小兒液體平衡的特點和液體療法

小兒液體平衡的特點和液體療法1一、小兒液體平衡的特點2（一）體液的總量分布：

體液的總量分布于血漿、間質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)，前兩者合稱為細(xì)胞外液；

年齡愈小，體液總量相對愈多，主要為間質(zhì)液的比例較高

足月兒體液總量占體重的72-78%

新生兒早期，生理性體重下降

8歲時體液總分布達(dá)成人水平（60%）3

年齡

細(xì)胞外液

細(xì)胞內(nèi)液總量血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲70525402-14歲6552040成人55-60510-1540-45（一）體液的總量分布4（二）體液的電解質(zhì)組成：

細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的電解質(zhì)組成不同

細(xì)胞外液的電解質(zhì)能通過血漿精確地測定

正常血漿陽離子主要為Na、K、Ca、Mg，其中Na占陽離子總量的90%以上、維持細(xì)胞外液的滲透壓、

血漿主要陰離子為Cl、HCO3和蛋白等，

細(xì)胞內(nèi)液陽離子以K為主、陰離子以蛋白質(zhì)、HCO3、HPO4等離子5（三）兒童水的代謝特點：

1、水的生理需要量

小兒水交換率快，生長發(fā)育快；活動量大、機(jī)體新陳代謝旺盛；攝入熱量、蛋白質(zhì)和經(jīng)腎排出的溶質(zhì)量均較高；

體表面積大、呼吸快不顯失水多；

年齡愈小，需水量多。6小兒每日需水量年齡需水量（ml/kg）〈1歲120-1601-3歲100-1404-9歲70-11010-14歲50-9072、水的排出：

主要為腎臟途徑排出水分，其次為消化道；

不顯性失水：皮膚與肺部，主要與體表面積和年齡有關(guān)；83、水平衡的調(diào)節(jié)；主要腎臟調(diào)節(jié)。

#受溶質(zhì)負(fù)荷：蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物、鹽類影響；

#抗利尿激素：分泌滲透壓閾值為280mOsm/l，脫水時ADH分泌增加；

#濃縮功能差：小兒腎功能發(fā)育不完全，新生兒尿700mOsm/l，成人1400mOsm/l9二、水與電解質(zhì)平衡10（一）脫水——指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，脫水時除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其它電解質(zhì)的丟失。111、脫水的程度

判斷方式，根據(jù)臨床表現(xiàn)：

病容、精神及神志

前囟

眼窩凹陷，眼淚

口唇、皮膚粘膜干燥

皮膚彈性

尿量

循環(huán)情況12脫水的程度

(1)輕度脫水：丟失體液的3-5%或30-50ml/kg；

（2）中度脫水：丟失體液的5-10%或50-100ml/kg；

(3)重度脫水：丟失體液的10%以上或100-120ml/kg；132、脫水的性質(zhì)：

反映了水和電解質(zhì)的相對丟失量，臨床上根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平對其進(jìn)行評估。

臨床以血清鈉為標(biāo)準(zhǔn)；

低滲性脫水：血清鈉〈130mmol/L，

等滲性脫水：血清鈉130-150mmol/L，

高滲性脫水：血清鈉〉150mmol/L。糖尿病不能根據(jù)血鈉確定高低滲性脫水14（二）鉀代謝異常

鉀主要分布在細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鉀為150mmol/L，正常血清鉀維持在3.5—5.0mmol/L，主要調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)各種功能151、低鉀血癥血清鉀濃度低于3.5mmol/L；

（1）病因：

①鉀的攝入不足；

②由消化道丟失的過多，如嘔吐、腹瀉

③腎臟排出過多如酸中毒

④鉀在體內(nèi)分布異常，如酸中毒糾正時，血清鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；家族性周期性麻痹；

⑤各種原因引起的堿中毒。16（2）臨床表現(xiàn)：

①神經(jīng)肌肉：興奮性降低，肌無力，重癥出現(xiàn)呼吸肌麻痹或麻痹性腸梗阻、胃擴(kuò)張；膝反射腹壁反射減弱或消失；

②心血管：心律紊亂、心肌收縮力降低、血壓降低、可發(fā)生心力衰竭，心電圖表現(xiàn)心律失常、T波低平、寬，出現(xiàn)U波、Q-T間期延長，T波倒置以及

ST段下降；

③腎損害：多尿、堿中毒、腎單位硬化、間質(zhì)纖維化；

④慢性可使生長激素分泌減少。17（3）低血鉀癥的治療：補(bǔ)鉀；一般補(bǔ)鉀每天可給鉀3mmol/kg，嚴(yán)重者4-6mmol/kg，可以靜脈或口服給予；靜脈補(bǔ)鉀速度小于每小時0.3mmol/kg，濃度小于0.3%，補(bǔ)鉀時進(jìn)行血鉀鑒測，有尿補(bǔ)鉀。182、高鉀血癥

