糖尿病急癥的處理

糖尿病急性代謝紊亂

糖尿病急性代謝紊亂又稱糖尿病急性并發(fā)癥，包括:糖尿病酮癥酸中毒(DKA)高血糖高滲綜合征(HHS)乳酸性酸中毒低血糖癥低血糖癥

(hypoglycemia

)概述定義：血糖濃度于正常低限引起相應(yīng)病癥與體征。危害：腦。Whipple三聯(lián)征：血清葡萄糖水平偏低持續(xù)低血糖病癥糾正低血糖后病癥消失診斷標(biāo)準(zhǔn)

非糖尿病患者低血糖:

血糖低于糖尿病患者低血糖:

血糖值≤3.9mmol/LADA低血糖工作組2005年報(bào)告

引起低血糖的原因

攝入缺乏：消耗過(guò)多：腎性糖尿、惡性腫瘤糖原分解與糖異生缺乏：肝病糖原合成或轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)增多降血糖激素分泌過(guò)多：胰島細(xì)胞瘤降糖藥物過(guò)量：胰島素，促胰島素分泌劑低血糖的病癥自主性震顫出汗焦慮惡心潮熱心悸戰(zhàn)栗饑餓虛弱視力模糊昏昏欲睡其它神經(jīng)系統(tǒng)病癥頭暈混亂疲勞講話困難無(wú)法集中注意力低血糖的分級(jí)輕度：僅有饑餓感，可伴一過(guò)性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖病癥的根底上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能缺乏的表現(xiàn)，如嗜睡、意識(shí)〔認(rèn)人、定向〕障礙、胡言亂語(yǔ)、甚至昏迷，死亡。無(wú)意識(shí)性及嚴(yán)重低血糖概念低血糖發(fā)作閾值下降迅速進(jìn)入昏迷無(wú)低血糖前期癥狀無(wú)意識(shí)性低血糖反復(fù)hypoglycemiaunawareness誘因：神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥強(qiáng)化血糖控制服用某些心血管藥物，如降壓藥等嚴(yán)重低血糖需要第三方干預(yù)的低血糖〔搶救〕DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER5,MAY2005“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處〞——PhilpECryerIreneE.及MichaelM.Karl醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌教授

低血糖的處理：神志清楚者15-20g快速起效的糖類(lèi)〔首選葡萄糖片〕15分鐘復(fù)查血糖血糖仍≤3.9mmol/L，再給以15g血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，加正常飲食一次低血糖的處理：神志不清楚者胰高糖素1mgIM或IV；靜脈推注高濃度葡萄糖25g；15分鐘復(fù)查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L，再給以25g。查明低血糖發(fā)生的原因進(jìn)食量減少運(yùn)動(dòng)增加胰島素用量過(guò)大降糖藥過(guò)量飲酒嚴(yán)重低血糖的預(yù)防糖尿病教育〔如自我血糖監(jiān)測(cè)等〕合理選擇使用降糖藥物個(gè)體化治療方案適應(yīng)癥劑量與其他藥物的相互作用糖尿病酮癥酸中毒

〔diabeticketoacidosis,DKA〕

DKA是由于胰島素缺乏和/或反調(diào)節(jié)激素增多，引起以高血糖、高酮血癥及代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，嚴(yán)重時(shí)可以威脅病人的生命。

以青少年發(fā)病率最高，大約35%～40%的兒童和青少年T1DM病人在確診為DM時(shí)伴有DKA。T1DM病人每年約有3%～4%發(fā)生DKA。在胰島素創(chuàng)造之前DKA的病死率為100%。目前65歲以上DKA的病死率超過(guò)20%，而年輕病人DKA病死率僅2%～4%。24歲前死亡的青幼年糖尿病病人近50%的原因是DKA。誘因感染：較為常見(jiàn)。尿路感染、呼吸道感染。胰島素使用不當(dāng)：包括用量缺乏和中斷治療等，胰島素泵機(jī)械故障。其它：包括飲食不當(dāng)、心肌堵塞、腦卒中、肺堵塞、消化道出血、手術(shù)創(chuàng)傷、妊娠分娩、使用糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重精神刺激等。

