張咸鋒老師講義1

臨床醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)北京安貞醫(yī)院醫(yī)務(wù)處中國醫(yī)師協(xié)會維權(quán)委員會張咸鋒（醫(yī)療糾紛處理專家、律師）第1個問題：婦產(chǎn)科相關(guān)問題關(guān)于產(chǎn)婦分娩后胎盤處理問題產(chǎn)婦分娩后胎盤應(yīng)當(dāng)歸產(chǎn)婦所有。產(chǎn)婦放棄或者捐獻(xiàn)胎盤的，可以由醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行處置。任何單位和個人不得買賣胎盤。如果胎盤可能造成傳染病傳播的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時告知產(chǎn)婦，按照《傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理條例》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行消毒處理，并按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。產(chǎn)婦分娩后，醫(yī)務(wù)人員是否應(yīng)該告知產(chǎn)婦或者家屬對胎盤的處理？第1個問題：婦產(chǎn)科相關(guān)問題孕產(chǎn)婦危重患者管理各地區(qū)都有孕產(chǎn)婦死亡管理的特別規(guī)定，因此對于孕產(chǎn)婦的患者，尤其有其他合并癥、高危產(chǎn)婦的患者，醫(yī)院要慎重對待，必要時及時轉(zhuǎn)診、會診。任何時候不得推諉病人。即使在患者身無分文的情況下。案例：第1個問題：婦產(chǎn)科相關(guān)問題私賣物品有的醫(yī)院婦產(chǎn)科存在私自買物品的行為，例如嬰兒衣服，奶粉（此問題包括但是不限于婦產(chǎn)科）。醫(yī)院各臨床科室嚴(yán)禁私賣任何相關(guān)產(chǎn)品。變通方法？第1個問題：婦產(chǎn)科相關(guān)問題

販賣患者信息有的醫(yī)院的婦產(chǎn)科把很多孕產(chǎn)婦的信息匯總起來，賣給有些公司。這種行為，會觸犯《刑法》（包括但不限于婦產(chǎn)科，例如病案室、掛號室、信息中心等部門）。刑法第二百五十三條郵政工作人員私自開拆或者隱匿、毀棄郵件、電報的，處二年以下有期徒刑或者拘役。刑法修正案七規(guī)定：在刑法第二百五十三條后增加一條，作為第二百五十三條之一：“國家機關(guān)或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國家規(guī)定，將本單位在履行職責(zé)或者提供服務(wù)過程中獲得的公民個人信息，出售或者非法提供給他人，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金。”“竊取或者以其他方法非法獲取上述信息，情節(jié)嚴(yán)重的，依照前款的規(guī)定處罰。“單位犯前兩款罪的，對單位判處罰金，并對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依照各該款的規(guī)定處罰?！钡?個問題：婦產(chǎn)科相關(guān)問題常見糾紛子宮肌瘤手術(shù)中損傷輸尿管這種糾紛處理意見。不是醫(yī)療事故。是手術(shù)并發(fā)癥。肯定要賠償。包括后續(xù)治療費。第1個問題：婦產(chǎn)科相關(guān)問題

