狼瘡性腎炎診治新觀點(diǎn)

狼瘡性腎炎的診治新觀點(diǎn)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）累及腎臟引起的炎癥即為狼瘡性腎炎，根據(jù)腎臟病理及免疫病理報道，SLE幾乎100%累及腎臟，臨床上有腎炎表現(xiàn)者僅為50-80%，6-20%SLE病人可先出現(xiàn)腎炎。一狼瘡性腎炎（LN）臨床表現(xiàn)

分幾型：

（1）無癥狀性血尿及（或）蛋白尿型；

（2）急性腎炎綜合征型：較少見；

（3）急進(jìn)性腎炎綜合征；

（4）腎病綜合征型：最多見，占60%；

（5）慢性腎炎綜合征型；

（6）腎小管綜合征型：少見，表現(xiàn)夜尿增多，尿比重降低，高血壓，尿酶增多等；

（7）臨床“寂靜”型：無癥狀（腎損害），尿液檢查陰性，腎臟病理顯示LN。

腎外表現(xiàn)：皮膚關(guān)節(jié)、肌肉、肺、心、NS、血液、口腔。

二狼瘡性腎炎診斷

SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)蝶形紅斑

(2)盤狀紅斑

(3)光過敏

(4)口腔潰瘍

(5)關(guān)節(jié)炎

(6)漿膜炎

(7)腎臟病變（持續(xù)蛋白尿：大于0.5/d，細(xì)胞管型）

(8)神經(jīng)性異常：癲癇，精神異常

(9)血液學(xué)異常

(10)免疫學(xué)異常:抗dsDNA抗體(+)、抗Sm抗體(+),抗磷脂抗體(+)

(11)ANA（+）

11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符和4項(xiàng)或以上即可診斷。SLE+腎臟損害則診斷LN(1.腎活檢WHOIIb,2.24h蛋白尿大于1g3.1年后Cr下降30%,4.尿RBC大于5個/HP)。

ANA（+）:SLE篩選指標(biāo),與活動無關(guān)

抗dsDNA抗體(+)

:特異指標(biāo),與活動有關(guān)

抗Sm抗體(+):特異指標(biāo),與活動無關(guān)

腎臟病理活檢WHO1995分級ISN/RPS2003分級I.正常腎小球I.微小系膜性狼瘡腎炎光學(xué)顯微鏡下所見正常II.系膜增殖性腎病II.系膜增殖性狼瘡性腎炎III.局灶節(jié)段增殖性腎小球腎炎III.局灶性狼瘡腎炎局灶、節(jié)段增殖性或全腎小球毛細(xì)血管內(nèi)或外腎小球腎炎”局灶性“定義為受累的腎小球少于50%；“節(jié)段性”定義為每個腎小球受累部分少于50%。IV.彌漫增殖性腎小球腎炎IV.彌漫增殖性狼瘡腎炎局灶性、節(jié)段增殖性或全腎小球毛細(xì)血管內(nèi)或外腎小球腎炎“彌漫性”定義為受累腎小球數(shù)量>50%?！比I小球“

定義為每個腎小球受累部分>50%。V.彌漫性膜性腎小球腎炎A.單純膜性腎炎B.并發(fā)II級V.膜性狼瘡腎炎光學(xué)顯微鏡下可見整個或部分腎小球上皮下有免疫沉積物至少50%的腎小球有上皮下免疫沉積物，而且受累的腎小球面積>50%同時合并III或

IV級病變者即可確診。VI.晚期腎小球硬化性腎炎VI.晚期腎小球硬化性狼瘡腎炎90%或以上的腎小球硬化，幾乎無功能。Ⅰ型LNⅡ型LN狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類

（ISN/RPS2003）

Ⅲ局灶型LN(FocalLN)＜50%腎小球受累活動或非活動病變;節(jié)段 或全球性分布:

內(nèi)皮細(xì)胞增生、新月體形成， 伴內(nèi)皮下Ｄ沉積；伴／不伴系膜病變

Ⅲ(A)活動性病變：局灶增生性LNⅢ(A/C)活動及慢性病變：局灶增生、硬化性LNⅢ(C)慢性病變／硬化：局灶硬化性ＬＮ

指出活動或硬化病變腎小球的比例狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類

（ISN/RPS2003）Ⅳ彌漫型LN(DiffuseLN)≥50％腎小球受累節(jié)段或全球性分布;活動或非活動病變:

