出，造成細胞自溶

死亡。

內(nèi)毒素除可激活體液系統(tǒng)外，亦可直接作用于各種反應細胞

產(chǎn)生細胞因子利代謝產(chǎn)物：

①內(nèi)皮細胞：造成細胞毒反應(NO)等。②中性粒細胞：使之

趨化聚集、起調理和吞噬作用；合成PAF、TxA2、前列腺素(PGE)、

LTB4等;釋放氧自由基、溶酶體酶、彈性蛋白酶等。③血小板：

聚集、合成TxA2等。④單核巨噬細胞：釋放腫瘤壞死因子(TNF)、

白介素T(IL-1)、溶酶體酶、纖溶酶原前活化素等。⑤嗜堿細胞

和肥大細胞：釋放組胺、PAF、LT等。⑥腦垂體和下丘腦：分別

釋放ACTILB-內(nèi)啡肽以及促甲狀腺激素釋放激素(TRH)等。

TNF在休克中的重要性已受到廣泛重視。TNF可與體內(nèi)各種

細胞的特異性受體結合，產(chǎn)生多種生理效應：TNF與ILT、IL-6、

IFN-￥,PAF等細胞因子有相互協(xié)同作用，在血管內(nèi)皮細胞損傷

中有重要意義，而轉化生長因子(TGF-B1)則可減輕TNF等因子

的作用。TNF可激活中性粒細胞和淋巴細胞等，使胞膜上粘附蛋

白的表達增加，白細胞與內(nèi)皮細胞間的粘附力增強。內(nèi)白細胞胞

膜上粘附蛋白表達亦加強，造成內(nèi)皮細胞損傷和通透性增高、促

進血凝等。動物實驗證明輸液大劑量TNF后可產(chǎn)生擬似感染性休

克的血流動力學，血液生化和病理學改變，使動物迅速死亡。

（三）休克時的代謝改變、電解質和酸堿平衡失調

在休克應激情況下，糖原和脂肪分解代謝亢進。初期血糖、

脂肪酸和甘油三酯均增高;隨休克進展糖原耗竭、血糖降低，胰

島素分泌減少、胰高糖素則分泌增多。休克初期，由于細菌毒素

對呼吸中樞的直接刺激或有效循環(huán)血量降低的反射性刺激而引

起呼吸增快、換氣過度，導致呼吸性堿中毒;繼而因臟器氧合血

液灌注不足、生物氧化過程發(fā)生障礙、三竣酸循環(huán)諼抑制、ATP

生成減少、乳酸形成增多，導致代謝性酸中毒,呼吸深大而快；

休克晚期，常因中樞神經(jīng)系統(tǒng)或肺功能損害而導致混合性酸中

毒，可出現(xiàn)呼吸節(jié)律或幅度的改變。ATP生成不足每使胞膜上鈉

泵運轉失靈，致細胞內(nèi)外離子分布失常：Na+內(nèi)流帶入水、造成

細胞水腫，線粒體明顯腫脹、基質改變;K+則流向細胞外;細胞內(nèi)

外Ca++的濃度有千倍之并，此濃度差有賴于胞質膜對Ca++的通

透性利外泵作用得以維持，胞膜受損時發(fā)生鈣++內(nèi)流，胞漿內(nèi)

Ca++超載可產(chǎn)一許多有害作用，如活化磷脂酶A2,水解胞膜磷

脂產(chǎn)生花生四烯酸，后者經(jīng)環(huán)氧化酶和脂氧化酶代謝途徑分別產(chǎn)