訴訟主體問題胎兒在母體內(nèi)受到醫(yī)療傷害，生出來后，如果有爭議，誰是起訴的主體？也就是說誰是原告？這沒有明確的法律意見，在司法實踐上也經(jīng)常困擾著法官。我個人認(rèn)為：分2種情況（健康報2010年5月19日）：第一種：類似胎兒的先天性缺陷，不是醫(yī)療行為直接導(dǎo)致的，醫(yī)院只是沒有檢查出來的情況，胎兒出生后提起損害賠償訴訟的主題是胎兒的母親；第二種情況：胎兒的出生缺陷是醫(yī)療行為侵害造成的，如胎兒在分娩過程中，醫(yī)務(wù)人員拉力過大導(dǎo)致嬰兒骨折等，此類情況提起訴訟的主體應(yīng)該是嬰兒本身。第1個問題：婦產(chǎn)科相關(guān)問題案例某醫(yī)院婦產(chǎn)科在對孕婦側(cè)切后40分鐘不管，導(dǎo)致患兒腦癱，最終法院判決醫(yī)院賠償150萬。本例就是患兒作為起訴主體，如果是患兒的媽媽作為起訴主體，就沒有這么多的賠償?！睹穹ㄍ▌t》規(guī)定：公民的權(quán)利自出生時產(chǎn)生，到死亡時終止。第2個問題：關(guān)于醫(yī)師外出會診衛(wèi)生部在2005年4月30日簽署了衛(wèi)生部令——《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，屬于部門規(guī)章。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說明會診、費用等情況，征得患者同意后，報本單位醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。邀請會診的醫(yī)院擬邀請其他醫(yī)院的醫(yī)師會診，需向會診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫(yī)療機構(gòu)公章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補辦書面手續(xù)。第2個問題：關(guān)于醫(yī)師外出會診如果醫(yī)生外出會診手術(shù)，有醫(yī)療爭議引發(fā)患者訴訟，可以對在手術(shù)的醫(yī)院和會診手術(shù)者本人以及其所在的醫(yī)院提前民事訴訟。要求承擔(dān)連帶責(zé)任。本人遇到多起此類糾紛。建議醫(yī)院醫(yī)師外出會診一定要辦理會診手續(xù)。第2個問題：關(guān)于醫(yī)師外出會診醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。會診結(jié)束后，邀請醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將會診情況通報會診醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。會診中涉及的會診費用按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算，不得重復(fù)收費。屬醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要邀請的，差旅費由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)；屬患者主動要求邀請的，差旅費由患者承擔(dān)，收費方應(yīng)向患者提供正式收費票據(jù)。會診中涉及的治療、手術(shù)等收費標(biāo)準(zhǔn)可在當(dāng)?shù)匾?guī)定的基礎(chǔ)上酌情加收，加收幅度由省級價格主管部門會同同級衛(wèi)生行政部門確定。實踐操作中很難做到，嘗試多地點執(zhí)業(yè)問題。第2個問題：關(guān)于醫(yī)師外出會診邀請醫(yī)療機構(gòu)支付會診費用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會診醫(yī)療機構(gòu)，不得支付給會診醫(yī)師本人。會診醫(yī)療機構(gòu)由于會診產(chǎn)生的收入，應(yīng)納入單位財務(wù)部門統(tǒng)一核算。會診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定給付會診醫(yī)師合理報酬。醫(yī)師在國家法定節(jié)假日完成會診任務(wù)的，會診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定提高會診醫(yī)師的報酬標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。院內(nèi)會診病例書寫規(guī)范規(guī)定：常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)生在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急診會診時會診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘到場。會診案例一某三甲醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生，周六在未與醫(yī)院辦理外出會診手術(shù)的情況下，私自外出會診手術(shù)，在回來途中遭遇車禍死亡。后該醫(yī)生家屬找到醫(yī)院，要求認(rèn)定是工傷，并要求賠償。但是醫(yī)院認(rèn)定其這是個人行為，事前未請示醫(yī)院，也未征得醫(yī)院同意，是個人行為，自己承擔(dān)責(zé)任。會診案例一某三甲醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生，周六在未與醫(yī)院辦理外出會診手術(shù)的情況下，私自外出會診手術(shù)，在回來途中遭遇車禍死亡。后該醫(yī)生家屬找到醫(yī)院，要求認(rèn)定是工傷，并要求賠償。但是醫(yī)院認(rèn)定其這是個人行為，事前未請示醫(yī)院，也未征得醫(yī)院同意，是個人行為，自己承擔(dān)責(zé)任。會診案例之二某三甲醫(yī)院麻醉科醫(yī)師，沒有辦理正常會診手續(xù)，私自去某私人美容整形醫(yī)院為患者麻醉，患者在麻醉中死亡?；颊咚劳龊?，家屬對整形醫(yī)院，會診麻醉醫(yī)師、以及其所在的醫(yī)院提出強烈抗議和要求。此案件最終通過其他方式解決。但是對此麻醉醫(yī)師影響很大。會診手術(shù)案例之三南方某醫(yī)院，整形美容手術(shù)下顎固定麻醉手術(shù)前吃餃子噎死會診案例之四北京女性30歲豐胸整形美容外請北京某三甲醫(yī)院專家麻醉后植物人276萬會診案例之五新疆某醫(yī)院的某患者外請北京某三甲醫(yī)院專家手術(shù)，手術(shù)后死亡?；颊呒覍侔研陆翅t(yī)院和北京某醫(yī)院作為被告起訴在北京起訴（管轄問題）訴訟標(biāo)的巨大，一審在二中院，北京某醫(yī)院不認(rèn)可某專家經(jīng)過醫(yī)院允許。此案最終經(jīng)過最高院批示。第3個問題：關(guān)于“既往史”的問題《病歷書寫規(guī)范》對“既往史”的概念：——是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。問題是——既往史是否是患者疾病的證明呢？第3個問題：關(guān)于“既往史”的問題患者入院后一般都會有“既往史”的記錄，比如記載該患者“糖尿病10年、高血壓15年”等。但是該患者入院的主要診斷不是糖尿病或者高血壓，比如心梗等?；颊叱鲈汉笸捎谠摶颊邊⒓恿松虡I(yè)保險，但是商業(yè)保險公司看到了該患者的既往史上有關(guān)于很長糖尿病或者高血壓歷史的記載，就不會給予該患者報銷醫(yī)療費用。于是，患者或者家屬找到醫(yī)院，要求醫(yī)院更改病歷，理由是：當(dāng)初醫(yī)生在記錄病歷的時候記錯，比如把1年錯寫成10年等。第3個問題：關(guān)于“既往史”的問題醫(yī)院在病歷的首頁上有“可靠程度：可靠”的記載，而且醫(yī)院要求病例不能隨意更改，因此醫(yī)生不會更改病歷，醫(yī)院的管理部門也不會去更改病歷，但是患者家屬強烈要求更改病歷，否則該患者真的保險不了，于是這樣的糾紛還是變成很難處理。第3個問題：關(guān)于既往史的問題解決辦法：讓患者在既往史下面簽字；“本人對以上描述真實性表示認(rèn)可”。如果患者入院時失去知覺，可以讓其家屬代簽。此簽字也可以在“可靠程度”上簽字。第3個問題：關(guān)于“既往史”的案例某三甲醫(yī)院對患者入院診斷心梗，在既往史上寫高血壓10年?；颊呷朐汉笮泄跔顒用}造影檢查，后出院，花費9500元?；颊叱鲈汉笥捎谏狭松虡I(yè)保險，保險公司看到既往史上有10年的高血壓病史，沒有給予報銷。該患者找到醫(yī)院的管床醫(yī)生，是進(jìn)修生，該進(jìn)修生給患者開具了高血壓1年的診斷證明書。該患者拿到該診斷書后把醫(yī)院起訴到法院。法院經(jīng)過審理，認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)過錯，應(yīng)該賠償由公司應(yīng)該理賠給該患者的醫(yī)療費這部分。第4個問題：欠費問題可以說現(xiàn)在大醫(yī)院都存在欠費問題，或多或少，醫(yī)院要完全杜絕欠費問題是幾乎不可能的，只是在欠費的問題上能否做到合理欠費。時常有報紙報道某醫(yī)院患者因欠費，急診到醫(yī)院，醫(yī)院不給予治療，患者因等不到及時治療而造成不良后果，后醫(yī)院確實很被動。因為我們的醫(yī)院，是非盈利的。醫(yī)院不能拒絕患者到醫(yī)院就醫(yī)。第4個問題：欠費問題欠費問題出現(xiàn)在2個環(huán)節(jié)上：——患者急診來院，病情緊急，不治療會危及生命。——患者住院后手術(shù)，但是出現(xiàn)并發(fā)癥，繼續(xù)治療會需要很多費用，比如嚴(yán)重感染，但是患者交不齊這筆費用。第4個問題：欠費問題對于如果是急診來院，不治療就會出現(xiàn)生命危險的，應(yīng)該積極治療，而不問該患者當(dāng)時是否有錢。一般患者病情緩解后，其家屬會把費用補齊的。對于住院患者，醫(yī)院應(yīng)該在該患者手術(shù)前把預(yù)計手術(shù)總費用交上。出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，積極通知家屬補繳費用?？梢杂舍t(yī)生填寫擔(dān)保書或者由患者家屬到醫(yī)務(wù)處填寫保證書。第4個問題：欠費問題醫(yī)院應(yīng)該加強管理措施，避免患者欠費，主管醫(yī)生不知道，或者即使主管醫(yī)生知道，該欠費事情與之無關(guān)，醫(yī)生按照正常為患者治療。醫(yī)院在患者欠費后，應(yīng)當(dāng)及時給患者出具欠費通知書?；颊咔焚M后，醫(yī)院是否與科室或者主管醫(yī)生掛鉤？第4個問題：欠費問題欠費問題有時候往往和醫(yī)療糾紛分不開，交織在一起。案例：某患者72歲，北京某醫(yī)院退休醫(yī)生，在某三甲醫(yī)院因腦梗死住神經(jīng)內(nèi)科，住院中因腸梗阻請普外科會診，經(jīng)過5次會診后確定為“急性化膿性腹膜炎，空腔臟器壞死穿孔”，急診行行小腸大部分切除術(shù)，殘余空腸約30cm、回腸末端約8cm，空腸造瘺、胃造瘺?；颊咴卺t(yī)院已經(jīng)住院1年半有余，巨額欠費！而且也不會再交費用。第4個問題：欠費問題怎樣減少醫(yī)院的欠費——是醫(yī)院面臨的新課題。建議提高醫(yī)療質(zhì)量！建議減少醫(yī)療糾紛！建議加強醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心！建議做好患者住院或者手術(shù)前的整體評價！建議加強醫(yī)院欠費系統(tǒng)管理！第7個問題：專家門診替代問題醫(yī)院診療中，有時候會出現(xiàn)大牌主任不在醫(yī)院，或者做手術(shù)，或者查房或者教學(xué)等不能親自出專家門診，而是讓別人替代其出門診的問題。在《民法通則》中這一行為屬于委托行為或者為授權(quán)行為，但是醫(yī)學(xué)專家為患者看病，具有人身屬性，此項行為不準(zhǔn)委托，必須自己完成，這種委托是無效的。即使是委托其他同級別的主任看病，從法律上說也是不可以的；但是在實踐上患者同意的除外。如果專家不能出診，必須臨時停診。第8個問題：替代手術(shù)問題在接待糾紛中，遇到這樣一種問題，患者本來和醫(yī)院約定請A主任親自主刀為其手術(shù)，但是手術(shù)后發(fā)現(xiàn)不是A主任為其手術(shù)，而是B主任或者其他低年資的醫(yī)生為其主刀手術(shù)。如果整個醫(yī)療過程沒有任何問題，患者痊愈，家屬就不再說什么。但是一旦出現(xiàn)問題，家屬肯定就此要投訴。認(rèn)定存在違約的問題。醫(yī)院此時很被動。很多手術(shù)，主刀醫(yī)生的技術(shù)確實很關(guān)鍵。不同的人做相同的手術(shù)，結(jié)果往往會不一樣。建議醫(yī)院臨床科室一旦和家屬約定某主任做手術(shù)，一定要親自上臺主刀，并按照醫(yī)師法的規(guī)定，至少在手術(shù)記錄上簽字。案例某心外科主任答應(yīng)為請外國醫(yī)生某患者做手術(shù)。但是在同一時間內(nèi)，患者家屬看到了外國醫(yī)生做手術(shù)的現(xiàn)場錄像。后該患者出現(xiàn)膈神經(jīng)損傷。該患者家屬為河北某醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生，大鬧醫(yī)院，設(shè)靈堂、擺花圈。該糾紛賠償20萬?？陬^約定也是有效的，醫(yī)院這樣是違約行為。第5個問題：替代手術(shù)問題《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定：

