小兒液體平衡的特點(diǎn)和液體療法

小兒液體平衡的特點(diǎn)和液體療法1一、小兒液體平衡的特點(diǎn)2（一）體液的總量分布：

體液的總量分布于血漿、間質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)，前兩者合稱為細(xì)胞外液；

年齡愈小，體液總量相對(duì)愈多，主要為間質(zhì)液的比例較高

足月兒體液總量占體重的72-78%

新生兒早期，生理性體重下降

8歲時(shí)體液總分布達(dá)成人水平（60%）3

年齡

細(xì)胞外液

細(xì)胞內(nèi)液總量血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲70525402-14歲6552040成人55-60510-1540-45（一）體液的總量分布4（二）體液的電解質(zhì)組成：

細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的電解質(zhì)組成不同

細(xì)胞外液的電解質(zhì)能通過血漿精確地測(cè)定

正常血漿陽離子主要為Na、K、Ca、Mg，其中Na占陽離子總量的90%以上、維持細(xì)胞外液的滲透壓、

血漿主要陰離子為Cl、HCO3和蛋白等，

細(xì)胞內(nèi)液陽離子以K為主、陰離子以蛋白質(zhì)、HCO3、HPO4等離子5（三）兒童水的代謝特點(diǎn)：

1、水的生理需要量

小兒水交換率快，生長發(fā)育快；活動(dòng)量大、機(jī)體新陳代謝旺盛；攝入熱量、蛋白質(zhì)和經(jīng)腎排出的溶質(zhì)量均較高；

體表面積大、呼吸快不顯失水多；

年齡愈小，需水量多。6小兒每日需水量年齡需水量（ml/kg）〈1歲120-1601-3歲100-1404-9歲70-11010-14歲50-9072、水的排出：

主要為腎臟途徑排出水分，其次為消化道；

不顯性失水：皮膚與肺部，主要與體表面積和年齡有關(guān)；83、水平衡的調(diào)節(jié)；主要腎臟調(diào)節(jié)。

#受溶質(zhì)負(fù)荷：蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物、鹽類影響；

#抗利尿激素：分泌滲透壓閾值為280mOsm/l，脫水時(shí)ADH分泌增加；

#濃縮功能差：小兒腎功能發(fā)育不完全，新生兒尿700mOsm/l，成人1400mOsm/l9二、水與電解質(zhì)平衡10（一）脫水——指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，脫水時(shí)除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其它電解質(zhì)的丟失。111、脫水的程度

判斷方式，根據(jù)臨床表現(xiàn)：

病容、精神及神志

前囟

眼窩凹陷，眼淚

口唇、皮膚粘膜干燥

皮膚彈性

尿量

循環(huán)情況12脫水的程度

(1)輕度脫水：丟失體液的3-5%或30-50ml/kg；

（2）中度脫水：丟失體液的5-10%或50-100ml/kg；

(3)重度脫水：丟失體液的10%以上或100-120ml/kg；132、脫水的性質(zhì)：

反映了水和電解質(zhì)的相對(duì)丟失量，臨床上根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。

臨床以血清鈉為標(biāo)準(zhǔn)；

低滲性脫水：血清鈉〈130mmol/L，

等滲性脫水：血清鈉130-150mmol/L，

高滲性脫水：血清鈉〉150mmol/L。糖尿病不能根據(jù)血鈉確定高低滲性脫水14（二）鉀代謝異常

鉀主要分布在細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鉀為150mmol/L，正常血清鉀維持在3.5—5.0mmol/L，主要調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)各種功能151、低鉀血癥血清鉀濃度低于3.5mmol/L；

（1）病因：

①鉀的攝入不足；

②由消化道丟失的過多，如嘔吐、腹瀉

③腎臟排出過多如酸中毒

④鉀在體內(nèi)分布異常，如酸中毒糾正時(shí)，血清鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；家族性周期性麻痹；

⑤各種原因引起的堿中毒。16（2）臨床表現(xiàn)：

①神經(jīng)肌肉：興奮性降低，肌無力，重癥出現(xiàn)呼吸肌麻痹或麻痹性腸梗阻、胃擴(kuò)張；膝反射腹壁反射減弱或消失；

②心血管：心律紊亂、心肌收縮力降低、血壓降低、可發(fā)生心力衰竭，心電圖表現(xiàn)心律失常、T波低平、寬，出現(xiàn)U波、Q-T間期延長，T波倒置以及

ST段下降；

③腎損害：多尿、堿中毒、腎單位硬化、間質(zhì)纖維化；

④慢性可使生長激素分泌減少。17（3）低血鉀癥的治療：補(bǔ)鉀；一般補(bǔ)鉀每天可給鉀3mmol/kg，嚴(yán)重者4-6mmol/kg，可以靜脈或口服給予；靜脈補(bǔ)鉀速度小于每小時(shí)0.3mmol/kg，濃度小于0.3%，補(bǔ)鉀時(shí)進(jìn)行血鉀鑒測(cè)，有尿補(bǔ)鉀。182、高鉀血癥

