阿米巴病課件

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阿米巴病(amebiasis)是由溶組織內(nèi)阿米巴寄生人體引起的一類疾病按其寄生的部位及臨床表現(xiàn)可分為：腸阿米巴病和腸外阿米巴病

由于衛(wèi)生條件的逐年改善，阿米巴病在我國大部分地區(qū)已較少見。但并為絕跡概述第一節(jié)腸阿米巴病intestinalamebiasis

由溶組織內(nèi)阿米巴侵襲結腸所致臨床特征：輕重懸殊典型表現(xiàn)—阿米巴痢疾全身癥狀不重，但易遷延為慢性或多次復發(fā)，也可能在肝、肺、腦等處形成遷徙性膿腫一、病原學(1)溶組織內(nèi)阿米巴（E.histolytica）(2)哈氏內(nèi)阿米巴（E.hartmanni）(3)結腸內(nèi)阿米巴（E.coli）寄生于人腸道的內(nèi)阿米巴(Entamoeba)有：僅溶組織內(nèi)阿米巴對人體具有致病性●溶組織內(nèi)阿米巴的生活周期中有滋養(yǎng)體（trophozoite）和包囊（cyst）二種形態(tài)（期）滋養(yǎng)體寄生于結腸腸腔或腸壁內(nèi)，以二分裂法進行繁殖喜在厭氧環(huán)境中生長，以細菌或組織細胞作營養(yǎng)小滋養(yǎng)體（腸腔共棲型滋養(yǎng)體）大滋養(yǎng)體（組織致病型滋養(yǎng)體）病原學溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體滋養(yǎng)體小滋養(yǎng)體：大滋養(yǎng)體病原學在腸腔內(nèi)營共居生活，無明顯侵襲力宿主抵抗力下降或腸壁受損時憑借偽足的機械運動和酶的水解作用侵入腸壁組織大滋養(yǎng)體直徑為20～60μm，內(nèi)外質(zhì)分界明顯，活動力增強，形成偽足，有吞噬功能，含紅細胞滋養(yǎng)體小滋養(yǎng)體大滋養(yǎng)體：病原學具有致病力，從被破壞的組織中攝取養(yǎng)料，并以血中紅細胞為食物★滋養(yǎng)體抵抗力甚弱，在體外很快死亡，即使進入消化道后也很快被胃酸殺滅滋養(yǎng)體不具有感染性小滋養(yǎng)體病原學包囊在腸腔內(nèi)下移，由于腸內(nèi)環(huán)境的改變，如水份被吸收等，小滋養(yǎng)體逐漸停止活動，蟲體團縮，并分泌出一層較硬的外壁隨糞便排出體外，具有感染性阿米巴包囊單核包囊雙核包囊成熟包囊(4核)具有感染性大便中可存活2周以上在水中可存活5周能耐受常用化學消毒劑不耐熱，加熱50℃幾分鐘即死亡包囊在體外具有較強的抵抗力二、流行病學1.傳染源：主要為無癥狀包囊攜帶者其次為慢性病人

急性期病人不排包囊，故在傳播疾病上意義不大2.傳播途徑：糞-口途徑蒼蠅、蟑螂可傳播本病3.人群易感性：普遍易感以田間勞動者或衛(wèi)生習慣較差的青少年患病較多感染后無免疫力，重復感染十分常見4.流行特征夏秋季節(jié)多見多呈散發(fā)，偶有水源性流行發(fā)病率農(nóng)村高于城市三、發(fā)病機制與病理解剖包囊入口→小腸下段脫囊小滋養(yǎng)體包囊排出體外（直腸）大滋養(yǎng)體(盲腸、升結腸或乙狀結腸、直腸)腸阿米巴病腸外阿米巴病觸殺機制發(fā)病機制與病理解剖1.腸阿米巴病最常見的侵犯部位是盲腸及升結腸乙狀結腸、直腸等處次之感染嚴重者可累及全結腸和小腸下段2.腸壁潰瘍的特點

