麻醉性鎮(zhèn)痛藥課件

內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科包長順提綱1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的相關(guān)基礎(chǔ)知識2、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用現(xiàn)狀3、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用—急性疼痛：術(shù)中鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的相關(guān)基礎(chǔ)知識麻醉性鎮(zhèn)痛藥定義:指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)能解除或減輕疼痛并改變對疼痛的情緒反應(yīng),劑量過大則可產(chǎn)生昏睡的藥物,有時也稱為阿片類藥物?！醋缘谌妗冬F(xiàn)代麻醉學(xué)》

目前我國臨床上常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥有：嗎啡；羥考酮；可待因；哌替啶；芬太尼；舒芬太尼；瑞芬太尼,鹽酸氫嗎啡酮等麻醉性鎮(zhèn)痛藥的作用機制

藥物通過與阿片受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用受體的種類：μ、δ、κ三種類型受體分布的部位：腦內(nèi)：導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)脊髓：羅氏膠質(zhì)區(qū)(脊髓灰質(zhì))

外周：胃腸道等藥效學(xué)-μ阿片受體激動劑受體作用μμ1脊髓以上鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜μ2吸抑制，心動過緩，欣快感，瘙癢，縮瞳、抑制腸蠕動惡心嘔吐，依賴性κ

脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、致幻作用、利尿δ

脊髓鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、附瞳、調(diào)控μ受體活性Σ（西格馬）呼吸增快、心血管激動（HR加快、BP升高），致幻作用瞳孔散大Ε（伊普西龍）

激素釋放我們應(yīng)該清楚地看到：1、不同的麻醉藥品，藥理作用不同如：可待因鎮(zhèn)痛作用較嗎啡弱，鎮(zhèn)咳作用較嗎啡強海洛因鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的2-4倍,但依賴性是嗎啡的6-8倍美沙酮還可用于戒毒2、在不同的環(huán)境中同一種物質(zhì)能表現(xiàn)出不同的特性鹵水：直接飲用——毒藥點豆腐——得到美味的食品嗎啡：給沒有疼痛的正常人,隨意的,無節(jié)制的,使用針劑—毒品給有重度疼痛的患者,按時,按需使用控緩釋制劑—藥品強烈呼吁：不要將藥品等同為毒品?。?！臨床常用口服麻醉性鎮(zhèn)痛藥

強阿片類：長效：嗎啡控(緩)釋片(10/30mg);鹽酸羥考酮控釋片

(5/10/20/40mg)，芬太尼透皮貼(4.2/8.4mg)短效：嗎啡片(5/10/20mg)

弱阿片類：長效：曲馬多緩釋片(100mg)短效：布桂嗪片(30mg);可待因(30mg);雙氫可待因(10mg)

曲馬多片(50mg)

復(fù)方制劑(均為短效藥物)：泰勒寧(羥考酮5mg+對乙酰氨基酚325mg);及通安(曲馬多37.5mg+對乙酰氨基酚325mg)科洛曲【科博肽（克痛寧）0.16mg+曲馬多25mg+布洛芬50mg】等麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用：

中、重度急性疼痛：創(chuàng)傷或手術(shù)，多用針劑

中、重度慢性疼痛：癌痛和非癌痛，多用口服控緩釋、即釋劑、復(fù)方制劑

臨床麻醉：多使用芬太尼家族成員,如舒芬太尼,瑞芬太尼等2、麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用現(xiàn)狀該用藥的，用上了嗎？調(diào)查結(jié)果顯示：

中國的疼痛治療處于比較落后的狀態(tài)！落后的程度與經(jīng)濟文化發(fā)展水平相關(guān)！全球嗎啡人均消耗量（mg/人）發(fā)達國家17.79mg/人發(fā)展中國家0.38mg/人中國0.11mg/人全球4.55mg/人--中國癌癥疼痛治療處于非常落后狀態(tài)--大多數(shù)癌癥病人每天忍受著疼痛煎熬疼痛治療任重而道遠……思想方面、政策方面的問題限制了臨床用藥！