血清鉀濃度≧5.5mmol/L、19（1）病因；

①腎功能衰竭、腎小管性酸中毒腎上腺皮質(zhì)功低下等

②休克、重度溶血以及嚴(yán)重?cái)D壓傷等

③輸入含鉀濃度過高及速度過快20（2）臨床表現(xiàn)

①心電圖異常：心律紊亂，心率慢而不規(guī)則，出現(xiàn)P波消失、QRS增寬、T波高尖

②神經(jīng)肌肉癥狀；精神萎靡，嗜睡，手足感覺異常，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸麻痹。21（3）治療：

①除去誘因；

②快速靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉1-3mmol/kg或葡萄糖加胰島素（0、5-1克/kg，每3克葡萄糖加1U胰島素）

③沙丁胺醇2、5-5mg霧化吸入，2-4小時(shí)后仍可吸入；

④10%葡萄糖酸鈣0、5ml/kg數(shù)分鐘內(nèi)緩慢靜脈應(yīng)用；

⑤嚴(yán)重者應(yīng)血液或者腹膜透析。22（三）酸堿平衡紊亂

正常PH值為7、35—7、45；

調(diào)節(jié)酸堿的理化緩沖；

碳酸、碳酸氫鹽系統(tǒng)，

非碳酸氫系統(tǒng)

腎臟和肺臟的直接緩沖機(jī)制23酸堿平衡紊亂分型

1、代謝性酸中毒

原因：細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多—固定酸，休克腎衰、糖尿??；細(xì)胞外液碳酸氫鹽的丟失—堿儲(chǔ)備丟失，腹瀉；或二者都有；攝入過多；

臨床表現(xiàn)：呼吸深快、早期為呼吸深，嚴(yán)重輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，口唇櫻紅，呼氣有酮味，面色蒼白、發(fā)灰或發(fā)紺；心音低鈍血壓下降；嗜睡、煩躁、驚厥、昏迷。血?dú)夥治觯篜H及HCO3-↓BE負(fù)值增大。24

治療：

①治療原發(fā)病、缺氧、組織灌注、腹瀉

②補(bǔ)充堿性藥物增加堿儲(chǔ)備25堿性藥物的補(bǔ)充；

補(bǔ)充堿性溶液mmol數(shù)=剩余堿（BE）負(fù)值X0.3X體重（kg）或5%碳酸氫鈉（ml）=（—BE）x0.5xkg(5%碳酸氫鈉1ml=0.6mmol);

應(yīng)用時(shí)配成1.4%濃度,先給予一半或1/3.酸中毒糾正后注意補(bǔ)鉀,補(bǔ)鈣.

某結(jié)果:體重10kg，BE-15，補(bǔ)5%碳酸氫鈉ml=（15-3）x0.5x10=60，30ml加5%糖70ml，靜脈應(yīng)用。

262.陰離子間隙(AG)—指主要測(cè)得陽離子與陰離子的差值.測(cè)得的陽離子為鈉和鉀,可測(cè)得的陰離子為氯和碳酸氫根.因鉀濃度相對(duì)較低,在計(jì)算時(shí)忽略不計(jì).

AG=Na+–(Cl–+HCO3)

正常值12mmol/L(8-16mmol).

某結(jié)果：140-（16+104）=20AG

AG

多由代謝性酸中毒所致,常伴有常規(guī)不測(cè)定的陰離子如乳酸、酮體的存在.273.代謝性堿中毒;主要由細(xì)胞外液強(qiáng)堿或碳酸氫鹽的增加.

原因:

①過度的氫離子的行失,嘔吐或胃液引流導(dǎo)致氫或氯的丟失如先天性肥厚性幽門狹窄;

②輸入過多的碳酸氫鹽

③繼發(fā)性醛固酮增多

④近端腎小管HCO3-的重吸收增加.28臨床表現(xiàn):輕度:癥狀不明顯.重癥者表現(xiàn)為呼吸抑制,精神軟弱、抽搐、低血鉀表現(xiàn)，血?dú)夥治觯篜H

PaCO2和HCO3-

可有低氯、低鉀，尿呈堿性。29治療：

①去除病因；

②停用堿性藥物，糾正水電解質(zhì)失衡；

③靜脈注射生理鹽水

④重癥給予氯化銨滴注；

⑤同時(shí)糾正低鈉及低氯。304、呼吸性酸中毒原發(fā)于呼吸系統(tǒng)功能紊亂引起肺泡PCO2增加所致31呼吸性酸中毒

原因：

①呼吸系統(tǒng)本身疾病，如肺炎，呼吸道阻塞、支氣管哮喘、肺水腫、RDS

②胸腔疾病，如氣胸、積液；

③神經(jīng)肌肉疾病，如重癥肌無力等；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如頭顱損傷，麻醉藥中毒以及人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)。結(jié)果—高碳酸血癥可引起血管抗張，顱內(nèi)血流增加，出現(xiàn)頭痛及顱內(nèi)壓增高。32治療：

