陳英耀-醫(yī)院質(zhì)量管理

醫(yī)院質(zhì)量管理復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)院管理學(xué)教研室陳英耀QualityisaProductoftheHealthSystem

質(zhì)量是衛(wèi)生系統(tǒng)的產(chǎn)品Estimateddeathsamonghospitalizedpatientsduetomedicalerrorseachyear:44,000to98,000Equivalenttohavinga747jetcrashkillingeveryoneaboardevery3days

Reference:

ToErrisHuman:BuildingaSaferHealthSystem.

Washington,DC:NationalAcademyPress;1999.提綱概述質(zhì)量管理的基本理論全面質(zhì)量管理的常用方法醫(yī)院質(zhì)量管理和評(píng)價(jià)方法第一部分概述質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量的新觀念與新挑戰(zhàn)基本概念質(zhì)量：是指產(chǎn)品和服務(wù)的優(yōu)劣程度，它是滿足規(guī)定和顧客潛在需要的特征總和產(chǎn)品內(nèi)涵高服務(wù)內(nèi)涵高質(zhì)量特性舉例質(zhì)量特性符合型質(zhì)量（conformancequality）適用型質(zhì)量（requirementsquality）魅力型質(zhì)量卓越質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量狹義角度，主要是指醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性和安全性，又稱診療質(zhì)量廣義角度診療質(zhì)量病人的滿意度醫(yī)療工作效率醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果（投入-產(chǎn)出關(guān)系）醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性國(guó)際視野：質(zhì)量到底是什么？向個(gè)人和公眾提供的衛(wèi)生服務(wù)在提高預(yù)期健康水平方面的可能性，以及與專業(yè)知識(shí)保持一致的程度(美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院，1990)Thedegreetowhichhealthservicesforindividualsandpopulationsincreasethelikelihoodofdesiredhealthoutcomesandareconsistentwithprofessionalknowledge(InstituteofMedicine1990)衛(wèi)生保健有可能實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)與利益之間最佳平衡的程度Theextenttowhichcareisexpectedtoachievethemostfavourablebalanceofrisksandbenefits(Donabedian1980)國(guó)際視野：質(zhì)量到底是什么？能為病人提供最好的結(jié)局，使利益最大化、風(fēng)險(xiǎn)最小化，通過(guò)所有服務(wù)提供者體現(xiàn)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，在資源利用方面實(shí)現(xiàn)高效率和合理性，達(dá)到較高的病人滿意度和健康狀況，最終實(shí)現(xiàn)最佳的健康影響的衛(wèi)生保健服務(wù)Carewhichprovidesthebestoutcome,maximisesthebenefits,minimisesthetheriskstothepatient,anddemonstrateprofessionalexcellencebyallprovidersandachievesefficiencyandrationalityintheuseofresources,ahighlevelofpatientsatisfactionandwell-being,andthebestattainablefinalhealthimpact

Blomhojetal.ContinuousQualityImprovement:aproposedNationalPolicy.WHO,RegionalOfficeforEuropeincollaborationwithDanishMinistryandofHealthandDanishBoardofHealth.1993國(guó)際視野：質(zhì)量到底是什么？Safety–avoidinjuries安全性：避免傷害Effectiveness–evidencebasedcare有效性：循證醫(yī)療實(shí)踐Patient–centeredness以病人為中心Timeliness–avoidharmfuldelays及時(shí)性：避免有害延遲Efficiency–avoidwaste有效率：避免浪費(fèi)Equity–preventqualitydifferences

公平性：避免質(zhì)量差異 (IOM,2001)病人安全類型：信息交流、病人管理和臨床績(jī)效起因：系統(tǒng)錯(cuò)誤（即過(guò)程和結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤）和人為錯(cuò)誤預(yù)防和緩解:普遍性的方法、選擇性的方法和針對(duì)性的方法影響：與醫(yī)學(xué)相關(guān)的影響和與醫(yī)學(xué)無(wú)關(guān)的影響(法律、社會(huì)或經(jīng)濟(jì))范疇：不良事件涉及的衛(wèi)生保健專業(yè)人員的類別、衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的類型、病人的人口學(xué)特征和對(duì)病人進(jìn)行的干預(yù)類型反應(yīng)性的構(gòu)成Componentsofresponsiveness尊重人Respectforpersons維護(hù)個(gè)人尊嚴(yán)Dignity隱私Confidentiality自主權(quán)Autonomy交流Communication以顧客（病人）為中心Clientorientation及時(shí)關(guān)注Promptattention社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的可及性Accesstosocialsupportnetworks基本設(shè)施的質(zhì)量Qualityofbasicamenities選擇服務(wù)提供者Choiceofprovider案例情景[孫女士]去作了血液檢查，醫(yī)生告訴她患了“糖尿病”，而且她的“胰臟功能有問(wèn)題”。醫(yī)生還告訴她需要“每天注射三次胰島素”，并注意觀察是否發(fā)生了“低血糖”。如果她不能控制她的血糖，她還可能變成瞎子。孫女士心情很差，因?yàn)樗?tīng)不懂醫(yī)生對(duì)她所說(shuō)的話，即使如此，她也必須離開(kāi)，因?yàn)獒t(yī)生已經(jīng)叫了下一個(gè)病人了。您怎樣評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)提供者和孫女士交流的這段經(jīng)歷？Communication交流Theproviderlistenscarefully

服務(wù)提供者認(rèn)真傾聽(tīng)病人訴述Theproviderexplainsthingssotheycanbeunderstoodbypatient

服務(wù)提供者的解釋應(yīng)使病人能夠理解Thepatienthastimetoaskquestionsandtheprovideranswersquestions

病人有時(shí)間提問(wèn)，服務(wù)提供者回答問(wèn)題RAND的研究：醫(yī)生提供適宜醫(yī)療的可能程度PercentageoftimeAlcoholdependence