早期多尿、煩渴、多飲、乏力等病癥加重，體重降低明顯。這些病癥可在酸中毒發(fā)生前持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。胃腸道病癥食欲降低、惡心嘔吐，局部病人可出現(xiàn)腹痛，易誤診為急腹癥。原因不明，可能與脫水和低血鉀導(dǎo)致的胃腸道擴(kuò)張和麻痹性腸梗阻有關(guān)。呼吸改變酸中毒時(shí)呼吸代償性加深、加快，以利于排酸。局部病人呼吸中帶有酮味〔似爛蘋(píng)果味〕。當(dāng)pH<7.0時(shí)可發(fā)生呼吸抑制。

臨床表現(xiàn)脫水和休克病癥中、重度酮癥酸中毒病人常伴有脫水病癥，當(dāng)機(jī)體失水達(dá)5%時(shí)可有尿量減少、皮膚枯燥、眼球下陷等表現(xiàn)。失水超過(guò)體重10%時(shí)那么可有循環(huán)衰竭表現(xiàn)，包括心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、體溫下降等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。低體溫是預(yù)后不良的標(biāo)志。精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)早期有頭痛、頭暈、萎靡，繼之煩躁、嗜睡，嚴(yán)重者昏迷、生理反射遲鈍甚至消失。誘發(fā)疾病的表現(xiàn)。⒈尿酮體：常用。尿酮體一般呈強(qiáng)陽(yáng)性。簡(jiǎn)便靈敏度高，但特異性差，假陽(yáng)性率高⒉血⑴血酮體：關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)。便攜式血酮儀⑵血糖：16.7～33.3mmol/L，假設(shè)>33.3mmol/L應(yīng)考慮存在血漿高滲以及有腎功能障礙。當(dāng)病人有明顯的高甘油三酯血癥時(shí)，血糖亦可假性正常。⑶血CO2結(jié)合力降低，嚴(yán)重者<10mmol/L。⑷血?dú)夥治鰌H<7.35，HCO3-<21mmol/L

實(shí)驗(yàn)室檢查⑸血鉀：胰島素缺乏及酸中毒致血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移減少，導(dǎo)致高血鉀。如血鉀濃度低于正常，那么提示體內(nèi)的總鉀含量已經(jīng)嚴(yán)重缺乏，應(yīng)該嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)并積極補(bǔ)鉀治療，大量補(bǔ)液后血鉀進(jìn)一步下降可能導(dǎo)致心律失常。⑹血鈉：血鈉水平可以低于正常。如果高血糖患者血鈉濃度增加那么提示嚴(yán)重水喪失。⑺BUN：多為輕度增高，這種改變與血容量下降、腎灌注缺乏、蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)，BUN持續(xù)不降者預(yù)后不佳；⑻外周血粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞水平升高，與血液濃縮和腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)有關(guān)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于25.0×109/L那么提示體內(nèi)有感染，須進(jìn)一步檢查。早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵。對(duì)于原因不明的惡心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味〔爛蘋(píng)果味〕、血壓低而尿量多者，不管有無(wú)糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能性。診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)血酮≥3mmol/L或尿酮體陽(yáng)性血糖>13.9mmol/L或?yàn)樘悄虿』颊哐錒CO3和/或動(dòng)脈血PH糖尿病酮癥>18mmol/L>7.3DKA<18mmol/L<7.3如發(fā)生昏迷可診斷為DKA伴昏迷高滲性非酮癥性糖尿病昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷局部病人腹痛明顯，需與急腹癥鑒別其他原因：腦血管病變、尿毒癥、中毒等引起意識(shí)障礙的可能鑒別診斷

DKA早期，僅有酮癥無(wú)酸中毒者，或酸中毒很輕、病人一般情況尚可者，應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，并開(kāi)始皮下注射正規(guī)胰島素治療即可。

治療1.靜脈補(bǔ)液----充分

各種治療中最重要的一種最初用0.9%生理鹽水輸入至關(guān)重要

第1h內(nèi)輸液速度為15-20ml/kg/h(一般成人1-1.5L)。速度為15-20ml/kg/h(一般成人1-1.5L)。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水的程度、電解質(zhì)水平、尿量等。;