手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第5個問題：替代手術(shù)問題常見的手術(shù)記錄的問題是：手術(shù)記錄不完整，有的很簡單。有的手術(shù)中出現(xiàn)情況沒有完全客觀表達(dá)。手術(shù)記錄者不是手術(shù)者本人。有的病歷里根本就沒有手術(shù)記錄，因為外科醫(yī)生忘了寫。第5個問題：醫(yī)師從業(yè)資格問題《病歷書寫規(guī)范》（2010年3月1日）：第八條規(guī)定：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。第5個問題：醫(yī)師從業(yè)資格問題以上條款明確了實習(xí)生、試用期人員書寫病歷的法律資格問題。同時對進(jìn)修人員也給予明確規(guī)定。但是對于臨床醫(yī)學(xué)碩士、博士生沒有明確的規(guī)定。理論上講：也是可以書寫病歷的。具體要看是否是在職？是否有工作經(jīng)驗？但是最好有帶教老師的簽名。第9個問題：醫(yī)師從業(yè)資格問題那么：實習(xí)生、試用期人員是否能夠獨立出門診，開處方？這是不可以的，因為醫(yī)生出門診，必須有資格證和執(zhí)業(yè)證，但是實習(xí)生何試用期人員沒有執(zhí)業(yè)證。如果試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核，并簽名或者加蓋專用簽章后放有效。（處方管理規(guī)定）進(jìn)修生是否可以獨立出急診呢？關(guān)鍵看資歷！進(jìn)修生由接受進(jìn)修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。（處方管理規(guī)定）第5個問題：醫(yī)師從業(yè)資格問題臨床博士生、碩士生可否獨立出門診呢？看情況：如果沒有執(zhí)業(yè)證，肯定不允許；如果有執(zhí)業(yè)證，是可以的，不管是否是在讀。第5個問題：醫(yī)師從業(yè)資格問題麻醉科進(jìn)修醫(yī)生是否可以獨立麻醉患者呢？——本人沒有找到相應(yīng)的法條。但是很多醫(yī)院對于進(jìn)修醫(yī)師視同住院醫(yī)師管理。一般而言是科室根據(jù)進(jìn)修醫(yī)師的具體情況而定。比如如果是副主任醫(yī)師在麻醉科進(jìn)修，做闌尾炎的麻醉，肯定是能勝任的。案例:某三甲醫(yī)院，在為一女性18歲患者因闌尾炎手術(shù)，麻醉者是郊區(qū)縣的一進(jìn)修醫(yī)師，中專學(xué)歷。獨立麻醉。后來該患者手術(shù)后當(dāng)晚死亡。經(jīng)過尸體解剖，有這么一條結(jié)論：不排除麻醉藥物用錯的可能性?！?5萬。新疆一8歲闌尾手術(shù)后死亡，120萬。第5個問題：醫(yī)師從業(yè)資格問題關(guān)于進(jìn)修醫(yī)師的從業(yè)資格的考慮：根據(jù)帶教老師對該進(jìn)修醫(yī)師的考核后認(rèn)定：——如果認(rèn)定可以單獨操作，手術(shù)或者主刀的，可以放手?！绻M(jìn)修醫(yī)師比較年輕，或者動手能力差，或者技術(shù)很生疏，建議在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行，建議不放手。進(jìn)修醫(yī)師出現(xiàn)醫(yī)療差錯，由帶教醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任。如果外科或者心內(nèi)科醫(yī)師到大醫(yī)院進(jìn)修，醫(yī)院不給予實際操作機會，實際上也很難做到，關(guān)鍵是帶教老師一定要帶教！例如：骨筋膜綜合癥一例、支架植入術(shù)穿破血管一例第5個問題：醫(yī)師從業(yè)資格問題實習(xí)生、試用期醫(yī)師是否可以上臺手術(shù)？主刀？助手？進(jìn)修生是否可以上臺主刀？碩士生、博士生是否可以上臺主刀？某司法鑒定報告相關(guān)說明第5個問題：醫(yī)師從業(yè)資格問題急診科醫(yī)生資質(zhì)：急診醫(yī)生必須具有三年以上的臨床經(jīng)驗，責(zé)任心強，服務(wù)態(tài)度好，經(jīng)由關(guān)部分審核后才能參加急診工作?！P(guān)于發(fā)布《醫(yī)院急診科建設(shè)方案（試行）》的通知（衛(wèi)生部醫(yī)政司1984）此處容易出糾紛！北大熊卓為案，——于崢嶸非法行醫(yī)？第5個問題：醫(yī)師從業(yè)資格問題新畢業(yè)生畢業(yè)一年后，會參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，對于考試2次以上仍不通過的，怎么處理？不建議再做臨床工作；如果做，不能單獨值班，不能單獨行醫(yī)，只能作為試用期醫(yī)師來處理。案例：多年未考過執(zhí)業(yè)醫(yī)師，后出診，引發(fā)糾紛。【98年畢業(yè)。北京120.賠償30多萬】。第6個問題：知情同意告知《病歷書寫基本規(guī)范》第十條：對需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或者被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可以由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第6個問題：知情同意告知《病歷書寫基本規(guī)范》第十條第二款因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第6個問題：知情同意告知《醫(yī)療事故處理條例》第11條：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答咨詢；但是應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。第6個問題：知情同意告知《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者家屬介紹病情，但是應(yīng)當(dāng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬的同意。第6個問題：知情同意告知《侵權(quán)責(zé)任法》第55條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施，需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款醫(yī)務(wù)的造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第6個問題：知情同意告知《侵權(quán)責(zé)任法》第56條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第6個問題：知情同意告知《侵權(quán)責(zé)任法》已經(jīng)明確侵犯知情同意權(quán)，醫(yī)療機構(gòu)要承擔(dān)賠償責(zé)任。知情同意是臨床一個非常重要的問題，很多醫(yī)療糾紛都與之有關(guān)系。在臨床實踐上，手術(shù)簽字確實簽了，但是普遍存在一個告知不詳細(xì)的問題。臨床上還有一個就是自費協(xié)議書簽字，醫(yī)生應(yīng)該告訴患者哪些是自費部分（部分自費），這直接涉及到患者自身的利益，以及醫(yī)療總體費用是多少。還有就是手術(shù)的術(shù)式是否是保險范圍的。第6個問題：知情同意告知