HipfracturePepticulcerDiabetesLowbackpainPrenatalcareBreastcancerCataracts11%23%33%45%69%73%76%79%E.McGlynn,S.Asch,J.Adams,etal.,TheQualityofHealthCareDeliveredtoAdultsintheUnitedStates,NEnglJMed,2003.質(zhì)量管理質(zhì)量管理是在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)的活動(dòng)質(zhì)量管理是確定和實(shí)施以質(zhì)量為中心的全部管理職能質(zhì)量管理的職責(zé)由最高管理者承擔(dān)，也要求組織的全體人員承擔(dān)義務(wù)并參與質(zhì)量管理包括戰(zhàn)略策劃、資源分配和其它有系統(tǒng)的活動(dòng)全面質(zhì)量管理全面質(zhì)量管理(TotalQualityManagement，TQM)是通過(guò)專門的組織、制定質(zhì)量計(jì)劃、在系統(tǒng)內(nèi)開(kāi)展連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)改善活動(dòng)，使服務(wù)的質(zhì)量滿足病人的期望質(zhì)量第一以客戶（患者）為中心一切以預(yù)防為主強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)和領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)以數(shù)據(jù)支持決策按PDCA循環(huán)辦事醫(yī)院質(zhì)量管理醫(yī)院質(zhì)量管理是在醫(yī)院系統(tǒng)中全面實(shí)行質(zhì)量管理，按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律，應(yīng)用各種科學(xué)的方法，以保證和提高醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到預(yù)定目標(biāo)的管理醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)和管理的綜合體現(xiàn)指導(dǎo)思想樹(shù)立病人至上，質(zhì)量第一，費(fèi)用合理的原則預(yù)防為主，不斷提高質(zhì)量的原則系統(tǒng)管理的原則，強(qiáng)調(diào)全過(guò)程、全部門和全員的質(zhì)量管理以人為本原則在優(yōu)化質(zhì)量要素及質(zhì)量要素優(yōu)化組合上下功夫標(biāo)準(zhǔn)化與數(shù)據(jù)化的原則科學(xué)性與實(shí)用性相統(tǒng)一的原則質(zhì)量與經(jīng)營(yíng)的關(guān)系示意圖病人和醫(yī)生滿意質(zhì)量醫(yī)院的聲譽(yù)質(zhì)量的信譽(yù)市場(chǎng)占有率提高價(jià)格提高提高產(chǎn)出質(zhì)量更好效率更高診療成本下降利潤(rùn)第二部分質(zhì)量管理的基本理論P(yáng)DCADeming十四法Juran的質(zhì)量改進(jìn)四步驟6σSPO模型PDCA循環(huán)PDCA，即計(jì)劃(Plan)、執(zhí)行或?qū)嵤?Do)、檢查(Check)和總結(jié)(Action)四個(gè)環(huán)節(jié)PDCA循環(huán)的主要特點(diǎn)是：ActionCheckPlanDoAPCD管理循環(huán)是綜合性的循環(huán)，四個(gè)階段緊密銜接，連成一體；大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，推動(dòng)大循環(huán)；不斷循環(huán)上升，每循環(huán)一周上一個(gè)新臺(tái)階PDCA(PDSA)－質(zhì)量改進(jìn)ActPlanStudyDoActPlanStudyDoActPlanStudyDoHunchesTheoriesIdeasTestedimprovementsActPlanStudyDoDATA?DATA?DATAPDCA循環(huán)的八大步驟1．分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題2．分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素3．從各種原因和影響因素中，找出影響質(zhì)量的主要因素4．針對(duì)影響質(zhì)量的主要原因，制訂質(zhì)量改進(jìn)的計(jì)劃5．執(zhí)行計(jì)劃，按預(yù)定計(jì)劃和措施分頭貫徹執(zhí)行6．檢查效果，把實(shí)際工作結(jié)果和預(yù)期目標(biāo)對(duì)比，檢查計(jì)劃執(zhí)行情況7．鞏固措施，把執(zhí)行的效果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，制訂制度條例，以便鞏固8．把遺留問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)管理循環(huán)

1～4屬于計(jì)劃階段，5是執(zhí)行階段，6是檢查階段，7～8是總結(jié)階段FOCUS-PDCAFindaprocesstoimprove發(fā)現(xiàn)值得改進(jìn)的程序Organizeteamthatknowstheprocess組織了解程序的團(tuán)隊(duì)Clarifycurrentknowledgeoftheprocess搞清楚過(guò)程的當(dāng)前知識(shí)Understandcausesofprocessvariation理解過(guò)程偏差的原因Selecttheprocessimprovement選擇過(guò)程改善ActionCheckPlanDoAPCDDeming的質(zhì)量管理原則樹(shù)立改進(jìn)產(chǎn)品和服務(wù)的堅(jiān)定目標(biāo)采用新的思維方法（philosophy）停止依賴檢驗(yàn)的辦法獲得質(zhì)量不再憑價(jià)格標(biāo)簽進(jìn)貨堅(jiān)持不懈的提高產(chǎn)品質(zhì)量和生產(chǎn)率崗位培訓(xùn)制度化管理者的作用應(yīng)突出強(qiáng)調(diào)Deming的質(zhì)量管理原則排除畏難情緒打破部門和人員之間的障礙不再給操作人員提空洞的口號(hào)取消對(duì)操作人員規(guī)定的工作定額和指標(biāo)不再采用按年度對(duì)人員工作進(jìn)行評(píng)估創(chuàng)建積極的自我提高計(jì)劃制度讓每個(gè)員工都投入到提高產(chǎn)品質(zhì)量的活動(dòng)中去Juran的質(zhì)量改進(jìn)四步驟Juran提出了控制和改進(jìn)質(zhì)量的一種系統(tǒng)方法Juran強(qiáng)調(diào)在產(chǎn)品生命期的所有階段實(shí)施質(zhì)量管理質(zhì)量計(jì)劃（策劃）、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)反映在圖表示的4個(gè)步驟中Juran的質(zhì)量改進(jìn)方法在全世界許多國(guó)家采用，特別是美、日J(rèn)uran的質(zhì)量控制與改進(jìn)步驟研究產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題的各種現(xiàn)象（缺陷或事故）提出理論或解釋造成產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題的原因在生產(chǎn)中檢驗(yàn)理論以證實(shí)原因?qū)嵤┘m正或改進(jìn)措施質(zhì)量改進(jìn)幾個(gè)基本概念質(zhì)量保證(qualityassurance，QA)是對(duì)某一產(chǎn)品或服務(wù)能滿足規(guī)定質(zhì)量要求，提供適當(dāng)信任所必需的全部計(jì)劃和系統(tǒng)活動(dòng)。規(guī)定的要求必須完全反映顧客的需要，重視過(guò)程的連續(xù)評(píng)價(jià)、驗(yàn)證和審核，重視有關(guān)質(zhì)量活動(dòng)文件的作用，建立內(nèi)部和外部質(zhì)量保證。質(zhì)量控制(qualitycontrol，QC)，則強(qiáng)調(diào)具體的操作，為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的監(jiān)控技術(shù)和活動(dòng)，監(jiān)視產(chǎn)品或服務(wù)的過(guò)程，并排除在質(zhì)量環(huán)節(jié)的各相關(guān)階段導(dǎo)致不滿意的原因。質(zhì)量循環(huán)(qualitycycle)質(zhì)量計(jì)劃質(zhì)量控制質(zhì)量改進(jìn)1、制定計(jì)劃2、設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)3、公布標(biāo)準(zhǔn)4、質(zhì)量監(jiān)管5、確認(rèn)質(zhì)量改進(jìn)的過(guò)程6、界定問(wèn)題7、組建團(tuán)隊(duì)8、分析研究問(wèn)題9、設(shè)計(jì)解決方案10、實(shí)施方案無(wú)缺陷（zerodefects）Crosby在1979年提出“無(wú)缺陷”的觀念首先，質(zhì)量是符合要求其次，預(yù)防缺陷是唯一可以接受的方法再次，無(wú)缺陷是唯一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)最后，用劣質(zhì)成本衡量“不符合要求的代價(jià)”在制造公司，做錯(cuò)事情的代價(jià)大約是減少銷售收入的25%；而服務(wù)業(yè)公司要花50％的營(yíng)運(yùn)費(fèi)用在做錯(cuò)事情的代價(jià)上RAIDModelRAIDReview評(píng)估:examinecurrentpositionandprepareorganisation/teamforchangeAgree達(dá)成一致:ensurestaffaresigneduptochangeImplement實(shí)施:putinplacechangesDemonstrate展示:

showimprovementgenerated6σ的概念6σ最初的含義是建立在統(tǒng)計(jì)學(xué)中最常見(jiàn)的正態(tài)分布基礎(chǔ)上的。它考慮了1.5倍的漂移，這樣落在6σ外的概率只有百萬(wàn)分之三點(diǎn)四，即3.4ppm。一百萬(wàn)次出差錯(cuò)的機(jī)會(huì)中，只有3.4次發(fā)生的可能，其實(shí)質(zhì)就是不要做錯(cuò)，建立做任何事一開(kāi)始就要成功的理念6σ開(kāi)始主要針對(duì)制造業(yè)，通過(guò)數(shù)據(jù)收集、研究分布規(guī)律，利用正態(tài)分布分析它可能產(chǎn)生的缺陷數(shù)。以后逐漸發(fā)展到其它所有的過(guò)程，包括服務(wù)業(yè)雖然6σ是新誕生的一種理論，但其中的很多方法原先就有，只是給予了新的內(nèi)涵以及加以實(shí)踐6σ注意發(fā)現(xiàn)潛在的、隱藏的問(wèn)題，它不是事后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，再采取措施；而是去尋找潛在的、可能的問(wèn)題，預(yù)先處理，不給它發(fā)生的機(jī)會(huì)簡(jiǎn)單的σ轉(zhuǎn)換表正品率（%）DPMO(每百萬(wàn)次機(jī)會(huì)缺陷次數(shù))西格瑪質(zhì)量水平30.9690,0001.069.2308,0002.093.366,8003.099.46,2104.099.983205.099.99973.46.0確定問(wèn)題測(cè)量分析根源改進(jìn)動(dòng)員控制提高質(zhì)量的原則Leadership領(lǐng)導(dǎo)掛帥Commitment承諾落實(shí)Customerfocus顧客中心Processoriented

improvement過(guò)程改進(jìn)Systemness系統(tǒng)全面質(zhì)量的原則Participativemanagement參與性管理Individualresponsibility責(zé)任落實(shí)到人Employeeempowerment雇員積極主動(dòng)Variancecontrol變異控制質(zhì)量的原則Proactiveintervention及時(shí)干預(yù)Aprocessnotaprogram持之以恒Appraisalandrecognition評(píng)估激勵(lì)Datadriven遵循數(shù)據(jù)Teamwork團(tuán)隊(duì)合作質(zhì)量的原則Interdisciplinary部門合作Educationandtraining教育培訓(xùn)Preventivemanagement預(yù)防管理Benchmarking標(biāo)桿指南質(zhì)量觀念的演進(jìn)質(zhì)量是檢查出來(lái)的質(zhì)量是制造出來(lái)的質(zhì)量是管理出來(lái)的質(zhì)量是設(shè)計(jì)出來(lái)的質(zhì)量是習(xí)慣出來(lái)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的模型Donabedian質(zhì)量評(píng)價(jià)理論Donabedian質(zhì)量評(píng)價(jià)理論美國(guó)學(xué)者Avedis

Donabedian于1968年首次提出衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的基本框架結(jié)構(gòu)（structure）過(guò)程（process）結(jié)果（outcome）WhatisQualityofCare?InputsStructure Process Outcome

醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù) 生理指標(biāo) 培訓(xùn) 護(hù)士的護(hù)理服務(wù) 功能狀態(tài) 藥品及醫(yī)用材料 協(xié)調(diào) 滿意度 設(shè)備 輔助的服務(wù) 成本/費(fèi)用 環(huán)境 清潔、餐飲等 交通StepsOutputs結(jié)構(gòu)反映提供醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)、規(guī)模和潛在能力其中主要的因素有:人力資源（教育背景、技術(shù)能力和行醫(yī)資格等）組織機(jī)構(gòu)設(shè)置和組織形式醫(yī)療技術(shù)固定資產(chǎn)藥品和醫(yī)用物資等過(guò)程反映組織系統(tǒng)全部的醫(yī)療活動(dòng)和輔助醫(yī)療活動(dòng)，做了些什么，怎么去做根據(jù)Donabedian的定義，醫(yī)療行為的過(guò)程指對(duì)病人做了什么，是對(duì)醫(yī)療工作順序及其協(xié)調(diào)性進(jìn)行考核，以檢驗(yàn)治療程序與專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是否相符合Processismorethan...Asecond-bestwaytomeasureoutcome.“Everyprocessisperfectlydesignedtogettheoutcomeitproduces”InfluencingprocessistheONLYwaytoinfluenceoutcomeWhatthedoctordecidesordoes.SystemsviewofcareTeamasprovider結(jié)果反映醫(yī)療行為的結(jié)果健康狀況生命質(zhì)量滿意度成本等醫(yī)療服務(wù)過(guò)程評(píng)價(jià)的優(yōu)點(diǎn)