①去除病因；

②人工輔助通氣335、呼吸性堿中毒

肺泡通氣過度增加致血二氧化碳分壓降低。

原因：呼吸過度、機(jī)械通氣時(shí)過度通氣。

表現(xiàn)：過度呼吸、低血鈣表現(xiàn)；血?dú)夥治觯篜H

、PaCO2及HCO3-↓、尿液呈酸性。

治療：針對(duì)原發(fā)病。34混合性酸堿平衡紊亂指兩種或兩種以上的酸堿紊亂分別同時(shí)作用于呼吸或代謝系統(tǒng)稱為混合性酸堿平衡紊亂。治療：

①積極治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢、人工輔助通氣，使PH正常；

②對(duì)高AG性代謝性酸中毒，以糾正缺氧、控制感染和改善循環(huán)為主；

357、臨床酸堿平衡狀態(tài)的評(píng)估臨床表現(xiàn)：疾病、表現(xiàn)；

化驗(yàn)結(jié)果：PH、PaCO2、HCO3-，確定酸中毒、堿中毒、代謝性、呼吸性；

確定代酸，AG是高或低。36

動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定

酸中毒（PH<7、40）堿中毒（PH>7、40）HCO3-↓PaCO2

HCO3-

PaCO2↓代酸呼酸代堿呼堿↓PaCO2

HCO3-

PaCO2↓HCO3-呼吸代償腎臟代償呼吸代償腎臟代償酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、腹瀉、腎小管酸中毒、中樞呼吸抑制、肺部疾病、神經(jīng)肌內(nèi)病嘔吐精神因素、水楊酸中毒代償：每↓PaCO21、2mmHg可代償1mmol/L的HCO3-

代償：每

HCO3-3、5mmol/L可代償10mmHg的PaCO2代償：每

PaCO20、7mmHg可代償1mmol/L的HCO3-代償：每↓HCO3-5mmol/L可代償

110mmHg的PaCO237三、液體療法原則：

定量定性、

先鹽后糖、

先快后慢、

見尿補(bǔ)鉀。

38液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液溶液溶質(zhì)g%NakClHCO3Na/Cl滲透壓血漿1425103243：2300NS0、91541541：13085-10%5-105%碳酸氫鈉559559511901.4%碳酸氫鈉1、416716733410%氯化鉀101342134226840.9%氯化銨0.9NH416716733439補(bǔ)液液體配制溶液種類NSml葡萄糖ml1.4%碳酸氫鈉NaClHCO3Na:Cl血液張力1:1505077771:11/21:2356554541:11/31:4208030301:11/52:1653535158100583:2等張2:3:13350177951283:21/24:3:245332210669373:22/340臨床補(bǔ)液液體配制溶液種類NSml葡萄糖ml5%碳酸氫鈉Na:Cl血液張力1:11001001:11/21:4502001:11/52:110050153:2等張2:3:1100200203:21/24:3:2200100203:22/341口服補(bǔ)液鹽(oralrehydrationsalts,ORS)

WHO推薦；

理論基礎(chǔ)：小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的膜上存在著Na-葡萄糖共同載體，此體上有Na-葡萄糖兩個(gè)結(jié)合位點(diǎn)，當(dāng)Na-葡萄糖同時(shí)與結(jié)合位點(diǎn)相結(jié)合時(shí)即能運(yùn)轉(zhuǎn)、并顯著增加鈉和水的吸收。

配方：NaCl3.5g，NaHCO32.5g，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖20g，加水到1000ml配成。電解質(zhì)的滲透壓為220mmol/L。

適應(yīng)癥：輕中度脫水，無嘔吐者。42四、液體療法

①對(duì)接受外科手術(shù)者，補(bǔ)充生理需要量和相應(yīng)的電解質(zhì)；

②腹瀉病人，補(bǔ)液包括三部分：累積損失量、繼續(xù)丟失量和生理需要量；

③對(duì)于肺炎脫水的病人總液量應(yīng)減少1/3；

④對(duì)顱高壓的病人補(bǔ)液應(yīng)邊脫邊補(bǔ)，限制液量30-60ml/kg.d；

431、生理需要量

生理需要量涉及熱量、水和電解質(zhì)，一般每代謝100kcal能量需100-150ml水，年齡越小需要量越多，可按以下公式計(jì)算。體重每天需液量-10kg100ml/kg11-20kg1000+超過10kg體重?cái)?shù)X50ml/kg>20kg1500+超過20kg體重?cái)?shù)X20ml/kg442、累積損失量