2024非酒精性脂肪性肝病的管理

2023年6月，美國肝病研究協(xié)會(AASLD)、歐洲肝病協(xié)會(EASL)提NAFLD是一個連續(xù)的疾病譜。NAFLD進(jìn)展為NASH或纖維化的過程并化進(jìn)展一個階段需要約14年，NASH需要約7年[4]。NAFLD相關(guān)肝硬的發(fā)生率，也影響多個器官功能。NAFLD使T2DM風(fēng)險(xiǎn)增加約2倍，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍[5]。NAFLD是心血NAFLD與代謝綜合征密切相關(guān)。代謝綜合征是一組以肥胖、高血糖(糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損)、血脂異常及高血壓等為表現(xiàn)的臨床癥候群。NAFLD與T2DM互為因果相互促進(jìn)。T2DM患者中NAFLD的發(fā)生率為55.5%,NASH發(fā)生率為37.3%[8]。NAFLD患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是非NAFLD患者的2倍多，NASH發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更高[9]。NALFD與肥胖密切相關(guān),肥胖人群中NAFLD的發(fā)生率>50%,NASH的發(fā)生率為25%~30%;NAFLD患者中>80%的患者為肥胖或超重[10]。盡管NAFLD發(fā)生率高，合并癥多，NAFLD關(guān)注度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。一項(xiàng)調(diào)查顯示僅有35%的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識到嚴(yán)重肥胖患者NAFLD的發(fā)生率近100%,而只有不到50%的內(nèi)分泌學(xué)醫(yī)師認(rèn)識到T2DM患者中有50%的NAFLD發(fā)生率[11]。NAFLD早期階段大展，國內(nèi)外多個協(xié)會相繼制定了NAFLD相關(guān)指南。2021年，我國制定了首個《中國成人T2DM合并NAFLD管理專家共識》[12]。國外具有代表性的指南是2022年美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)及美國肝病研究協(xié)會 (AASLD)共同制定的《NAFLD的臨床治療路徑》及2023年AASLD制NAFLD發(fā)病及進(jìn)展隱匿，早期篩查尤為重要。2022年AACE指南提出NAFLD及纖維化篩查人群包括肥胖、代謝綜合征組分、糖尿病前期或T2DM、影像學(xué)檢查提示的肝脂肪變性及超過6個月的轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高或糖尿病前期患者，若存在丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高或影像學(xué)提示減參數(shù)或磁共振質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)。肝纖維化篩查首選纖維化4(FIB-4)NAFLD的管理包括生活方式的干預(yù)，對合并疾病(肥胖、糖尿病前期、血脂異常、高血壓和心血管疾病)的管理，包括藥物治療和手術(shù)治療。生活方式干預(yù)的目標(biāo)是至少減重5%,最好減重10%,大幅減重通常與肝臟組織學(xué)和心臟代謝益處增加有關(guān)[13-14]。減重的方法包括減少熱量攝入(限制碳水化合物和飽和脂肪的攝入，增加攝入高纖維素和不飽和脂肪的食物)及采用更健康的飲食模式如地中海飲食[13-14]。運(yùn)動不但有助于體重的降低和維持，也有心血管獲益。對于BMI≥35(亞洲人群≥32.5)30~34.9(亞洲人群為27.5~32.4)的患者也可考慮手術(shù)[13-16]。對于大雷司特羅(Resmetirom)治療NASH合并肝纖維化獲得FDA的突認(rèn)定，將有望成為首個FDA批準(zhǔn)的治療NASH的藥物。Resmetirom是全性已在多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中得到驗(yàn)證[17-18]。Resmetirom80mg/d和100mg/d在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中均達(dá)到了主要終點(diǎn)，即NASH緩解且化惡化和肝纖維化改善而NASH無惡化，且無明顯副反應(yīng)，該結(jié)果由除NASH的針對性藥物外,一些降糖藥物如吡格列酮和胰高血糖素樣肽-1受體激動劑(glucagon-likepeptide-1receptor也被多個指南推薦用于NAFLD/NASH的治改善脂質(zhì)儲存、分配和葡萄糖利用。2022年AACE指南推薦吡格列酮用減少壞死性炎癥及改善肝組織纖維化),也降低NAFLD的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[13]。2023年ADA也指出吡格列酮可以改善T2DM或糖尿病前患者糖心臟病患者心力衰竭及存在爭議的增加膀胱也能改善脂肪性肝炎，可能降低纖維化進(jìn)展，可考慮用于NASH合并T2DM或肥胖患者[13-14]。該藥可能的副反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、結(jié)石和胰腺炎。維生素E可考慮用于非糖尿病患者的NASH,其可能的風(fēng)險(xiǎn)包括盡管NAFLD患者大多肥胖或超重,也有10%~20%的NAFLD患者的BMI在正常范圍內(nèi)[12]。正常體重NAFLD是指BMI<25(非亞洲人種)或BMI<23(亞洲人種),在全球發(fā)生率差異很大，從美國的4.1%到亞洲的低，而小葉炎癥發(fā)生率較高，進(jìn)展性纖維化發(fā)生增強(qiáng)肌肉力量。正常體重NAFLD患者體重下降3%~5%即可達(dá)到肥胖NAFLD患者