過(guò)程評(píng)價(jià)的本質(zhì)優(yōu)點(diǎn)就是對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的差別更加敏感兩家醫(yī)院因?yàn)閷?duì)心急梗塞病人處理手段的不同，導(dǎo)致了10％的質(zhì)量差異，兩家醫(yī)院的死亡率分別是30％和27％過(guò)程評(píng)價(jià)容易解釋過(guò)程評(píng)價(jià)可以為質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程提供反饋信息過(guò)程評(píng)價(jià)與大部分的結(jié)果評(píng)價(jià)相比，對(duì)疾病進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的要求少的多過(guò)程評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)收集的時(shí)間短醫(yī)療服務(wù)過(guò)程評(píng)價(jià)的缺點(diǎn)過(guò)程評(píng)價(jià)有效的前提是過(guò)程與結(jié)果之間必須有一個(gè)強(qiáng)烈的聯(lián)系病人和非臨床機(jī)構(gòu)通常認(rèn)為過(guò)程評(píng)價(jià)價(jià)值不大，他們更關(guān)心結(jié)果大部分可行的過(guò)程評(píng)價(jià)都只是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中一個(gè)特殊的部分，而不是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程醫(yī)療服務(wù)結(jié)果評(píng)價(jià)的優(yōu)缺點(diǎn)

人們通常對(duì)結(jié)果指標(biāo)的興趣更濃結(jié)果評(píng)價(jià)可以反映醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程，而不僅僅是那些可以測(cè)量的部分一些國(guó)家經(jīng)常應(yīng)用結(jié)果評(píng)價(jià)的原因是用來(lái)統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)單的率的數(shù)據(jù)可以從常規(guī)的信息系統(tǒng)中獲得健康結(jié)果的影響因素是多方面的，包括醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)境因素、生活方式、營(yíng)養(yǎng)狀況、經(jīng)濟(jì)狀況和隨機(jī)誤差等結(jié)果評(píng)價(jià)要求進(jìn)行疾病的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整結(jié)果評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)收集需要相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間

三者的關(guān)系應(yīng)該著眼于結(jié)構(gòu)質(zhì)量，以統(tǒng)籌質(zhì)量管理全局（管理重點(diǎn)）切實(shí)抓過(guò)程質(zhì)量，實(shí)施全面質(zhì)量管理（決定性因素）以結(jié)果質(zhì)量進(jìn)行反饋控制醫(yī)療質(zhì)量成績(jī)或問(wèn)題醫(yī)療質(zhì)量的結(jié)構(gòu)與過(guò)程質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)構(gòu)框架壞蘋果理論(badappletheory)特點(diǎn)此理論以檢查為手段，目的是去發(fā)現(xiàn)并除去最壞者只看最終產(chǎn)品針對(duì)例外者責(zé)怪個(gè)人主要限制是檢查是不必要和昂貴的，未增加質(zhì)量的價(jià)值有檢查不到的服務(wù)過(guò)程容易造成緊張和對(duì)立錯(cuò)誤主要來(lái)自系統(tǒng)的不良，而非個(gè)人的失誤修理過(guò)的產(chǎn)品更易再出錯(cuò)未針對(duì)大多數(shù)人采取任何行動(dòng)Whydopeoplemakemistakesorbadquality?CausesofErrors差錯(cuò)的原因Habit習(xí)慣 Anger憤怒Interruptions打攪 Anxiety焦慮Hurry匆忙 Boredom厭煩Fatigue疲勞 Fear害怕LatentErrors潛伏的原因

Designofwork工作的設(shè)計(jì)Conditionsofwork工作的條件Training培訓(xùn)Designandmaintenanceofequipment設(shè)備的設(shè)計(jì)和維護(hù)

