工傷賠償協(xié)議書_第1頁
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文檔簡介

工傷賠償協(xié)議書(范本)一、甲方：雇主二、乙方：受傷職工三、背景四、工傷事故情況工傷發(fā)生時(shí)間：[填寫工傷發(fā)生具體時(shí)間]工傷發(fā)生地點(diǎn)：[填寫工傷發(fā)生具體地點(diǎn)]工傷事故經(jīng)過：[填寫工傷事故詳細(xì)經(jīng)過]工傷程度認(rèn)定：[填寫工傷程度認(rèn)定結(jié)果]五、賠償金額乙方因工傷所需的醫(yī)療費(fèi)用由甲方承擔(dān)。乙方需提供有效的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和費(fèi)用明細(xì)。乙方因工傷造成的傷殘，經(jīng)評估認(rèn)定為[填寫評估認(rèn)定結(jié)果]級傷殘，乙方可獲得的賠償金額為[填寫賠償金額]。乙方因工傷造成的喪失勞動能力，經(jīng)評估認(rèn)定為[填寫評估認(rèn)定結(jié)果]級喪失勞動能力，乙方可獲得的賠償金額為[填寫賠償金額]。乙方的家庭成員因乙方工傷逝世，經(jīng)評估認(rèn)定可獲得的喪葬費(fèi)為[填寫賠償金額]，撫恤金為[填寫賠償金額]。乙方在康復(fù)期間因工傷造成的誤工費(fèi)用由甲方承擔(dān)，具體金額為[填寫賠償金額]。六、賠償支付方式醫(yī)療費(fèi)用由甲方在乙方提供醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和費(fèi)用明細(xì)后，按照實(shí)際支出金額進(jìn)行報(bào)銷支付。傷殘賠償、喪失勞動能力賠償、喪葬費(fèi)和撫恤金由甲方一次性向乙方支付。誤工費(fèi)用由甲方每個(gè)月向乙方支付，直至康復(fù)期滿或乙方能夠重新工作。七、其他約定乙方應(yīng)當(dāng)積極配合醫(yī)療治療和康復(fù)訓(xùn)練，并按照醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)。甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷有關(guān)的材料和證明。如有其他爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。若協(xié)商不成，可依法通過訴訟解決。本協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各持一份。八、生效與解除本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，并在賠償事宜履行完畢后自動解除。甲方（蓋章）：_____________________乙方（簽字）：___________

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