脊柱腫瘤治療進(jìn)展

脊柱腫瘤的治療進(jìn)展1編輯版ppt概述脊柱腫瘤并不少見(jiàn)，種類繁多，性質(zhì)各異。骨轉(zhuǎn)移瘤最好發(fā)于脊柱，是原發(fā)的35-40倍。癌性痛、病理骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥是需關(guān)注的嚴(yán)重并發(fā)癥。明確診斷，綜合治療措施。減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命是醫(yī)患雙方追求的目的。2編輯版ppt乳腺癌肺癌甲狀腺癌前列腺癌肝癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤的常見(jiàn)原發(fā)病3編輯版ppt前列腺癌的發(fā)病情況美國(guó)：發(fā)病率占男性首位，死亡率僅次于肺癌，黑人149/10萬(wàn)白人107/10萬(wàn)歐共體：85000/年新病人，僅次于肺癌日本：39/10萬(wàn)28/10萬(wàn)年齡<50歲發(fā)病率低40-59歲1/10060-80歲1/8>50歲風(fēng)險(xiǎn)30%美國(guó)白人：<65歲21/10萬(wàn)>65歲819/10萬(wàn)潛伏癌：>80歲40%>70歲25%（中國(guó)）4編輯版ppt診斷原則——三結(jié)合臨床癥狀體征放射學(xué)X線平片CTECTMRI病理活檢提倡CT引導(dǎo)下穿刺5編輯版ppt脊柱腫瘤的治療原則脊柱良性腫瘤與瘤樣病變的治療原則暫時(shí)觀察——無(wú)癥狀，不發(fā)展，不影響脊柱功能如小血管瘤、骨囊腫、骨軟骨瘤非手術(shù)治療——有癥狀，有發(fā)展如血管瘤、嗜酸性肉芽腫對(duì)放療敏感者可放療6編輯版ppt手術(shù)治療病變發(fā)展病理骨折脊柱不穩(wěn)神經(jīng)受壓如：向椎管內(nèi)生長(zhǎng)的骨軟骨瘤骨巨細(xì)胞瘤——術(shù)后輔以放療已有截癱和病理骨折致脊柱不穩(wěn)者盡早手術(shù)切除腫瘤，脊髓減壓，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定7編輯版ppt脊柱原發(fā)惡性腫瘤的治療原則?非手術(shù)治療放、化療敏感的腫瘤：骨髓瘤、惡性淋巴瘤，首選放，化療，只在截癱，脊柱不穩(wěn)才考慮手術(shù)。?手術(shù)治療（1）對(duì)放、化療不敏感的腫瘤（2）病理骨折，壓迫脊髓，截癱或?yàn)l臨截癱者?腫瘤破壞脊柱穩(wěn)定性8編輯版ppt脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療原則對(duì)癥支持治療積極治療原發(fā)腫瘤綜合治療轉(zhuǎn)移瘤9編輯版ppt綜合治療轉(zhuǎn)移瘤全身化療：乳腺癌、小細(xì)胞肺癌、生殖系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移等使用對(duì)原發(fā)瘤有效的藥物10編輯版ppt內(nèi)分泌治療

乳腺癌——切除卵巢前列腺癌——切除睪丸11編輯版ppt放射性核素治療內(nèi)放療：γ、β射線131I89Srβ射線153Sm-EDTMPγ、β射線12編輯版ppt局部放療25—30Gy/7—10d（大分割計(jì)量）40—50Gy/4—5w（常規(guī)計(jì)量）13編輯版ppt骨吸收抑制劑的應(yīng)用骨膦300mgiv第1，2天

800mgpo.Tid.第3-16天阿可達(dá)90mgiv1/月×12次14編輯版ppt手術(shù)治療目的：穩(wěn)定脊柱、緩解疼痛切除轉(zhuǎn)移瘤明確診斷解除腫瘤對(duì)脊髓壓迫，改善癱瘓15編輯版ppt脊柱原發(fā)腫瘤的WBB分類Weinstein.Boriani.Biagnini椎管為中心順時(shí)針?lè)较騽澇?2個(gè)區(qū)，按腫瘤所在部位劃分五個(gè)層面。4~8區(qū)5~9區(qū)脊柱切除3~5區(qū)8~10區(qū)半脊柱切除10~3區(qū)椎弓切除16編輯版ppt脊柱轉(zhuǎn)移瘤的Kostuik分類

（六柱）分前右、前左、中右、中左、后右、后左六柱。當(dāng)累及6柱中的3柱，脊柱可有不穩(wěn)定，可手術(shù)治療。17編輯版ppt脊柱轉(zhuǎn)移瘤的Harrington分型

