周圍血管和淋巴管疾病

2024/1/21外科教研室1周圍血管和淋巴管疾病2024/1/21外科教研室2概述General

周圍血管疾病及大血管創(chuàng)傷均屬于血管外科研究的范疇，血管外科是建立在外科基礎(chǔ)上的新興學(xué)科，主要研究外周血管（動脈、靜脈及淋巴管）病變的發(fā)生、發(fā)展及診療手段，經(jīng)過近40年的發(fā)展已經(jīng)成為外科學(xué)中一個獨立的專門學(xué)科。近年來，隨著診斷技術(shù)的提高以及各種腔內(nèi)血管外科技術(shù)的發(fā)展與完善，血管外科這一領(lǐng)域逐漸拓寬，顯示出廣闊的發(fā)展前景。Surgery,Vascular,Peripheral2024/1/21外科教研室3

教學(xué)大綱重點內(nèi)容下肢靜脈曲張：診斷、手術(shù)適應(yīng)征、禁忌征及并發(fā)癥深靜脈血栓形成血栓閉塞性脈管炎：臨床表現(xiàn)、治療動脈瘤2024/1/21外科教研室4分類Classification按發(fā)病部位分為：周圍動脈疾病：如血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化閉塞癥、急性動脈栓塞、動脈瘤、雷諾氏征等。周圍靜脈疾?。簡渭冃韵轮珳\靜脈曲張癥、血栓性淺靜脈炎、深靜脈血栓形成、下肢深靜脈瓣膜功能不全等。周圍動靜脈聯(lián)合疾?。簞屿o脈瘺（先天性與后天性）2024/1/21外科教研室5按病因分為：炎癥、外傷、腫瘤、先天畸形、自身免疫及退形性改變等。分類Classification2024/1/21外科教研室6第一節(jié)血栓閉塞性脈管炎