生前列腺素（PGFa、PGE2、PGD2）、前列環(huán)素（PGI2）、TxA2和

LT（LTB4、LTC4、LTD4、LTE4）等炎癥介質，上述產(chǎn)物可影響血管

張力、微血管通透性，并作用于血小板利中性粒細胞，引起一系

列病理生理變化，在休克的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

（四）休克時重要臟器的功能利結構改變

1.腎臟腎血管平滑肌A-V短路豐富。休克時腎皮質血管痙

攣，而近髓質微循環(huán)短路大量開放，致皮質血流大減而髓質血流

相對得到保證。如休克持續(xù)，則腎小管因缺血缺氧而發(fā)生壞死、

間質水腫，易并發(fā)急性腎功能衰竭。并發(fā)DIC時，腎小球毛細血

管叢肉用廣泛血栓形成、造成腎皮質壞死。

2.肺休克時肺循環(huán)的改變主要為肺微血管收縮、阻力增加,

A-V短路大量開放，肺毛細血管灌注不足，肺動脈血未經(jīng)肺泡氣

體交換即進入肺靜脈，造成通氣與灌流比例失調和氧彌散功能障

礙。P02下降，而致全身缺氧。此種情況被稱為成人呼吸窘迫綜

合征(ARDS)。中性粒細胞被認為是ARDS發(fā)病的重要因素。補體

激活產(chǎn)物C5a吸引中性粒細胞聚集于肺循環(huán)、并粘附于肺毛細血

管內(nèi)皮表面，釋放多種損傷性介質，如蛋白溶解酶、彈性蛋白酶、

膠原酶、花生四烯酸代謝產(chǎn)物(前列腺素、TxA2、LT等)、氧自

身基等，損傷肺實質細胞、內(nèi)皮細胞、纖維母細胞等，使肺泡毛

細血管通透性增加、血漿外滲而致間質水腫。TNF、IL-1細胞因

子的釋放也導致中性粒細胞趨化和肺內(nèi)郁滯、并增加其與內(nèi)皮細

胞的粘附力。在缺血缺氧情況下，肺泡表面活性物質分泌減少、

肺順應性降低，易引起肺不張，亦可使肺泡上皮與毛細血管內(nèi)皮

腫脹，加重肺泡通氣與灌流間比例失調。休克時血漿纖維連結素

(fibronectin,Fn)常因合成減少、降解加速以及消耗增多而降

低，可引起肺泡毛細血管膜結構缺陷，以及細菌、毒素、纖維蛋

白降解產(chǎn)物難以清除，亦有利于ARDS的產(chǎn)生。

3.心臟心臟耗氧量高，冠狀血管灌流量對心肌功能影響甚

大。動脈壓顯著降低、舒張壓降至5.3kPa(40mm)以下時，冠狀

動脈灌注量大為減少。心肌缺血缺氧，亞細胞結構發(fā)生明顯改變,

肌漿網(wǎng)攝鈣能力減弱，肌膜上Na+-K+-ATP酶和腺甘酸環(huán)化酶活

性降低，代謝紊亂、酸中毒、高鉀血癥等均可影響心肌功能。心

肌抑制因子以及來自腦垂體的B-內(nèi)啡太等對心血管系有抑制作

用。心肌缺血再灌注時產(chǎn)生的氧自由基亦可引起心肌抑制與損

傷。盡管休克時心搏出量可以正常，但心室功能失常、反映在心

臟噴射分數(shù)降低，心室擴張。心肌纖維可有變性、壞死和斷裂、

間質水腫。并發(fā)DIC時，心肌血管內(nèi)有微血栓形成。

4.肝臟肝臟受雙重血液供應。門脈系統(tǒng)的平滑肌對兒茶酚

胺非常敏感，此外門脈系統(tǒng)血流壓差梯度小，流速相對緩慢，故

休克時肝臟易發(fā)和缺血、血液淤滯與DIC。肝臟為機體代謝、解

毒和凝血因子與纖溶原等的合成器官，持久缺氧后肝功能受損，

易引起全身代謝紊亂和乳酸鹽積聚、屏障功能減弱利DIC形成，

常使休克轉為難治。肝小葉中央?yún)^(qū)肝細胞變性、壞死，中央靜脈

內(nèi)有微血栓形成。

5.腦腦組織需氧量很高，其糖原含量甚低，主要依靠血流

不斷供給。當血壓下降至7.9kPa(60mmHg)以下時，腦灌流量即

不足。腦缺氧時，星形細胞首先發(fā)生腫脹而壓迫血管，血管內(nèi)皮

細胞亦月卡脹，造成微循環(huán)障礙和血液流態(tài)異常而加重腦缺氧。ATP

貯存量耗盡后其鈉泵作用消失而引起腦水腫。如短期內(nèi)不能使腦

循環(huán)恢復，腦水腫繼續(xù)發(fā)展則較難逆轉。

6.其他腸道交感神經(jīng)分布豐富，在休克時其血液循環(huán)消減,

腸粘膜缺血、損傷，繼而水腫、出血。細菌入侵，內(nèi)毒素進入血

循環(huán)使休克加重。此外組氨酸脫竣酶活化釋放組胺，導致腹腔內(nèi)

臟和門脈血管床淤血，血漿滲漏而加重休克。嚴重缺血缺氧時胰

腺溶酶體釋出蛋白溶解酶而造成嚴重后果。

【臨床表現(xiàn)】

除少數(shù)高排低阻型休克(暖休克)病例外，多數(shù)患者有交感神

經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和

皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫縉，肢端濕冷?？捎袗盒摹I吐。

尿量減少。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱汀⒚}壓小。

眼底和甲皺微循環(huán)檢查可見動脈痙攣。

隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識不清。呼吸淺速。心音低鈍。

脈搏細速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降，收縮壓

降低至10.6kPa(80mmHg)以下；原有高血壓者，血壓較基礎水平

降低20%?30%,脈壓小。皮膚濕冷、此縉，常明顯發(fā)花。尿量

更少、甚或無尿。

休克晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。

⑴DIC：常有頑固性低血壓和廣泛出血(皮膚、粘膜和/或內(nèi)