系膜、內(nèi)皮病變、MPGN、新月體、白金耳、內(nèi)皮下D沉積。

Ⅳ-S(A)活動性、彌漫、節(jié)段性增生性LNⅣ-G(A)活動性、彌漫、全球性增生性LNⅣ-S(A/C)活動性及慢性、彌漫性、節(jié)段性增生硬化性LNⅣ-G(A/C)活動性及慢性、彌漫性、全球性增生硬化性LNⅣ-S(C)慢性瘢痕性、彌漫性、節(jié)段硬化性LNⅣ-G(C)慢性瘢痕性、彌漫性、全球硬化性LN

指出細(xì)胞性新月體和/或纖維素樣壞死腎小球比例Ⅳ型LNⅤ型LNⅥ型LN

表1LN腎臟病理改變的活動性指標(biāo)（0-24分）

病理改變無輕中重

腎小球異常

細(xì)胞增殖性改變0123

纖維素樣壞死、核脆裂0246

細(xì)胞性新月體0246

透明栓子（白金耳）0123

白細(xì)胞浸潤0123

腎小管間質(zhì)異常

單核細(xì)胞浸潤0123

總分081624

表2LN腎臟病理改變的慢性指標(biāo)（0-12）

病理改變無輕中重

腎小球異常

腎小球硬化0123

纖維性新月體0123

腎小管間質(zhì)異常

小管萎縮0123

間質(zhì)纖維化0123

總分04812三治療活動性狼瘡腎炎的分期治療原則誘導(dǎo)緩解期炎癥逆轉(zhuǎn)

腎單位丟失‘緩解’

降壓藥物保護(hù)腎功能

維持緩解期

復(fù)發(fā)

1.腎活檢指導(dǎo)治療

(1)對WHOⅠ型或Ⅱ型：小劑量激素，抗瘧藥

(2)WHOⅢ，Ⅳ，Ⅴ型：激素+免疫抑制劑。

(3)WHOⅥ型：不主張積極治療，以控制SLE活動為主要目標(biāo)。防止治療過度而冒藥物毒副作用的危險。

2.激素治療LN主要藥物

原則：（1）首始劑量要足

（2）減量要緩慢

（3）維持時間要長。

用法：強(qiáng)的松1mg/Kg.dx8周，后每周減10%量（5mg）,減至20-30mg/d，更緩慢減量，最后5-10mg,qd或qod.維持3-5年。重癥LN病人，用甲基強(qiáng)的松龍沖擊。

3.免疫抑制劑

(1)環(huán)磷酰胺（CTX）

抑制腎小球纖維化，硬化，延緩腎功能不全的進(jìn)展。應(yīng)用原則：A、早期應(yīng)用：CTX可逆轉(zhuǎn)LN的早期病變，LN一旦確診，即給予CTX。B、聯(lián)用激素：增強(qiáng)療效，減少副作用。C、注意不良反應(yīng)。

方法：

GS250ml+CTX0.8-1.0(CTX0.5-1.0g/m2)

ivdrip,每2--4周沖擊一次，6次后,改為每3個月沖擊一次，劑量同前,療程約2-2年半。

(2)硫唑嘌呤（Aza）

直接抑制B細(xì)胞功能，耗竭T淋巴細(xì)胞，多用于LN維持治療。方法：Aza50-100mgQd

(3)環(huán)孢素（CsA）

作用機(jī)制：抑制T細(xì)胞合成IL-2，從而抑制T，B細(xì)胞活性，減少抗體產(chǎn)生。

用法：5mg/Kg.d,分兩次口服，用三個月后，每月減1毫克/Kg至每日3毫克/Kg療程約6個月。

CsA

副作用大，費(fèi)用高，停藥后易復(fù)發(fā)，只作為治療LN的二線藥物。

(4)驍悉（MMF）

作用機(jī)制：選擇性抑制淋巴細(xì)胞鳥嘌呤經(jīng)典合成途徑，抑制T，B細(xì)胞增殖，抑制抗體產(chǎn)生：抑制細(xì)胞粘附分子合成及抑制平滑肌細(xì)胞增殖。

用法：0.75—1.0克bid口服。

(5)FK506(Tacrolimus,他克莫司)沈淑瓊等：FK506+激素治療LN20例劑量：0.1mg/kg/d血藥濃度5-15mg/ml

療程：6個月療效：完全緩解10/20(50%)時間(1-10個月)