Errorsarecausedbybadsystemsnotbybadpeople

Theideathatmedicalerrorsarecausedbybadsystemsisatransformingconcept

第三部分

全面質(zhì)量管理的常用方法流程圖 因果分析圖排列圖 直方圖控制圖 相關(guān)圖流程圖流程圖的基本要素包括：投入、步驟和產(chǎn)出明確繪制的目的和適當(dāng)?shù)母袷?，針?duì)主要質(zhì)量問(wèn)題繪圖決定圖的起點(diǎn)和終點(diǎn)(什么是投入？全部過(guò)程包括哪些方面？最終結(jié)果是什么？)明確流程圖的要素(誰(shuí)提供投入？誰(shuí)使用？要作哪些決策？產(chǎn)出是什么？)反映過(guò)程的真實(shí)情況，而不是理想狀態(tài)流程圖示例流程圖示例因果分析圖魚刺圖(fishbonediagram)或石川馨（Ishikawa）圖由結(jié)果找原因的方法確定分析對(duì)象，明確問(wèn)題，即針對(duì)什么問(wèn)題尋找因果關(guān)系，最好能使用數(shù)據(jù)說(shuō)話召開(kāi)有關(guān)人員的質(zhì)量分析會(huì)，把影響質(zhì)量問(wèn)題的特性原因都列舉出來(lái)，并找到能采取的具體措施把影響因素進(jìn)行分類，形成小原因、中原因和大原因繪制因果分析圖因果分析圖研究方法頭腦風(fēng)暴法(brainstorming)德?tīng)栰撤?Delphi)焦點(diǎn)組訪談法(Focusgroupdiscussion)因果分析圖因果分析圖實(shí)例管理人員責(zé)任心不強(qiáng)不重視學(xué)習(xí)缺乏重視監(jiān)控力度不夠缺少培訓(xùn)獎(jiǎng)懲制度不完善未按規(guī)定使用消毒材料崗位責(zé)任制不健全消毒流程欠合理消毒材料不足物品制度制定人手不足消毒隔離質(zhì)量不達(dá)標(biāo)排列圖關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)收集一定時(shí)期的質(zhì)量數(shù)據(jù)把收集的數(shù)據(jù)按原因分層，并計(jì)算各種原因重復(fù)發(fā)生的次數(shù)，即頻數(shù)。計(jì)算不同原因發(fā)生的頻率和累計(jì)頻率，作整理表繪制排列圖尋找少數(shù)關(guān)鍵因素，采取措施排列圖根據(jù)各因素的重要性A類關(guān)鍵因素：累計(jì)百分比達(dá)到80%左右的因素B類主要因素：累計(jì)百分比在80％～90％左右的因素C類次要因素：其它直方圖系統(tǒng)性因素：前者對(duì)質(zhì)量影響大，有方向性，易識(shí)別，可檢測(cè)，并有辦法調(diào)整、消除和避免偶然性因素；對(duì)質(zhì)量影響小，方向不固定，且不易識(shí)別，實(shí)際上難以完全避免，在技術(shù)上難以消除，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮也不值得去消除直方圖控制圖又稱管理圖質(zhì)量管理始于管理圖控制圖是用來(lái)判斷服務(wù)過(guò)程是否穩(wěn)定，有無(wú)共同原因或特殊原因的變異的一種統(tǒng)計(jì)分析工具控制圖控制圖是坐標(biāo)圖縱坐標(biāo)標(biāo)明質(zhì)量特性值橫坐標(biāo)是時(shí)間順序或采樣號(hào)坐標(biāo)中包含三條線中心線(centerline,CL)控制上限(uppercontrollimit,UCL)控制下限(lowcontrollimit,LCL)基本原理與構(gòu)成正態(tài)分布μ+σ 68.3%(31.7%) μ+2σ95.5%(4.5%)μ+3σ99.7%(0.27%)小概率事件在一次試驗(yàn)中幾乎是不可能發(fā)生的，因此將μ+3σ作為區(qū)分正常與異常的界限休哈特控制圖CL(central

line):μUCL(uppercentralline):μ+3σLCL(lowercentralline):μ-3σX:時(shí)間/批號(hào)Y:樣本值CLUCLLCL實(shí)質(zhì)控制圖的實(shí)質(zhì)是區(qū)分偶然因素和系統(tǒng)因素所產(chǎn)生的質(zhì)量波動(dòng)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，建立預(yù)警體系第一類錯(cuò)誤:偶然判為異常縮窄控制范圍，增大第一類錯(cuò)誤的概率第二類錯(cuò)誤:異常判為正常加寬控制范圍，增大第二類錯(cuò)誤的概率相關(guān)圖表示兩個(gè)變量之間變化關(guān)系的圖質(zhì)量特征(結(jié)果)和質(zhì)量因素之間的關(guān)系質(zhì)量特性(結(jié)果)和質(zhì)量特性之間的關(guān)系質(zhì)量因素和質(zhì)量因素之間的關(guān)系相關(guān)關(guān)系有：正相關(guān)，負(fù)相關(guān)，近似正相關(guān)，近似負(fù)相關(guān)，不相關(guān)相關(guān)圖提高質(zhì)量和效率的目標(biāo)低高低高質(zhì)量效率開(kāi)展醫(yī)院質(zhì)量管理的迫切性顧客決定一切(Customer)賣方或制造商不再占上風(fēng)，顧客擁有了決定和支配的力量。顧客至上，消費(fèi)者至上的買方時(shí)代已經(jīng)到來(lái)競(jìng)爭(zhēng)的增強(qiáng)(Competition)買方時(shí)代的到來(lái)，帶來(lái)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)，唯有增強(qiáng)自己的競(jìng)爭(zhēng)力，才能有立足之地改變成了常態(tài)(Change)顧客及競(jìng)爭(zhēng)有所改變，而改變的本質(zhì)也成了常態(tài)。不論是經(jīng)濟(jì)的趨勢(shì)、醫(yī)療服務(wù)的體系、人口結(jié)構(gòu)、顧客及員工的需求與期望都有許多的改變。唯有不斷持續(xù)的改變，才能保證機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)組織改革模式改變反饋?zhàn)兓钠髨D專業(yè)技能Develop社會(huì)支持Provide有效的可選方案Identify變化的壓力CreateBuild支持的基礎(chǔ)設(shè)施第四部分

醫(yī)院質(zhì)量管理和評(píng)價(jià)方法主要方法醫(yī)院評(píng)審(accreditation)醫(yī)療評(píng)價(jià)(clinicalaudit)病種質(zhì)量目標(biāo)管理方法(DRGorcase-mixed)臨床路徑(clinicalpathway)顧客的滿意度評(píng)價(jià)(Customersatisfaction)醫(yī)院評(píng)審(accreditation)醫(yī)院評(píng)審ModelsofAccreditationAccreditationMethodofreviewingthequalityofthehealthcareorganisationExternalversusinternalPeerReviewSinglediscipline,formalaccreditationfortrainingprogrammePublishedstandardsIndependentsurveyors醫(yī)院評(píng)審ModelsofAccreditationUK/EuropeanModelforbusinessexcellencePromotesqualitymanagement-genericISO9000–forqualitysystemsStandardsforcertification–pathology,radiologyJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations(JCAHO)TocontinuouslyimprovethesafetyandqualityofcareprovidedtothepublicthroughtheprovisionofhealthcareaccreditationandrelatedservicesthatsupportperformanceimprovementinhealthcareorganizationsBaldridgeExcellencemodelStandardsforself-assessment醫(yī)院評(píng)審ModelsofAccreditationAustralianCouncilonHealthcareStandardsCanadianCouncilonHealthServicesAccreditationNewZealandCouncilonHealthcareStandardsJointCommissionInternationalAccreditationAllhavegoverningbodieswithrepresentativesofprofessionalOrganisationsrepresentinghealthprofessionalsandinstitutionsBohigasetal.AccreditationProgramsforHospitals:FundingandOperation歐洲質(zhì)量管理基金會(huì)(EuropeanFoundationforQualityManagement,EFQM)

