護理部管理制度全集2022修訂版

護理部工作制度

1、護理部有健全的組織管理體系，實行三級管理，對科護士長、

護士長進行垂直領(lǐng)導。

2、制訂年度工作計劃并組織實施，年終有總結(jié)。

3、建立健全各項護理管理制度、各級護理人員崗位職責、疾病

護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范等。

4、完善各級護理人員考核標準，全面實施以病人為中心的護理

服務。

5、定期組織召開各類護理工作會議。

6、護理部主任負責護理人力資源配置、動態(tài)調(diào)配、獎懲等相關(guān)

工作。

7、護理質(zhì)量控制工作由主管臨床護理工作的護理部副主任負責。

(1)護理質(zhì)量控制工作年有工作計劃、月有工作重點，有檢查記

錄、有改進措施。

(2)定期召開全院護士長、護理人員護理質(zhì)量分析會；深入科室

檢查、督導護理質(zhì)量管理工作，以促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

建立各專項護理質(zhì)量管理小組，根據(jù)具體情況組織護理會診

及病例討論等。

(3)每月組織召開各護理質(zhì)量專項小組對本月的各項護理工作進

行討論、分析、解決，每季度進行患者滿意度調(diào)查。

(4)組織定期或不定期的開展多種形式的護理質(zhì)量與安全管理活

動，對全院護理人員進行安全警示教育。

8、護理科研教學工作由主管教學培訓的護理部副主任負責。

(1)護理教學工作年有工作計劃、月有培訓重點，有培訓考核、

有培訓記錄。

(2)組織參加護理教學查房、業(yè)務學習、護理技能培訓、崗前培

訓、實習生管理等。

(3)建立保管護理人員技術(shù)檔案。

(4)組織、參加指導學術(shù)活動、論文撰寫、科研選題立項。

護理工作會議制度

一、院周會

1、護理部主任、副主任、科護士長、護士長根據(jù)醫(yī)院要求按時

參加院周會。

2、認真做好院周會記錄，并將會議內(nèi)容及時準確的傳達到每位

護士。

二、護士長例會

1、護理部定期或不定期組織召開全院護士長例會。根據(jù)護理工

作情況，總結(jié)布置工作、聽取護士長的工作匯報和建議。解

決工作問題。

2、護士長例會時間為每周二下午14:30或15:00(根據(jù)作息時

間自行調(diào)整)。全體護士長提前5T0分鐘到會，會議期間手

機一律在震動狀態(tài)。

3、認真做好會議記錄，并將會議內(nèi)容及時準確的傳達到每位護

士。

三、全院護理人員大會

1、全院護理人員大會由護理副院長或護理部主任主持，表彰大

會每年至少1次，每季度召開護理質(zhì)量與安全警示教育大會。

2、除值班人員在保證科室護理工作正常的情況下，按照科室護

理人員比例要求參會。

四、科室護理人員會議

1、根據(jù)護理部及科室工作安排，針對質(zhì)控檢查存在的問題，每

周召開科室護理人員工作會議1次，指出存在問題，提出改

進措施。

2、每日召開晨會1次，進行每日護理工作點評。

3、每月召開護理質(zhì)控會議及工休座談會1次。

護理部質(zhì)量管理委員會工作制度

一、成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長、骨干護士

長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各

項護理質(zhì)量標準的制定，對護理質(zhì)量實施控制與管理。

二、護理質(zhì)量實行標準化控制和管理。

1、科室護理質(zhì)量控制組：針對各護理質(zhì)量評價標準，每項由2人組

成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質(zhì)量標準對本科室護理質(zhì)量實

施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量

缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、有記錄并及時反饋。

科室每周、每月針對存在的問題召開質(zhì)控工作會議。

2、護理部護理質(zhì)量控制組：由8-10人組成，護理部主管主任參加

并負責。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的

對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表（護理質(zhì)量評

價標準）、匯總表、反饋記錄等。及時研究、分析、解決檢查中

發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，

限期整改。

3、重點科室質(zhì)量控制小組：每月按質(zhì)量評價標準檢查重點科室的護

理工作，填寫檢查登記表（護理質(zhì)量評價標準）、匯總表、反饋

記錄等。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士

長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

三、護理文書質(zhì)量控制督查小組，負責全院護理文書質(zhì)量檢查。每月

檢查科室選送的5份出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、

手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價。每月將匯總結(jié)果上報護理部。

針對科室運行病歷，組織質(zhì)控護士長不定期到臨床科室抽查護理

文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表,上報護理部。

四、成立各專項護理管理小組。

五、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實施護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

六、護理部負責對全院各護理單元的檢查結(jié)果進行綜合評價，針對存

在的共性問題等在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果，提出改進措

施。

七、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季

度召開一次護理質(zhì)量分析會，研究存在的護理質(zhì)量問題，重新審

核相應的制度、流程、標準并及時修改。

八、每年初制定護理質(zhì)控計劃，年末進行護理質(zhì)量控制與管理的總結(jié)。

護理部制度、操作常規(guī)變更批準制度

1、申請科室將需要修改的或新制訂的護理制度、操作常規(guī)提交護

理質(zhì)量管理委員會討論，提出意見或建議，進一步完善。

2、新制訂或變更后的護理制度、操作常規(guī)，應設(shè)置3-6個月的試行

期，經(jīng)過可行性再評價后方可正式列入實施。

3、護理制度、操作常規(guī)變更與新訂后，文件上均標有本制度執(zhí)行

起止時間及批準人。

4、變更后的護理制度、操作常規(guī)及時通知全院護理人員，認真組

織培訓與學習并貫徹執(zhí)行。

5、重大護理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門做好協(xié)調(diào)，

及時報告醫(yī)務部及主管醫(yī)療的院長，保持醫(yī)療護理一致性，并

向全院通報。

護士長總值班制度

1、全院護士長輪流參加總值班，每日1人，逢節(jié)假日上、下午、

夜間均有總值班護士長。

2、護理部每月制訂護士長總值班表，按排班順序值班；不可隨意

調(diào)班，特殊原因需調(diào)班者，與護理部主任請示同意后方可調(diào)班。

3、值班護士長準時到崗（上午8：00-12：00；下午14：00-18：00；

夜班19：30-次日早8：00）,履行值班職責，每班必須巡房2次，

第一次掌握當日全院護理工作狀況;第二次巡房抽查重點和特

殊需要科室并做好記錄。

4、值班護士長工作職責：

（1）督導檢查各科護理人員儀表著裝、服務規(guī)范、在崗在位及工

作情況。

（2）協(xié)助指導低年資護理人員的工作。

（3）遇科室工作量大，人員緊張時應協(xié)助科室護理工作；根據(jù)具

體情況

調(diào)配急需物品及儀器設(shè)備，確保全院護理工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)。