血栓閉塞性脈管炎是一種累及四肢中、小動靜脈的慢性、非化膿性炎癥性疾病。以下肢血管為主。北方多見。好發(fā)于吸煙男性青壯年。1908年，LeoBuerger發(fā)現(xiàn)病變血管有炎性反應(yīng)和血栓形成的特點，故命名為血栓閉塞性脈管炎，又稱為Buerger病。非化膿性炎癥。2024/1/21外科教研室7病因吸煙寒冷潮濕外傷感染性激素遺傳免疫2024/1/21外科教研室8病理起始于動脈，累及靜脈，由遠向近發(fā)展、病變呈節(jié)段性。早期:為血管壁全層非化膿性炎癥:血管內(nèi)皮、成纖維細胞增生，淋巴細胞浸潤、管腔狹窄和血栓形成。后期:炎癥消退，血栓機化，新生毛細血管形成，動脈周圍有廣泛纖維組織形成，包埋靜脈和神經(jīng)呈硬條索。側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，出現(xiàn)缺血性改變甚至壞死。2024/1/21外科教研室9臨床表現(xiàn)一期(局部缺血期):患肢麻木、發(fā)涼、酸脹，出現(xiàn)間歇性跛行，足背動脈/脛后動脈搏動減弱。病理以血管痙攣為主。有游走性靜脈炎。二期(營養(yǎng)障礙期):患肢疼痛加劇，出現(xiàn)夜間持續(xù)性靜息痛，皮膚干燥、無汗，肌肉萎縮，足背動脈/脛后動脈搏動消失。病理以血管閉塞為主?；贾亟档停どn白，出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾(指)甲增厚變形，小腿肌肉萎縮等營養(yǎng)性障礙。三期(組織壞死期):患肢趾(指)端發(fā)黑、干癟、潰瘍，劇痛，若繼發(fā)感染則干性壞疽轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木?，重者可出現(xiàn)膿毒癥而危及生命。2024/1/21外科教研室102024/1/21外科教研室11輔助檢查跛行距離和跛行時間、皮溫:患肢皮溫較健側(cè)低2°。肢體抬高試驗(Buerger氏試驗)患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后，觀察足部感覺、膚色變化；然后讓病人坐起，下肢下垂于床邊，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時，為陽性。解張試驗:椎管內(nèi)阻滯，對比阻滯前后下肢溫度。如升高為動脈痙攣，無改變?yōu)閯用}閉塞。血流圖:電阻抗血流圖測定儀，光電血流儀。多普勒超聲(Duplex):動脈形態(tài)、管徑和血流速度。動脈造影:顯示病變部位、程度和范圍，以及側(cè)支循環(huán)(閉塞處有擴張、扭曲的滋養(yǎng)動脈影像為診斷特征)。但造影可致血管痙攣，只在血管重建術(shù)前考慮。2024/1/21外科教研室12動脈造影:可見受累血管狹窄或中斷，周圍有側(cè)枝血管，而近、遠端血管正常，即呈節(jié)段性改變。2024/1/21外科教研室13電阻抗血流測定檢查2024/1/21外科教研室14鑒別診斷動脈粥樣硬化閉塞癥:>45歲，冠心病、高血壓、高脂血癥或糖尿病，大、中動脈，動脈壁鈣化斑塊多發(fā)性大動脈炎:青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高主動脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞糖尿病足:糖尿病史及表現(xiàn)，尿糖陽性，血糖升高2024/1/21外科教研室15治療原則:促進側(cè)支循環(huán)，重建血流，改進肢體血供，減輕或消除疼痛，促進潰瘍愈合及防止感染，保存肢體。重點是改善患肢的血液循環(huán)。2024/1/21外科教研室16非手術(shù)療法A.一般療法嚴(yán)禁吸煙，休息。防止受冷、受潮和外傷。保暖，但不宜熱敷?；贾鰾uerger氏運動。止痛劑及鎮(zhèn)痛劑。慎用易成癮止痛藥如嗎啡，哌替啶等，可用顱痛定，強痛定，0.1%Procain1000mliv/dropqd.連續(xù)硬膜外阻滯:鎮(zhèn)痛泵2024/1/21外科教研室17Buerger運動平臥位，患肢抬高45°，2~3分鐘。坐位，雙足下垂，足跟踏地。作足背屈、蹠屈和左右擺動；足趾上翹并伸開，再往下收攏，每組動作3分鐘。再平臥保暖休息5分鐘。抬高足趾、足跟10次完成動作。已發(fā)生潰瘍或壞死、已形成血栓不宜運動。2024/1/21外科教研室18B.藥物療法中醫(yī)中藥四妙勇安湯。血管擴張藥:妥拉蘇林、酚妥拉明、罌粟堿、硫酸鎂。低右能改善微循環(huán)，促進側(cè)支循環(huán)。去纖維蛋白治療“抗栓酶”和“清栓酶”。前列腺素E1擴張血管、抗血小板。基因治療:VEGF抗生素并發(fā)感染選用廣譜抗生素。2024/1/21外科教研室19C.物理療法超聲波肢體負壓與正負壓交替療法正壓下促進血液回流，負壓下促進血液進入肢體組織，從而可使肢體血流增加，血循環(huán)改善。一般為－6.7～＋13.3KPa(-50～+100mmHg)相互交替，各保持10～15秒，治療30～60分鐘，每日1～2次，10～20次為1療程。高壓氧2024/1/21外科教研室20手術(shù)療法腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)適用于一、二期患者。手術(shù)切除2～4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈。術(shù)前應(yīng)行解張試驗。動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)大網(wǎng)膜移植術(shù)動脈旁路移植術(shù)