由14家歐洲主要公司于1988年成立的一個(gè)非營(yíng)利組織EFQM于1991年導(dǎo)入歐洲質(zhì)量獎(jiǎng)卓越質(zhì)量管理模型（EFQMExcellenceModel），作為企業(yè)自我診斷的主要架構(gòu)，以及作為歐洲質(zhì)量獎(jiǎng)的主要評(píng)審基礎(chǔ)歐洲質(zhì)量獎(jiǎng)遵循的核心價(jià)值和理念結(jié)果導(dǎo)向(ResultsOrientation)：卓越取決于兼顧并滿足所有相關(guān)受益者的需要(受益者包括員工、顧客、供應(yīng)商、社會(huì)以及企業(yè)的投資人)以顧客為中心(CustomerFocus)：顧客是產(chǎn)品和服務(wù)的最終裁判人。使顧客忠誠(chéng)，留住顧客以及獲得市場(chǎng)份額都是通過(guò)清楚地識(shí)別顧客目前的和潛在的需要而得到最優(yōu)化領(lǐng)導(dǎo)和堅(jiān)定的目標(biāo)(LeadershipandConstancyofPurpose)：組織中的領(lǐng)導(dǎo)行為創(chuàng)造了清晰一致的組織目標(biāo)，也創(chuàng)造了使組織及其員工取得優(yōu)秀的環(huán)境過(guò)程和事實(shí)管理(ManagementbyProcessesandFacts)：當(dāng)組織內(nèi)部的所有活動(dòng)被理解并系統(tǒng)地加以管理時(shí)，當(dāng)有關(guān)現(xiàn)行運(yùn)營(yíng)和有計(jì)劃的改進(jìn)等決策是通過(guò)使用包括受益者意見(jiàn)在內(nèi)的可靠信息做出時(shí)，組織運(yùn)行就越有效歐洲質(zhì)量獎(jiǎng)遵循的核心價(jià)值和理念人員開(kāi)發(fā)和參與(PeopleDevelopmentandInvolvement)：組織中員工的潛能是通過(guò)價(jià)值分享，相互信任和授權(quán)的文化氛圍，即鼓勵(lì)員工參與等得以充分的釋放不斷學(xué)習(xí)、創(chuàng)新和改進(jìn)(ContinuousLearning，InnovationandImprovement)：當(dāng)組織是在不斷學(xué)習(xí)，創(chuàng)新和改進(jìn)的文化氛圍中進(jìn)行管理和分享信息時(shí)，其績(jī)效最優(yōu)發(fā)展伙伴關(guān)系(PartnershipDevelopment)：當(dāng)組織與其伙伴有互惠關(guān)系，建立信任，分享信息并保持一致時(shí)，其工作最有效公共社會(huì)責(zé)任(CorporateSocialResponsibility)：當(dāng)采用的道德手段超出社區(qū)的期望和要求時(shí)，組織及其員工的長(zhǎng)期利益會(huì)得到最好保護(hù)EFQM–healthcare-adaptedframeworkRadargraphofthenineEFQMcriteriain1994and2004醫(yī)療評(píng)價(jià)(clinicalaudit)ClinicalAudit醫(yī)療評(píng)價(jià)/審查/檢查對(duì)臨床醫(yī)療質(zhì)量的系統(tǒng)性和評(píng)判性分析，包括診斷、治療和醫(yī)療服務(wù)，資源的相關(guān)使用和產(chǎn)生的結(jié)局以及病人的生命質(zhì)量“Systematicandcriticalanalysisofthequalityofclinicalcare,includingtheproceduresusedfordiagnosis,treatmentandcare,theassociateduseofresourcesandtheresultingoutcomesandqualityoflifeforthepatient” AmultidisciplinaryactivityPrioritisingAuditActivities評(píng)價(jià)活動(dòng)的優(yōu)先領(lǐng)域Criteria標(biāo)準(zhǔn)Highvolume大數(shù)量Highrisk高風(fēng)險(xiǎn)Highcost高成本Areasofconcern關(guān)注的領(lǐng)域Inlinewithorganisationauditstrategyandbusinessplan符合機(jī)構(gòu)評(píng)審的策略和計(jì)劃Patientfocus關(guān)注病人Ownershipfromclinicalteams臨床小組的所有權(quán)97評(píng)價(jià)循環(huán)期望達(dá)到怎樣的目的預(yù)期的目的是否達(dá)到為什么沒(méi)有達(dá)到做些改善的工作把事情做好了嗎指南證據(jù)證據(jù)大多數(shù)人的意見(jiàn)抽樣數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)收集問(wèn)卷研制數(shù)據(jù)分析結(jié)果協(xié)調(diào)促進(jìn)改變管理標(biāo)準(zhǔn)檢查流程再造持續(xù)質(zhì)量改善監(jiān)控流程再造標(biāo)準(zhǔn)檢查病人和公眾參與98Thestagesofclinicalaudit醫(yī)療評(píng)價(jià)階段Stagefive:sustainingimprovement階段5:持續(xù)改善Stageone:preparingforaudit階段1:準(zhǔn)備評(píng)價(jià)Stagetwo:selectingcriteria階段2:選擇標(biāo)準(zhǔn)Stagefour:makingimprovement階段4:作出改進(jìn)Stagethree:measuringperformance階段3:評(píng)估績(jī)效使用方法創(chuàng)設(shè)環(huán)境Example–AuditCriteriaDiabetesType2Management%patientspartofongoingevaluationofmicro-vascular微血管andcardiovascularrisk%HbA1cmeasurementprevious2-6months%patientswhohadeducationinc.lifestyleadvice%prescribedMetformin二甲雙胍intheoverweightgroupEtc.Example–AuditCriteriaDiabetesType2–FootProblems%footexaminationforneuropathy神經(jīng)病變,peripheralpulses周邊脈搏anddeformity變形inprevious15months%patientswithfootriskclassification%highriskpatientsattendingfootcareprotectionservice%withnewulcersinprevious12months%withbelowthekneeamputationinprevious12months%patientswitharecordedandagreedmanagementplan(inc.education)inprevious15months病種質(zhì)量目標(biāo)管理方法單病種管理DRGs(DiagnosisRelatedGroupSystem)