（4）負責解決值班時發(fā)生的服務投訴、護理糾紛。

（5）重大、突發(fā)、特殊、無法解決事件即時報告護理部主任并聽

從院總值班統(tǒng)一調(diào)遣。

5、下夜班的護士長在次日上午9：00前到護理部匯報夜間護理工

作情況，交值班記錄（記載內(nèi)容至少應包含：巡房所見、全院

病人總數(shù)、一級護理人數(shù)、病危人數(shù)及病危者的資料（病區(qū)、

床號、年齡、診斷、夜間有無死亡、巡房時發(fā)現(xiàn)的問題及處理

結(jié)果、夜間發(fā)生的特殊事件）。

6、護士長夜間總值班休假應在安排好科室工作的前提下，在夜班

當日下午或下夜班當日下午休半天，上午不準休假（護士長例

會日例外）。

臨床護理示教室工作制度

1、示教室由專人或兼職人員負責，在護理部的領(lǐng)導下，開展臨床培

訓教學工作。

2、進入示教室的人員，必須服從示教室負責人的管理，遵守紀律。

自覺維護室內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)安靜、整潔、不得大聲喧嘩，

愛護公共財務，物品不得隨意亂放損壞，非本院人員不得進入。

3、建立示教室物品賬本，賬物相符、定期清點、字跡清楚、不得涂

改。

4、示教室儀器設(shè)備、教學用具、各種一次性物品耗材等物品歸類擺

放及時補充，保持整齊有序。

5、定期檢查維護示教室示教室儀器、設(shè)備、教學用具，如有性能不

良或損壞，應及時保修，保持性能良好，完整。

6、室內(nèi)物品設(shè)備，非特殊情況不得外借，如需外借，必須填寫借條，

雙方簽字，用后及時歸還。

7、各科室如需使用示教室進行實習帶教訓練等，必須由護士長或帶

教老師提前與負責人聯(lián)系預約，未經(jīng)同意不得使用。使用者應遵

守示教室規(guī)章制度。

8、每日示教室做到及時整理清掃、保持室內(nèi)衛(wèi)生清潔，物品擺放有

序，下班前關(guān)閉門窗、檢查水電，關(guān)閉電源開關(guān)，確保安全。

護理人員執(zhí)業(yè)管理制度

1、護理人員應按照《護士條例》規(guī)定從事護理工作、履行護士職責。

2、我院護理人員必須通過全國護士執(zhí)業(yè)考試，取得中華人民共和國

護士執(zhí)業(yè)證書。無護士執(zhí)業(yè)證書者，不得單獨從事護理工作。

3、護理人員必須遵守法律法規(guī)、職業(yè)道德，保護患者的合法權(quán)益和

隱私。

4、護理人員應按護理常規(guī)、操作規(guī)程對患者進行護理，進行康復指

導及健康教育。

5、護士在執(zhí)業(yè)中，應當正確執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病人的病情變化，

如遇緊急情況立即通知醫(yī)生配合搶救，掌握各種護理應急預案。

6、遇重大突發(fā)事件，護士必須服從衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的調(diào)遣，參

加醫(yī)療救護及預防保健。

護理人員依法準入管理規(guī)定

一、護理人員執(zhí)業(yè)注冊管理

（一）護士首次注冊

1、新招聘護士每年統(tǒng)一辦理首次注冊。

2、參加全國護士執(zhí)業(yè)考試成績合格。

3、取得護士職稱資格。

4、確保工作地點與注冊地點一致。

5、符合以上條件者予以首次注冊。

（二）、護士延續(xù)注冊

1、本院護理工作人員每5年辦理延續(xù)注冊1次。

2、辦理延續(xù)注冊的護理人員，需連續(xù)從事護理工作。

3、連續(xù)5年護士繼續(xù)教育學分合格。

二、護理人員依法準入管理

1、從事臨床護理工作人員，必須遵守《中華人民共和國護士條例》。

2、護理人員必須持有效中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書上崗。

3、護理人員必須按規(guī)定按時間注冊，每年醫(yī)學繼續(xù)教育學分不得

低于25分（其中I類學分不少于8分）。

4、凡無護士執(zhí)業(yè)證書者，不得從事臨床護理工作。

5、護理人員在入職、離職時應及時進行執(zhí)業(yè)地點變更，確保依法

執(zhí)業(yè)。

護理人員請銷假制度

1、護理部主任請假需憑外出或休假證明與院長、主管副院長請假，

經(jīng)批

準后方可外出休假，并將工作臨時委托副主任及相關(guān)人員完成。

2、護理部副主任及科護士長請假需憑外出或休假證明與主管副院

長、護

理部主任請假，經(jīng)批準后方可外出休假，并將工作臨時委托主

任及相

關(guān)人員完成。

3、護士長請假需填寫“護理人員請假銷假及外出審批表”、憑外出

或休

假證明與主管副院長、護理部主任、科室主任請假，經(jīng)批準后

方可外

出休假，并將工作臨時委托科室護理臨時負責人。

4、護士長臨時離開科室不足半天時，與護理部主任電話請假。

5、護士請假需填寫“護理人員請假銷假及外出審批表”、憑外出或

休假

證明與護士長、科主任請假，經(jīng)批準后方可外出休假并報護理

部備案。

6、凡因緊急事由不能事先請假者，需電話請假并在次日補辦請假

手續(xù)（護士長可協(xié)助代辦）。

7、凡因病長期休假超過6個月，病愈需要恢復工作者，需請示相

關(guān)院領(lǐng)

導，根據(jù)醫(yī)生體檢、會診確認可以勝任正常工作者，經(jīng)人事科、

護理

部領(lǐng)導、主管副院長逐級批準后方可復職。

8、外出或休假期滿后，及時向護理部銷假備案。

9、有下列情形之一者視為曠工并接受相應處罰：

①未經(jīng)批準而擅離職守者、擅自外出或休假者；

②請假手續(xù)不符合醫(yī)院外出或休假規(guī)定者；

③調(diào)整科室不服從安排、限期不到調(diào)入科室上班者。

護理人員繼續(xù)教育制度

1、護理部在主管院長的直接接領(lǐng)導下，由護理教學工作的副主任負

責組織全院護理人員繼續(xù)教育活動。

2、護理部負責醫(yī)院各層次護理人員繼續(xù)教育培訓的組織管理工作。

3、落實醫(yī)院護理專業(yè)繼續(xù)教育規(guī)劃及方針政策。

4、制訂本院各層次護理人員繼續(xù)教育培訓計劃實施細則。

5、每年組織申報區(qū)級、市級及國家級護理人員繼續(xù)教育項目。

6、對科室的護理人員教學管理工作進行指導、監(jiān)督，保證培訓計劃

的落實。

7、按計劃每年向科室提供各種學習信息，做好學分登記、審核工作。

8、年終對全院各級護理人員進行學分審核，負責督促、協(xié)調(diào)和組織

繼續(xù)教

育工作，盡可能創(chuàng)造條件為其解決實際問題。

9、各級護理人員每年必須完成25學分，I類學分8分，II類學分17

分（包

括自學筆記5分）。

10、定期召開繼續(xù)教育小組會，通報信息，討論工作。

11、向上級領(lǐng)導匯報護理人員繼續(xù)教育工作信息，確保護理人員繼續(xù)