臟、腔道出血)。

⑵多臟器功能衰竭：①急性腎功能衰竭一尿量明顯減少或無

尿。尿比重固定，血尿素氮、肌酎和血鉀增高。②急性腎功能不

全一患者常有呼吸突然增快、紫緡。心率加快、心音低鈍，可有

奔馬律、心律失常。若患者心率不快或相對緩脈，但出現(xiàn)面色灰

暗、肢端紫綃，亦為心功能不全之兆。中心靜脈壓升高提示右心

排血功能降低或血容量過多、肺循環(huán)阻力增高;肺動脈楔壓升高

提示左心排血功能不全。心電圖可示心肌損害、心內(nèi)膜下心肌缺

血、心律失常和傳導阻滯等改變。③急性肺功能衰竭(ARDS)一表

現(xiàn)為進行性呼吸困難和紫納，吸氧亦不能使之緩解，無節(jié)律不整。

肺底可聞細濕啰音或呼吸音減低。X線胸片攝片示散在小片狀浸

潤陰暗，逐漸擴展、融合。血氣分析示P0〈9.33kPa(70mmHg),

重者＜6.65kPa(50mmHg)。④腦功能障礙引起昏迷、一過性抽搐、

肢體癱瘓，以及瞳孔、呼吸改變等。⑤其他一肝功能衰竭引起昏

迷、黃疸等。胃腸道功能紊亂表現(xiàn)為腸曦、消化道出血等。

【輔助檢查】

(一)血象白細胞計數(shù)大多增高，在15X109-30X109/LN

間，中性粒細胞增多伴核左移現(xiàn)象。血細胞壓積和血紅蛋白增高

為血液濃縮的標志。并發(fā)DIC時血小板進行性減少。

（二）病原學檢查在抗菌藥物治療前常規(guī)進行血（或其他體

液、滲出物）和膿液培養(yǎng)（包括厭氧菌培養(yǎng)）。分離得致病菌后作

藥敏試驗。賞溶解物試驗（LLT）有助于內(nèi)毒素的檢測。

（三）尿常規(guī)和腎功能檢查發(fā)生腎功能衰竭時，尿比重由初

期的偏高轉為低而固定（1010左右）；血尿素氮和肌醉值升高;尿/

血肌酎之比＜20;尿滲透壓降低、尿/血滲之比＜1.1;尿Na（mmol/L）

排泄量＞40;腎衰指數(shù)〉1;Na排泄分數(shù)（%）＞10以上檢查可與腎前

性腎功能不全鑒別。

（四）酸堿平衡的血液生化檢查二氧化碳結合力（C02CP）為

臨床常測參數(shù)，但在呼吸衰竭和混合性酸中毒時，必須同時作血

氣分析，測定血pH、動脈血pC02、標準HCO3-和實際HCO3-、緩

沖堿與堿剩余等。尿pH測定簡單易行。血乳酸含量測定有預后

意義。

（五）血清電解質測定休克病血綱多偏低，血鉀高低不一，

取決于腎功能狀態(tài)。

（六）血清酶的測定血清ALT、CPK、LDH同功酶的測量可反

映肝、心等臟器的損害情況。

（七）血液流變學和有關DIC的檢查休克時血液流速減慢、

毛細血管淤滯，血細胞、纖維蛋白、球蛋白等聚集，血液粘滯度

增設，故初期血液呈高凝狀態(tài)，其后纖溶亢進、而轉為低凝。有

關DIC的檢查包括消耗性凝血障礙和纖溶亢進兩方面：前者有血

小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原、白陶土凝血活酶時間等;

后者包括凝血酶時間、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、血漿魚精蛋白

副凝（3P）和乙醇膠試驗以及優(yōu)球蛋白溶解試驗等。

（八）其他心電圖、X線檢查等可按需進行。

【鑒別診斷】

感染性休克應與低血容量性休克、心原性休克、過敏性休克、

神經(jīng)原懷休克等鑒別。低血容量性休克多因大量出血（內(nèi)出血或

外出血），失水（如嘔吐、腹瀉、腸梗阻等）、失血漿（如大面積燒

傷等）等使血容量突然減少所致。心原性休克系心臟搏血功能低

下所致，常繼發(fā)于急性心肌梗塞、急性心包堵塞、嚴重心律失常、

各種心肌炎和心肌病、急性肺原性心臟病等。過敏性休克常因機

體對某些藥物（如青霉素等）或生物制品發(fā)生過敏反應所致。神經(jīng)

原性休克可由外傷、劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等引起，因神

經(jīng)作用使外周圍血管擴張、有效血管量相對減少所致。

【診斷】

對易于并休克的一些感染性疾病患者應密切觀察病情變化，

下列征象的出現(xiàn)預示休克發(fā)生的可能;體溫過高O40.5C）或過

低（〈36C）;非神經(jīng)系統(tǒng)感染而出現(xiàn)神志改變，如表情淡漠或煩躁

不安；呼吸回憶伴低氧血下和（或）血漿乳酸濃度增高，而胸部X

線攝片無異常表現(xiàn);心率增快、與體溫升高不平行，或出現(xiàn)心律

失常;心率增快、體溫升高不平行，或出現(xiàn)心律失常;尿量減少

?0.5ml/kg),至少lh以上，血壓＜12kPa(90mmHg)或姿位性低血

壓，血象示血小板和白細胞(主要為中性粒細胞)減少;不明原因

的肝、腎功能損害等。

休克為一嚴重、動態(tài)的病理過程。除少數(shù)病例外，最初反映

往往是交感神經(jīng)活動亢進的表現(xiàn)，低血壓可能只在較晚時出現(xiàn)。

早期認識交感神經(jīng)活動興奮的癥狀與體征，嚴密觀察病情變化、

制定相應治療方案是搶救成敗的關節(jié)。為此必然熟悉可反映微循

環(huán)以及臟器組織功能狀態(tài)的一些臨床、血流動力學和實驗室指

標。

(―)臨床表現(xiàn)

1.意識和精神狀態(tài)(反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血流量)經(jīng)初期的