血清鉀濃度≧5.5mmol/L、19（1）病因；

①腎功能衰竭、腎小管性酸中毒腎上腺皮質(zhì)功低下等

②休克、重度溶血以及嚴(yán)重擠壓傷等

③輸入含鉀濃度過高及速度過快20（2）臨床表現(xiàn)

①心電圖異常：心律紊亂，心率慢而不規(guī)則，出現(xiàn)P波消失、QRS增寬、T波高尖

②神經(jīng)肌肉癥狀；精神萎靡，嗜睡，手足感覺異常，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸麻痹。21（3）治療：

①除去誘因；

②快速靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉1-3mmol/kg或葡萄糖加胰島素（0、5-1克/kg，每3克葡萄糖加1U胰島素）

③沙丁胺醇2、5-5mg霧化吸入，2-4小時后仍可吸入；

④10%葡萄糖酸鈣0、5ml/kg數(shù)分鐘內(nèi)緩慢靜脈應(yīng)用；

⑤嚴(yán)重者應(yīng)血液或者腹膜透析。22（三）酸堿平衡紊亂

正常PH值為7、35—7、45；

調(diào)節(jié)酸堿的理化緩沖；

碳酸、碳酸氫鹽系統(tǒng)，

非碳酸氫系統(tǒng)

腎臟和肺臟的直接緩沖機(jī)制23酸堿平衡紊亂分型

1、代謝性酸中毒

原因：細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多—固定酸，休克腎衰、糖尿?。患?xì)胞外液碳酸氫鹽的丟失—堿儲備丟失，腹瀉；或二者都有；攝入過多；

臨床表現(xiàn)：呼吸深快、早期為呼吸深，嚴(yán)重輔助肌參與呼吸運(yùn)動，口唇櫻紅，呼氣有酮味，面色蒼白、發(fā)灰或發(fā)紺；心音低鈍血壓下降；嗜睡、煩躁、驚厥、昏迷。血氣分析：PH及HCO3-↓BE負(fù)值增大。24

治療：

①治療原發(fā)病、缺氧、組織灌注、腹瀉

②補(bǔ)充堿性藥物增加堿儲備25堿性藥物的補(bǔ)充；

補(bǔ)充堿性溶液mmol數(shù)=剩余堿（BE）負(fù)值X0.3X體重（kg）或5%碳酸氫鈉（ml）=（—BE）x0.5xkg(5%碳酸氫鈉1ml=0.6mmol);

應(yīng)用時配成1.4%濃度,先給予一半或1/3.酸中毒糾正后注意補(bǔ)鉀,補(bǔ)鈣.

某結(jié)果:體重10kg，BE-15，補(bǔ)5%碳酸氫鈉ml=（15-3）x0.5x10=60，30ml加5%糖70ml，靜脈應(yīng)用。

262.陰離子間隙(AG)—指主要測得陽離子與陰離子的差值.測得的陽離子為鈉和鉀,可測得的陰離子為氯和碳酸氫根.因鉀濃度相對較低,在計算時忽略不計.

AG=Na+–(Cl–+HCO3)

正常值12mmol/L(8-16mmol).

某結(jié)果：140-（16+104）=20AG

AG

多由代謝性酸中毒所致,常伴有常規(guī)不測定的陰離子如乳酸、酮體的存在.273.代謝性堿中毒;主要由細(xì)胞外液強(qiáng)堿或碳酸氫鹽的增加.

原因:

①過度的氫離子的行失,嘔吐或胃液引流導(dǎo)致氫或氯的丟失如先天性肥厚性幽門狹窄;

②輸入過多的碳酸氫鹽

③繼發(fā)性醛固酮增多

④近端腎小管HCO3-的重吸收增加.28臨床表現(xiàn):輕度:癥狀不明顯.重癥者表現(xiàn)為呼吸抑制,精神軟弱、抽搐、低血鉀表現(xiàn)，血氣分析：PH

PaCO2和HCO3-

可有低氯、低鉀，尿呈堿性。29治療：

①去除病因；

②停用堿性藥物，糾正水電解質(zhì)失衡；

③靜脈注射生理鹽水

④重癥給予氯化銨滴注；

⑤同時糾正低鈉及低氯。304、呼吸性酸中毒原發(fā)于呼吸系統(tǒng)功能紊亂引起肺泡PCO2增加所致31呼吸性酸中毒

原因：

①呼吸系統(tǒng)本身疾病，如肺炎，呼吸道阻塞、支氣管哮喘、肺水腫、RDS

②胸腔疾病，如氣胸、積液；

③神經(jīng)肌肉疾病，如重癥肌無力等；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如頭顱損傷，麻醉藥中毒以及人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)。結(jié)果—高碳酸血癥可引起血管抗張，顱內(nèi)血流增加，出現(xiàn)頭痛及顱內(nèi)壓增高。32治療：