教育工作質(zhì)量。

護理人力資源緊急調(diào)配制度

1、因工作繁忙而人員緊缺時，護士長向護理部主任報告，由

護理部主任在本大科相關(guān)系統(tǒng)內(nèi)進行調(diào)配，及時替代。

2、若本大科相關(guān)系統(tǒng)內(nèi)不能解決，由護士長匯報科護士長、護理

部主任進行全院調(diào)配，及時替代。

3、所調(diào)人員應具備一定的工作能力，并完成替代科室的各項工作

任務，保證護理質(zhì)量。

4、在夜間或節(jié)假日值班時，值班人員因特殊原因不能繼續(xù)工作,

或遇疑難操作不能完成時，要立即向護士長、總值班護士長或

護理部主任匯報，及時頂替完成工作任務。

5、如遇突發(fā)事件，即刻抽調(diào)相關(guān)專業(yè)護理人員到位，被抽調(diào)人員

應無條件的立即到崗，完成工作任務。

護理人員意外傷害管理制度

1、科室定期對護理人員進行安全防護教育，提高護理人員安全

防護意識，防止各類意外傷害事件發(fā)生。

2、護理人員在工作中如發(fā)生意外傷害事件如:感染、外傷及化學、

放射等傷害，及時上報護士長，護士長根據(jù)情況立即處置并安

排救治及時上報。

3、上報科室為院感科及防?？频认嚓P(guān)部門，必要時報告護理部。

4、如涉及當事人的治療費用及撫恤金等問題時，護理部與相關(guān)部

門進行溝通并解決。

5、如實追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定或修改避免類

似事件發(fā)生的措施。

6、如護理人員發(fā)生工傷等意外事件，當事人需上報護士長，由護

士長上報醫(yī)?？?。

7、護理部負責協(xié)調(diào)相關(guān)部門，并上報主管院領(lǐng)導，給予當事人幫

助。

護理人員獎懲制度

一、對下列內(nèi)容給予表揚及獎勵。

1、服務態(tài)度好，在醫(yī)院出院患者回訪中受到表揚，為醫(yī)院贏得榮譽

者。

2、及時發(fā)現(xiàn)問題，有效地杜絕差錯、事故、護理并發(fā)癥及護理糾紛

發(fā)生。

3、全年護理理論知識及技能操作考試考核成績優(yōu)異者。

4、在市級以上單位活動中，團隊精神好,為醫(yī)院贏得榮譽者。

5、有科研立項及成果并在核心期刊發(fā)表文章者。

6、認真帶教，被評為優(yōu)秀帶教老師者。

7、全年全勤，全年上夜班多于100個。

二、對下列內(nèi)容予以處罰：

1、發(fā)生護理糾紛科內(nèi)無法解決投訴到護理部或院方\

2、每月護理工作滿意度調(diào)查未達標者。

3、工作時間內(nèi)擅離職守者。

4、未按規(guī)定上報護理不良事件。

5、護理人員在護理操作過程中違反操作規(guī)程，造成不良后果者。

6、違反護士行為規(guī)范造成不良影響者。

7、不積極參加護理培訓，參培率不達標者。

8、護理部理論、技能考試考核不達標者。

9、違反職業(yè)道德、對患者造成傷害，給醫(yī)院造成惡劣影響者。

護士績效考核制度

1、護士工作績效考核，是每月對護士的工作成績、工作能力的考核，

把握每一位護士的實際工作狀況，為教育培訓、獎金發(fā)放、晉升、

獎勵表彰等提供客觀可靠的依據(jù)。更重要的是，通過這些評價可

促使護理工作者有計劃地改進工作，以保證護理質(zhì)量持續(xù)改進。

2、科室護士長負責每月科室護士的績效考核。在績效考核中以規(guī)定

的考核項目及其事實為依據(jù)；以確認的事實或者可靠的材料為依

據(jù)；績效考核自始至終應以公正為原則，決不允許營私舞弊。

3、以我院的結(jié)算日計算為一個月，因私、因病等而連續(xù)缺勤15日以

上者不參加考核。

4、護士長對本科室護士就其工作效率、工作量、服務態(tài)度等每月進

行考核，其有特殊功過者，應隨時報請獎懲。

5、考核標準按照“護士績效考核表”分為一級指標和二級指標，一

級指標主要考核業(yè)務能力占80%,二級指標主要考核服務能力占

20%,護士長必須根據(jù)日常工作中觀察到的具體事實對護士在一定

時間內(nèi)的工作能力進行評定。

6、考核表中一級指標占獎金份額的80%,得分75分以上者可得80%

的獎金，每降低1分扣除1%的獎金；二級指標占獎金份額的20%,

每降低1分扣除1%的獎金，扣除分數(shù)分，則扣除二級指標占

有的20%獎金；附加分值每增加1分則增加獎金的2%0

注：1、護士績效考核表（1）對所要考核的項目及扣分方法作了詳

細的說明。

2、各護士長每月根據(jù)護士績效考核表（1）的內(nèi)容詳細考核護

士，將結(jié)果填寫到護士績效考核表（2）中并上報護理部,

科內(nèi)留存一份備查。

護理進修人員管理制度

1、申請來我院進修的護士，由選送單位向我院護理部遞交“進修

人員申請表”，進修時間原則上不少于三個月。

2、進修人員要求具有大中專以上學歷，并獲得護士執(zhí)業(yè)資格，同

時具有二年以上工作經(jīng)驗的護士。

3、護理部接到進修申請表后，經(jīng)嚴格審核，符合標準者予以接收。

4、進修人員按要求來院報到，根據(jù)醫(yī)院規(guī)定辦理進修手續(xù)，特殊

原因一周未報到者，將不保留進修資格。

5、進修人員報到時需持有效注冊證件即護士執(zhí)業(yè)證書原件及復印

件、畢業(yè)證書原件及復印件、單位介紹信。進修費一次性交齊，

如中途返回終止進修，進修費一律不退并不辦理結(jié)業(yè)證件。

6、進修期間無探親假，如遇特殊情況需請假者，護士長可準假一

天，科護士長可準假二天，超過三天者，進修人員需持單位帶

有公章的請假條，上報護理部經(jīng)同意后方可請假離院。

7、進修期滿由所在科室對進修護士做進修業(yè)務技術(shù)考核及鑒定,

對符合條件者護理部頒發(fā)進修結(jié)業(yè)證書并按規(guī)定授予相應學

分。

8、進修人員所在科室，負責安排護理業(yè)務知識培訓及本科室專業(yè)

特色的專題講課。

9、進修人員需在教學老師指導下工作，不得獨立工作。

護理病例討論及疑難護理問題會診制度

一、護理病例討論制度

1、科室遇疑難、重大搶救、特殊、罕見、危重、死亡等病例要隨時

根據(jù)具體情況進行定期或不定期的病例討論，并登記在“護理病

例討論記錄本”內(nèi)。

2、護理病例討論每月至少討論一次，每次可討論1例或多例病例。

3、病例討論由科室護士長主持，責任護士介紹病歷及根據(jù)患者的病

情給予的治療和護理措施、患者的治療護理效果以及需要解決的

問題等等。參加人員要充分發(fā)表意見進行討論，討論結(jié)束由主持

人結(jié)合病人情況進行總結(jié)，吸取護理工作中成功的經(jīng)驗，找出不

足之處，提出切實可行的護理計劃、方案及改進措施和相關(guān)要求。

二、疑難護理問題會診制度

1、凡在護理業(yè)務、技術(shù)方面遇到本科室難以解決的護理問題時，由

護士長填寫“護理會診記錄單”報送護理部提出會診申請。

2、護理部接到護理會診申請后，根據(jù)會診單內(nèi)描述的病人情況和護

理疑難問題安排相應人員會診，急會診必須30分鐘內(nèi)到達會診

科室，一般會診要求24小時內(nèi)完成。

3、會診結(jié)束后，會診人員應將會診意見記錄在“護理會診記錄單”

上，護理部保存會診記錄，申請會診科室要將會診意見記錄在護

理記錄單上及“護理病例討論記錄本”內(nèi)。

4、壓瘡和護理不良事件及其它專項護理管理的會診分析及記錄單的

保存按照各自的專項護理管理的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、護理會診人員資質(zhì)