兒童和老年病人輸液速度減慢：有發(fā)生腦水腫和體液過(guò)剩的危險(xiǎn)對(duì)于有心腎功能不全的患者，在補(bǔ)液的過(guò)程中要檢測(cè)血漿滲透壓，并經(jīng)常對(duì)患者的心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)的狀況進(jìn)行評(píng)估以防止出現(xiàn)補(bǔ)液過(guò)多。

血糖<12mmol/L后，改用5%GS500ml/每3-4h已足夠如仍有酮癥酸中毒，改用10%GS如仍有脫水表現(xiàn)，另建通道輸注0.9%生理鹽水如血糖升高>12mmol/L繼續(xù)以相同的速度輸注GS液增加滴注的胰島素量，控制血糖水平不要再改用生理鹽水先快后慢，先鹽后糖靜脈補(bǔ)液高血糖危象時(shí)建議補(bǔ)液速度2.胰島素治療----小劑量持續(xù)靜脈滴注胰島素在DKA確診時(shí)立即使用〔和輸液同時(shí)進(jìn)行〕短效胰島素〔RI〕4～10u/h持續(xù)靜脈滴注，使血糖每小時(shí)下降4～6mmol/L；增加胰島素劑量的情況：嚴(yán)重并發(fā)癥肥胖胰島素抵抗胰島素用量可達(dá)10～20u/h血糖降至12mmol/L時(shí)，胰島素減少至1～3u/h皮下注射胰島素：酮癥明顯糾正，病人一般情況改善可進(jìn)食后，或輕癥患者。脫水患者皮下注射吸收不好；停止靜滴胰島素前1h，皮下注射RI8u，以后三餐前注射RI，睡前注射N(xiāo)PH或甘精。胰島素治療無(wú)法控制血糖如果血糖不能按預(yù)期下降檢查輸液泵是否正常檢查胰島素泵是否正?！残碌淖⑸淦鳎　硻z查正在輸注的液體及滴數(shù)有無(wú)重度胰島素抵抗檢查血鎂、磷，及時(shí)補(bǔ)充上述措施無(wú)效時(shí)加大胰島素用量，最終都會(huì)見(jiàn)效！3.補(bǔ)鉀----積極補(bǔ)鉀最初的血鉀通常增高……但體內(nèi)鉀總量降低隨著酸中毒和高血糖的糾正，血鉀迅速下降嚴(yán)重低血鉀可以致命??！一旦血鉀<5.5mmol/L，就應(yīng)開(kāi)始補(bǔ)鉀見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：尿量>40ml/h，也應(yīng)考慮補(bǔ)鉀；如尿量<30ml/h，或血鉀高于正常，應(yīng)暫緩補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀速度：10~20mmol/h檢測(cè)心電圖、血鉀4.補(bǔ)堿---慎重補(bǔ)堿“寧酸勿堿〞輕、中度酸中毒:隨著代謝紊亂被糾正而恢復(fù)正常，不需另外補(bǔ)堿過(guò)度補(bǔ)堿的危害：加重低血鉀、反常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒、加重組織缺氧，誘發(fā)和加重腦水腫補(bǔ)堿指征：重度酸中毒，如血pH<7.1，或二氧化碳結(jié)合力<4.5-6.75mmol/L〔血HCO3-<5mmol/L時(shí)〕；嚴(yán)重高血鉀或休克時(shí)；常用劑量：50mmol/L(1.25%的等滲液)

5.消除誘因和積極治療各種合并癥合并癥不僅是DKA的誘因且與DKA預(yù)后關(guān)系密切，常是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。休克、感染、心衰、腎衰；6.病情觀察細(xì)致觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄神志、瞳孔、呼吸、血壓、心率、出入量等。每小時(shí)檢測(cè)一次血糖，每2小時(shí)檢測(cè)一次血酮體、鉀、CO2結(jié)合力或HCO3-。對(duì)治療效果不滿意者，應(yīng)努力尋找原因〔見(jiàn)表3〕，并作相應(yīng)處理。7．護(hù)理按時(shí)清潔口腔、皮膚，預(yù)防褥瘡和繼發(fā)感染。病情監(jiān)測(cè)EKG：連續(xù)監(jiān)測(cè)進(jìn)液量/出液量：床邊監(jiān)測(cè)，q1h血糖監(jiān)測(cè)：q1h實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：q3h