躁動后轉為抑郁淡漠、甚至昏迷，表明神經(jīng)細胞的反應性興奮轉

抑制，病情由輕轉重。原有腦動脈硬化或高血壓患者,即使血壓

降至10.64/6.65kPa(80/50mmHg)左右時反應即可遲鈍;而個別原

體質良好者對缺氧的耐受性較高，但為時亦極短暫。

2.呼吸頻率和幅度(反映是否存在酸堿平衡失調或肺和中樞

神經(jīng)功能不全)詳見“休克的代謝”改變、酸堿平衡失調和重要

臟器功能不全。

3.皮膚色澤、溫度和濕度（反映外周圍血流灌注情況）皮膚

蒼白、紫綃伴斑狀收縮，微循環(huán)灌注不足。甲床毛細血管充盈情

況亦可作為參考。如前胸或腹壁出現(xiàn)瘀點或瘀斑，提示有DIC可

能。

4.頸靜脈和外周靜脈充勇情況靜脈萎陷提示血容量不足，

充勇過度提示心功能不人或輸液過多。

5.脈搏在休克早期血壓尚未下降之前，脈搏多已見細速、

甚至摸不清。隨著休克好轉，脈搏強度往往較血壓先恢復。

6.尿量（反映內(nèi)臟灌流情況）通常血壓在10.6kPa（80mmHg）

上下時，平均尿量為20?30ml/h,尿量＞50ml/h,表示腎臟血液

灌注已足。

7.甲皺微循環(huán)玫眼底檢查在低倍鏡下觀察甲皺毛細血管神

數(shù)、管徑、長度、清晰度和顯現(xiàn)規(guī)律，血色、血液流速、均勻度

和連續(xù)性，紅細胞聚集程度，血管舒縮狀態(tài)和神清晰度等。休克

時可見甲皺毛細血管神數(shù)減少、管徑細而縮短、顯現(xiàn)呈斷線狀、

充盈不良，血色變紫，血流遲緩失去均勻性，嚴重者有凝血。眼

底檢查可見小動脈痙攣、小靜脈淤張、動靜脈比例可由正常的2：

3變?yōu)?：2或1：3,嚴重者有視網(wǎng)膜水腫。顱壓增高者可見視

乳頭水腫。

（二）血流動力學改變

1.動脈壓與脈壓收縮壓下降至10.64kPa(80mmHg)以下，原

有高血壓者下降20%以上，脈壓＜4kPa,并有組織低灌注表現(xiàn)者

即可診斷為休克。低血壓程度每與休克程度相關，但也有例外。

2.中心靜脈壓(CVP)和肺動脈楔壓(PAWP)CVP正常為0.59?

1.18kPa(6-12cmII20),主要反映回心血量和右心室搏血功能，

也可作為了解容量血管張力的參數(shù)，應結合血壓加以判斷。在心

功能減損時，監(jiān)測PAWP對指導輸液防止肺水腫較CVP更為可靠。

PAWP正常為1.06-1.6kPa(8-12mmHg),能較好地反映左心室搏

血功能，PAWP升高提示肺淤血，〉2.4kPa(18mmIIg)時應限制輸液。

(三)實驗診斷詳見“實驗室檢查”節(jié)。

【治療措施】

除積極控制感染外，應針對休克的病生理給予補充血容量、

糾正酸中毒、調整血管舒縮功能、消除血細胞聚集以防止微循環(huán)