1、在臨床從事護理工作至少6年以上。

2、具有相關(guān)會診內(nèi)容的理論和臨床實踐能力。

3、主管護師以上職稱或具備相應資質(zhì)。

4、各專項護理管理小組成員。

附：會診人員名單

1、壓瘡會診人員：張繼紅、華紅果等壓瘡護理管理小組成員。

2、護理不良事件會診人員：張春燕、陳曉敏等患者安全護理管理小

組成員。

3、靜脈治療會診人員：畢然等靜脈治療護理管理小組成員。

4、其它疑難護理問題會診：護理部根據(jù)具體情況指派相關(guān)護理人員。

護理查房制度

護理查房是護士學習知識，提高業(yè)務水平的重要途徑。應在報告

病例的基礎(chǔ)上，針對病人和病例的特點，進行有針對性、有目的的分

析與討論，使參與者在業(yè)務上有所收獲。

1、查房目的：

(1)更新業(yè)務知識：學習醫(yī)學知識；學習護理專業(yè)的概念、理論；

學習醫(yī)護領(lǐng)域的新技術(shù)、新技能、經(jīng)驗等。

(2)能找出護理上的難題，交流經(jīng)驗、教訓，護理工作中的新知識、

新方法。

2、查房要求

(1)護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查

房對病人提出護理問題、制定護理措施并針對問題及措施進行

討論，以提高護理質(zhì)量。

(2)護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務的開展，注重經(jīng)驗教訓的總結(jié)，

突出與護理密切相關(guān)的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理

技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問

題。

(3)護理查房可采用多種形式，如個案護理、危重疑難病例的護理

總結(jié)。

(4)病房每月進行護理查房一次，科室每季度護理大查房一次，護

理部每季度參加一次科室大查房。

(5)查房前要進行充分的準備并提前通知參加人員護理查房的內(nèi)容。

(6)護理查房主持人要選擇有臨床經(jīng)驗，具有一定的專業(yè)理論水平

的護師或主管護師。護士長及病房教學老師對整個查房過程要

給與質(zhì)量監(jiān)控，對查房中出現(xiàn)的問題能及時予以糾正。

3、查房程序

(1)護理查房前由護士長/或教學老師及查房主持人選擇適宜的病例。

(2)根據(jù)病例學習、總結(jié)相關(guān)的知識，選擇護理人員查閱有關(guān)資料，

進行準備報告。

(3)提前通知參加人員護理查房內(nèi)容，將有關(guān)資料發(fā)給參加者。

(4)護理查房開始由主持人先介紹查房內(nèi)容，后依次為病例介紹、

講解相關(guān)疾病的治療、護理要點、此病例的護理措施及措施依

據(jù)、討論，最后由護士長或教學老師進行總結(jié)性發(fā)言。在整個

查房過程中，主持人應為參加者提供參與的機會及時間，使討

論積極熱烈。查房后列出重點學習內(nèi)容，以備考核。

護理科研論文管理制度

1、在護理部領(lǐng)導下，成立護理科研論文管理小組，制定每年度的護

理科研計劃和活動內(nèi)容，并組織實施。

2、護理科研應遵照醫(yī)院科研項目管理辦法執(zhí)行。由護理科研論文管

理小組，負責對全院護理科研論文進行統(tǒng)一管理，督促、指導護

理科研項目，并共同完成科研的立項與申報工作。

3、護理科研計劃、科研設(shè)計與立項，必須嚴格按照呈報順序送護理

科研管理小組進行初步審核、整理，報醫(yī)院科教科技術(shù)委員和倫

理委員會審批。

4、凡申報護理科研立項及獲獎的科研成果，須報護理科研小組登記，

并將科研人員的成就（包括證書）記入本人護理人員的技術(shù)檔案

內(nèi)。

5、護理科研計劃培訓資料，包括文章、錄象、多媒體課件、照片等，

均應分類妥善保管。

6、凡中級職稱以上的護理人員，每年應至少撰寫1篇論文。

7、論文發(fā)表者及出版的專著、譯著等作者，應將文章封面、目錄、

內(nèi)容復印一式兩份，交護理科研管理小組和科教科備案登記。

8、每年底對全院護理論文發(fā)表及科研成果完成情況進行統(tǒng)計，對其

進展現(xiàn)狀進行總結(jié)及評價。

護理業(yè)務學習制度

1、護理人員的業(yè)務學習以各?？瞥Ｒ娂膊〉淖o理常規(guī)、護理知識宣

教、基礎(chǔ)醫(yī)學理論、護理新技術(shù)、新業(yè)務、護理基礎(chǔ)、專科應知

應會為主要內(nèi)容，以提高護理人員的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本

技能和提高專科護理水平為主要目的。

2、護理部每月組織全院護理人員業(yè)務學習，開展護理繼續(xù)教育講座，

普及基礎(chǔ)理論及推廣新技術(shù)、新知識、新理論。

3、科室的業(yè)務學習由護士長安排，每月不得少于2次，應以護理繼

續(xù)教育講座、護理部技術(shù)培訓、?？婆嘤?、護理質(zhì)控內(nèi)容為主，

并做好登記和記錄。

4、護理部或科室組織的業(yè)務學習，除值班護士外一律參加，并做好

筆記。

護理風險評估制度

1、建立患者安全護理管理小組，對全院存在的護理不良事件進行統(tǒng)

一管理。

2、根據(jù)患者安全管理相關(guān)規(guī)定，對存在的各種護理風險如壓瘡、墜

床、跌倒、燙傷、導管脫落等進行風險評估和分析，積極采取有

效預防措施。

3、科室根據(jù)存在不同的風險，懸掛相應的警示標識，提高患者、家

屬及醫(yī)護人員的風險防范意識。

4、各班護士嚴格交接班，掌握風險的預防措施，防范護理風險的發(fā)

生。

5、發(fā)生本專業(yè)難以處理的特殊護理風險事件，應及時請相應的護理

專家會診。

6、每季度統(tǒng)計科室存在的護理風險并上報護理部，由護理部分析匯

,官、。

護理不良事件管理和報告制度

1、護理部及各科室建立護理不良事件登記本，及時登記不良事件及

潛在的不良事件，詳細記錄發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當事人及

處理。

2、發(fā)生不良事件后，要立即采取補救措施，以減少或消除造成的不

良后果，做好病人和家屬的思想工作。

3、當事人應立即報告護士長，護士長按規(guī)定填寫“護理不良事件報

告單”一式兩份，并在24小時內(nèi)上報護理部。

4、發(fā)生嚴重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥

品、血液、器械等均應妥善保管或封存，不得擅自涂改、銷毀，

以備鑒定。

5、事件發(fā)生后，護士長應組織分析、討論，以提高認識，吸取教訓，

改進工作，并確定性質(zhì)、原因，提出防范措施。

6、發(fā)生不良事件的單位或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后

經(jīng)發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理并與當月質(zhì)控掛鉤。

7、護理部安全管理小組根據(jù)上報的不良事件及時調(diào)研指導，組織科

室人員分析事件發(fā)生的原因，并提出整改意見和防范措施。

8、護理部安全管理小組對全院護理不良事件進行動態(tài)追蹤，定期召

開管理會議，研究討論安全管理工作的相關(guān)事項。

9、對屬于“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告”規(guī)范內(nèi)的事件應按

醫(yī)院規(guī)定及時報告。

壓瘡風險評估與報告管理制度

【壓瘡防范制度】

1、對新入院患者、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、大手術(shù)的患者，護士應認真檢查皮

膚情況，當面交接清楚，確認并在相應的登記本上做好記錄并簽

名。

2、對有壓瘡危險因素的患者，要填寫“Braden壓瘡危險因素評估記

錄表”進行重點監(jiān)控和預防護理。

3、護士根據(jù)評分情況按規(guī)定及時評估患者病情和壓瘡的風險情況，

做好護理記錄，壓瘡聯(lián)絡員（護士長）及壓瘡管理小組加強追蹤

監(jiān)控與指導。

4、做好患者與家屬的心理護理和健康教育，取得病人及家屬的配合。

【壓瘡報告、認定制度】

1、病人入院時和住院期間應根據(jù)病情經(jīng)常進行壓瘡危險因素的評估:

極度危險患者每班評估1次，高度危險患者每24小時評估1次,

其他患者每周評估1—2次，病情變化隨時評估，并將分值及采取

的護理措施記入護理記錄，根據(jù)病情做好相應的護理措施。

2、易患患者評估：神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、老年人、肥胖者、身體衰弱及

營養(yǎng)不良者、水腫病人、石膏固定病人、骨盆骨折、腰椎術(shù)后等。

3、按照“Braden壓瘡危險因素評估記錄表”評估：最高：23分。18

分作為預測有壓瘡危險的診斷界值，W18分應建立“Braden壓瘡

危險因素評估記錄表”，并采取相應的預防護理措施。

輕度危險：15-18分

中度危險：13-14分

高度危險：10-12分

極度危險：W9分

4、因病情特殊可能發(fā)生不可避免的壓瘡，如病危，生命體征不穩(wěn)定，

心肺復蘇后等經(jīng)請示醫(yī)生確任不能翻身者，應填寫“難免壓瘡申

報單”報送護理部，經(jīng)壓瘡管理小組認定后備案。

5、無論院外帶入或院內(nèi)發(fā)生的壓瘡均應及時填寫“患者壓瘡報告單

“，并在24小時內(nèi)上報護理部備案。若需護理會診的壓瘡病人應

同時填寫“護理會診單”，壓瘡管理小組會診后給出會診意見指導

正確的護理措施并加強追蹤監(jiān)控。

6、對高危患者，應加強管理，實施正確的預防護理措施，嚴格交接

班，班班交接，護士長班班檢查預防措施是否到位。

【壓瘡管理制度】（皮膚壓力傷登記報告制度）

1、患者發(fā)生壓瘡應及時在護士長手冊及護理不良事件登記本上登記

并填寫患者壓瘡報告單上報護理部備案。

2、難免壓瘡必須經(jīng)與醫(yī)生溝通確認不能翻身并在壓瘡發(fā)生之前上報

護理部經(jīng)壓瘡管理小組認定后備案。

3、無論院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡均應及時填寫“患者壓瘡報告

單”，并在24小時內(nèi)上報護理部，如需會診應同時填寫“護理會

診單”上報護理部，壓瘡管理小組成員到病房查看給與指導意見。

4、對壓瘡患者要班班交接，加強護理并做好護理記錄。

5、壓瘡聯(lián)絡員（護士長）及時填寫“壓瘡動態(tài)觀察記錄表”至少每

周一次，病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院及死亡應將壓瘡動態(tài)觀察記錄表

上交護理部。

6、發(fā)生壓瘡隱瞞不報者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與護士長工作質(zhì)量標準考核的相

關(guān)內(nèi)容掛鉤。

管路滑脫登記報告制度

1、管路滑脫意外事件以病區(qū)為單元上報，每病區(qū)負責人為護士長，

發(fā)生管

路滑脫并采取應急處理后應立即報告科主任、護士長，并由護士

長及時

上報護理部。

2、報告形式為書面報告，填寫“護理不良事件報告單”，遇特殊、緊

急情

況應立即電話直報并在24小時內(nèi)填寫“護理不良事件報告單”，

報送護

理部備案。

3、報告內(nèi)容：見“護理不良事件報告單”。

4、護理部安全管理小組及時到科調(diào)研，聽取事件發(fā)生的匯報，指導

相應的

防范護理措施并提出改進措施。

護理關(guān)鍵技術(shù)崗位準入制度

1、根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準規(guī)定，結(jié)合我院工作性質(zhì)，選定護理

關(guān)鍵技術(shù)。

2、凡進行關(guān)鍵技術(shù)操作的護士，必須參加護理部組織的各項關(guān)鍵技

能操作及相關(guān)知識的講座培訓。

3、培訓結(jié)束護理部對其進行嚴格的考試考核，成績合格后方可準入。

4、護理部根據(jù)關(guān)鍵技術(shù)培訓及考試考核情況，發(fā)給關(guān)鍵技術(shù)準入資

格證書，將復印件存入護士技術(shù)檔案內(nèi)，并記載。

5、關(guān)鍵技術(shù)資格準入的條件：熱愛護理專業(yè)、工作認真負責。從事

護理工作2—3年以上，有扎實的護理理論知識和操作技能，有較

強的臨床工作經(jīng)驗和應急能力。

6、關(guān)鍵技術(shù)項目：靜脈留置針穿刺、PICC置管、動脈穿刺、除顫、

輸液/微量泵注射使用、呼吸機應用、造口護理等技術(shù)。

護理危重患者的護理人員資質(zhì)準入制度

1、護理危重患者的護理人員，應具有護士及以上職稱，從事臨床護

理工作

1年以上。

2、層級是2級護士以上。

3、有較強的專科理論知識和技能，有獨立評估和護理重癥患者的能

力，具有一定的預防和處理應急情況的的能力。

4、熟練掌握危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持類設(shè)備的操作。

5、有豐富的臨床經(jīng)驗，有良好的溝通技巧，能及時發(fā)現(xiàn)病情變化并

配合醫(yī)生進行熟練的搶救。

6、有較強的協(xié)作精神，能吃苦耐勞，具有愛心、細心、耐心、責任

心。

7、危重患者護理理論和技術(shù)操作培訓考核合格。

重要崗位護理人員配備制度

一、急診科護理人員配備制度

1、急診科應配備與其功能、任務、規(guī)模相適應的護理技術(shù)力量。

2、留觀床護士：床位為0.4:1；急診監(jiān)護室護士：床位

為3:1；

急診搶救室護士：床位為3:1；急診接待患者量護士：患者

為1:20

3、急診科的各級護理人員的資歷、職稱均獲國家認可。

4、急診科護士相對固定，護理人員數(shù)量不能少于在崗護士的75%,

人員梯隊合理，護師以上人員應250%。

5、急診科護士應符合我院急診科護士的準入標準和技術(shù)能力要求，

并每年參加規(guī)范化培訓，合格者方能上崗。

6、急診科每年按計劃安排1—2名護理人員外出進修或參加省級以上

專業(yè)培訓、學術(shù)交流等。

7、急診科護士長應具有中級以上職稱，有急診科或ICU連續(xù)三年以

上的工作經(jīng)歷，并有一定的管理能力。

8、急診科護理人員應掌握急診護理工作內(nèi)涵及流程，急診分診；醫(yī)

院感染預防與控制原則；常見危重癥的急救護理；創(chuàng)傷患者的急

救護理；急診危重癥患者的監(jiān)護技術(shù)及急救護理操作技術(shù)；急診

各種搶救設(shè)備、物品及藥品的應用和管理；急診患者心理護理要

點及溝通技巧；突發(fā)事件和群傷的急診急救配合、協(xié)調(diào)和管理。

二、重癥醫(yī)學科護理人員配備制度

1、重癥醫(yī)學科護士人數(shù)與床位數(shù)之比為3:1。

2、重癥醫(yī)學科的各級護理人員的資歷、職稱均獲國家認可。

3、重癥醫(yī)學科的護士相對固定，護理人員數(shù)量不能少于在崗護士的

75%,人員梯隊合理，護師以上人員應250%。

4、重癥醫(yī)學科護士應符合我院重癥醫(yī)學科護士的準入標準和技術(shù)能

力要求，并每年參加規(guī)范化培訓，合格者方能上崗。

5、重癥醫(yī)學科每年按計劃安排1—2名護理人員外出進修或參加省級

以上專業(yè)培訓、學術(shù)交流等。

6、重癥醫(yī)學科護士長應具有中級以上職稱，在重癥監(jiān)護領(lǐng)域連續(xù)工

作三年以上，并有一定的管理能力。

7、重癥醫(yī)學科護理人員應掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床

應用和護理；外科各類導管的護理；給氧治療；氣道管理和人工呼

吸機監(jiān)護技術(shù)；循環(huán)系統(tǒng)血液動力學監(jiān)測；心電監(jiān)測及除顫技術(shù);