上述劑量及輸液速度需根據(jù)病人病情變化不斷調(diào)整！治療中可能出現(xiàn)的問(wèn)題腦水腫：頭痛及意識(shí)水平下降補(bǔ)液量及降糖速度過(guò)快可靜滴甘露醇沒(méi)治療的感染單純DKA即可引起血白細(xì)胞升高單純DKA不會(huì)引起發(fā)熱對(duì)任何發(fā)熱都應(yīng)注意，積極處理吸入性肺炎：保持氣道通暢思考題：1、簡(jiǎn)述糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)。2、對(duì)于一位既往有糖尿病而昏迷入院的病人，如何進(jìn)行鑒別診斷？3、試述酮癥酸中毒的治療原那么。非酮癥高滲性糖尿病昏迷(nonketotichyperosmolardiabeticcoma,NHDC)概述老年人多見(jiàn)，2/3無(wú)DM病史胰島素輕度缺乏造成嚴(yán)重脫水，但無(wú)沒(méi)有DKA血糖常>50mmol/L，尿素氮>20mmol/L血漿滲透壓>400mmol/kg重度脫水可導(dǎo)致血栓形成出現(xiàn)臨床表現(xiàn)常較晚，但病情嚴(yán)重，處于脫水、半昏迷狀態(tài)死亡率高于DKA，達(dá)30-40%誘因1．感染：占首位，影響病人預(yù)后；2．應(yīng)激：如手術(shù)、外傷、胰腺炎、腦血管意外等；3．服用某些藥物包括可以影響血糖的藥物，如糖皮質(zhì)激素、各種利尿藥；4．糖攝入過(guò)多如大量靜脈輸葡萄糖，靜脈高營(yíng)養(yǎng)，以及大量飲用含糖飲料；5．合并某種內(nèi)分泌疾病：如甲亢，肢端肥大癥，皮質(zhì)醇增多癥等。6．水?dāng)z入量不夠：老年人渴感中樞不敏感，攝水量少更易引起脫水；7．脫水、透析治療(包括血透和腹膜透析)的病人；8．大面積燒傷病人。臨床表現(xiàn)1．起病隱蔽，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥和進(jìn)入昏迷前常有前驅(qū)期〔數(shù)日至數(shù)周〕，口渴、多尿和倦怠無(wú)力等糖尿病病癥的加重，反響遲鈍、表情冷淡等。病癥的開(kāi)展比DKA慢；2．脫水和周?chē)h(huán)衰竭：嚴(yán)重脫水為其特征，皮膚枯燥、彈性減退，眼球凹陷，舌干可有縱行裂紋?？沙霈F(xiàn)脈搏快而弱、低血壓、休克等。3．神經(jīng)精神病癥：常有不同程度的神經(jīng)精神病癥和體征，巴彬斯基征陽(yáng)性和中樞性發(fā)熱，最終陷于處于昏迷狀態(tài)。此刻易被誤診為腦血管意外，錯(cuò)誤的使用葡萄糖溶液而加重病情。實(shí)驗(yàn)室檢查1．尿：尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體陰性或弱陽(yáng)性。但尿糖陰性者罕見(jiàn)；2．血：血糖明顯升高，常在33.3mmol/L以上；3．血電解質(zhì)：血鈉正?；蛏?，可達(dá)155mmol/L以上；血鉀正?；蚪档?，局部病例升高；4．血BUN和肌酐：常顯著升高，反映嚴(yán)重的脫水和腎功能障礙。BUN和Cr持續(xù)性升高提示病人預(yù)后不佳；5．酸中毒：近半數(shù)病人有輕中度代謝性酸中毒，血pH多高于7.3，HCO3-多高于15mmol/L；6．血漿滲透壓：顯著升高，血漿滲透壓≥350mOsm·kg-1·H2O-1，計(jì)算公式：血漿滲透壓=2〔Na++K+〕+血糖+BUN7．其他，血球壓積升高，外周血粒細(xì)胞升高。診斷與鑒別診斷NHDC病死率極高能否及時(shí)診斷直接關(guān)系到病人的治療與預(yù)后根據(jù)本癥臨床特點(diǎn)，診斷并不困難,關(guān)鍵是有無(wú)對(duì)本癥的警覺(jué)性和認(rèn)識(shí)病癥+體征+實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)疑心本病的情況進(jìn)行性意識(shí)障礙，定位體征，明顯脫水感染、心梗、手術(shù)等應(yīng)激下，出現(xiàn)多尿攝入過(guò)多含糖食物、液體或不適當(dāng)補(bǔ)糖、應(yīng)用升糖藥物后出現(xiàn)多尿和意識(shí)改變水入量缺乏或失水病史，出現(xiàn)神志障礙或昏迷癥狀