淤滯，以及維護重要臟器的功能等。治療的目的在于恢復全身各

臟器組織的血液灌注和正常代謝。在治療過程中，必須嚴密觀察,

充分估計病情的變化，及時加以防治。

病因治療

在病原菌未明確前，可根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)，推測最可

能的致病菌，選用強力的、抗菌譜廣的殺菌劑進行治療，在分離

得病菌后，宜按藥物試驗結果選用藥物。劑量宜較大，首次給沖

擊量，由靜脈滴入或緩慢推注。為更好地控制感染，宜聯(lián)合用藥,

但一般二聯(lián)已足。常用者為一種B-內(nèi)酰胺類加一種氨基糖玳類

抗生素，腎功能減退者后者慎用或勿用。為減輕毒血癥，在有效

抗菌藥物治療下，可考慮短期應用腎上腺皮質激素。應及時處理

原發(fā)感染灶和遷徙性病灶。重視全身支持治療以提高機體的抗病

能力。不同致病菌脂多糖（LPS）核心區(qū)和類脂A結構高度保守，

可通過被動免疫進行交叉保護。人抗大腸桿菌J5變異株抗血清

曾用于降低革蘭陰性細菌敗血癥和（或）感染性休克患者的病死

率，但尚未被普遍認可。利用單克隆抗體技術產(chǎn)生的HA-IA（人

抗類脂A-IgM單抗）和E5鼠IgM單抗效果尚不確切。

抗休克治療

（一）補充血容量有效循環(huán)血量的不足是感性性休克的突出

矛盾。故擴容治療是抗休克的基本手段。擴容所用液體應包括膠

體和晶體。各種液體的合理組合才能維持機體內(nèi)環(huán)境的恒定。膠

體液有低分子右旋糖酊、血漿、白蛋白和全血等。晶體液中碳酸

氫鈉復方氯化鈉液較好。休克早期有高血糖癥，加之機體對糖的

利用率較差，且高血糖癥能導致糖尿和滲透性利尿帶出鈉和水，

故此時宜少用葡萄糖液。

1.膠體液①低分子右旋酎（分子量2?4萬）：能覆蓋紅細

胞、血小板和血管內(nèi)壁，增加互斥性，從而防止紅細胞凝聚，抑

制血栓形成，改善血流。輸注后可提高血漿滲透壓、拮抗血漿外

滲，從而補充血容量，稀釋血液，降低血粘度、疏通微循環(huán)，防

止DIC。在腎小管內(nèi)發(fā)揮滲透發(fā)生性利尿作用。靜注后2?3h其

作用達高峰，4h后漸消失，故沒速宜較快。每日用量為10%500-

1500ml,一般為1000ml。有嚴重腎功能減退、充血性心力衰竭

和出血傾向者最好勿用。偶可引起過敏反應。②血漿、白蛋白和

全血：適用于肝硬化或慢性腎炎伴低蛋白血癥、急性胰腺炎等病

例。無貧血者不必輸血，已發(fā)生DIC者輸血亦應審慎。細胞壓積

以維持天35?40%較合適。③其他：羥乙基淀粉（706代血漿）能

提高膠體滲透壓、增加血容量、副作用少、無抗原性，很少引起

過敏反應為其優(yōu)點

2.晶體液碳酸氫鈉林格液和乳酸鈉林格液等平衡鹽液所含

各種離子濃度較生理鹽水更接近血漿中者水平，可提高功能性細

胞外液容量，并可部分糾正酸中毒。對肝功能明顯損害者以用碳

酸氫鈉林格液為宜。

5%?10%葡萄糖液主要供給水分和熱量，減少蛋白質和脂肪

的分解。25%?50%葡萄糖液尚有短暫擴容和滲透性利尿作用，休

克早期不宜用。

擴容輸液程序、速度和輸液量一般先輸?shù)头肿佑倚囚ɑ?/p>

平衡鹽液），有明顯酸中毒者可先輸給5%碳酸氫鈉，在特殊情況

下可輸給白蛋白或血漿。滴速宜先快后慢，用量應視患者具體情

況和原心腎功能狀況而定：對有明顯脫水、腸梗阻、麻痹性腸梗

阻以及化膿性腹膜炎等患者,補液量應加大;而對心臟病的患者

則應減慢滴速并酌減輸液量。在輸液過程中應密切觀察有無氣促

和肺底啰音出現(xiàn)。必要時可在CVP或PAWP監(jiān)護下輸液，如能同

時監(jiān)測血漿膠體滲透壓利PAWP的梯度，對防止肺水腫的產(chǎn)生有

重要參考價值，若二者的壓差〉1.07kPa,則發(fā)生肺水腫的危險性

較小。擴容治療要求達到：①組織灌注良好：患者神情安寧、口

唇紅潤、肢端溫暖、紫維消失;②收縮壓＞12kPa(90mmHg)、脈

壓＞4.OkPa;③脈率＜100次/min;④尿量〉30ml/h;⑤血紅蛋白回復

基礎水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。

(二)糾正酸中毒根本措施在于改善組織的低灌注狀態(tài)。緩

沖堿主要起治標作用，且血容量不足時，緩沖堿的效能亦難以充

分發(fā)揮。糾正酸中毒可增強心肌收縮力、恢復血管對血管活性藥

物的反應性，并防止DIC的發(fā)生。首選的緩沖堿為5%碳酸氫鈉，

次為11.2%乳酸鈉(肝功能損害者不宜用)。三羥甲基氨基甲烷

(THAM)適用于需限鈉患者，因其易透入細胞內(nèi)，有利于細菌內(nèi)酸

中毒的糾正;其缺點為滴注溢出靜脈外時可致局部組織壞死，靜

滴速度過快可抑制呼吸、甚至呼吸停止。此外，尚可引起高鉀血

癥、低血糖、惡心嘔吐等。緩沖堿的劑量可參照CO2cp測定結果

0.3ml/kg、或3.63%THAM0.6ml/kg,可提高1個V0L%(0.449mmol/L)

的C02CPo

（三）血管活性藥物的應用旨在調整血管舒縮功能、疏通微

循環(huán)淤滯，以利休克的逆轉。

1.擴血管藥物必須在充分擴容的基礎上使用。適用于低排

高阻型休克（冷休克）。常用者用：

⑴a受體阻滯劑：可解除內(nèi)源性去甲腎上腺素所引起的微血

管痙攣利微循環(huán)淤滯。可使肺循環(huán)內(nèi)血液流向體循環(huán)而防治肺水

腫。本組的代表藥物為酚妥拉明（羊胺哇咻），其作用快而短，易

于控制。劑量為5?10mg次（兒童0.1?0.2mg/kg）以葡萄糖液

500?100ml稀釋后靜滴，開始時宜慢，以后根據(jù)反應，調整滴

速。情況緊急時，可先以小劑量加入葡萄糖液或生理鹽水10?