誰告知？1、實習(xí)生、試用期人員告知是不允許的。因為全部知道整個手術(shù)的并發(fā)癥等。2、進(jìn)修生看其資歷，如果是主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師，那肯定沒有問題，但是如果是住院醫(yī)師，則不可以。3、在讀碩士生、博士生也不建議告知。但是如果有多年臨床經(jīng)驗的除外。這里只體現(xiàn)一點，就是對手術(shù)中能夠出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外，以及家屬的疑問能否全部完全答出。4、一般情況下，都是主管醫(yī)生告知的居多，因為主管醫(yī)師對患者的病情較為了解。也跟著上臺做手術(shù)助理。5、有學(xué)者提議主刀醫(yī)生告知，這在實踐上行不通，因為有時候主刀的是主任，平時時間比較緊。但是建議疑難、重大、復(fù)雜的手術(shù)，由主刀醫(yī)生和家屬談話告知比較好。很多糾紛投訴，家屬說：“我連到現(xiàn)在連主刀醫(yī)生是誰都不知道？是不是該在手術(shù)前和我們家屬說說什么的”。第6個問題：知情同意告知

告知誰這是一個比較復(fù)雜的問題。1、一般情況下，建議告訴患者和家屬。而不是患者本人或者家屬（案例說明糾紛只告訴患者本人的不利后果）。2、告訴患者本人不合適的，直接告訴患者家屬。3、如果患者本人昏迷或者失去知覺。直接告訴近親屬。4、如果患者失去知覺，又沒有近親屬，可以請其單位領(lǐng)導(dǎo)簽字或者朋友簽字。5、如果情況緊急，有生命危險。又沒有家屬或者家屬不愿意簽字，則可以請示完醫(yī)院后行手術(shù)。第6個問題：知情同意告知

告知方式書面告知，口頭告知。書面告知：大多數(shù)知情同意建議都要書面告知。只有少數(shù)的可以口頭告知?？陬^告知一般都是不重要的，一般性的問題。很多外科醫(yī)師在告知的時候，就說：反正你也不懂，在這上簽個字，履行個手續(xù)就是了。這是發(fā)生糾紛后經(jīng)常暴露的問題。醫(yī)師不知道手術(shù)前簽字的重要性。醫(yī)師在一定程度上只有取得患者的簽字才可以有手術(shù)的權(quán)利。醫(yī)生應(yīng)該把為什么要做這個手術(shù)，這個手術(shù)容易出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，手術(shù)成功率、手術(shù)意外、有沒有替代治療方法等做出詳細(xì)說明。第6個問題：知情同意告知臨床實踐上，往往存在夸大手術(shù)成功度的問題，比如說“我的射頻消融手術(shù)成功率90%?！庇直热缯f：“你75歲算什么，我還做過82歲的搭橋手術(shù)呢?！边@些夸大性的語言，一旦患者有不良后果，患者家屬是要秋后算賬的。因此很多糾紛出現(xiàn)在臨床醫(yī)師在患者面前做出了過分的“保證”，但是結(jié)果卻事與愿違。這是糾紛經(jīng)常暴露的問題。第6個問題：知情同意告知告知內(nèi)容（關(guān)于手術(shù)）疾病的診斷、手術(shù)方法、手術(shù)名稱、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)意外情況、是否有手術(shù)意外。