（5型）Ⅰ型：無(wú)神經(jīng)功能障礙或輕度感覺(jué)障礙Ⅱ型：骨質(zhì)破壞，但無(wú)椎體塌陷或不穩(wěn)定Ⅲ型：嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙（感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)）Ⅳ型：椎體塌陷機(jī)械性疼痛或脊柱不穩(wěn)定但無(wú)神經(jīng)功能障礙Ⅴ型：椎體塌陷或不穩(wěn)定伴嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙ⅠⅡⅢ型放、化療內(nèi)分泌治療ⅣⅤ型應(yīng)手術(shù)18編輯版ppt脊柱轉(zhuǎn)移瘤的Tomita五區(qū)椎體；椎弓根；椎板、橫突、棘突；硬膜外腔隙；椎旁組織19編輯版ppt脊柱轉(zhuǎn)移瘤的Tomita七型Ⅰ型：腫瘤局限于椎體或椎板內(nèi)；Ⅱ型：腫瘤組織侵及椎弓根；Ⅲ型：腫瘤侵及整個(gè)脊椎；Ⅳ型：腫瘤累及硬膜外腔；Ⅴ型：腫瘤累及椎旁組織；Ⅵ型：腫瘤累及相鄰脊椎；Ⅶ型：多發(fā)、跳躍脊椎；認(rèn)為ⅥⅦ型不要手術(shù)20編輯版ppt脊柱轉(zhuǎn)移瘤的術(shù)前評(píng)分系統(tǒng)ToKuhashi評(píng)分表項(xiàng)目0分1分2分一般情況差一般好原發(fā)腫瘤肝、肺腎、子宮乳腺、甲狀腺、前列腺脊柱外轉(zhuǎn)移數(shù)321主要內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶不能手術(shù)切除可手術(shù)切除無(wú)受累椎體數(shù)目321脊髓損害完全不完全無(wú)≥9分手術(shù)≤5分姑息性手術(shù)21編輯版pptTomita評(píng)分項(xiàng)目124原發(fā)腫瘤緩慢生長(zhǎng)（乳腺、甲狀腺癌）中等生長(zhǎng)（腎、子宮癌）高速生長(zhǎng)（肺、胃癌）內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶*可手術(shù)的無(wú)法手術(shù)的骨轉(zhuǎn)移灶**單個(gè)的或孤立的多發(fā)的*無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移=0**骨轉(zhuǎn)移灶包括脊柱得分治療目標(biāo)外科策略2-3長(zhǎng)期局部控制廣泛或邊緣切除4-5中期局部控制邊緣或病灶內(nèi)切除6-7短期姑息姑息性手術(shù)8-10臨終關(guān)懷支持治療22編輯版ppt脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)適應(yīng)癥脊柱不穩(wěn)疼痛經(jīng)放療后加重或放、化療后復(fù)發(fā)或加重進(jìn)行型脊髓、神經(jīng)功能受損者原發(fā)腫瘤不明或病理診斷不明，冰凍病檢時(shí)同時(shí)手術(shù)估計(jì)生存期超過(guò)6個(gè)月者23編輯版ppt脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤生存期估計(jì)甲狀腺癌、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移確定后可≥2-3年乳腺癌骨轉(zhuǎn)移確定后約34月腎癌、子宮頸癌骨轉(zhuǎn)移確定后約18月胃腸道癌骨轉(zhuǎn)移確定后約13月肝、肺癌骨轉(zhuǎn)移確定后可<10月24編輯版ppt脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)方式前路手術(shù)后路手術(shù)前后路聯(lián)合手術(shù)25編輯版ppt手術(shù)切除的方法26編輯版ppt手術(shù)切除的方法27編輯版ppt手術(shù)切除的方法28編輯版ppt手術(shù)切除的方法29編輯版ppt手術(shù)切除的方法30編輯版ppt手術(shù)切除的方法31編輯版ppt手術(shù)切除的方法32編輯版ppt手術(shù)切除的方法33編輯版ppt手術(shù)切除的方法34編輯版ppt手術(shù)切除的方法35編輯版ppt手術(shù)入路簡(jiǎn)介36編輯版ppt手術(shù)入路簡(jiǎn)介37編輯版ppt手術(shù)入路簡(jiǎn)介38編輯版ppt手術(shù)入路簡(jiǎn)介39編輯版ppt手術(shù)入路簡(jiǎn)介40編輯版ppt手術(shù)入路簡(jiǎn)介41編輯版ppt手術(shù)入路簡(jiǎn)介42編輯版ppt手術(shù)入路簡(jiǎn)介43編輯版ppt脊柱腫瘤手術(shù)中穩(wěn)定性重建重建穩(wěn)定性的必要性維持穩(wěn)定性的時(shí)限44編輯版ppt前路手術(shù)穩(wěn)定性的重建內(nèi)固定加植骨——良性腫瘤（ORION，Z-plate等）內(nèi)固定加充填物——惡性、轉(zhuǎn)移瘤（骨水泥）人工椎體、鈦網(wǎng)——良、惡性45編輯版ppt后路手術(shù)穩(wěn)定性的重建經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)