20ml中緩注，繼以靜滴，0.1?0.3mg/min。主功能不全者宜與

正性肌力藥物或升壓藥合用以防血壓驟降。氯丙嗪具有明顯中樞

神經(jīng)安定和降溫作用，能降低組織耗氧量，還能阻斷a受體、解

除血管痙攣、恢微循環(huán);適用于煩躁不安、驚厥和高熱患者，但

對年老有動脈硬化和呼吸抑制者不相宜，肝功能損害者忌用；劑

量為每次.5?LOmg/kg,加入葡萄糖液中靜滴，或肌注，必要時

可重復。

⑵B受體興奮劑：典型代表為異丙腎上腺素，具強力B1和

B2受體興奮作用，有加強心縮和加快心率、加速傳導以及中樞

等度擴血管作用。在增強心縮的同時，顯著增加心肌耗氧量和心

室的應激性，易引起心律失常。有冠心病者忌用。劑量為劑量為

0.1?0.2mg%,滴速為成人2?4ug/min,兒童0.05?0.2口

g/kg/min。心率以不超過120次（兒童140次）/min為宜。多巴

胺為合成去甲腎上腺素和腎上腺素的前體。具有興奮a、8和多

巴胺受體等作用，視劑量大小而異：當劑量為每分鐘2?5ug/kg

時，主要興奮多巴胺受體，使內(nèi)臟血管擴張，尤其使腎臟血流量

增加、尿量增多;劑量為6?15口g/kg時，主要興奮B受體，使

心縮增強、心輸出量增多，而對心率的影響較小，較少引起心律

失常,對82受體的作用較弱；當劑量》每分鐘20Hg/kg時，則

主要起a受體興奮作用，也可使腎血管收縮，應予注意。常用劑

量為10?20mg%,初以每分鐘2?5ug/kg滴速滴入，繼按需要

調節(jié)滴速，最大滴速0.5mg/min。多巴胺為目前應用較多的抗體

克藥，對伴有心縮減弱、尿量減少而血容量已補足的休克患者療

效較好。

⑶抗膽堿能藥：為我國創(chuàng)用。有阿托品、山1管堿、東1若

痙攣、改善微循環(huán)；阻斷M受體、維持細胞內(nèi)cAMP/cGMP的比值

態(tài)勢;興奮呼吸中樞，解除支氣管痙攣、抑制腺體分泌、保持通

氣良好；調節(jié)迷走神經(jīng)，較大劑量時可解除迷走神經(jīng)對心臟的抑

制，使心率加速;抑制血小板利中性粒細胞凝聚等作用。大劑量

阿托品可引起煩躁不安、皮膚潮紅、灼熱、興奮、散瞳、心率加

速、口干等。東1若堿對中樞神經(jīng)作用以抑制為主，有明顯鎮(zhèn)靜

作用，劑量過大地可引起澹妄、激動不安等。山蔗若堿在解并能

方面有選擇性較高，而副作用相對較小的優(yōu)點，臨床用于感染性

休克，常取代阿托或東蔗若堿。有青光眼者忌用本組藥物。劑量

為：阿托品成人0.3?0.5mg/次,兒童每次0.03?0.05mg/kg;