血液凈化技術(shù)；水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測技術(shù)；胸部物理治療技

術(shù)；重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)；危重癥患者搶救配合技術(shù)等。

8、除掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術(shù)外，應具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重

癥患者的護理、重癥醫(yī)學科的醫(yī)院感染預防及控制、重癥患者的

疼痛管理、重癥監(jiān)護的心理護理等。

三、CCU護理人員配備制度

1、CCU護士人數(shù)與床位數(shù)之比為3:1。

2、CCU的各級護理人員的資歷、職稱符合準入資格。

3、CCU的護士相對固定，護理人員數(shù)量不能少于在崗護士的75%,人

員梯隊合理，護師以上人員應250%。

4、CCU護士應符合我院CCU護士的準入標準和技術(shù)能力要求，并每

年參加規(guī)范化培訓，合格者方能上崗。

5、CCU每年按計劃安排1—2名護理人員外出進修或參加省級以上專

業(yè)培訓、學術(shù)交流等。

6、CCU護士長應具有中級以上職稱，在CCU連續(xù)工作三年以上，并

有一定的管理能力。

7、CCU護理人員應掌握心臟監(jiān)護的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應用和

護理；各類導管的護理；給氧治療；氣道管理和人工呼吸機監(jiān)護

技術(shù)；心電監(jiān)測及除顫技術(shù)；危重癥患者搶救配合技術(shù)等相關(guān)的

搶救技術(shù)。

8、除掌握CCU的專業(yè)技術(shù)外，應具備以下能力：心血管系統(tǒng)疾病重

癥患者的護理、醫(yī)院感染預防及控制、CCU監(jiān)護的心理護理等。

四、手術(shù)室護理人員配備制度

1、手術(shù)室護理人員數(shù)與手術(shù)床比為3—3.5:1。

2、手術(shù)室的各級護理人員的資歷、職稱均獲國家認可。

3、手術(shù)室護理人員梯隊合理，以上人員應250%。

4、手術(shù)室護士應符合我院手術(shù)室護士的準入標準和技術(shù)能力要求，

并每年參加規(guī)范化培訓，合格者方能上崗。

5、手術(shù)室每年按計劃安排1—2名護理人員外出進修或參加省級以上

專業(yè)培訓、學術(shù)交流等。

6、手術(shù)室護士長應具有中級以上職稱，并有5年以上手術(shù)室工作經(jīng)

歷和一定管理能力。

7、手術(shù)室護理人員應掌握無菌操作技術(shù)、常見手術(shù)配合技術(shù)、手術(shù)