即疾病診斷相關(guān)分類法，由美國(guó)耶魯大學(xué)的DobFetter和JohnThomson在20世紀(jì)70年代末負(fù)責(zé)研制成功，自1983年10月1日起被正式作為醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度(PPS)的基礎(chǔ)依據(jù)DRGs就是按病種和病情確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)DRGs制定的平均住院日和例均費(fèi)用的基線是根據(jù)本地區(qū)3年病例的均值，并參照醫(yī)院特征定出的費(fèi)率及權(quán)重加以規(guī)定的不僅為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的償付提供了科學(xué)依據(jù)，而且還為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)有序和有效的質(zhì)量管理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供了可以借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)和指導(dǎo)方法自美國(guó)之后，英國(guó)、法國(guó)、澳大利亞、匈牙利、新加坡等國(guó)家也相繼引進(jìn)了DRGs的研究方法，并根據(jù)國(guó)情實(shí)際進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整和發(fā)展，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的無(wú)序上漲成效明顯我國(guó)醫(yī)院管理者自二十世紀(jì)八十年代中期開(kāi)始對(duì)按病種分類預(yù)付制度加以研究但是單病種管理在醫(yī)院實(shí)踐中還是應(yīng)用不足的，上海市醫(yī)保局從2004年起才開(kāi)始開(kāi)展按病種付費(fèi)的試點(diǎn)工作，到目前為止只有15個(gè)簡(jiǎn)單的病種實(shí)施按病種付費(fèi)制度某市級(jí)醫(yī)院外科16個(gè)病種質(zhì)量實(shí)績(jī)、

標(biāo)準(zhǔn)與控制區(qū)間

疾病名稱治療有效率(％)平均住院天數(shù)(天)實(shí)際值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控區(qū)間實(shí)際值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控區(qū)間闌尾炎99.7299.8696.67-100.008.127.967.59-8.33膽囊炎膽石癥96.0896.6995.44-97.9426.8227.0925.36-28.82腸梗阻100.0094.6689.63-99.6911.1518.1513.58-22.72顱腦損傷100.0081.1475.67-86.6115.9117.3613.97-20.75乳房癌100.0094.7688.57-100.0035.5034.9632.17-37.75食道癌81.2588.7680.70-96.8234.1939.2734.79-43.75胃癌93.4885.9182.13-89.6937.6735.9634.11-37.81腸癌100.0091.7487.82-96.0642.4340.5837.70-43.46肺癌80.0095.1489.77-100.0031.4038.9631.99-45.57肝癌50.0075.0055.01-94.9929.5035.0828.95-41.21腦瘤92.3195.5091.23-99.7730.1527.7224.41-31.03其它惡性腫瘤67.6571.0465.51-76.5640.4133.5630.23-36.89甲狀腺腺瘤97.9698.5797.10-100.0014.4914.4513.80-15.10消化性潰瘍92.5998.2896.38-100.0028.3323.9422.37-25.50疝100.0097.4991.39-100.0014.5013.8313.26-14.40其它良性腫瘤100.0096.5994.88-98.2915.8720.4018.90-21.90三病種平均住院費(fèi)用水平分布圖單因素分析：疾病特征與住院費(fèi)用關(guān)系（膽囊結(jié)石）因素例數(shù)均數(shù)（元）中位數(shù)（元）平均HP秩次0天705554.61±442.415464.2344.150.539<0.001發(fā)熱1天306039.04±666.775904.7369.4時(shí)間2天106947.54±890.577070.3297

≥3天108392.64±1864.637907.32112.1伴隨病無(wú)1125843.90±728.525676.2456.7419.618<0.001有88609.93±2030.128216.03113.13引流無(wú)605684.96±604.945514.5450.2710.3860.001有606371.64±1360.165939.970.73特殊無(wú)1085816.77±714.095624.855.4223.064<0.001檢查有127932.04±1954.127314.97106.25輸液常規(guī)1165923.87±840.055715.558.748.8950.003情況支持49056.68±2931.747925.46111.5抗生素≤3天265256.03±226.915194.4923.5455.889<0.001使用天數(shù)4—6天815949.26±672.495813.9264.56

≥7天138065.34±1766.967579.43109.15病理診斷（炎癥性質(zhì)）急性膽囊炎246908.53±1724.386625.5284.7914.63<0.001慢性膽囊炎965808.24±748.715601.7354.43病理診斷混合性結(jié)石1046060.11±1146.285760.861.660.8750.646（結(jié)石性質(zhì)）膽固醇性結(jié)石85813.78±769.475469.4253.38

膽色素性結(jié)石85829.32±812.065381.2552.5膽囊炎伴膽囊結(jié)石手術(shù)病人住院日影響因素的多元線性回歸分析表

變

量系數(shù)t值P值入院診斷6.8379.994<0.001入－出院診斷1.442.1040.038確定手術(shù)時(shí)間1.88210.003<0.001術(shù)后住院日1.05717.602<0.001發(fā)熱時(shí)間0.8092.0730.04伴隨病2.5324.788<0.001常數(shù)項(xiàng)2.20511.122<0.001注：膽囊炎伴膽囊結(jié)石手術(shù)病人住院日的R2=0.930膽囊炎伴膽囊結(jié)石手術(shù)病人住院費(fèi)用影響因素的多元線性回歸分析表變

量系數(shù)t值P值入院診斷833.1935.035<0.001術(shù)后住院日179.5692.5580.012特殊檢查925.175.761<0.001輸液情況2143.7692.8760.005抗生素使用天數(shù)224.8995.837<0.001住院日106.1862.1580.033常數(shù)項(xiàng)3657.85319.751<0.001注：膽囊炎伴膽囊結(jié)石手術(shù)病人住院費(fèi)用的R2=0.838單病種住院日的適宜性分析。