重點體現(xiàn)在手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)意外上。告知要詳實、具體。第6個問題：知情同意告知建議各醫(yī)院規(guī)范各自的知情同意書范本，比如麻醉知情同意書、輸血知情同意書，心臟外科手術(shù)知情同意書，心臟介入知情同意書，骨科知情同意書，普外科知情同意書、腫瘤手術(shù)知情同意書、神經(jīng)外科知情同意書、婦產(chǎn)科知情同意書。建議知情同意書分的越細(xì)越好。建議對于疑難、重大、復(fù)雜或者實驗性醫(yī)療進(jìn)行手術(shù)前律師見證制度?？梢杂行П苊饧m紛。第7個問題：二次手術(shù)告知的問題分為三種情況：第一種是：在手術(shù)臺上沒有下來；第二種是進(jìn)監(jiān)護(hù)室后需要再次手術(shù)；第三種是進(jìn)病房后或者病房的監(jiān)護(hù)室后需要二次手術(shù)（包括緊急）第7個問題：手術(shù)中擅自改變手術(shù)方案的問題一般情況下，可以在手術(shù)前告知；也可以在手術(shù)中告知，但是需要另外簽字?？紤]到手術(shù)時間的緊迫性，建議手術(shù)前告知比較好，讓患者或者家屬有思想準(zhǔn)備。但是如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了手術(shù)前根本沒有發(fā)現(xiàn)的病變需要手術(shù)，必須取得家屬的同意后再手術(shù)?；颊呒覍俚耐对V材料第7個問題：自費藥品、特殊檢查、特殊治療知情同意書的問題由于醫(yī)保城鎮(zhèn)與農(nóng)村的廣大覆蓋，大部分人員看病可以報銷。在整個醫(yī)療過程中，有自費部分，部分自費部分。這部分是需要患者自己買單的，醫(yī)保不予支付任何費用。因此要求醫(yī)院在對患者使用自費藥品、部分自費藥品或者檢查或者治療的時候，需要簽訂自費協(xié)議書。第7個問題：自費藥品、特殊檢查、特殊治療知情同意書的問題自費協(xié)議書存在的問題：比如一位患者在一次住院中需要用10種自費藥，但是是不斷的，那么怎么簽訂？通常做法是：各個科室根據(jù)自己科室的具體用藥情況，把所有的可能用到自費部分包括藥物，檢查、一次性材料等都羅列上，上面寫清楚有可能會根據(jù)病情會使用上，但是不是全部。由科室醫(yī)生和病人家屬簽字，并由醫(yī)保辦蓋章。第7個問題：自費藥品、特殊檢查、特殊治療知情同意書的問題對于不簽自費協(xié)議書后，患者家屬又投訴的處理方法。臨床實踐上，不簽自費協(xié)議書是經(jīng)常存在的。處理辦法是科室或者當(dāng)事人直接承擔(dān)責(zé)任，與患者或者家屬直接溝通。第8個問題：患者在醫(yī)院自殺的問題在與大家溝通過程中，有很多醫(yī)院提及患者在醫(yī)院自殺的問題。在此做簡要說明?，F(xiàn)在確實存在很多醫(yī)院的患者在醫(yī)院住院的過程中跳樓自殺的現(xiàn)象。例如腫瘤患者跳樓自殺的，有的患者和家里發(fā)生糾紛自殺的。我院為防止此類現(xiàn)象發(fā)生，在醫(yī)院的高樓做了嚴(yán)格的防范措施，患者想跳樓都難，因為所有窗戶只允許打開一點點，全部密封，最大程度做到防范義務(wù)。第8個問題：患者在醫(yī)院自殺的問題有一點我們可以相信的是：自殺是一全球性現(xiàn)象，不是僅僅在醫(yī)療行業(yè)，正常工作的人，在家里正常生活的人都會有自殺的。因此在醫(yī)院存在自殺行為，不足為怪。第8個問題：患者在醫(yī)院自殺的問題自殺問題比較復(fù)雜。醫(yī)院主要是看是否盡到安保義務(wù)。醫(yī)院也分為精神病醫(yī)院，非精神病醫(yī)院區(qū)別對待。在非精神病醫(yī)院中，看患者是住在監(jiān)護(hù)室還是住在普通病房。是特護(hù)還是一般護(hù)理？患者在治療某種疾病的同時，是否存在抑郁現(xiàn)象，醫(yī)院是否會診，并同時和家屬宣教；第8個問題：患者在醫(yī)院自殺的問題自殺的人一般是對自己的疾病感覺到無望，比如惡性腫瘤，或者受到某種嚴(yán)重刺激，這種刺激可以來源于很多方面，比如家庭的，經(jīng)濟上的，情感的，工作的，社會的，和醫(yī)務(wù)人員關(guān)系的等等。案例：北京某醫(yī)院，腫瘤患者，2010年9月份在醫(yī)院高樓上跳下自殺。第8個問題：患者在醫(yī)院自殺的問題一般患者在醫(yī)院自殺后，患者家屬會到醫(yī)院鬧事，這是很正常的現(xiàn)象。但是核心的問題是：如果家屬要求醫(yī)院賠償，那么醫(yī)院的過錯在什么地方？過錯程度？如何患者家屬到法院起訴，那么案由是什么？立案都很難！第8個問題：患者在醫(yī)院自殺的問題建議再必要的時候，醫(yī)院可以根據(jù)具體情況在人道主義上給予適當(dāng)?shù)难a償，而不是賠償。但是不宜過多。第9個問題：醫(yī)院監(jiān)護(hù)室的問題醫(yī)院的監(jiān)護(hù)室是真空地帶。監(jiān)護(hù)室的醫(yī)務(wù)人員很容易多開藥品?；颊咚幤焚M用賬目混亂。醫(yī)院的監(jiān)管力度不夠，也很難。監(jiān)護(hù)室經(jīng)常出現(xiàn)藥品過剩的現(xiàn)象。第9個問題：醫(yī)院監(jiān)護(hù)室的問題建議患者入住ICU，簽訂患者知情同意書。規(guī)范ICU藥品使用。加強醫(yī)療質(zhì)量管理。ICU患者可以使用一日清單制。第10個問題：醫(yī)生不正常開具診斷證明的問題診斷證明書是具有一定法律效力的醫(yī)療文件，司法鑒定、因病退休、工傷、殘疾鑒定、保險索賠等要以診斷證明書作為依據(jù)之一。診斷證明書也是醫(yī)院經(jīng)久不衰的問題之一，完全杜絕很難。各個醫(yī)院也有自己的關(guān)于開具診斷證明的規(guī)定。第10個問題：醫(yī)生不正常開具診斷證明的問題患者開具診斷證明書有很多需求：例如：工傷保險、病假證明、保險報銷、以及與工作有關(guān)需要的事項。醫(yī)院面臨最頭痛的是醫(yī)生長期為患者開具病假，病休證明。第10個問題：醫(yī)生不正常開具診斷證明的問題現(xiàn)實中經(jīng)常出現(xiàn)的問題是：醫(yī)生為某些人員長時間開具診斷證明書。在2個方面表現(xiàn)突出：一方面是孕婦，經(jīng)常開先兆流產(chǎn)，一個月一開，孕婦天天休息，但是在公司天天拿錢，公司沒有辦法。另一方面患者確實有某一方面的疾病，長期在醫(yī)院找某大夫開具證明，一次一個月，用人單位也很無賴。有的用人單位到醫(yī)院來調(diào)查，有的單位就睜一只眼，閉一只眼。第10個問題：醫(yī)生不正常開具診斷證明的問題建議醫(yī)院門診部規(guī)范醫(yī)院自己內(nèi)部的開具診斷證明的管理規(guī)定。加強醫(yī)院管理。在最大程度上杜絕或者避免不合格診斷證明書的出現(xiàn)。第11個問題：120接轉(zhuǎn)病人的問題“舍近求遠(yuǎn)”120出診醫(yī)師的資格問題（案例）120與醫(yī)院結(jié)盟（案例）家屬要求指定送到某醫(yī)院第11個問題：120接轉(zhuǎn)病人的問題案例120行駛過程中爆胎，是否承擔(dān)責(zé)任？第11個問題：120接轉(zhuǎn)病人的問題案例120直接病人送病房，不經(jīng)過急診，責(zé)任在哪里？（案例）第12個問題：病例的修改、篡改問題《病歷書寫基本規(guī)范》第七條：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡。第三十三條：打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第12個問題：病例的修改、篡改問題《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料的。第12個問題：病例的修改、篡改問題醫(yī)院不要篡改病歷，不要偽造病歷。一份有瑕疵的病歷證明了病歷的真實性。病歷的真實性是醫(yī)療糾紛案件得以繼續(xù)的基礎(chǔ)。第12個問題：病例的修改、篡改問題案例一：加個“不”字。案例二：封存病例后又修改。70萬第13個問題：關(guān)于“非法行醫(yī)”北大醫(yī)院熊卓為醫(yī)療糾紛案件，中央電視臺的報道。一石激起千層浪衛(wèi)生部新聞發(fā)言人表態(tài)：不屬于非法行醫(yī)，報道有失真的部分。問題是：于崢嶸醫(yī)師是否屬于非法行醫(yī)？第13個問題：關(guān)于非法行醫(yī)非法行醫(yī)的概念：違反醫(yī)療法律法規(guī)之許可而從事的一種醫(yī)療違法行為。

