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建設項目竣工環(huán)境保護驗收申請報告項目名稱建設單位建設地點項目負責人聯(lián)系電話郵政編碼環(huán)保部門收到驗收申請表日期國家環(huán)境保護總局制1、此驗收申請報告根據(jù)《建設項目竣工環(huán)保驗收管理辦法》制定。2、本報告為建設單位申請建設項目竣工環(huán)境保護驗收的必備材料之一，需在正式申請驗收前按要求由建設單位填寫。3、表格中填不下或仍需另加說明的內(nèi)容可以另加附頁補充說明。5、本報告屬國家級審批須一式6份，屬省級審批須一式5份，屬地市審批須一式4份。表一建設項目名稱行業(yè)主管部門行業(yè)類別建設項目性質(zhì)(新建、改擴建、技改、遷建)新建環(huán)境影響報告書審批機關及批準文號初步設計審批機關及批準文、時間投資總概算430萬元其中環(huán)保投資20萬元實際總投資430萬元其中環(huán)保投資20萬元廢水處理投資噪聲處理投資生態(tài)、綠化投資萬元萬元萬元廢氣處理投資固廢處理投資其它處理投資萬元萬元萬元環(huán)境影響報告編制單位環(huán)保設施設計單位環(huán)保設施施工單位環(huán)保驗收監(jiān)測單位建設項目開工日期建設項目投入試運行日期年工作小時工程內(nèi)容及建設規(guī)模：主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量(分別按設計生產(chǎn)能力和實際生產(chǎn)能力):主要原原輔料名稱及年需求量(包括水、電、煤等)表四廢水處理設施及總排口一覽表設施名稱(噸/F廢水處理能力(噸/日)投資1萬元)監(jiān)洲結果(毫克/升)執(zhí)行標準去向設計實際處理形處理后生產(chǎn)廢水石油類生活污水石油類廢氣處理設施一覽表設施名稱及排放口(標立方米/時度氣處理能力(標立方米/時)治理方法投資(萬元)執(zhí)行標準簡高度設計實際污染物名稱處理前處理后除塵器噪聲產(chǎn)生噪聲裝置治理措施投資(萬元):廠界噪聲監(jiān)測點編號監(jiān)測結果晝監(jiān)測結果夜廠界噪聲排放標準主要敏感目標監(jiān)測點編號該點距廠界距監(jiān)測結果環(huán)境噪聲標準注：廠界噪聲為廠界外一米處的噪聲測試結果(可附監(jiān)測布點圖),如廠界外附近有環(huán)境1固體廢棄物名稱產(chǎn)生量(噸/年)處置情況投資(萬元)綜合利用總計綜合利用其它污染物名稱排放量治理方法監(jiān)測結果執(zhí)行標準備注綠化和生態(tài)恢復措施及實施情況：監(jiān)測管理制度、手段及人員配置；表六經(jīng)辦人(簽字)年月日經(jīng)辦人(簽字)年月日環(huán)驗[]

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