序號(hào)適宜非適宜天數(shù)1確定術(shù)前的常規(guī)檢查項(xiàng)目：三大常規(guī)（血尿糞）、肝腎功能、心電圖、全胸片、B超。如果入院后未進(jìn)行常規(guī)檢查就進(jìn)行其它特殊檢查判為不適宜，有1周內(nèi)門診檢查結(jié)果者除外。02病人入院后的24小時(shí)內(nèi)完成體檢、大病歷和首次病程日志，將各種常規(guī)的檢查、化驗(yàn)和會(huì)診單全部開(kāi)出。超過(guò)24小時(shí)者判為不適宜。13各項(xiàng)常規(guī)檢查、化驗(yàn)和會(huì)診結(jié)果應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)回報(bào)。超過(guò)24小時(shí)者判為不適宜。54入院二天之內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)生三級(jí)查房。超過(guò)2天者判為不適宜。65檢查等結(jié)果全部回報(bào)后，如果未發(fā)現(xiàn)該病人有手術(shù)禁忌癥，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備。各項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)備（備皮、配血、皮試、家屬簽字、術(shù)前討論、手術(shù)前和手術(shù)期間用藥準(zhǔn)備等）應(yīng)盡可能在一日內(nèi)或手術(shù)日的前一天完成。超過(guò)1天判為不適宜。66應(yīng)在手術(shù)準(zhǔn)備完成后當(dāng)天或第二天進(jìn)行手術(shù)。除發(fā)生確實(shí)不適宜進(jìn)行手術(shù)的指征，否則由于各種其它原因造成的不能手術(shù)均判為不適宜。67術(shù)后一天連續(xù)性的生命指征監(jiān)測(cè)，至少每60分鐘1次。超過(guò)1天，判為不適宜，由于病人特殊身體狀況造成的延時(shí)除外。08靜脈療法－－根據(jù)病情需要間斷或連續(xù)靜脈點(diǎn)滴（電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、藥物或其它液體）。預(yù)防性應(yīng)用抗生素術(shù)前1天，術(shù)后3天，超過(guò)時(shí)間的判為不適宜。159體溫正常三天后停用抗生素。超時(shí)者判為不適宜。1510術(shù)中放置的腹腔引流管，每天需計(jì)算引流量，如果每天引流量<5ml，應(yīng)拔出引流管。未拔出者，判為不適宜。311杜絕由于操作不當(dāng)或失誤引發(fā)的手術(shù)感染和手術(shù)并發(fā)癥，積極預(yù)防手術(shù)感染。操作不當(dāng)或失誤引發(fā)的手術(shù)感染和手術(shù)并發(fā)癥的住院日，判為不適宜。012對(duì)于可以出院的患者（即病人已經(jīng)康復(fù)，不再采取任何治療措施，包括單純等待病理結(jié)果的患者），應(yīng)及時(shí)為其辦理出院。如未出院，判為不適宜。3213患者已知的其它基礎(chǔ)疾病，需病情穩(wěn)定或治愈后方能入院?；颊咭阎膊∥催M(jìn)行治療的，入院后用于治療該疾病的時(shí)間判為不適宜，未知疾病除外。23評(píng)判前后住院日與住院費(fèi)用情況分析表

實(shí)際適宜HP平均住院日（天）6.11±2.455.18±0.8015.335<0.001術(shù)前平均住院日（天）1.88±1.741.39±0.544.0440.044術(shù)后平均住院日（天）3.23±1.312.79±0.5212.387<0.001平均住院費(fèi)用（元）6028.30±1103.435675.07±535.074.3380.037某醫(yī)院冠脈內(nèi)支架術(shù)城保病人住院費(fèi)用的影響因素表8回歸方程回歸系數(shù)的顯著性檢驗(yàn)非標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)t值P值B值標(biāo)準(zhǔn)誤Beta值常數(shù)項(xiàng)10.4840.040262.1340.000支架數(shù)量(X7)0.3200.0070.76547.4130.000住院天數(shù)(X8)0.0120.0010.21813.0300.000入院情況(X2)-0.0500.011-0.071-4.4190.000年齡(X1)0.0020.0010.0653.9530.000搶救情況(X5)0.0930.0320.0472.9090.004R=0.816R2=0.667F=516.803P=0.000擬合的回歸方程為：Y=10.484+0.320X7+0.012X8-0.050X2

＋0.002X1+0.093X5

質(zhì)量控制圖臨床路徑Processmapscanbehighlevel

orverydetailedsetalarmwokenbyalarm

wash

dressbreakfastprepareForworkleavehousetravelarrivecleanteethseetocatpreparebriefcaseWakeup

wash

dresseatbreakfastgotoworkAnalysingprocessmapsHowmanystepsintheprocess?Howmanyhand-offs(傳球)?Howmanystepsdonot“addvalue”?Wherearepossibledelays?Wherearemajorbottlenecks?UsecoloredpenstocircleproblemsBenefits益處Astartingpoint一個(gè)起點(diǎn)Opportunitytobringtogethermulti-disciplinaryteam(primary,community,secondaryandsocialcare)將多學(xué)科集中起來(lái)的機(jī)會(huì)Interactiveprocess(peoplegetinvolved)互相作用的過(guò)程Anoverviewofthewholeprocess整個(gè)過(guò)程的全盤考慮Helpplanwheretotestideas有助于制定計(jì)劃對(duì)各種思路進(jìn)行檢驗(yàn)SuccessFactorsSponsors–usuallyaseniorleader領(lǐng)導(dǎo)支持Mobiliseparticipation,troubleshoot,devotetimeChangeagents－wholeadtheproject主導(dǎo)改革的部門Plan,buildrelationship,facilitateChampions–respectedclinicalleader專業(yè)技能Influencesceptic,contributeexpertiseMulti-disciplinaryapproach多學(xué)科或團(tuán)隊(duì)合作

服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)病人滿意度：是指病人憑著自己對(duì)健康的理解，權(quán)衡自己的經(jīng)濟(jì)條件，結(jié)合自己對(duì)醫(yī)療保健的要求，對(duì)所接受的醫(yī)療服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)，是醫(yī)院質(zhì)量管理中重要指標(biāo)之一病人滿意度是衡量衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一病人滿意度是評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量不可或缺的組成部分，并且一個(gè)滿意的病人更可能遵從所制訂的治療方案，更可能把相關(guān)的疾病信息提供給醫(yī)生，更可能繼續(xù)使用醫(yī)療服務(wù)病人滿