呈燒瓶樣，潰瘍間粘膜正常腸阿米巴病腸組織病理改變邊緣不整、口小底大的“燒瓶樣潰瘍”基底為粘膜肌層、腔內(nèi)充滿棕黃色壞死物質(zhì)，內(nèi)含溶解的細胞碎片、粘液和滋養(yǎng)體潰瘍侵犯腸壁大血管出血穿破腸壁腸穿孔腹膜炎腹腔膿腫發(fā)病機制與病理解剖四、臨床表現(xiàn)潛伏期：1周至數(shù)月不等，甚至可長達1年以上，多數(shù)為1～2周臨床分型輕型普通型重型（暴發(fā)型）急性慢性臨床表現(xiàn)（一）輕型（原蟲攜帶狀態(tài)）

感染者無明顯臨床癥狀，但在整個感染期間糞便中持續(xù)有包囊排出。常規(guī)糞便檢查多數(shù)能找到包囊原因：可能原蟲未侵襲組織當機體全身或腸道局部抵抗力降低時，有可能造成病變，出現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)（二）普通型（阿米巴痢疾）與細菌性痢疾比較具有以下特點：

起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便（二）普通型（阿米巴痢疾）與細菌性痢疾比較具有以下特點：

起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便溶組織內(nèi)阿米巴不產(chǎn)生毒素但有細菌混合感染時則有高熱臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與細菌性痢疾比較具有以下特點：

起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便

病變多在回盲部和升結腸，無里急后重，大便次數(shù)相對較少，壓痛多位于右下腹

如病變波及乙狀結腸和直腸或有細菌混合感染時，則便次增多，腹痛加劇，里急后重癥狀明顯（二）普通型（阿米巴痢疾）臨床表現(xiàn)與細菌性痢疾比較具有以下特點：

起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便糞便呈糊狀，暗紅色或紫紅色，混有粘液及血液典型者呈果醬樣，有腥臭病情較重者可出現(xiàn)血便鏡檢可發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體（二）普通型（阿米巴痢疾）臨床表現(xiàn)與細菌性痢疾比較具有以下特點：

起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便

癥狀一般持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，可自行緩解，如未接受治療則易于復發(fā)（二）普通型（阿米巴痢疾）普通型（慢性）臨床表現(xiàn)常為普通型未經(jīng)徹底治療的延續(xù)，病程可持續(xù)數(shù)月，甚至數(shù)年主要表現(xiàn)為：時發(fā)時止，遷延不愈，排出包囊，全身消瘦。易并發(fā)闌尾炎及肝膿腫臨床表現(xiàn)

腹瀉反復發(fā)作，或與便秘交替。間歇期可健康如常，急性發(fā)作時可有明顯的腹痛、腹瀉，出現(xiàn)痢疾癥狀，糞便中可查見阿米巴滋養(yǎng)體由于反復發(fā)作，結腸壁增厚，可觸及腸索，并可伴有肝腫大普通型（慢性）急性發(fā)作的常見誘因：疲勞、飲食不當、暴飲暴食或情緒變化等臨床表現(xiàn)（三）重型（暴發(fā)型）多見于體弱和營養(yǎng)不良者可表現(xiàn)如急性菌痢樣癥狀起病急驟中毒癥狀明顯：高熱、極度衰竭吐瀉頻繁：>15次/天，水樣或血水樣，有惡臭里急后重及腹部壓痛明顯

常由于水電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)細菌感染以及易發(fā)生腸出血和腸穿孔，可在1～2周內(nèi)死亡特征五、并發(fā)癥（一）腸道并發(fā)癥1.腸出血：有時可作為首發(fā)癥狀?？晌＜吧?.腸穿孔：多發(fā)生于暴發(fā)型及有深潰瘍的病人

慢性穿孔較多見，大多無劇烈的腹痛發(fā)作，發(fā)生時間常難以確定穿孔后可引起局限性或彌漫性腹膜炎穿孔部位以盲腸、闌尾及升結腸多見3.闌尾炎：癥狀與一般闌尾炎相似，但易發(fā)生穿孔4.阿米巴瘤：