非法行醫(yī)中的“法”是指涉及管理界定醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)。除江湖游醫(yī)外，醫(yī)療機構(gòu)及個人均可成為非法行醫(yī)的組織者和實施者。第13個問題：關(guān)于非法行醫(yī)案件中于崢嶸醫(yī)師是否屬于非法行醫(yī)？不屬于。衛(wèi)生部對甘肅省衛(wèi)生廳的“關(guān)于非法行醫(yī)有關(guān)問題的批復(fù)”（衛(wèi)政法發(fā)[2007]185號）：“已取得《醫(yī)師資格證書》，并具備申請執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊條件的醫(yī)師，非本人原因?qū)е挛传@得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書前，在其受聘的醫(yī)療預(yù)防保健機構(gòu)和工作時間內(nèi)的執(zhí)業(yè)活動不屬于非法行醫(yī)?！?/p>

第13個問題：關(guān)于非法行醫(yī)非法行醫(yī)罪：《刑法》336條第一款規(guī)定：未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。非法行醫(yī)罪的主體是“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”。第13個問題：關(guān)于非法行醫(yī)非法行醫(yī)罪對于這一概念的理解：有的人把“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”和“未取得《醫(yī)師資格證書》的人”混為一談，也就是把“不是醫(yī)生的人”和“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”這根本不同的概念等同了起來。是曲解了并小化了刑法條文中“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”概念的含義。刑法中的“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”這一概念是一個非?？茖W(xué)的定義，它寬泛但不失嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睾w了所有違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)的許可條件而從事醫(yī)療活動的行為人。第13個問題：關(guān)于非法行醫(yī)熊卓為醫(yī)療糾紛案折射出的問題：雖然不是非法行醫(yī)，但是確實給醫(yī)院造成不少的負(fù)面影響。急診應(yīng)該是三年以上工作經(jīng)驗的醫(yī)師。（這里如果一旦三年內(nèi)的醫(yī)生出急診，如果有爭議，醫(yī)院很被動。有糾紛案例。）輪轉(zhuǎn)醫(yī)師不能出急診。不建議進(jìn)修醫(yī)生出急診。不建議碩士、博士在讀生出急診。關(guān)于非法行醫(yī)罪的案例一安徽宿州“眼球事件”一案

眭（sui)氏兄弟二人在未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的情況下，攜帶相關(guān)設(shè)備，組織未參照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》辦理異地執(zhí)業(yè)變更手續(xù)的上海第九人民醫(yī)院眼科醫(yī)生徐慶，多次到宿州市立醫(yī)院做白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。由徐慶主刀，眭國榮幫助取出人工晶體，眭國良操作超聲乳化儀，與宿州市立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員一起，為王廣鳳等１０名白內(nèi)障患者進(jìn)行了白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。術(shù)后，１０名患者均出現(xiàn)感染。由于感染特別嚴(yán)重，造成其中９名患者單側(cè)眼球被摘除，１名患者患眼玻璃體被切除。經(jīng)法醫(yī)鑒定，１０名患者的傷情均已構(gòu)成重傷。檢察機關(guān)認(rèn)為，被告人眭氏兄弟二人已構(gòu)成非法行醫(yī)罪。

關(guān)于非法行醫(yī)罪的案例一

當(dāng)?shù)胤ㄔ簩徖碚J(rèn)為，眭氏兄弟的公司未獲得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》已經(jīng)上海藥監(jiān)局證實。眭氏兄弟在未取得醫(yī)生資格，所從事的行為超越了公司的經(jīng)營范圍，違規(guī)與宿州市立醫(yī)院合作進(jìn)行手術(shù)，不僅提供手術(shù)器械和醫(yī)用材料，還參與了手術(shù)活動，顯然是一種明知故犯的非法行醫(yī)行為?，F(xiàn)有證據(jù)雖無法查明受害人眼部感染的具體環(huán)節(jié)和原因，但是兩被告人的行為直接導(dǎo)致了9人眼球被摘除、1人玻璃體被切除的嚴(yán)重后果。二人的行為與10名受害人的損害之間，存在刑法上的因果關(guān)系，故判二人非法行醫(yī)罪成立。

關(guān)于非法行醫(yī)罪的案例一

一審宣判，被告人眭(sui)國榮被判處有期徒刑６年，處罰金３０萬元；被告人眭國良被判處有期徒刑５年，處罰金２０萬元。第14個問題：節(jié)假日雙休日值班的問題本人遇見有很多糾紛出現(xiàn)在節(jié)假日、雙休日上。例如急診來患者需要住院，但是病房醫(yī)生夜間不愿意收病人，因為收一個病人，意味著“今夜無眠”，病人在在急診科也得不到良好的救治，延誤病情，最終釀造糾紛。另一種情況是：同科室的兩個人有恩怨或者科室分組，在夜間輪班的時候，對有恩怨的醫(yī)生或者別的組的患者所管的醫(yī)務(wù)人員不管不問，或者消極對待。最終延誤治療，有的甚至造成患者死亡。第14個問題：節(jié)假日雙休日值班的問題如果出現(xiàn)糾紛，有責(zé)任認(rèn)定，必須明確：責(zé)任人是當(dāng)班醫(yī)生，而不是患者的管床醫(yī)生?！夺t(yī)師法》也明確規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員對待患者應(yīng)當(dāng)一視同仁。而不能有區(qū)別對待。要對患者進(jìn)行認(rèn)真診治。第14個問題：節(jié)假日雙休日值班的問題醫(yī)院的管理階層要加強節(jié)假日的醫(yī)療安全問題，要進(jìn)行醫(yī)療安全大查房、檢查，規(guī)范相關(guān)制度。科室主任要加強科內(nèi)管理。臨床醫(yī)生要做到認(rèn)真對患者負(fù)責(zé)?；颊咴撌杖朐旱囊欢ㄒ杖朐?。節(jié)假日期間的糾紛將會繼續(xù)出現(xiàn)。第15個問題：院內(nèi)感染問題院內(nèi)感染是客觀存在的。每個醫(yī)院都會存在院內(nèi)感染，只是感染概率的多少問題。司法鑒定機關(guān)是如何看待院內(nèi)感染的：如果是手術(shù)，那么手術(shù)后感染是屬于手術(shù)后并發(fā)癥。關(guān)鍵看是幾類感染。醫(yī)務(wù)人員處理是否及時！比如是否及時發(fā)現(xiàn)，是否及時做血培養(yǎng)，并及時根據(jù)血培養(yǎng)調(diào)整抗生素的使用。目前如果是院內(nèi)感染：導(dǎo)致患者死亡的，法院最后根據(jù)情況一般都要判決醫(yī)院承擔(dān)部分責(zé)任。第15個問題：院內(nèi)感染問題