分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)截肢術(shù)2024/1/21外科教研室21動脈旁路移植2024/1/21外科教研室22游離網(wǎng)膜移植術(shù)A.大網(wǎng)膜裁剪；B.動脈端—端吻合，靜脈端—端吻合，大網(wǎng)膜裁剪延長，經(jīng)皮下隧道拉至內(nèi)踝上方2024/1/21外科教研室23壞疽處理干性壞疽:保持干燥，避免感染，消毒無菌紗布包扎濕性壞疽:去除壞死組織，抗生素，濕敷清創(chuàng)截(趾、指)肢術(shù)2024/1/21外科教研室24第二節(jié)動脈硬化性閉塞癥Arteriosclerosisobliterans,ASO特點:發(fā)生于大中動脈，腹主動脈遠側(cè)，髂-股-腘動脈最多見，后期累及腘動脈遠側(cè)主干動脈，動脈狹窄或閉塞，下肢動脈慢性缺血表現(xiàn)，多見于男性，年齡>45歲易患因素:高脂血癥，高血壓，高密度脂蛋白降低吸煙，糖尿病，肥胖，2024/1/21外科教研室25診斷臨床表現(xiàn):與血栓閉塞性脈管炎相同，病變位于腹主-髂動脈者，疼痛可發(fā)生于下腰、臀、髂、大腿后側(cè)或小腿腓腸肌，陽痿輔助檢查:血脂、ECG、心功能、眼底檢查彩超、節(jié)段動脈壓測定，電阻抗容積描記或光電容積描記X線:鈣化動脈造影MRA、DSA2024/1/21外科教研室26與血栓閉塞性脈管炎的鑒別動脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎發(fā)病年齡多見于>45歲青壯年多見血栓性淺靜脈炎無常見高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病常見常無受累血管大、中動脈中、小動靜脈其他部位動脈病變常見無受累動脈鈣化可見無動脈造影廣泛性不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞，硬化動脈擴張、扭曲節(jié)段性閉塞，病變近、遠側(cè)血管壁光滑2024/1/21外科教研室27治療非手術(shù)治療:降低血脂和血壓，解除血液高漲狀態(tài)，促進側(cè)支循環(huán)形成，減輕體重、禁煙、適當(dāng)活動，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉蘇林手術(shù)治療:經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(Percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)旁路轉(zhuǎn)流術(shù):腹主-髂或股動脈，腋-股動脈，雙側(cè)股動脈(股動脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù))，股-腘(脛)動脈2024/1/21外科教研室28第三節(jié)動脈栓塞Arterialembolism動脈栓塞是指血塊或進入血管內(nèi)的異物成為栓子，隨著血流沖入并停頓在口徑與栓子大小相似的動脈內(nèi)，造成動脈阻塞，引起急性缺血的臨床表現(xiàn)。病因:血栓、空氣、脂肪、癌栓、折斷導(dǎo)管來源:①心源性:風(fēng)心病，冠心病，細菌性心內(nèi)膜炎，人工心臟瓣膜②血管源性:動脈瘤、人工血管腔內(nèi)，動脈粥樣斑塊脫落③醫(yī)源性:折斷導(dǎo)管病理:早期痙攣，EC變性，血栓形成，6~12h組織壞死2024/1/21外科教研室29診斷臨床表現(xiàn):5“P”:疼痛(pain)，感覺異常(paresthesia)，麻痹(paralysis)，無脈(pulselessness)和蒼白(pallor)全身影響:左心衰竭，休克，高鉀血癥，肌紅蛋白尿，代謝性酸中毒，腎功能衰竭檢查和診斷:病因+癥狀→診斷+檢查→定位診斷皮溫:變溫帶、超聲多普勒(彩超)、動脈造影ECG，心臟X線，生化和酶學(xué)檢查2024/1/21外科教研室30治療原則上定位診斷明確,積極手術(shù)治療非手術(shù)治療:適應(yīng)征:小動脈栓塞、全身情況嚴(yán)重、肢體已出現(xiàn)明顯壞死方法:抗凝，纖溶，擴血管藥物手術(shù)療法切開動脈直接取栓、Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)后:觀察肢體血供，繼續(xù)抗凝、纖溶、擴管治療，注意肌病腎病性代謝綜合癥，必要時肌筋膜間隔切開術(shù)，截肢術(shù)2024/1/21外科教研室31第四節(jié)動脈瘤概念:動脈壁由于病變或損傷，管壁在高壓血流沖擊下形成局限性動脈血管異常擴張或膨出。多見于胸、腹及下肢動脈。動脈瘤壁由內(nèi)膜、中膜和外膜構(gòu)成者稱真性動脈瘤。動脈壁損傷破裂形成搏動性血腫并由纖維組織包裹形成瘤壁者稱假性動脈瘤。如外傷性動脈瘤。血流動力學(xué)作用下，血管內(nèi)膜或中膜撕裂，動脈壁擴張呈雙腔狀稱夾層動脈瘤。Aneurysms2024/1/21外科教研室32病因損傷:最多見。青年人多見。動脈中層退行性變:常見于老年人動脈粥樣硬化。感染:見于心內(nèi)膜炎或細菌性敗血癥，動脈壁層受侵而致感染性動脈瘤。

先天性動脈中層缺陷:如Marfan’s綜合征。醫(yī)源性:如血管反復(fù)穿刺、血管吻合術(shù)后。梅毒:主要侵及升主動脈和主動脈弓。2024/1/21外科教研室33臨床表現(xiàn)搏動性腫塊和雜音:具有特異性，呈膨脹性搏動，壓迫瘤體近端腫塊可縮小或減弱。壓迫癥狀:神經(jīng)、消化道、輸尿管、膽道及鄰近靜脈受壓產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。遠端肢體缺血:瘤體內(nèi)附壁血栓或粥樣斑塊脫落堵塞遠端血管。瘤體破裂:最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可迅速休克致死。2024/1/21外科教研室34診斷搏動性腫塊＋影象學(xué)檢查。不可穿刺，更不能切開。2024/1/21外科教研室35治療:手術(shù)唯一有效手術(shù)適應(yīng)征：