TSRH后路固定器

Lugue環(huán)46編輯版ppt病例介紹

甲狀腺癌轉(zhuǎn)移47編輯版ppt甲狀腺癌轉(zhuǎn)移48編輯版pptC3棘突腫瘤49編輯版pptC3棘突腫瘤50編輯版pptT2腫瘤51編輯版pptT2腫瘤52編輯版pptT4轉(zhuǎn)移瘤53編輯版pptT4轉(zhuǎn)移瘤54編輯版pptT6轉(zhuǎn)移性肝癌55編輯版pptT6轉(zhuǎn)移性肝癌56編輯版pptT12漿細(xì)胞瘤57編輯版pptT12漿細(xì)胞瘤58編輯版pptL3骨巨細(xì)胞瘤59編輯版pptL3骨巨細(xì)胞瘤60編輯版pptL4惡性腫瘤手術(shù)前61編輯版pptL4惡性淋巴瘤手術(shù)后62編輯版pptL5腫瘤63編輯版pptL5腫瘤64編輯版ppt前后路固定65編輯版ppt經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)在治療椎體病理性骨折中的應(yīng)用66編輯版ppt經(jīng)皮椎體成型術(shù)

—減輕疼痛、穩(wěn)定脊柱(PercutaneousVertebroplastyPVP)適應(yīng)證：某些良性腫瘤、病變、血管瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤，病理骨折骨質(zhì)疏松癥，病理骨折Weill報(bào)告37例24例疼痛減輕7例疼痛中度緩解2例疼痛無(wú)效隨訪6月，73%患者疼痛控制67編輯版ppt經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneousvertebroplastyPVP)后凸成形術(shù)(percutaneouskyphoplastyPKP)

是兩種新發(fā)展起來(lái)的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，兩種方法均可以用來(lái)治療椎體病理性骨折引起的疼痛，改善臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。椎體成形術(shù)最早由法國(guó)人首先應(yīng)用于椎體血管瘤疼痛的治療。此后這一技術(shù)在歐洲及北美得到進(jìn)一步的推廣，目前這兩種方法已在治療椎體病理骨折引起的疼痛中取得成功。

68編輯版ppt背景椎體的病理性骨折是老年人的常見(jiàn)疾病，患者的活動(dòng)能力受到很大的限制，會(huì)進(jìn)一步帶來(lái)脊柱畸形肺部感染營(yíng)養(yǎng)障礙69編輯版ppt傳統(tǒng)的治療方法主要為保守治療臥床休息止痛藥應(yīng)用支具

70編輯版ppt

經(jīng)皮椎體成形術(shù)通過(guò)在影像學(xué)的監(jiān)測(cè)下，將穿刺針經(jīng)皮膚置入病理骨折的椎體，通過(guò)注入骨水泥來(lái)恢復(fù)椎體的強(qiáng)度，重新取得脊柱穩(wěn)定性，從而消除骨折造成的疼痛。后凸成形術(shù)是對(duì)椎體成形術(shù)的一種改進(jìn)，它通過(guò)在骨折椎體中置入一個(gè)氣囊，擴(kuò)張氣囊的同時(shí)椎體的高度得以恢復(fù)，由此糾正了脊柱的后凸畸形，并進(jìn)一步注入骨水泥恢復(fù)椎體的強(qiáng)度。71編輯版ppt適應(yīng)癥各種原因引起的椎體病理性骨折椎體的轉(zhuǎn)移性腫瘤椎體骨髓瘤椎體血管瘤骨質(zhì)疏松72編輯版ppt可行治療的脊柱節(jié)段HardouinP認(rèn)為可以進(jìn)行這兩種手術(shù)的脊柱節(jié)段包括T5以下的胸椎和所有腰椎。WetzelSG于2002年報(bào)道了一例經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療寰椎腮腺癌轉(zhuǎn)移的病例這家醫(yī)院還報(bào)道了一例經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療甲狀腺癌頸二轉(zhuǎn)移73編輯版ppt后凸成形術(shù)適應(yīng)癥的拓展

