靜脈治療評估及輸液工具的選擇

靜脈治療評估及靜脈輸液工具選擇廣州市第一人民醫(yī)院靜療小組

衛(wèi)建寧39333852@延安一護士在護士節(jié)當日被打裂頭皮靜脈治療評估輸液工具的選擇案例討論與總結目錄您是否聽說過……有一個會打針的護士，搶救就成功了一半；打針有什么難的，隨便找個大專生學幾個月就會了；如果你要我的病人打PICC，我立刻叫他出院。調研方法

第一部分

靜脈治療靜脈治療infusiontherapy定義：將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：注射器、輸液（血）器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導管、經外周置入中心靜脈導管、輸液港以及輸液輔助裝置。靜脈治療發(fā)展史1628年WilliamHarvey提出關于血液循環(huán)的理論，是醫(yī)學史上最早涉及靜脈輸液治療方面的文獻記載資料，可稱之為現(xiàn)代靜脈輸液治療的“鼻祖”。1940年在美國建立起第一支靜脈治療隊伍，稱為靜脈治療護士。靜脈輸液僅應用于少數(shù)病人。使用非一次性物品。靜脈輸液治療發(fā)展史1972年美國成立INS（靜脈治療護理學會）。1999年靜脈治療學會在北京成立。靜脈治療發(fā)展趨勢靜療病例復雜化靜療方式多元化靜療器具多樣化

靜療留置延長化靜療風險擴大化靜脈治療現(xiàn)狀中國近20-30年靜脈治療迅速發(fā)展，與物質水平提高，西方醫(yī)學進步，科技發(fā)展迅速有關；藥物治療日新月異，復雜性增加，難度提高，對護理工作提出挑戰(zhàn)。靜脈治療現(xiàn)狀據統(tǒng)計：1990年81%的護士在靜脈治療上需花費全天75%的工作時間。目前，超過80%的病人在住院期間，接受不同形式的靜脈治療，而且往往持續(xù)到治療結束。中國靜脈治療現(xiàn)狀某三甲醫(yī)院：年份輸液品種數(shù)治療類品種數(shù)輸液總數(shù)袋/瓶輸液占總藥費比%19961854033438.491999321776874711.6920025031119687810.7420045636151585911.39中國靜脈治療現(xiàn)狀主動靜脈評估率：口頭為主、無實施方案；評估未達到制度化、流程化；靜脈輸液滲出、外滲與外溢；靜脈炎中國靜脈治療現(xiàn)狀“靜脈輸液”與“靜脈治療”的概念不清：缺乏主動靜脈治療的能力與理念；對靜脈治療技術發(fā)展關心程度不足；缺乏管理者必須的管理力度與推動力度。靜脈輸液與靜脈治療的區(qū)別靜脈輸液醫(yī)囑取藥、配藥、輸液靜脈輸液靜脈治療醫(yī)囑評估、診斷、實施、評價靜脈治療何謂被動（傳統(tǒng)）靜脈治療？概念在靜脈治療時完成任務性質的，習慣性的器材使用，不對病人做全面、準確的評估，病人從使用外周通路器材開始靜脈治療，結果引發(fā)嚴重并發(fā)癥，最終喪失外周穿刺機會，影響治療效果。被動（傳統(tǒng)）靜脈治療接診病人不做關于病人及血管通道器材的評估使用傳統(tǒng)外周靜脈治療頻繁更換外周靜脈治療器材外周靜脈損傷被迫使用急性期鎖骨下靜脈穿刺器材何謂被動（傳統(tǒng)）靜脈治療？靜脈選擇由遠到近、由細到粗穿刺部位考慮不多:下肢、關節(jié)器材選擇主要由病人或家屬選擇頭皮鋼針→套管針被動（傳統(tǒng)）靜脈治療后果外周靜脈損傷——靜脈炎、化療藥物滲漏導致周圍組織炎癥、壞死等嚴重并發(fā)癥頻繁更換血管通道器材——既增加病人痛苦又加重經濟負擔被動（傳統(tǒng)）靜脈治療后果最終可能喪失外周靜脈穿刺機會給藥有可能被延誤治療可能中斷需要再用中心靜脈輸液器材完成繼續(xù)的治療反??？一個個真實的案例……5-FU輸注后一個個真實的案例……甲氨蝶呤外滲一個個真實的案例……多巴胺滲液靜脈治療新理念被動靜脈治療主動靜脈治療主動靜脈治療接診病人護理評估選擇合適的靜脈輸液工具完成全部靜脈治療并發(fā)癥降到最低通路優(yōu)選方案評估病人選擇放置器材病例管理監(jiān)測效果護理評估患者護理人員醫(yī)生患者家屬病情文化程度經濟狀況當?shù)蒯t(yī)療條件靜脈評估治療需要醫(yī)療診斷凝血功能既往史穿刺部位皮膚情況護理評估患者護理人員醫(yī)生患者家屬文化程度對患者的支持程度對導管維護存在重要影響DecisIV魚骨圖治療方案評估輸液目的輸液治療輸液速度藥液性質pH、滲透壓穿刺部位評估皮膚情況穿刺部位選擇靜脈能見度靜脈彈性靜脈直徑長度穿刺難易度執(zhí)行穿刺者普通醫(yī)護人員專業(yè)靜脈輸液治療護士IV