已破裂或短期內(nèi)迅速增大有破裂危險者。合并感染并伴有劇痛者。遠端有嚴(yán)重血運障礙者。壓迫或影響其他臟器功能者。2024/1/21外科教研室36手術(shù)方式瘤體切除，近、遠端動脈結(jié)扎。囊狀動脈瘤切線切除，側(cè)壁補片修補。瘤體切除，動脈對端吻合或血管(人造或自體)移植。瘤腔內(nèi)修補。動脈瘤包裹術(shù)。

介入腔內(nèi)隔離術(shù)(瘤腔內(nèi)旁路術(shù))。景在平為代表2024/1/21外科教研室37第六節(jié)單純性下肢靜脈曲張

下肢靜脈曲張(Lowerextremityvaricoseveins)系指下肢淺靜脈伸長、迂曲而呈曲張狀態(tài)，多發(fā)生于從事持久站立工作、體力活動強度高，或久坐少動的人。2024/1/21外科教研室38淺靜脈系統(tǒng)深靜脈系統(tǒng)交通支靜脈靜脈瓣膜下肢靜脈解剖生理特點2024/1/21外科教研室39下肢靜脈大隱靜脈起源于足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方、下肢內(nèi)側(cè)上行，穿過卵園窩，匯入股靜脈。在入股靜脈之前有5個分支，分別為腹壁淺靜脈，旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、股外側(cè)靜脈和股內(nèi)側(cè)靜脈。小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，經(jīng)外踝后沿小腿后外側(cè)上行，在腘窩穿過深筋膜匯入腘靜脈。深、淺靜脈以及大、小隱靜脈之間，有交通支。下肢靜脈內(nèi)，都有瓣膜存在且呈單向開放。2024/1/21外科教研室40下肢靜脈回流因素心臟搏動唧筒作用呼吸時胸腔內(nèi)負壓下肢肌肉收縮作用瓣膜單向開放作用2024/1/21外科教研室41病因先天性靜脈壁薄弱靜脈瓣膜功能不全瓣膜遭到破壞，深靜脈血液逆流進入淺靜脈最終導(dǎo)致淺靜脈曲張2024/1/21外科教研室42病理

Pathology病理:

“多米諾骨牌”效應(yīng)

隱股靜脈瓣破壞→影響遠側(cè)→交通支瓣膜和小隱V瓣膜遭到破壞，深靜脈血液逆流進入淺靜脈最終導(dǎo)致淺靜脈曲張靜脈壁發(fā)生營養(yǎng)障礙和退行性變。纖維增生和色素沉著。局部組織缺氧而發(fā)生營養(yǎng)不良，并發(fā)皮炎、濕疹、潰瘍和感染。特點:后期比早期進展迅速，小腿比大腿明顯2024/1/21外科教研室43臨床表現(xiàn)ClinicalManifestations患肢酸脹不適，易疲勞，久立或午后感覺加重受累靜脈隆起、擴張、迂曲，尤以大隱靜脈走行區(qū)域為重病程較長者，踝部皮膚常呈現(xiàn)營養(yǎng)性改變，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著，甚至濕疹和潰瘍形成2024/1/21外科教研室442024/1/21外科教研室45下肢淺靜脈擴張、伸長、迂曲2024/1/21外科教研室46踝部腫脹、足靴區(qū)營養(yǎng)性變化

包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、

色素沉著、濕疹、潰瘍

2024/1/21外科教研室472024/1/21外科教研室482024/1/21外科教研室49

血栓性靜脈炎

濕疹及潰瘍

出血并發(fā)癥及其治療Complications

2024/1/21外科教研室50診斷大隱靜脈瓣膜功能試驗2024/1/21外科教研室51②深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）2024/1/21外科教研室52③交通靜脈瓣膜功能試驗