患者安全管理、手術(shù)室醫(yī)院感染預防與控制、手術(shù)患者圍手術(shù)期

護理、手術(shù)室護理工作流程和應急流程等。

五、血液透析室護理人員配備制度

1、血液透析室每一位護理人員原則上最多只能看護5臺機器。

2、血液透析室的各級護理人員的資歷、職稱均獲國家認可。

3、血液透析室護理人員梯隊合理，護師以上人員應250%,所有血液

透析室護理人員均應在三級以上醫(yī)院的血液透析室培訓三個月以

上方可上崗。

4、血液透析室護士應符合我院血液透析室護士的準入標準和技術(shù)能

力要求，并每年參加規(guī)范培訓，合格者方能上崗。

6、血液透析室護士長應具有中級以上職稱，并有3年以上血液透析

室工作經(jīng)歷和一定管理能力。

7、血液透析室護士應掌握各種透析方式的基本原理和適應癥；掌握

血液透析設(shè)備（透析機，透析器，透析管路）原理及工作狀態(tài)；掌

握各類常見并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和緊急處理辦法；掌握各項血液凈化

的基本操作；熟悉臨時性血管通路的護理及宣教；熟悉血液進化過

程中的監(jiān)護及護理；掌握血液透析室醫(yī)院感染預防與控制等。

六、新生兒室護理人員配備制度

1、新生兒室護理人員數(shù)與床位數(shù)比為2.5—3:1。

2、新生兒室的各級護理人員資歷、職稱均獲國家認可。

3、新生兒室護理人員梯隊合理，護師以上人員應250%,所有護理人

員均應在兒科工作一年以上方可到新生兒室工作。

4、新生兒室護士應符合我院新生兒室護士的準入標準和技術(shù)能力要

求，并每年參加規(guī)范化培訓，合格者方能上崗。

5、新生兒室護士長應具有中級以上職稱，并有3年以上兒科或新生

兒室工作經(jīng)歷和一定管理能力。

6、新生兒室護理人員應掌握?？谱o理技術(shù)操作規(guī)范；掌握新生兒疾

病的護理常規(guī)，預防并發(fā)癥的發(fā)生；能獨立完成對新生兒的觀察、

護理、治療、記錄，配合醫(yī)生進行搶救；掌握新生兒窒息復蘇等新

生兒急救流程及技術(shù)；掌握各種儀器、設(shè)備的使用及保養(yǎng)等。

七、產(chǎn)房護理人員配備制度

1、產(chǎn)房護理人員數(shù)與產(chǎn)床數(shù)比為3:1。

2、產(chǎn)房的各級護理人員資歷、職稱均獲國家認可。

3、產(chǎn)房護理人員梯隊合理，護師以上人員應250%,所有護理人員均

應在產(chǎn)房獨立工作二年以上方可到產(chǎn)房工作。

4、產(chǎn)房護士應符合我院產(chǎn)房護士的準入標準和技術(shù)能力要求，并每

年參加規(guī)范化培訓，合格者方能上崗。

5、產(chǎn)房護理人員應能夠獨立進行產(chǎn)程觀察及助產(chǎn)；掌握羊水栓塞、

產(chǎn)后出血、子癇、DIC、新生兒窒息復蘇等產(chǎn)科急救流程；掌握專

科護理操作技術(shù)；了解婦產(chǎn)科病人心理狀態(tài)，并實施心理護理等。

護理值班、交接班制度

1、值班人員必須堅守崗位，履行職責，嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，

對病人實施護理，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。

2、每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到崗，閱讀護理記

錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得

離開崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好交班記錄及各項

護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接

班者共同做好交接班工作方可離去。

4、白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、

麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，

以便于夜班工作。

5、交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查

問。接班時發(fā)現(xiàn)的問題，應由交班者負責，接班后出現(xiàn)的問題由

接班者負責。

6、交班內(nèi)容及要求：

(1)交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科(院)、手術(shù)(分娩)、危

重、死亡人數(shù)；以及新入院病人的診斷、病情、治療、護理、

重要醫(yī)囑的執(zhí)行情況；手術(shù)和危重病人的病情、搶救、治療情

況；各種檢驗標本留取和特殊檢查；未完成的治療要交代下一

班繼續(xù)完成。

(2)床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情,

如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各

?？谱o理執(zhí)行情況。

(3)交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情

況。

(4)接班者應清點毒麻藥、高危藥、病房備用藥、急救藥品和其他

醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應及時與交班者核對。

護理查對制度

（一）、醫(yī)囑查對制度

1、處理醫(yī)囑應做到班班查對，下一班查對上一班醫(yī)囑。

2、處理醫(yī)囑者及查對者，均需簽全名。

3、臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名，對有疑問的醫(yī)囑,

須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。

4、搶救病人時，醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復述一遍然后執(zhí)行，

并保留用過的空安甑，經(jīng)兩人核對后方可棄去。

5、重整醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對，重整者要簽全名。

6、護士長組織每周大查對醫(yī)囑兩次，并做好記錄。

7、執(zhí)行醫(yī)囑必須嚴格執(zhí)行三查七對制度。

（二）、服藥、注射、輸液、處置查對制度

1、服藥、注射、輸液、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，（操

作前、

操作中、操作后查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、

用法）2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安

甑、針劑有無

裂痕，液體瓶口有無松動，有效期和批號如不符合要求或標簽不

清者，不得使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

4、易致過敏藥物給藥前要詢問有無過敏史，有過敏者應在床頭作明

顯標

記；使用毒麻、精神藥物時，要反復核對，用后保留安甑，以備

檢查；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查對，無誤后方可執(zhí)行。

6、輸液時應嚴格三查七對后方可操作。懸掛輸液記錄單，更換液體

時要

注明更換藥物名稱、時間、配藥者，并簽全名，輸液完畢由查對

者簽全名。

（三）、輸血查對制度

1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，血袋有無裂痕、破損等。

2、查輸血單上供血者姓名、血型（含RH因子）、血袋號與血袋上

標簽是

否相符，交叉配血報告有無凝集。

3、查病人床號、姓名、住院號、血型（含RH因子）與血量。

4、輸血前配血報告必須經(jīng)兩人核對無誤，并簽全名后方可執(zhí)行。

輸血時

要注意觀察，保證安全。

5、輸血完畢后，應在24小時內(nèi)將血袋送回輸血科，以備必要時檢

驗。

（四）、飲食查對制度

1、每日查對醫(yī)囑后，按照醫(yī)囑核對病人床尾卡，對床號、姓名、

級別護

理及飲食種類等。

2、發(fā)飲食前查對醫(yī)囑單、床尾卡與飲食種類是否相符。

3、開飯時，在病人床前再次查看床尾卡查對一次。

（五）、手術(shù)查對制度

1、進行手術(shù)前準備及手術(shù)室接病人手術(shù)時，應查對病人姓名、床

號、性

別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、麻醉方法及麻醉

用藥。

2、查手術(shù)名稱及配血報告，術(shù)前用藥，藥物過敏試驗結(jié)果等。

3、查無菌包滅菌標志，手術(shù)器械是否齊全。

4、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前、縫合前、縫合后二人

核對所

有輔料和器械。核對者簽全名。

5、手術(shù)取下的標本，應由洗手護士與手術(shù)者核對后填寫病理檢驗

單送檢。

（六）、供應室查對制度

1、準備器械包時，要查對物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。

2、發(fā)出器械包時，要查對名稱、數(shù)量及滅菌日期。

3、收回器械包時，要查對物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及清

潔處理情況。

4、滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查滅菌指示劑、溫度計、

及有無濕包情況。達到要求后方可發(fā)放。

采集標本查對制度

1、嚴格執(zhí)行查對制度，確保標本采集正確及時。

2、三查：采集前、采集中、采集后。

七對：姓名、床號、條碼、采集途徑、采集方法、采集時間、

采集量、采集容器。

3、采集前檢查核對標本容器是否正確合適，有無破損。

4、確認患者身份，對患者和家屬提出的疑問解釋清楚后方可執(zhí)

行，再次核對檢驗標簽后方可采集。

5、采集后再次核對后及時送檢。

醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程

一、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、醫(yī)囑必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師并有處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)

行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接錄入電腦，護士不得代錄醫(yī)囑。

2、執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)護士資格的人員，其

它人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。

3、醫(yī)生在電腦上下達醫(yī)囑后，護士應查對醫(yī)囑內(nèi)容的正確性及開始

執(zhí)行醫(yī)囑的時間，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中

有疑問或不明確之處，應及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。必

要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告，不得盲目執(zhí)行。因故不

能執(zhí)行醫(yī)囑時，應當及時報告醫(yī)師。

4、執(zhí)行醫(yī)囑時應嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生，嚴格執(zhí)

行雙人查對制度。

5、執(zhí)行藥物過敏試驗醫(yī)囑時，應在醫(yī)囑執(zhí)行欄內(nèi)標注試驗結(jié)果，陽

性顯示紅色(+),陰性顯示綠色(-),陽性時體溫單藥物過敏欄

上相應顯示陽性結(jié)果。

6、如須更改或撤銷醫(yī)囑時，醫(yī)生應首先與護士溝通確認該醫(yī)囑未執(zhí)

行，然后囑護士在護士工作站的電腦上撤銷執(zhí)行后再在醫(yī)生工作

站停止該醫(yī)囑。

7、病區(qū)辦公室護士負責打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責任護士核

對執(zhí)行，責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行時間和

姓名。

8、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救或手術(shù)中下達口頭

醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，搶救或手

術(shù)結(jié)束后，醫(yī)師要即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士及時簽執(zhí)行時間和執(zhí)

行人姓名。

9、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應向有關(guān)人員交待清楚。并在交班

報告中注明。

10、病人手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡、分娩后要及時停止以前醫(yī)囑，

重新下達新醫(yī)囑，護士及時執(zhí)行新下達的醫(yī)囑。

11、護士每班要查對醫(yī)囑，接班后應查對上一班醫(yī)囑，值班期間應

隨時進入工作站查看有無新開醫(yī)囑。每周由護士長組織大查對

醫(yī)囑兩次。查對醫(yī)囑后應及時登記在“醫(yī)囑查對登記本”上。

12、無醫(yī)生醫(yī)囑時，護士不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重

病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給

予必要處理，做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

13、根據(jù)醫(yī)囑和各項處置內(nèi)容的收費標準進行累計收費。隨時核對

住院病人醫(yī)療費用，及時進行補充收費。

附：醫(yī)囑種類

（一）長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。

（二）臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，需要時立即執(zhí)行。

（三）備用醫(yī)囑：分為長期備用醫(yī)囑（PRN）和臨時備用醫(yī)囑（S0S）二種。

二、執(zhí)行醫(yī)囑流程：

1、護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對。

2、查對醫(yī)囑無誤后確認醫(yī)囑并執(zhí)行。

3、按照醫(yī)囑執(zhí)行要求的輕重緩急執(zhí)行醫(yī)囑。

4、護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等

要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。

5、醫(yī)囑執(zhí)行后，應認真觀察療效與不良反應，及時記錄并與醫(yī)生溝

通相應情況。

緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的制度與流程

一、口頭醫(yī)囑制度

1、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救和手術(shù)

時執(zhí)行。

2、緊急情況下醫(yī)生可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍，

經(jīng)與醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行。

3、給藥時須與醫(yī)生再次核對藥物的名稱、劑量、用法，確保用藥

安全。

4、保留用過的空安瓶，以備查對。

5、將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時記錄在護理記錄和搶救用藥記錄本內(nèi)。

6、搶救結(jié)束后醫(yī)生應及時根據(jù)搶救用藥記錄補開醫(yī)囑（6小時之

內(nèi)）。

7、護士在醫(yī)囑單上簽名。

二、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程

醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑--------護士復誦一遍--------與醫(yī)生共同