Team靜脈輸液工具應用止血帶的應用持針方法穿刺角度繃皮穿刺送套管的方法無菌術病人情況評估病程年齡、性別活動情況配合程度教育穿刺工具選擇合理選擇工具類型穿刺導管材料選擇穿刺導管型號選擇風險管理穿刺部位準備無菌意識正確消毒方法消毒劑的特性局部麻醉的應用護理維護及管理敷料的應用正確的固定方法沖管、封管技術留置時間記錄與數(shù)據收集感染控制監(jiān)測評估輸液治療的最佳實踐程序化操作減少穿刺次數(shù)減少并發(fā)癥減少病人費用提高病人滿意度減少勞動強度減少針刺傷調研方法

第二部分

輸液工具的選擇穿刺工具的選擇穿刺工具的種類穿刺導管的材料穿刺導管的型號合理選擇輸液工具輸液工具的種類

外周靜脈輸液工具

頭皮鋼針套管針中等長度導管非隧道式中心靜脈導管外周穿刺中心靜脈導管中心靜脈輸液工具隧道式中心靜脈導管植入式輸液港靜脈輸液工具的種類靜脈輸液工具的應用頭皮鋼針套管針中等長度導管外周中心靜脈導管深靜脈導管2-4Hours72-96Hours7-49Days2-4Weeks-1Year7-13Days頭皮針采血單劑量，小量一次或IVP（靜脈腎盂造影）建議留置時間僅2-4小時非刺激藥物/溶液溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍靜脈途徑無限制合作的病人頭皮針

優(yōu)點

缺點

價格低操作簡單，容易穿刺

活動受限

許多臨床工作者都會使用

高滲漏率，不能保留

穿刺前與輸液器連接

重復穿刺的痛苦間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療血液動力學監(jiān)護留置時間72-96小時溶液處于或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍刺激性藥物：僅為間歇性推注穿刺部位的考慮靜脈途徑無限制套管針

優(yōu)點經濟容易穿刺可留置許多產品規(guī)格可用相對容易學習的穿刺技術

缺點留置時間相對短對pH/滲透壓、刺激性藥物的限制相對于深靜脈導管更易脫出和滲漏

套管針穿刺導管材料

穿刺導管型號24G22G20G18G16G14G間斷，連續(xù)或每天的靜脈注射途徑2-4周的留置等滲或近似等滲的液體

<500mOsm/L在或接近正常PH值范圍的液體

>5或<9BD中導管/長導管需要特殊的培訓中長導管經外周穿刺的中心靜脈導管-PICC間歇性、持續(xù)性或每日靜脈輸液治療留置時間長達1年刺激性藥物/溶液：持續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度藥物治療>10%的葡萄糖溶液靜脈途徑受限或不受限，要求選擇前臂靜脈穿刺經外周穿刺的中心靜脈導管-PICC

優(yōu)點

缺點

可床邊插管

價格較高

插管損傷較小

外露導管體破損的可能性延長留置時間

病人難以自己護理可由注冊護士插管

PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數(shù)月至壹年)穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液CVC頸內、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術隧道式導管間歇性、持續(xù)性或每日IV治療留置時間不定起泡性和刺激性藥物/溶液---連續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度>10%葡萄糖溶液隧道式導管

優(yōu)點

缺點

感染率低

價格較高

保留時間長

需手術置管病人易于自理

有胸部插管危險不易滑脫

外露導管體破損的可能性

植入式輸液港（port）間歇性、持續(xù)性或每日IV治療留置時間不定發(fā)泡性和刺激性藥物/溶液---間歇或連續(xù)滴注需用極限的滲透性和酸堿度(藥物)治療>10%葡萄糖溶液植入式輸液港（port）

優(yōu)點

缺點

感染率低

最昂貴的途徑

保留時間長

需手術置管，需縫針無外露部分破裂

有胸部插管危險身體外表完整

有可能脫出縫針口不限制活動

合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時間最長對病人損傷最小

風險最小

《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》6.2.1評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。6.2.2評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管。6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。

《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。6.2.5PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監(jiān)測（耐高壓導管除外）。6.2.6CVC可用于任何性質的藥物輸注，血液動力學監(jiān)測、不應用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。6.2.7PORT可用于任何性質的藥物輸注，不應使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。

注：靜脈狀況

表示外周靜脈狀況

良好

表示外周靜脈無法

穿刺

靜

脈

穿

刺

工

具

的

合

理

選

擇配

置療

程靜脈狀況醫(yī)院輸液家庭護理輸液工具輸液工具選擇的評估原則STEP1STEP4STEP3STEP2<10%GSPPN>4weeks>10%GSTPN>10days>4weeks2-4weeks<2weeks>1Year<10days>600mOsm/L刺激藥物化療藥物400-600mOsm/L<400mOsm/L⒈治療方案⒉算滲透壓值,查

藥物手冊⒊若多組藥物參

考最大值12326427372522241<2weeks2-4weeks1263344663642246743623242346364361472472367453645363642436IVC⒈留置針⒉CCVA⒋PICC⒌外周植入Port⒍植入式Port⒎中等長度Midline⒈確定療程⒉若不