（Pratt試驗）2024/1/21外科教研室53交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt試驗)病人仰臥，患肢抬高，在大腿根部扎止血帶。先從足趾向上至腘窩纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下纏第二根彈力繃帶。囑病人站直，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下纏第二根彈力繃帶，如在兩根彈力繃帶間出現(xiàn)曲張靜脈，既意味著該處有功能不全的交通靜脈。2024/1/21外科教研室54下肢靜脈造影順行造影:單純性下肢靜脈曲張，見淺靜脈明顯擴張，交通支靜脈可有擴張及逆流，深靜脈正常；逆行造影:可見造影劑逆流通過隱股靜脈瓣，并顯示大隱靜脈近端呈囊狀擴張，而股靜脈瓣膜無逆流。超聲多普勒血流儀、顯像儀掃描無創(chuàng)性容積描記2024/1/21外科教研室55治療Treatment非手術(shù)治療注射療法手術(shù)療法2024/1/21外科教研室56彈力繃帶(襪)壓迫療法適用:范圍小而病變局限者、妊娠期。彈力襪壓力差應(yīng)遠側(cè)高于近側(cè)，以利回流。2024/1/21外科教研室57治療穿彈力襪或彈力繃帶:抬高患肢避免久站適應(yīng)于:癥狀輕，妊娠期間，不能耐受手術(shù)硬化劑注射壓迫療法:適應(yīng)于手術(shù)殘留曲張靜脈或術(shù)后復(fù)發(fā)大隱靜脈高位結(jié)扎并抽剝術(shù)新進展:激光，透鏡下旋切2024/1/21外科教研室58注射療法將硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi)，靜脈內(nèi)膜發(fā)生無菌性炎癥，使血管腔粘連閉塞。適用:病變小而局限及術(shù)后殘留的曲張靜脈。硬化劑:5%魚肝油酸鈉、酚甘油及50%GS。方法:細針穿刺靜脈后，在穿刺點上下用手指向近遠側(cè)壓迫，使靜脈段空虛。注入硬化劑1ml后，持續(xù)手指壓迫1分鐘，然后換用紗布墊壓迫，并用彈力繃帶包扎或穿彈力襪。注射后，立即開始主動活動以防血栓。彈力繃帶壓迫不少于3-6周。1次注射不超過4處。2024/1/21外科教研室59

治療

1．非手術(shù)療法

2.硬化劑注射和壓迫療法

2024/1/21外科教研室60適應(yīng)征：用于下肢淺靜脈瓣膜和交通支瓣膜關(guān)閉不全而深靜脈通暢者禁忌癥：深靜脈阻塞而淺靜脈代償性曲張者為手術(shù)絕對禁忌征手術(shù)方式：一般采用大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)術(shù)后并發(fā)癥：切口出血及血腫形成；股靜脈損傷；隱神經(jīng)損傷手術(shù)治療SurgicalApproaches2024/1/21外科教研室61手術(shù)療法深靜脈通暢者，均手術(shù)。方法:高位結(jié)扎大(小)隱靜脈結(jié)扎切斷交通支大(小)隱靜脈剝脫術(shù)最為常用?！敖渲浮悲煼?術(shù)中將1個由特殊材料制成的人造血管或一段大隱靜脈包裹于深靜脈瓣膜功能不全部分，迫使瓣膜關(guān)閉，防止血液倒流，從而消除靜脈曲張。又叫靜脈瓣膜環(huán)包術(shù)。2024/1/21外科教研室623．手術(shù)療法2024/1/21外科教研室632024/1/21外科教研室64顯露大隱靜脈2024/1/21外科教研室65切斷大隱靜脈各屬支2024/1/21外科教研室66大隱靜脈高位結(jié)扎2024/1/21外科教研室67大隱靜脈剝脫2024/1/21外科教研室68內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)（SEPS）2024/1/21外科教研室692024/1/21外科教研室702024/1/21外科教研室712024/1/21外科教研室72

2024/1/21外科教研室73

2024/1/21外科教研室74

2024/1/21外科教研室75

2024/1/21外科教研室76并發(fā)癥及其處理Complications

血栓性靜脈炎:抬高，熱敷，彈力襪，抗生素。手術(shù)。濕疹:多位于足靴區(qū)。保持清潔和干燥。1:5000高錳酸鉀沖洗，換藥，抗生素。外用彈力繃帶或彈力襪控制靜脈高壓。2024/1/21外科教研室77并發(fā)癥及其處理慢性潰瘍:最常見。抬高，換藥，抗生素，手術(shù)，植皮。急性出血:抬高，加壓止血，縫扎止血。潰瘍惡變:病理切片，切除，截肢2024/1/21外科教研室78第七節(jié)下肢深靜脈血栓形成中央型:髂-股V，起病急，發(fā)熱，壓痛，條索狀物，大腿，股部和下腹壁淺靜脈曲張，股白腫，股青腫。股白腫:全下肢腫脹蒼白、劇痛壓痛、T↑P↑股青腫