多見于盲腸、乙狀結腸及直腸等處極易誤診為腸癌（二）腸外并發(fā)癥六、預后

腸阿米巴病如診斷及時、用藥得當，常療效迅速而徹底重復感染常是病情反復發(fā)作的原因腸阿米巴病目前總病死率<5%七、診斷（一）臨床診斷主要依據(jù)流行病學資料：如是否來自疫區(qū)，有無不潔飲食史等臨床表現(xiàn)：以右下腹痛和果醬樣大便較具有特征性（二）實驗診斷實驗診斷1.糞便檢查取材：新鮮大便的粘液及血液部分確診依據(jù)：找到溶組織內(nèi)大滋養(yǎng)體僅找到小滋養(yǎng)體或包囊——可能是帶蟲者，伴有其他原因所致的腹瀉發(fā)現(xiàn)夏科—雷登結晶：有輔助診斷意義阿米巴純培養(yǎng)法：不能常規(guī)開展夏科—雷登晶體實驗診斷2.血清學檢查一般用于糞便檢查陰性者，尤其對腸外阿米巴病的診斷意義更大常用方法：間接血凝（IHA）、免疫熒光抗體（IF）和酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）等腸阿米巴病的陽性率可達60%～80%3.乙狀結腸鏡或纖維腸鏡檢查可見腸壁大小不等的潰瘍，潰瘍間粘膜正常潰瘍面刮片鏡檢發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體的機會較多有助于阿米巴瘤與腸癌的鑒別實驗診斷4.結腸氣鋇雙重造影有助于阿米巴瘤與腸癌的鑒別5.診斷性治療當臨床上高度懷疑本病而又無法確診時，選用抗阿米巴藥物治療，如效果確切，診斷亦可成立八、鑒別診斷需與其他一些消化道疾病鑒別細菌性痢疾血吸蟲病腸結核結腸癌潰瘍性結腸炎九、治療（一）一般及對癥治療胃腸道隔離急性期應臥床休息進食易消化的食物，補充熱量及維生素（二）抗阿米巴藥物治療治療原則先用組織型滋養(yǎng)體殺滅劑，再用腸腔型滋養(yǎng)體殺滅劑。經(jīng)多次復查未找到阿米巴時，方可認為治愈（治療后半年內(nèi)應逐月復查大便）。對無癥狀排包囊者，可單用腸腔型滋養(yǎng)體殺滅劑治療1.常用抗阿米巴藥物簡介（1）甲硝唑（滅滴靈）：是首選藥物作用：對組織型及腸腔型滋養(yǎng)體均有殺滅作用。對急性腸阿米巴病及阿米巴肝膿腫的治愈率近100%用藥安全，副作用少（消化道為主，多可耐受）用藥前后忌酒：抑制乙醛氧化酶活力孕婦忌用用法：0.4～0.8，3/日，5～10天（2）依米丁——鹽酸依米丁、去氫依米丁作用：直接殺滅組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，對腸腔內(nèi)滋養(yǎng)體及包囊無效。使用于危重型病例副作用：除胃腸道癥狀外，長期應用可引起心律失常和中毒性心肌炎毒性較大，一般使用于危重病人治療

（3）二氯尼特（安特酰胺，二氯散）是目前最有效的殺包囊藥物，對輕型及帶包囊者的療效80%～90%（4）其他藥物雙碘喹啉、喹碘方、氯喹等：主要對包囊攜帶者及慢性感染者有效抗生素：主要通過抑制腸道共生細菌而影響阿米巴的生長繁殖，尤其對腸阿米巴病伴發(fā)細菌感染時效果尤佳治療2.常用方案普通型：一般采用甲硝唑，治愈率可達90%，加用四環(huán)素或巴龍霉素更能提高療效。如有包囊排出，可加用二氯尼特或雙碘喹啉（或喹碘方）暴發(fā)型：可靜脈給予甲硝唑，同時與抗生素聯(lián)合，并對癥治療慢性型：根據(jù)病情輕重，適當選用二氯尼特、甲硝唑或雙氯喹啉治療無癥狀型和輕型：予二氯尼特、雙氯喹啉（或喹碘方）或甲硝唑治療治療（三）并發(fā)癥的治療暴發(fā)型：常有細菌感染，應加用抗生素大量腸出血：輸血腸穿孔、腹膜炎：在甲硝唑和抗菌素控制下進行手術治療治療十、預防

發(fā)現(xiàn)和徹底治愈病人和帶包囊者是根本措施注意飲食衛(wèi)生（三管：飲水、食品、糞便），消滅蒼蠅和蟑螂尚無疫苗應用第二節(jié)肝阿米巴?。ò⒚装透文撃[）hepaticamebiasis,amebicliverabscess阿米巴肝膿腫阿米巴肝膿腫的臨床特征：