如果是患者長期臥床，導(dǎo)致了褥瘡，那么很明顯是屬于護(hù)理不當(dāng)。此為司法鑒定中心的客觀認(rèn)定！醫(yī)院要就此承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第15個問題：院內(nèi)感染問題院內(nèi)感染的重點是：如果出現(xiàn)院內(nèi)感染，要及時做好細(xì)菌培養(yǎng)，及時出化驗單，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對癥使用抗生素；同時護(hù)理上要注意褥瘡的產(chǎn)生。密切注意病情變化發(fā)展，還要做好家屬的思想安撫工作。否則很容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。第15個問題：院內(nèi)感染問題真實案例：2009年12月，安徽某縣，引起全國關(guān)注。透析室的尿毒癥患者初步有30名被感染丙肝。六安市衛(wèi)生局，安徽省衛(wèi)生廳，衛(wèi)生部派出調(diào)查組進(jìn)入某縣醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查?？h醫(yī)院院長很快被撤職。問題的根本原因是：存在管理不嚴(yán)，對交叉感染漠視態(tài)度，丙肝患者和非丙肝患者共用同一個透析機。第15個問題：院內(nèi)感染問題透析室感染問題應(yīng)對措施長期透析存在感染是有一定幾率的，因此在透析時要簽訂知情同意書，患者應(yīng)該明白透析可能會帶來的風(fēng)險?；颊咴谕肝銮耙鱿嚓P(guān)血液檢測，排查有關(guān)疾病。有肝炎者專機專用，杜絕“集體”使用透析機。對每一位患者定期做化驗檢查。加強管理，嚴(yán)格消毒。第15個問題：院內(nèi)感染問題

2010年北京某醫(yī)院院內(nèi)感染案例

2010年6月——9月，北京豐臺區(qū)某醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室出現(xiàn)11例先后感染嗜水、豚（tun）鼠氣單胞菌，北京市衛(wèi)生局對此事非常重視，組織了有關(guān)專家的調(diào)查。根據(jù)專家調(diào)查意見屬于一起醫(yī)院感染事件。第15個問題：院內(nèi)感染問題某醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題1、病房布局不合理。醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)在呼吸科病房中央，內(nèi)設(shè)10張監(jiān)護(hù)床，無專門的重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士和護(hù)士長。治療室設(shè)在該室一角，通風(fēng)透光差，治療處置等功能與呼吸病房交叉共用，未形成獨立的護(hù)理單元。第15個問題：院內(nèi)感染問題2、室內(nèi)衛(wèi)生條件差。呼吸重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)水池污濁，池邊有霉斑，病人皂盒混放，病房內(nèi)生活垃圾桶、醫(yī)療垃圾桶放置位置不合理，清理不及時。第26個問題：院內(nèi)感染問題3、設(shè)備消毒不規(guī)范。呼吸重癥監(jiān)護(hù)室氧氣濕化瓶內(nèi)用水達(dá)不到無菌水要求。消毒劑的配置與使用不合理。有的治療儀器上有污物，生活用品與醫(yī)療護(hù)理物品混放。第15個問題：院內(nèi)感染問題4、手衛(wèi)生問題突出。呼吸重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)工對消毒隔離與手衛(wèi)生知識了解較少，服務(wù)對象有交叉，病房管理混亂。5、院感檢測不落實。該醫(yī)院沒有使用院感檢測系統(tǒng)，沒有與北京市院感質(zhì)控中心建立經(jīng)常性聯(lián)系。第15個問題：院內(nèi)感染問題問題發(fā)生的主要原因1、院感管理制度形同虛設(shè)。該醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)對院感工作不夠重視，支持力度小，院感管理薄弱，檢測體系不健全，不敏感，不規(guī)范，有關(guān)院感的規(guī)章制度落實不到位。第15個問題：院內(nèi)感染問題2、衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不力。醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境臟、亂、差、達(dá)不到基本的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，管理人員熟視無睹，區(qū)衛(wèi)生局有關(guān)部門履行監(jiān)管職能不到位，醫(yī)院院感責(zé)任不明確，使醫(yī)療安全沒有得到有效保障。第15個問題：院內(nèi)感染問題3、依法行醫(yī)意識淡薄。該醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室的設(shè)置不相符合規(guī)范要求，不具備開設(shè)重癥監(jiān)護(hù)室條件，護(hù)理人員未經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，不具備重癥監(jiān)護(hù)室工作資質(zhì)。關(guān)于輸血引起丙肝的問題“窗口期”的客觀存在?！夺t(yī)療事故處理條例》規(guī)定：無過錯輸血不承擔(dān)賠償責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》對此沒有做出說明。司法實踐中有做醫(yī)療事故鑒定和做司法鑒定案例。個人認(rèn)為：適用公平責(zé)任原則。由患者、血液中心、醫(yī)院共同根據(jù)實際情況公平合理承擔(dān)。呼吁政府建立相關(guān)保險或者救助機制。關(guān)于輸血引起丙肝的問題北京市高級人民法院關(guān)于印發(fā)《北京市高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見（試行）》的通知

（2010年11月18日京高法發(fā)[2010]第400號）

34、無過錯輸血感染造成不良后果的，人民法院可以適用公平分擔(dān)損失的原則，確定由醫(yī)療機構(gòu)和血液提供機構(gòu)給予患者一定的補償。

第16個問題：更改姓名的問題1、患者住院中因諧音的處理:“王晨”——“王成”，更名申請，更名原因，身份證復(fù)印件。留存病例中，或者在醫(yī)務(wù)處備案。2、患者在住院中非因諧音的處理：A種情況：王百萬——王喜成，王百萬是曾用名，身份證是王喜成。處理辦法：復(fù)印身份證復(fù)印件。更名申請。更名原因。存留病例中或者醫(yī)務(wù)處第16個問題：更改姓名的問題B種情況：王北京——李北京看患者目前本人的身份證和患者本人是否一致。如果一致，寫更名申請，身份證復(fù)印件。存留醫(yī)務(wù)處或者病例中。C種情況：李建偉——張柏芝問清楚出現(xiàn)這種問題的原因，并看身份證是否與本人一致，如果與本人一致，填寫更名申請，附上身份證復(fù)印件。存留病例中或者醫(yī)務(wù)處。第16個問題：更改姓名的問題出院后發(fā)現(xiàn)：第一種情況：諧音的處理：“王晨”——“王成”。醫(yī)務(wù)處開證明，一式兩份，一份存留病例，一份給患者，醫(yī)務(wù)處備案，并將患者復(fù)印件，更名申請放在病例中。第二種情況：非諧音：A種情況：王百萬——王喜成，詢問問題的原因，然后根據(jù)具體情況辦理第16個問題：更改姓名的問題B種情況：王北京——李北京，王百萬是曾用名，身份證是王喜成?？椿颊吣壳氨救说纳矸葑C和患者本人是否一致。如果一致，寫更名申請，身份證復(fù)印件，開具證明，存留者病例中。C種情況：李建偉——張柏芝問清楚出現(xiàn)這種問題的原因，并看身份證是否與本人一致，如果與本人一致，填寫更名申請，附上身份證復(fù)印件，并開具證明，一式兩份。存留病例中。如果發(fā)現(xiàn)患者因醫(yī)保拿別人的姓名冒名住院，醫(yī)院應(yīng)該嚴(yán)加制止！尤其是在接診醫(yī)師接診時最好要對患者的姓名進(jìn)行合適，最好與患者的身份證核實。第16個問題：更改姓名的問題