以往的觀點(diǎn)認(rèn)為椎體病理性骨折如果為爆裂性時(shí)往往會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀，這種情況下就只有用傳統(tǒng)減壓手術(shù)的方法而無(wú)法行椎體成形術(shù)。

BoszczykB認(rèn)為在骨質(zhì)疏松造成的不完全性爆裂骨折病人中后凸成形術(shù)仍然具有它的價(jià)值。因?yàn)樵陂_(kāi)放的后路減壓術(shù)的同時(shí)加用后凸成形術(shù)可以在減壓的的同時(shí)方便地復(fù)位骨折椎體，即時(shí)恢復(fù)椎體強(qiáng)度。74編輯版ppt手術(shù)方法入路：在胸椎，可以通過(guò)肋骨頭與椎弓根后外側(cè)之間進(jìn)針。腰椎椎體較大，一般采用椎體后外側(cè)入路，如果采用經(jīng)椎弓根的入路，則必須采用雙側(cè)氣囊。75編輯版ppt手術(shù)方法椎體成形術(shù)：穿刺成功后，將套管針置入準(zhǔn)確的位置，移去內(nèi)針，注入造影劑以確定針頭不在靜脈中，如針頭在靜脈中則必須重新定位。因?yàn)閷⒐撬嘧⑷腱o脈中會(huì)造成骨水泥栓塞或骨水泥進(jìn)入椎管。用最大的手的壓力通過(guò)小注射器將較稀釋的骨水泥注入椎體。同時(shí)進(jìn)行影像學(xué)的監(jiān)測(cè)。通常每邊注入1-4毫升。

76編輯版ppt后凸成形術(shù)77編輯版ppt一：導(dǎo)針經(jīng)椎弓根置入骨折椎體。78編輯版ppt二：一個(gè)套管通過(guò)導(dǎo)針進(jìn)入椎體。79編輯版ppt三：取出導(dǎo)針，用鉆頭在椎體中準(zhǔn)備一個(gè)較大的管腔。80編輯版ppt四：取出鉆頭，置入氣囊。81編輯版ppt五：在氣囊中注入可顯影的介質(zhì)以擴(kuò)張氣囊，同時(shí)通過(guò)數(shù)字氣壓計(jì)測(cè)定囊內(nèi)的壓力及體積，通過(guò)氣囊在椎體中產(chǎn)生一個(gè)腔隙，并恢復(fù)椎體高度。82編輯版ppt六：完成以后將氣囊減壓，移走。通過(guò)套管針在較低的壓力下將較稠厚的骨水泥注入氣囊產(chǎn)生的腔隙，一般每邊2-6毫升。83編輯版ppt后凸成形術(shù)操作示意84編輯版ppt穿刺85編輯版ppt造影86編輯版ppt注入骨水泥87編輯版ppt確認(rèn)骨水泥位置和范圍88編輯版ppt對(duì)側(cè)穿刺89編輯版ppt完成椎體成形90編輯版ppt轉(zhuǎn)移瘤的椎體成形術(shù)91編輯版ppt并發(fā)癥椎體成形術(shù)是一種相對(duì)安全的微創(chuàng)手術(shù)GarfinSR在2001年7月的spine雜志上回顧了以往的文獻(xiàn)報(bào)道,提出經(jīng)皮椎體成形術(shù)并發(fā)癥主要包括神經(jīng)根受損脊髓壓迫肺栓塞感染肋骨骨折疼痛增加92編輯版ppt

骨水泥滲漏的發(fā)生率較高，各家報(bào)道在30%至67%之間，但一般不產(chǎn)生臨床癥狀。骨水泥滲漏導(dǎo)致的神經(jīng)根病和脊髓損傷在轉(zhuǎn)移性腫瘤或骨髓瘤的病人中似乎更常見(jiàn)。而在骨質(zhì)疏松骨折的最大一個(gè)報(bào)道中，神經(jīng)根病的發(fā)生率為4%，脊髓壓迫的發(fā)生率小于0.5%。大多數(shù)的報(bào)道顯示臨床癥狀是一過(guò)性的，在極少數(shù)的情況下仍然需要做外科的減壓手術(shù)。

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隨著椎體成形術(shù)的廣泛開(kāi)展2002年10月的Spine雜志上再次出現(xiàn)了有關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道。LeeBJ報(bào)道了一例術(shù)后截癱的病例JangJS報(bào)道了3例骨水泥肺栓塞的病例但臨床癥狀均為一過(guò)性ChenHL報(bào)道了一例經(jīng)皮椎體成形術(shù)中肺栓塞致死的病人