起病病癥不明顯，易被無(wú)視失水隨病程進(jìn)展逐漸加重漸進(jìn)性意識(shí)障礙等神經(jīng)精神病癥來(lái)診時(shí)常有顯著脫水甚至休克無(wú)酸中毒樣大呼吸體征

脫水征循環(huán)機(jī)能不全繼發(fā)血栓形成實(shí)驗(yàn)室：“三高一±〞顯著高血糖(有時(shí)可>33.3mmol/L)血漿滲透壓升高(>330mOsm/L)血鈉>155mmol/L尿酮體±鑒別診斷首先需與腦血管意外的病人鑒別：應(yīng)激性血糖升高，但不超過(guò)33.3mmol/L；與DKA昏迷鑒別；與低血糖昏迷鑒別。治療原那么主要原那么與DKA相似，但補(bǔ)液速度要慢些〔是DKA的50%〕即使血鈉高，也要首選0.9%生理鹽水需要的胰島素量較少〔是DKA的50%〕補(bǔ)鉀量可能較少血漿滲透壓應(yīng)每小時(shí)降低1-2mmol/kg支持治療同DKA處理誘發(fā)病至關(guān)重要通常要預(yù)防血栓形成〔如肝素〕積極補(bǔ)液對(duì)預(yù)后起決定性作用總量6～10L，其中1/3于治療前4h輸入。如第1～2h1L/h，第3～4h0.5L/h，以后20h0.5L/2h首選0.9%生理鹽水血Na+＞150mmol/L、血壓不低時(shí)用半滲溶液血壓低時(shí)用全血、血漿或10％右旋糖酐生理鹽水500～1000ml血糖達(dá)14～17mmol/L〔16.7〕時(shí)，改用5％葡萄糖溶液輔以胃腸道給溫開(kāi)水胰島素應(yīng)用治療開(kāi)始時(shí)，RI10～16u，iv，以后靜脈輸入RI0.1u/(kg·h)(4～6u/h)血糖降至14～17mmol/L時(shí)，RI減至0.05u/〔kg·h〕〔2～3u/h〕治療后2～4h如血糖下降缺乏每小時(shí)2mmol/L，RI應(yīng)加量糾正電解質(zhì)紊亂補(bǔ)鉀:血K+＞5mmol/L時(shí)，治療2～4h后補(bǔ)K+血K+≤5mmol/L時(shí)可用15％KCl參加500ml液體中于2～3h內(nèi)輸入，輔以口服補(bǔ)鉀24h可補(bǔ)KCl4～6g，注意ECG變化如血Mg2+低或抽搐時(shí)，予25％MgSO40.05～0.1ml/kg，im如血Ca2+低或抽搐時(shí)，10％葡萄糖酸鈣10ml緩慢iv靜脈或口服補(bǔ)磷酸鉀緩沖液病情觀察每小時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸，并記錄出入量1次每小時(shí)測(cè)尿糖、尿酮體或末梢血血糖1次每2～4h測(cè)靜脈血血糖、Na+、K+、BUN、CO2、Ca、P1次，并計(jì)算血漿滲透壓其他：有血栓栓塞性并發(fā)癥的可能性者，可給予肝素5000u，ih，q8h乳酸性酸中毒

〔lacticacidosis〕由于各種原因?qū)е麦w內(nèi)乳酸升高繼之產(chǎn)生酸中毒者稱為乳酸性酸中毒(lacticacidosis)。在糖尿病的根