①去除病因；

②人工輔助通氣335、呼吸性堿中毒

肺泡通氣過度增加致血二氧化碳分壓降低。

原因：呼吸過度、機(jī)械通氣時過度通氣。

表現(xiàn)：過度呼吸、低血鈣表現(xiàn)；血氣分析：PH

、PaCO2及HCO3-↓、尿液呈酸性。

治療：針對原發(fā)病。34混合性酸堿平衡紊亂指兩種或兩種以上的酸堿紊亂分別同時作用于呼吸或代謝系統(tǒng)稱為混合性酸堿平衡紊亂。治療：

①積極治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢、人工輔助通氣，使PH正常；

②對高AG性代謝性酸中毒，以糾正缺氧、控制感染和改善循環(huán)為主；

357、臨床酸堿平衡狀態(tài)的評估臨床表現(xiàn)：疾病、表現(xiàn)；

化驗結(jié)果：PH、PaCO2、HCO3-，確定酸中毒、堿中毒、代謝性、呼吸性；

確定代酸，AG是高或低。36

動脈血氣測定

酸中毒（PH<7、40）堿中毒（PH>7、40）HCO3-↓PaCO2

HCO3-

PaCO2↓代酸呼酸代堿呼堿↓PaCO2

HCO3-

PaCO2↓HCO3-呼吸代償腎臟代償呼吸代償腎臟代償酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、腹瀉、腎小管酸中毒、中樞呼吸抑制、肺部疾病、神經(jīng)肌內(nèi)病嘔吐精神因素、水楊酸中毒代償：每↓PaCO21、2mmHg可代償1mmol/L的HCO3-

代償：每

HCO3-3、5mmol/L可代償10mmHg的PaCO2代償：每

PaCO20、7mmHg可代償1mmol/L的HCO3-代償：每↓HCO3-5mmol/L可代償

110mmHg的PaCO237三、液體療法原則：

定量定性、

先鹽后糖、

先快后慢、

見尿補(bǔ)鉀。

38液體療法時常用補(bǔ)液溶液溶液溶質(zhì)g%NakClHCO3Na/Cl滲透壓血漿1425103243：2300NS0、91541541：13085-10%5-105%碳酸氫鈉559559511901.4%碳酸氫鈉1、416716733410%氯化鉀101342134226840.9%氯化銨0.9NH416716733439補(bǔ)液液體配制溶液種類NSml葡萄糖ml1.4%碳酸氫鈉NaClHCO3Na:Cl血液張力1:1505077771:11/21:2356554541:11/31:4208030301:11/52:1653535158100583:2等張2:3:13350177951283:21/24:3:245332210669373:22/340臨床補(bǔ)液液體配制溶液種類NSml葡萄糖ml5%碳酸氫鈉Na:Cl血液張力1:11001001:11/21:4502001:11/52:110050153:2等張2:3:1100200203:21/24:3:2200100203:22/341口服補(bǔ)液鹽(oralrehydrationsalts,ORS)

WHO推薦；

理論基礎(chǔ)：小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的膜上存在著Na-葡萄糖共同載體，此體上有Na-葡萄糖兩個結(jié)合位點，當(dāng)Na-葡萄糖同時與結(jié)合位點相結(jié)合時即能運(yùn)轉(zhuǎn)、并顯著增加鈉和水的吸收。

配方：NaCl3.5g，NaHCO32.5g，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖20g，加水到1000ml配成。電解質(zhì)的滲透壓為220mmol/L。

適應(yīng)癥：輕中度脫水，無嘔吐者。42四、液體療法

①對接受外科手術(shù)者，補(bǔ)充生理需要量和相應(yīng)的電解質(zhì)；

②腹瀉病人，補(bǔ)液包括三部分：累積損失量、繼續(xù)丟失量和生理需要量；

③對于肺炎脫水的病人總液量應(yīng)減少1/3；

④對顱高壓的病人補(bǔ)液應(yīng)邊脫邊補(bǔ)，限制液量30-60ml/kg.d；

431、生理需要量

生理需要量涉及熱量、水和電解質(zhì)，一般每代謝100kcal能量需100-150ml水，年齡越小需要量越多，可按以下公式計算。體重每天需液量-10kg100ml/kg11-20kg1000+超過10kg體重數(shù)X50ml/kg>20kg1500+超過20kg體重數(shù)X20ml/kg442、累積損失量