東1若堿成人0.3-0.5mg/次，兒童每次0.006mg/kg;山蔗若堿

成人10?20mg/次;靜脈注射，每?注射一次，病情好轉后逐漸

延長給藥間隔直到停藥。如用藥10次以上仍無效，或出現(xiàn)明顯

中毒癥狀，應即停用，并改用其他藥物。

2.縮血管藥物僅提高血液灌注壓，而血管管徑卻縮小，影

響組織的灌注量。此此輸液中加入縮血管藥后限制了滴速和滴入

量，并使CVP假易用地上升，故從休克的病理生理而言，縮血管

藥物的應用似弊多利少，應嚴重掌握指征。在下列情況下可考慮

應用：血壓驟降，血容量一時未能補足，可短時期應用小劑量以

提高血壓、加強心縮、保證心腦血供;與a受體阻滯劑或其他擴

血管藥聯(lián)合應用以消除其a受體興奮作用而保留其6受體興奮

作用，并可對抗a受體阻滯劑的降壓作用，尤適用于伴心功能不

全的休克病例。常用的縮血管藥物有去甲腎上腺素與間羥胺。劑

量為:去甲腎上腺素0.5?2.Omg%,滴速4?8Ug/min;間羥胺

10-20mg%,滴速20?40滴/min。近有報道在補充血容量和使用

小劑量多巴胺無效的病例，于應用去甲腎上腺素后休克獲逆轉

者。

（四）維護重要臟器的功能

1.強心藥物的應用重癥休克和休克后期病例常并發(fā)心功能

不全，乃因細菌毒素、心肌缺氧、酸中毒、電解質紊亂、心肌抑

制因子、肺血管痙攣、肺動脈高壓和肺水腫加重心臟負擔，心及

輸液不當?shù)纫蛩匾稹＠夏耆撕陀變河纫装l(fā)生，可預防應用毒毛

旋花玳或毛花鎮(zhèn);C。出現(xiàn)心功能不全征象時，應嚴重控制靜脈輸

液量和滴速。除給予快速強心藥外，可給血管解痙藥，但必須與

去甲腎上腺素或多巴胺合用以防血壓驟降。大劑量腎上腺皮質激

素有增加心搏血管和降低外周血管阻力、提高冠狀動脈血流量的

作用，可早期短程應用。同時給氧、糾正酸中毒和電解質紊亂，

并給能量合劑以糾正細胞代謝失衡狀態(tài)。

2.維持呼吸功能、防治ARDS肺為休克的主要靶器官之一，

頑固性休克常并發(fā)肺功能衰竭。此外腦缺氧、腦水腫等亦可導致

呼吸衰竭。休克患者均應給氧，經(jīng)鼻導管(4?6L/min)或面罩間

歇加壓輸入。吸入氧濃度以40%左右為宜。必須保持呼吸道通暢。

在轎容量補足后，如患者神志欠清、痰液不易清除、氣道有阻塞

現(xiàn)象時，應及早考慮作氣管插管或切開并行輔助呼吸(間歇正

壓)，并清除呼吸道分泌物，注意防治繼發(fā)感染。對吸氧而不能

使P02達滿意水平(>9.33-10.7kpa)、間歇正壓呼吸亦無效的

A-V短路開放病例，應及早給予呼氣末正壓呼吸(PEEP),可通過

持續(xù)擴張氣道和肺泡、增加功能性殘氣量，減少肺內(nèi)分流，提高

動脈血氧分壓、改善肺的順應性、增高肺活量。除糾正低氧血癥

外，應及早給予血管解勸痙劑以降低肺循環(huán)阻力，并應正確掌握

輸液、控制入液量、盡量少用晶體液。為減輕肺間質水腫可給

25%白蛋白和大劑量速尿(如血容量不低)；大劑量腎上腺皮質激

素臨床應用效果不一，有待進一步驗證。必要時可天疾病早期給

予較大劑量、短程(不超過3d)治療，以發(fā)揮其藥物作用、而避

免有害作用。肺表現(xiàn)活性物質(PS)在ARDS中有量和質的改變。

以天然PS或人工合成PS替代治療新生兒RDS已取得肯定療效；

在少數(shù)ARDS的前瞻性、隨機、對照觀察中，人工合成PS噴霧治

療亦證明有效，并提高了患者的存活率。已酮可可堿(pentoxi

fylline)對急性肺損傷有較好的保護作用，早期應用可減少中性

粒細胞在肺內(nèi)積聚，抑制肺毛細血管的滲出、防止肺水腫形成，

具阻斷RDS形成的作用；ILT與TNF均為ARDS的重要損傷性介

質，已酮可可堿能抑制二者對白細胞的激活作用，為治療ARDS

與多器官功能衰竭較好的藥物，對實驗動物的RDS證明有較好的

保護作用。

3.腎功能的維護休克患者出現(xiàn)少尿、無尿、氮質血癥等時,

應注意鑒別其為腎前性或急性腎功能不全所致。在有效心搏血量

和血壓回I復之后，如患者仍持續(xù)少尿，可行液體負荷與利尿試驗:

快速靜滴甘露醇100?300ml,或靜注速尿40mg,如排尿無明顯

增加，而心臟功能良好，則可重復一次，若仍無尿，提示可能已

發(fā)生急性腎功能不全，應給予相應處理。

4.腦水腫的防治腦缺氧時，易并發(fā)腦水腫，出現(xiàn)神志不清、

一過性抽搐和顱內(nèi)壓增高征易用，甚至發(fā)生腦疝，應及早給予血

管解痙劑、抗膽堿類藥物、滲透性脫水性（如甘露醇）、速尿、并

沒有部降溫與大劑量腎上腺皮質激素（地塞米松10?20mg）靜注

以及高能合劑等。

5.DIC的治療DIC的診斷一經(jīng)確立后，采用中等劑量肝素，

每4?6h靜注或靜滴1.Omg/kg（一般為50mg,相當于6250u）,

使凝血時間（試管法）控制在正常的2總人口以內(nèi)。DIC控制后方

可停藥。如并用潘生丁劑量可酌減。在DIC后期、繼發(fā)性纖溶成

為出血的主要原因時，可加用抗纖溶藥物。

6.腎上腺皮質激素和3-內(nèi)啡肽拮抗劑腎上腺皮質激素具

有多種藥理作用，如：降低外周血管阻力、改善微循環(huán);增強心

縮、增加心搏血量;維持血管壁、胞膜和溶酶體膜的完整性與穩(wěn)

定性、減輕和制止毛細胞滲漏;穩(wěn)定初體系統(tǒng)，抑制中性粒細胞

等的活化;維持肝臟線粒體的正常氧化磷酸化過程和肝酶系統(tǒng)的

功能;抑制花生四烯酸代謝;抑制腦垂體B-內(nèi)啡肽的分泌;拮抗

內(nèi)毒素、減輕毒血癥，并有非特異性抗炎作用，能抑制炎癥介質

和細胞因子的分泌。止匕外，尚有解除支氣管痙攣、抑制支氣管腺

體分泌、促進炎癥吸收；降低顱內(nèi)壓利減輕腦水腫等作用。動物

實驗利早期臨床應用（采用大劑量：30mg/kg強的松龍或2mg/kd

地塞米松），取得相當效果;但近年多次多中心協(xié)作前瞻性、對照

研究，未能證實激素的療效。因此主張除凝有腎上腺功能不全者

外，不推薦用于感染性休克。同樣，內(nèi)啡肽拮抗劑-納絡酮

(naloxone)早期應用曾有取得滿意效果的報道，但經(jīng)過細的對照

研究未獲證實。

7.其他輔助性治療感染性休克是機體在微生物及其毒素等

產(chǎn)物作用下體液系統(tǒng)和炎性細胞激活后經(jīng)復雜的途徑相互作用

的后果，因此采取針對某單一病理過程的措施，往往難以充分發(fā)

揮保護作用。目前的治療研究主要針對三個方面：①細菌的組分;

②宿主產(chǎn)生的炎質介質、細胞因子等;③限制或減輕組織器官的

損傷。

⑴細菌的組分：防止微生物組分活化宿主細胞，如采用抗內(nèi)