目前我國在政策制定方面已取得了巨大進步但是在政策執(zhí)行方面卻遇到了明顯障礙……現(xiàn)行法規(guī)的進步之處：

取消“麻卡”實行醫(yī)生親診病人處方的制度，有些地區(qū)執(zhí)行了,但有些地區(qū)仍在使用“麻卡”——衛(wèi)生部54號令

取消嗎啡類藥物人為最高劑量的限制，按患者實際用量處方。

——國藥監(jiān)安[1998]160號

羥考酮和芬太尼貼劑可用于非癌痛但連續(xù)用藥應(yīng)不超過8周。——國藥監(jiān)安[2003]349號對于癌痛和慢性中、重度疼痛的病人，控緩釋制劑每張?zhí)幏阶疃嗫山o予15日量，普通制劑每次最多可給予7日量。——衛(wèi)生部54號令政策執(zhí)行方面的障礙具體表現(xiàn)：1、按患者戶口所在地（甚至限制到區(qū)）辦“麻卡”2、非癌痛患者辦理“麻卡”難3、未執(zhí)行處方量標(biāo)準(zhǔn)(應(yīng)按患者實際用量給予7或15日處方量)4、醫(yī)院藥局麻醉藥品種類不全（管理者嫌麻煩）……我們共同呼吁：各級行政管理者和醫(yī)務(wù)工作者解放思想走出誤區(qū)落實政策保障患者的治療權(quán)利！用上藥的，用好了嗎？應(yīng)用領(lǐng)域：適用于中、重度疼痛(癌痛,非癌痛)的治療用藥原則：1.遵循三階梯鎮(zhèn)痛治療原則2.藥物濫用史,嚴(yán)重性格障礙和家庭環(huán)境不良是阿片類藥物使用的相對禁忌證。3.患者使用阿片類藥物時應(yīng)填寫知情同意書。4.首診醫(yī)師應(yīng)對患者使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的處方負責(zé)。麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用領(lǐng)域和用藥原則：適用于癌痛和非癌痛的治療出現(xiàn)中度以上疼痛應(yīng)盡早用藥,規(guī)律用藥,用最低有效劑量病情變化時要及時調(diào)整劑量并適當(dāng)增減輔助用藥。應(yīng)用阿片類藥物同時應(yīng)重視對副作用的預(yù)防。疼痛加劇時要增加單次藥物劑量,而不要增加給藥次數(shù)?？蒯屍豢赡胨閼?yīng)用。應(yīng)用阿片類藥物治療時應(yīng)有疼痛強度及用藥劑量的記錄。總結(jié)3、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用

—急性疼痛：術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物 作用強度嗎啡 1哌替啶 1/10芬太尼 80-100瑞芬太尼 80-100舒芬太尼 640鹽酸氫嗎啡酮8-10藥效比較舒芬太尼>芬太尼>瑞芬太尼

芬太尼Fentanyl芬太尼是1960年合成的阿片類藥芬太尼的效價為嗎啡的50-100倍。鎮(zhèn)痛作用強、副作用少、價格低廉是目前臨床麻醉和疼痛治療中最常用的藥物脊髓：藥物直接作用于脊髓前角神經(jīng)結(jié)合的阿片受體此處為阿片受體高密度分布區(qū)大腦：作用于中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)中的阿片受體臨床麻醉鎮(zhèn)痛、減小應(yīng)激反應(yīng)，大劑量時有加深麻醉的作用,麻醉誘導(dǎo)：3-4μg/kg應(yīng)在插管前3-5分鐘給予，預(yù)防氣管插管心血管反應(yīng)術(shù)中間斷追加：50-100μg持續(xù)輸注：0.5-5μg/kg/h

靜脈輸入。術(shù)后鎮(zhèn)痛硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛（PCEA）：0.75%布比卡因40ml或1％羅哌卡因40ml芬太尼0.5mg加生理鹽水至250ml負荷劑量5ml，單次劑量5-6ml持續(xù)輸注5-6ml/h鎖定間隔20min靜脈病人自控鎮(zhèn)痛（PCIA)：芬太尼1mg樞丹4mg或樞星3mg術(shù)畢靜注加生理鹽水至100ml負荷劑量5ml，單次劑量2-5ml持續(xù)輸注1-1.5ml/h鎖定間隔15min常見的不良反應(yīng)呼吸抑制肌肉強直惡心嘔吐心率減慢藥物耐受

瑞芬太尼Remifentanil瑞芬太尼--理想鎮(zhèn)痛藥阿片類藥藥理學(xué)上新發(fā)展純μ受體激動藥-深度鎮(zhèn)痛獨特的代謝途徑：被非特異性酯酶水解恢復(fù)幾乎不受持續(xù)輸入時間的影響無術(shù)后呼吸抑制停藥后沒有術(shù)后鎮(zhèn)痛作用起效迅速血—腦平衡時間（50%）1±1min恢復(fù)迅速體內(nèi)無蓄積長時間輸注后半衰期,3~6min

藥理學(xué)特點劑量依賴性降低心率、血壓和心輸出量血壓下降與組胺釋放無關(guān)<2μg/kg劑量依賴性低血壓和心率減慢>2μg/kg~30μg/kg無進一步影響對呼吸抑制與血藥濃度相平行劑量依賴性升高PaCO20.05~0.1μg/kg/min1~3ng/ml

鎮(zhèn)痛、無呼吸抑制0.2μg/kg/min5ng/ml

呼吸抑制、肌肉僵硬腎功腎功不影響瑞芬藥代正常人與腎衰患者沒有差異肝功肝衰不改變?nèi)鸱宜幋K末晚期肝病肝移植無肝前期、無肝期瑞芬清除率始終未變終末晚期肝病對瑞芬更敏感（藥效學(xué)）臨床麻醉麻醉誘導(dǎo)：1μg/kg術(shù)中間斷追加：10－20μ持續(xù)輸注：誘導(dǎo)后10min左右，應(yīng)開始