查對藥物-------實施治療護理--------保留空安瓶---------記錄

口頭醫(yī)囑內(nèi)容--------醫(yī)生補開醫(yī)囑---------護士簽名

護理文件書寫與管理制度

1、根據(jù)《河北省護理文件書寫規(guī)范》制定秦皇島市第一醫(yī)院“護理

文件書寫質(zhì)量評價標準”。

2、按照“護理文件書寫質(zhì)量評價標準”認真書寫各項護理記錄。

3、記錄內(nèi)容應客觀、真實、準確、及時、完整，無空項，要用鋼筆正

楷書寫,文字簡練、通俗易懂、記錄工整，無錯字、應用醫(yī)學術(shù)語。

書寫過程中出現(xiàn)錯誤，應用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘、

涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4、記錄日期采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時間記錄采

用24小時計時制。

5、實習、進修及未注冊護士書寫的記錄應由有資質(zhì)的帶教護士審閱

修改并簽名。

6、病人住院期間，護理文件要定點存放，病歷中各種表格要排列整

齊，不得撕毀，拆散，涂改或丟失，應樹立法律意識。

7、住院病歷不準外借，病人需外出檢查或會診，由醫(yī)護人員攜帶病

歷，不得交給病人及家屬。

8、護士長經(jīng)常檢查護理人員護理文件書寫質(zhì)量、及時糾正書寫中存

在的問題。

9、病人死亡或出院，應記錄出院或死亡時間，按規(guī)定整理好病歷，

由病案室保管。

10、未入病歷的護理文件須保存1年以上，以備查閱。

搶救工作制度

1、根據(jù)科室的具體情況，有條件的科室應設(shè)搶救室。

2、參加搶救人員必須明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

遵醫(yī)囑給予及時準確的治療及各種搶救措施。

3、在醫(yī)生未到達之前，護理人員可根據(jù)病情及時給氧、吸痰、測量

血壓、建立靜脈通路、徒手心肺復蘇等緊急搶救措施。

4、搶救室內(nèi)必須備有齊全的搶救儀器、設(shè)備、藥品、物品等。各種

儀器設(shè)備保持完好備用狀態(tài)，所有物品要做到定位放置、定人保

管、定期檢查、定期消毒、定期保養(yǎng)。

5、搶救車內(nèi)物品按照標準要求放置有序。護士熟練拿取相應的搶救

藥品和物品。搶救人員熟練掌握搶救技術(shù)及搶救儀器、藥品的作

用和使用方法。

6、嚴密觀察病情變化，認真查對醫(yī)囑和查對制度。搶救時口頭醫(yī)囑

需復述一遍，無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后及時補記（6小時內(nèi)）。

7、所有藥品的空安瓶需經(jīng)2人核對無誤后，方可丟棄。

8、患者在危急情況下應就地搶救，病情穩(wěn)定后方可移動。及時通知

患者家屬。

9、搶救完畢，做好病室的終末消毒和物品整理。儀器、設(shè)備、物品

及藥品用后及時消毒補充，保持備用狀態(tài)。

10、及時、全面、客觀、準確書寫護理記錄。緊急情況下可在6小時

內(nèi)補記。

危重病人搶救制度

1、危重病人需搶救時，應立即通知醫(yī)生。

2、在醫(yī)生未到達之前，護理人員不應離開病人，應根據(jù)病情立

即給予急救措施，吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通路，

行人工呼吸、胸外心臟按壓、心電監(jiān)護、配血、止血等。

3、嚴密觀察病情變化，保持呼吸道和各種管道通暢，記錄要及

時、準確、詳細，用藥處置要迅速、嚴謹、無誤。

4、對危急病人就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。

5、口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時要加以復核，所有藥品的空安倍，須經(jīng)2

人核對后方可棄去。

6、做好各項基礎(chǔ)護理和安全措施。

7、及時與病人家屬及單位聯(lián)系。

8、搶救完畢，做好搶救記錄、登記和消毒，嚴格執(zhí)行交接班制

度和查對制度，對病情變化、搶救經(jīng)過，各種用藥等要詳細

交待。

危重患者安全護理制度和措施

1、危重病人入院、轉(zhuǎn)科時，護士應先電話通知接受科室做好相應準

備并護送病人至接受科室，做好病情交接并記錄。

2、認真落實危重病人護理常規(guī)及分級護理制度。

3、危重病人做任何檢查應由醫(yī)生或護士陪同前往。

4、危重病人搶救時，盡量避免家屬在場，以免影響搶救工作的進行，

護士應遵醫(yī)囑正確用藥，沉著、敏捷、冷靜，語言嚴謹，避免引

起糾紛，必要時遵醫(yī)囑通知家屬，聽取家屬意見。

5、對躁動、澹妄和意識障礙等的病人，正確使用安全防護用具，防

止墜床等意外發(fā)生。對牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，要用牙墊、開口

器等防止舌咬傷。

6、做好基礎(chǔ)護理，防止護理并發(fā)癥。

7、護士在工作中嚴格執(zhí)行三查七對及無菌技術(shù)操作的原則，嚴格床

頭交接班，正確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊哚t(yī)療護理安全。

8、加強巡視病房，嚴密監(jiān)測生命體征，嚴格按照護理文件書寫的要

求及時準確記錄病情。

9、加強與患者及家屬的溝通交流，提高患者滿意度。

危重患者風險評估制度

1、危重、大手術(shù)后的住院患者均需進行風險評估，落實預防為主的

護理理念。

2、危重患者風險評估包括壓瘡風險、管路滑脫風險、跌倒（墜床）

風險以及其它潛在發(fā)生的風險等等。

3、護士應嚴格床頭交接班，每班都必須按照“危重患者護理風險評

估及

觀察記錄單”對危重患者的護理風險進行動態(tài)評估并記錄。

4、已存在風險者，護士必須班班觀察、預防并做相應的風險評估,

及時告知患者及家屬進行有效的溝通，并積極采取相應的防范措

施，做好護理記錄。

5、危重患者常見的高風險因素如：（1）護士觀察病情不細致，預見

性不強；（2）護理文件書寫不規(guī)范；（3）專業(yè)技術(shù)、護理操作不

熟練；（4）規(guī)章制度落實不嚴；（5）患者的社會心理因素造成的

醫(yī)患溝通障礙等等。

注：1、危重患者安全防范措施同護理風險防范措施。

2、另附“危重患者護理風險評估及觀察記錄單”。

分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)病人的病情和生活

自理能力而確定的護理級別。分為特級護理、一級護理、二級護理、

三級護理。

分級方法：

1、患者入院后應根據(jù)患者病情確定嚴重程度。

2、根據(jù)患者日常生活自理能力（ADL）評分，確定自理能力等級。

3、依據(jù)病情和自理能力，確定患者護理分級。

4、臨床醫(yī)護人員應：根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)

整患者護理分級。

特級護理

（一）適用范圍

1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監(jiān)護患者；

3、各種復雜或者大手術(shù)后的患者；

4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護生命體征

的患者；

7、其他有生命危險需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

（二）護理要點：

1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、

壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

I級護理

（一）適用范圍

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

（二）護理要點：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、

壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關(guān)的健康指導。

II級護理

（一）適用范圍

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（二）護理要點：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關(guān)的健康指導。

m級護理

（一）適用范圍

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2、生活完全自理且處于康復期的患者。

（二）護理要點

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關(guān)的健康指導。

護理病例討論及疑難護理問題會診制度

四、護理病例討論制度

1、科室遇疑難、重大搶救、特殊、罕見、危重、死亡等病例要隨時

根據(jù)具體情況進行定期或不定期的病例討論，并登記在“護理病

例討論記錄本”內(nèi)。

2、護理病例討論每月至少討論一次，每