如果發(fā)現(xiàn)患者因醫(yī)保拿別人的姓名冒名住院，醫(yī)院應(yīng)該嚴(yán)加制止！尤其是在接診醫(yī)師接診時最好要對患者的姓名進(jìn)行合適，最好與患者的身份證核實。第17個問題：患者住院占床的問題患者住院站床問題在各大醫(yī)院都會出現(xiàn)，分2個方面：一方面是患者繳費，不愿意出院，只是想住院，沒有糾紛，但是醫(yī)院對于這樣的患者認(rèn)為有出院標(biāo)準(zhǔn)，沒有再住院治療的意義。另一方面是存在糾紛，而且欠費，長期站床不走，此種情況患者有點確實很無賴，比如行動不便、植物人，尤其對于植物人，醫(yī)院非常頭痛。第17個問題：患者住院占床的問題對于第一種情況，醫(yī)院也不能強行讓其出院，醫(yī)院可以采取疏導(dǎo)的辦法，比如給予聯(lián)系社區(qū)醫(yī)院，別的二級醫(yī)院等方式，而且主管大夫要多做患者及家屬的思想工作。第17個問題：患者住院占床的問題對于第二個問題，如果患者確實需要繼續(xù)治療，而且醫(yī)療上也存在問題，我認(rèn)為醫(yī)院沒有什么好辦法。如果患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，因為存在醫(yī)療糾紛，糾紛沒有解決，患者不出院。建議醫(yī)院起訴患者騰退病床，患者另提起醫(yī)療糾紛訴訟，這樣也能一并解決。在北京也有醫(yī)院起訴患者騰退病房，且醫(yī)院勝訴后法院強制執(zhí)行的案例。第17個問題：患者住院占床的問題值得一提的是：對于患者強占病房，醫(yī)院要慎重考慮這樣的糾紛。要從醫(yī)療角度、經(jīng)濟角度、社會角度等各方面綜合考慮問題，而不要出現(xiàn)極端的情況出現(xiàn)。有一點必須強調(diào)：不允許患者在病房內(nèi)生火做飯。這是從醫(yī)院安全角度考慮的。也曾出現(xiàn)其他患者為了住院有床而強迫讓站床不離開醫(yī)院者出院的案例。案例——醫(yī)療糾紛的處理技巧內(nèi)蒙一患者女，32歲，腦外科手術(shù)，請北京的專家，手術(shù)后出現(xiàn)突發(fā)植物人。經(jīng)鑒定不是醫(yī)療事故。醫(yī)院出護(hù)工看護(hù)，免費醫(yī)療2年多。家屬要求30多萬賠償。醫(yī)院的做法如何合適？——司法鑒定與事故鑒定。案例某患者支架植入后引起腦梗塞，患者自2007年至今一直住院治療，不繳費，醫(yī)院一直為其支付護(hù)理費、伙食費、醫(yī)療費。醫(yī)療糾紛是一項很復(fù)雜性的社會性工作，有很多事情已經(jīng)超過醫(yī)療糾紛以外。某患者在神經(jīng)內(nèi)科住院溶栓治療，溶栓后出現(xiàn)腦出血，在神經(jīng)外科住院不走，此患者52歲，二婚，大女兒26歲左右，后娶個妻子生個孩子3歲左右，家里內(nèi)部矛盾復(fù)雜，后老婆沒有好的工作，案例某患者在神經(jīng)內(nèi)科因腦梗住院，溶栓治療，溶栓后出現(xiàn)腦出血，在神經(jīng)外科住院不走，此患者52歲，二婚，大女兒26歲左右，后娶個妻子生個孩子3歲左右，家里內(nèi)部矛盾復(fù)雜，后老婆沒有好的工作。醫(yī)院起訴患者占床，必然引起患者的起訴。在審理中患者親屬責(zé)罵打罵律師，被法庭罰款。此患者家屬寫信給中組部黨委書記——衛(wèi)生部——北京市衛(wèi)生局——醫(yī)院——回歸到我。此糾紛賠償52萬。第18個問題：針對醫(yī)鬧的問題醫(yī)鬧的問題確實存在，出現(xiàn)醫(yī)鬧有深刻的社會背景。醫(yī)院能否以“黑吃黑”？“以鬧治鬧”？本人曾多次遇到醫(yī)鬧。各地方的醫(yī)鬧因地方差異而不同，有的地方大，有的地方小。第18個問題：針對醫(yī)鬧的問題處理辦法：1、相關(guān)人員匯報院領(lǐng)導(dǎo)；2、匯報當(dāng)?shù)嘏沙鏊?、注意個人人身安全；4、調(diào)查醫(yī)鬧有關(guān)人員的背景；5、談話要有錄音、錄像（醫(yī)院要有監(jiān)控設(shè)備）；6、認(rèn)真處理、慎重處理此類糾紛；7、匯報衛(wèi)生局。第19個問題：醫(yī)療糾紛賠償后個人承擔(dān)問題現(xiàn)在很多醫(yī)院對于醫(yī)療糾紛，醫(yī)院賠償后實行責(zé)任科室和責(zé)任人分擔(dān)制度。賠償后還根據(jù)性質(zhì)與晉升職稱掛鉤。也有少部分醫(yī)院糾紛賠償不和科室與個人承擔(dān)。有的個人承擔(dān)10%、20%，最多達(dá)到50%；第19個問題：醫(yī)療糾紛賠償后個人承擔(dān)問題個人認(rèn)為：1、醫(yī)療糾紛賠償后，醫(yī)院實行與科室和個人掛鉤制度是必要的，但是要有一定的比例。而且科室比例和個人比例最好醫(yī)院給予規(guī)定，總比例為10——20%為宜；2、不是所有的糾紛都與科室和個人掛鉤，只有醫(yī)生不負(fù)責(zé)任、嚴(yán)重技術(shù)差錯、護(hù)理不當(dāng)、手術(shù)方法改變未告知等