以0.1-0.5μg/kg/min靜脈輸入縫皮時停藥，一般手術(shù)結(jié)束時病人即清醒術(shù)后鎮(zhèn)痛慎用于術(shù)后鎮(zhèn)痛因其制劑含有甘氨酸，禁用于硬膜外腔應(yīng)注意的問題注藥速度過快、劑量過大可出現(xiàn)明顯心動過緩和低血壓（中樞性交感張力降低和迷走性心動過緩）必要時可給予阿托品及多巴胺對癥處理全麻病人清醒后疼痛出現(xiàn)較早，應(yīng)及時銜接鎮(zhèn)痛藥?？山o予芬太尼0.05mg、舒芬太尼5-10ug或曲馬多100mg等有條件者應(yīng)PCEA或PCIA

舒芬太尼Sulfentanil藥理學(xué)特點μ阿片受體高選擇性激動劑靜脈內(nèi)用藥的效價比是芬太尼的10倍椎管內(nèi)用藥的效價比是芬太尼的4-6倍鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為芬太尼的2倍呼吸抑制弱血液穩(wěn)定性好惡心、嘔吐、瘙癢等發(fā)生率低在體內(nèi)經(jīng)肝生物轉(zhuǎn)化，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，然后隨尿和膽汁排出。代謝物基本無活性，24h內(nèi)80％被排泄，僅2％以原形排泄；實驗證明用藥后，對肝腎功能影響少藥理學(xué)特點①鎮(zhèn)痛作用強為純μ受體激動劑，結(jié)合力比芬太尼

強7-10倍鎮(zhèn)痛作用約比芬太尼強5-10倍鎮(zhèn)痛時間比芬太尼長2倍有催眠作用小劑量使用有一定的鎮(zhèn)靜作用協(xié)同鎮(zhèn)靜催眠作用可以減少全麻藥用量，麻醉誘導(dǎo)更為平穩(wěn)藥理學(xué)特點②舒芬太尼抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用比芬太尼強等效劑量時，術(shù)中血漿去甲腎上腺素水平低于芬太尼抑制誘導(dǎo)插管時的心血管反應(yīng)適用胸科、心臟外科等手術(shù)藥理學(xué)特點③舒芬太尼對呼吸功能影響弱舒芬太尼抑制呼吸的時間比鎮(zhèn)痛時間短與芬太尼相比呼吸抑制少而短藥理學(xué)特點④主要的優(yōu)點長時間靜脈持續(xù)輸注無蓄積穩(wěn)定的血流動力學(xué)術(shù)后意識恢復(fù)的時間很快是丙泊酚麻醉時的理想配伍用藥鎮(zhèn)痛作用更好，安全閾寬等效劑量下，只需芬太尼用量的十分之一鎮(zhèn)痛時間長，是芬太尼的2倍術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比芬太尼好，持續(xù)時間比芬太尼長惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)更少臨床麻醉靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.2-0.3ug/kg舒芬太尼0.2-0.5ug/kg/h持續(xù)輸注或間斷追加10ug/次手術(shù)結(jié)束前30min停藥術(shù)后鎮(zhèn)痛硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛PCEA0.75%布比卡因40ml或1％羅哌卡因40ml舒芬太尼125ug加生理鹽水至250ml負荷劑量5ml，單次劑量5-6ml持續(xù)輸注5ml/h鎖定間隔20min靜脈病人自控鎮(zhèn)痛

PCIA舒芬太尼200ug樞丹4mg或樞星3mg加生理鹽水至200ml負荷劑量5ml，單次劑量5ml持續(xù)輸注4ml/h鎖定間隔6minPCIA或皮下自控（PCSA）舒芬太尼2-3ug/kg雷莫司瓊0.3mg加生理鹽水至100ml負荷劑量舒芬5-10ug(在手術(shù)結(jié)束)持續(xù)輸注2ml/h鎖定時間15min鹽酸氫嗎啡酮注射液（銳寧）

特點與嗎啡相比脂溶性高口服易吸收易通過血腦屏障起效快鎮(zhèn)痛藥效強，是嗎啡的5~10倍鎮(zhèn)痛無封頂效應(yīng)沒有顯示出天花板效應(yīng)氫嗎啡酮阿片類藥物濃度可以在任何需要增加時增加在每種情況下隨之產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果的提高氫嗎啡酮副作用惡心、嘔吐或幻覺無毒性代謝產(chǎn)物適合癌痛患者的長期使用更適合老年患者的使用低成癮率氫嗎啡酮是嗎啡的有效替代品適應(yīng)癥腫瘤疼痛臨終寬慰治療（姑息治療）圍術(shù)期中、重度疼痛的鎮(zhèn)痛慢性疼痛急性疼痛用于鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)靜氫嗎啡酮是嗎啡的有效替代品非專有藥名/通用名肌肉或皮下注射口服劑量鹽酸嗎啡鹽酸氫嗎啡酮鹽酸羥嗎啡酮酒石酸左菲諾杜冷丁鹽酸美沙酮鹽酸納布啡酒石酸布托菲諾10mg