長期不規(guī)則發(fā)熱、全身性消耗、肝臟腫大壓痛及白細胞增多。易引起胸部并發(fā)癥阿米巴肝膿腫一、發(fā)病機制及病理解剖腸壁組織內(nèi)滋養(yǎng)體門脈系統(tǒng)肝臟侵襲經(jīng)血流直接侵犯經(jīng)淋巴系統(tǒng)30%～40%的阿米巴肝膿腫病人既往可無腸阿米巴病的臨床表現(xiàn)阿米巴肝膿腫位置：右葉占絕大多數(shù)（70～90%），左右葉同時受累者2～10%大小：大小不一，粟粒大～10cm數(shù)目：單個占40～70%混合感染：13～23%合并細菌感染，以大腸桿菌、

鏈球菌和葡萄球菌最常見膿腫以外的肝組織正常不會發(fā)展成肝硬化膿腫病理：

中央為一大片壞死區(qū)，膿液是液化的肝組織，呈巧克力醬樣膿腫有薄壁，壁上附著大滋養(yǎng)體，未發(fā)現(xiàn)過包囊

含有溶解和壞死的肝細胞、紅、白細胞、脂肪、夏科-雷登結晶及殘余組織約1/3病例可在膿液中找到滋養(yǎng)體，但從未發(fā)現(xiàn)包囊膿液二、臨床表現(xiàn)起病緩慢長期不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側反應性胸膜炎臨床表現(xiàn)的輕重與膿腫的位置和大小及有否感染有關二、臨床表現(xiàn)起病緩慢長期不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側反應性胸膜炎可持續(xù)數(shù)月。以間歇熱或弛張熱居多。慢性病例發(fā)熱可不明顯二、臨床表現(xiàn)起病緩慢長期不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側反應性胸膜炎出汗（夜間明顯）和消瘦二、臨床表現(xiàn)起病緩慢長期不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側反應性胸膜炎肝區(qū)痛是本病的重要癥狀，常常呈持續(xù)性鈍痛，深呼吸及體位變動時加劇?？捎蟹派渫炊?、臨床表現(xiàn)起病緩慢長期不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側反應性胸膜炎可有右下胸部及右上腹部隆起，甚至局部皮膚浮腫，肝腫大，有壓痛及叩痛二、臨床表現(xiàn)起病緩慢長期不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側反應性胸膜炎相當多見二、臨床表現(xiàn)起病緩慢長期不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側反應性胸膜炎

一般無黃疸。但在膿腫較大或多發(fā)性肝膿腫以及膿腫壓迫膽管或繼發(fā)細菌感染時，黃疸發(fā)生率較高三、并發(fā)癥

膿腫向周圍臟器穿破及繼發(fā)細菌感染

向肺實質(zhì)和胸腔穿破多見四、輔助診斷血像：早期增加，后期所輕度減少可有貧血2.糞便：少數(shù)可查到滋養(yǎng)體B超：可了解膿腫的部位、大小、數(shù)目及與體表的距離胸片：可見右膈提高，運動受限，胸膜積液3.影像學檢查（B超、X線、CT、MRI）有助于判斷膿腫大小及位置，但無法定性輔助診斷4.血清學檢查：特異性較高，陽性率>90%

5.肝穿刺引流：既是確診的重要手段，也是重要的治療措施輔助診斷6.診斷性治療：有助于明確診斷典型的膿液呈棕褐色，無臭，鏡檢白細胞不多，可確立診斷。有時可在膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體肝穿刺引流

阿米巴肝膿腫細菌性肝膿腫病史約半數(shù)有腸阿米巴病史多數(shù)有近期腹部化膿性感染或敗血癥史癥狀體征多數(shù)起病緩慢，肝腫大及局起病急，毒血癥狀顯著，黃疸多見，肝限性壓痛較明顯，單發(fā)右葉臟腫大不明顯，無局限性壓痛，膿腫為膿腫多見，常見胸膜反應多發(fā)性、形小，胸膜反應少見黃疸少見膿液特征量多，稠厚，咖啡色，不臭，量少，黃白色，或有臭味，含大量膿細為壞死肝組織，極少膿細胞，胞，細菌培養(yǎng)常有化膿菌生長