部分緩解9/20(45%)

重復(fù)腎活檢：腎小球細(xì)胞性新月體、內(nèi)皮下及系膜區(qū)IC明顯減少或消失。副作用：Cr升高(一過性)25%

肝酶升高25%

感染25%

糖代謝異常15%沈淑瓊等：腎臟病與透析腎移植雜志，2005，14(3):201-207(6)來氟米特治療活動性LN新型異惡唑類免疫抑制劑型抑制：嘧啶合成酪氨酸激酶活性。

多中心研究

LEP組 p40-60mg/d+LEP0.8mg/Kg/d×3d →4W后減量→30mg/d CTX組 同上 +CTXiv

共半年中華內(nèi)科雜志2005,44(9):672療效LEP初治組(22例)CTX初治組(16例)LEF復(fù)治組(13例)例數(shù)比例例數(shù)比例例數(shù)比例總有效率1986.4%1487.5%969.2%完全緩解836.4%531.3%17.7%部分緩解1150%956.2%861.5%無效313.6%212.5%430.8%不良反應(yīng)

LEF(初治) LEF(復(fù)治)發(fā)生不例數(shù) 例數(shù) 例數(shù)

22 13

感染 6 1

上呼吸道感染 1 0

尿路感染 1 1

帶狀瘡疹 4 0腹瀉 1 2脫發(fā) 3 2轉(zhuǎn)氨酶升高 3 0血壓升高 3 1來氟米特小結(jié)來氟米特用于活動性增殖性LN的誘導(dǎo)緩解治療具有較好的臨床療效,其療效與環(huán)磷酰胺相當(dāng)。來氟米特的耐受性尚好，但與激素聯(lián)合使用時感染的發(fā)生率較突出。中華內(nèi)科雜志2005,44(9):672

4.血漿置換

可去除抗原，抗體及循環(huán)免疫復(fù)合物，改善網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，適用急進(jìn)性LN迅速發(fā)展的腎綜，爆發(fā)性狼瘡。

方法：一般每次去除40毫升/kg血漿，每周3次，共2-6周。需同時用免疫抑制劑。

5．靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG）

適用于重癥、難治LN、體質(zhì)極度衰弱和（或）并發(fā)全身嚴(yán)重感染。

方法：0.4克/kg,3-5天為一療程，一個月可重復(fù)。

LN并發(fā)高血壓特點(diǎn):常見部分為頑固性高血壓常需聯(lián)合多種降壓藥保護(hù)腎臟－－需要更嚴(yán)格的血壓控制目標(biāo)

美國JNC7/2003ESH/ESC臨床醫(yī)師高血壓實(shí)用指南/中國高血壓防治指南2004修訂版

合并糖尿病的高血壓個體 ≤130/80mmHg2003ESH/ESC臨床醫(yī)師高血壓實(shí)用指南/中國高血壓防治指南2004修訂版

合并腎病的高血壓個體 ≤130/80mmHgWHO/ISH高血壓防治指南蛋白尿少于1g/d的個體 ≤130/80mmHg蛋白尿等于或超過1g/d的個體≤125/75mmHg JAMA21,2003Vol289,No.2560-72JournalofHypertension2003,Vol21No1011-53HebertLA.Curr

HypertensRep1999Oct;1(5):454-60RossertJ,RoncoP.RevPrat2001Feb28;51(4):378-84CCB:長效:起效快,波依定＞拜心同＞絡(luò)活喜

短效:心痛定

ACEI:洛丁新,卡托普利

ARB

β受體阻滯劑:倍他樂克

利尿劑

α受體阻滯劑

注意

并發(fā)腎功能不全

CCr＞350μmol/L,不能應(yīng)用ACEI,ARB終末期腎病,不能應(yīng)用噻嗪類利尿劑,潴鉀利尿劑,無尿時不用袢利尿劑可用CCBJNC7高血壓指南：ACEI和CCB是聯(lián)合用藥的推薦方案之一ESH/ESC高血壓指南:CCB和ACEI聯(lián)合用藥是被推薦的方案之一JAMA,2003-289,19

JournalofHypertension2003;21:1011-53指南的推薦

6、LN出現(xiàn)腎功能衰竭的治療

LN出現(xiàn)腎衰，不一定是由于腎小球硬化，腎單位廢用等解剖學(xué)病變，而可能由于LN活動性炎