毒素抗血清、單抗等。LPS激活宿主細胞的作用點為效因細胞膜

上的受體、CD14(磷酸肌醇糖蛋白)。LPS與血清中蛋白質結合成

LBP(LPS結合蛋白)、作為一載體蛋白，增加CD14對LPS的敏感

性。應用抗CD14單抗可抑制LPS/LBP與細胞的結合。某些中性

粒細胞產(chǎn)生的內(nèi)源性蛋白質亦可結合和中和LPS,如

BPI(bactesicidal/permeability-increasingprotein),BPI

與LPS的親和力較LBP強10-1000倍,故可與LBP競爭結合LPS。

其次改變LPS主要成分類脂A的結構亦可減輕其毒性，多種類脂

A類似物或其前體已試用于拮抗內(nèi)毒素。

⑵炎癥介質和細胞因子：重要者有TNF-a、IL-1等。TNF

單抗和IL-1受體拮抗劑(IL-1Ra)等在動物模型中已證實有保護

作用。抑制補體(C)激活亦具抗炎癥作用，抗C5a單抗以及PAF

受體拮抗劑(PAF、Ra),抗花生四烯酸代謝產(chǎn)物的TaX2抑制劑、

白三烯(LT)抑制劑、環(huán)氧化酶和指氧化醐抑制劑、NO合成能抑

制劑、磷酸二脂酶抑制劑(如已酮可可堿等)等均已進行了大量動

物實驗和部分臨床研究工作。

⑶組織器官損害的控制：多數(shù)膿毒病并發(fā)的組織損害系由活

化的中性粒細胞移行至組織器官、釋出其破壞性酶和反應分子所

致。采用抑制中性粒細胞趨化、活化、粘附內(nèi)皮細胞等措施可阻

斷這一過程，例如應用C5a單抗、IL-6單抗、磷酸二脂酶抑制

劑、CD18(中性粒細胞B2-整合素亞單位)單抗、內(nèi)皮細胞-白細

胞粘附因子(ELAM)單抗、IL-4和轉移生長因子-B(transforming

growthfactor-B)等。抗氧化劑和氧自由基清除劑，如超氧化

物岐化酶(SOD)、脂質體型觸酸、別喋吟醇、去鐵錢、二甲亞網(wǎng)、

維生素C和E等；以及蛋白酶抑制劑，如抑肽酶、抗凝血酶III等

對組織損傷亦有保護作用。

【并發(fā)癥】

取決于下列因素：①治療反應：治療后患者神志轉清醒安靜、

四肢溫暖、紫絹消失、尿量增多、血壓回升、脈壓差增寬則預后

良好;②感染的控制是否及時;③休克伴有嚴重酸中毒，并發(fā)DIC、

心肺功能衰竭者預后嚴重;④原患白血病

1、呼吸窘迫綜合征(RDS)

休克病人的肺血管阻力增加,動、靜脈短路開放，肺泡毛細血

管灌流量減少,毛細血管通透性增加,肺泡內(nèi)大量滲此肺泡表面

活性物質分泌減少，肺順應性減低,甚至引起肺不張。輸液過量、

高濃度氧吸入、DIC等均可促發(fā)RDS。臨床上表現(xiàn)為進行性呼吸

困難、呼吸增快且節(jié)律不齊、紫維，吸氧不能緩解。偶聞呼吸音

減低、捻發(fā)音或管狀呼吸音。肺部X線檢查可表現(xiàn)為點片狀陰影

或網(wǎng)狀陰影。血氣分析:氧分壓小于50mmHg,二氧化碳分壓大于

50mmHg、淋巴瘤或其他惡性腫瘤者休克多難以逆轉，夾雜其他疾

病如糖尿病，肝硬化、心臟病等預后亦差。

2、腦水腫

休克病人的腦血管內(nèi)皮細胞與星形細胞因缺氧腫脹引起腦

循環(huán)障礙、腦組織能量代謝障礙致鈉泵功能障礙,引起腦水刖'

臨床表現(xiàn)為頭痛嘔吐、嗜睡、昏迷或反復驚厥、面色蒼白或蒼灰、

呼吸心率均增快,眼底小動脈痙攣、肌張力增強,瞳孔大小不一致,

光反應遲鈍,最后瞳孔散大,眼球固定，行腦室或腰椎穿刺腦脊液

壓力高于200cmH20o

3、心功能障礙

當休克發(fā)展到一定階段，動脈壓特別是舒張壓明顯下降。冠

狀血管流量不足、缺氧酸中毒、高血鉀、心肌抑制因子等均會影

響心肌功能,導致心功能障礙。臨床表現(xiàn)為心率增快（心衰嚴重時

緩慢），第一心音低鈍，心律不齊、肝臟進行性增大、靜脈壓與中

心靜脈壓均高，呼吸增快、紫組、脈細速。X線表現(xiàn)為心臟增大、

肺部淤血。心電圖示各種異常心律、根據(jù)程度不同分輕、重度心

功能障礙。

4、腎功能衰竭

休克早期,機體因應激而產(chǎn)生兒茶酚胺,使腎皮質血管痙攣，

產(chǎn)生功能性少尿。如缺血時間延續(xù),則腎小管因缺血缺氧發(fā)生壞

死，間質水腫，從而無尿。最后導致急性腎功能衰竭。臨床上表現(xiàn)

為尿少或無尿。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)尿比重固定或持續(xù)降低（尿比重

在l.OlOo

【預防】

1.積極防治感染和各種容易引起感染性休克的疾病，例如敗

血癥、細菌性痢疾、肺炎、流行性腦脊髓膜炎、腹膜炎等