流行性出血熱

流行性出血熱

epidemichemorrhagicfever，F(xiàn)HF

淮安市第四人民醫(yī)院朱農(nóng)1.

概述流行性出血熱是由流行性出血熱病毒引起的自然疫源性疾病鼠為主要傳染源主要臨床特征為發(fā)熱、出血、腎臟損害因腎損害明顯，1982年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一定名為腎綜合征出血熱。典型病例呈發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期五期經(jīng)過2.腎綜合征出血熱概況

HFRS的流行地區(qū)分布于亞洲、歐洲、非洲、美洲的32個國家我國為重疫區(qū)，占全球累積報(bào)告病例數(shù)的90%。除青海、西藏外，其它省市均有病例報(bào)告淮陰地區(qū)也曾是疫區(qū)。1989~1990年曾發(fā)生流行。3.病原學(xué)

屬布尼亞病毒科，漢坦病毒屬呈圓形或卵圓形，直徑約85~110nm，外有雙層膜，基因?yàn)閱喂韶?fù)性RNA，由大〔L〕、中(M)、小(S)三個片段組成S基因編碼核蛋白，是主要結(jié)構(gòu)蛋白，感染后抗體出現(xiàn)早，可用于早期診斷M基因編碼膜蛋白，其中含中和抗原和血凝抗原，誘生保護(hù)作用的中和抗體L基因編碼RNA多聚酶4.病原學(xué)依據(jù)血清學(xué)檢查，漢坦病毒〔Hantaanvirus〕至少可分為13型，公認(rèn)的有以下5型Ⅰ型漢灘病毒〔Hantaanvirus，野鼠型〕Ⅱ型漢城病毒〔Seoulvirus，家鼠型〕Ⅲ型普馬拿病毒〔Puumalavirus，棕背平型或流行性腎病型〕Ⅳ型希望山病毒〔Prospecthillvirus，田鼠型〕Ⅴ型辛諾柏病毒〔sinnombrevirus,鹿鼠型)5.病原學(xué)我國流行的主要是:Ⅰ型漢灘病毒Ⅱ型漢城病毒Ⅰ型病毒感染者的病情重于Ⅱ型病毒感染者流行性出血熱病毒對外環(huán)境抵抗力不強(qiáng)，4~20℃相對穩(wěn)定，不耐熱、不耐酸，56℃30分鐘和PH5·0以下可滅活，對紫外線、乙醚、75%酒精、0·5%碘酊均敏感6.〔一〕宿主動物和傳染源世界上有170多種動物自然感染漢坦病毒，我國有67種，主要是嚙齒類如黑線姬鼠、大林鼠、褐家鼠等其它動物貓、狗、家兔等，感染后可從尿糞及唾液中排毒，但在流行中的意義，尚需研究人不是主要的傳染原流行病學(xué)

7.流行病學(xué)

〔二〕傳播途徑不十清楚確，公認(rèn)為多途徑感染呼吸道傳播消化道傳播接觸傳播蟲媒傳播垂直傳播8.流行病學(xué)〔三〕易感人群不同性別、年齡、職業(yè)人群對本病普遍易感疫區(qū)人群隱性感染率低，野鼠型1~4%，家鼠型5~16%野外作業(yè)者常見，主要為男性青壯年，占總發(fā)病的2/3病后能獲得持久性免疫9.流行病學(xué)

〔四〕流行特征主要分布于亞洲，每十年左右有一個頂峰期四季均可發(fā)病。野鼠型以11月至次年1月為頂峰，家鼠型流行頂峰為3—~5月流行疫區(qū)的類型姬鼠型疫區(qū)家鼠型疫區(qū)混合型疫區(qū)10.發(fā)病機(jī)制HFRSV

發(fā)熱病毒血癥免疫應(yīng)答中毒病癥細(xì)胞因子釋放

小血管損傷

滲出DIC多臟器損傷11.臨床表現(xiàn)

潛伏期4~42天，一般為7~14天，以兩周多見多數(shù)起病急驟，無前驅(qū)期病癥，少數(shù)病人起病稍緩，有消化道病癥或上呼吸道感染病癥12.臨床表現(xiàn)發(fā)熱期發(fā)熱為稽留熱或不規(guī)那么熱熱程3~7天，有達(dá)10天以上者胃腸道中毒病癥食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛，少數(shù)有腹瀉。約50%有腹痛全身中毒病癥全身酸痛、頭痛、腰痛及眼眶痛。有頭痛、腰痛者占80%以上，眼眶痛者約為半數(shù)13.臨床表現(xiàn)

發(fā)熱期毛細(xì)血管損傷病癥：充血、出血和滲出水腫征顏面、頸部及上胸部皮膚充血潮紅〔三紅〕球結(jié)膜、眼瞼水腫和面部浮腫皮膚出血多見腋下和胸背部。眼結(jié)膜為片狀出血。重者可有腔道出血末梢血白細(xì)胞總數(shù)偏高，出現(xiàn)異淋病后2～3天起出現(xiàn)尿蛋白，尿中有管型14.臨床表現(xiàn)

發(fā)熱期臨床表現(xiàn)的記憶口訣：發(fā)熱頭痛似感冒臉紅眼紅醉酒貌皮膚粘膜出血點(diǎn)惡心嘔吐蛋白尿15.臨床表現(xiàn)低血壓休克期發(fā)生于病程4～6天，持續(xù)1～3天血壓下降和脈搏增快煩躁不安，甚至恍惚，躁動，精神異常滲出及組織水腫加重毒血癥加重，“三痛〞、淤點(diǎn)、淤斑更明顯面色蒼白、口唇發(fā)紺、皮膚發(fā)花中心靜脈壓降低16.臨床表現(xiàn)低血壓休克期少尿或無尿電解質(zhì)平衡紊亂：低血鈉、低血氯、高血鉀等。血二氧化碳結(jié)合力降低少數(shù)病人可合并DIC、腦水腫、ARDS、急性腎衰17.〔三〕少尿期始于5～8病日，持續(xù)2～5天，重癥者無尿可超過一周。本期可與第二其重疊發(fā)生，或跳過它直接進(jìn)入。本期腎損害及出血病癥達(dá)頂峰。是本病最兇險(xiǎn)的階段。復(fù)習(xí)定義：少尿：<400ml/d〔25ml/h〕無尿：<50～100ml/d本期的標(biāo)志：血壓上升，尿量銳減，血液稀釋。突出表現(xiàn)為“三高〞病癥：高血鉀、高血容量、高氮質(zhì)血癥。18.〔三〕少尿期表現(xiàn)：①尿量銳減，甚至無尿；②小便內(nèi)可有白色或淡紅色膜狀物或絮狀物；〔壞死組織、炎細(xì)胞和蛋白〕③高血容量綜合征：脈宏大，頸靜脈怒張，進(jìn)行性高血壓、血液稀釋、腦水腫、浮腫等；④出血加重，可有內(nèi)臟出血、腔道大出血；⑤氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)紊亂〔高血鉀、低鈉、低鈣血癥〕⑥易并發(fā)感染。19.多尿期〔一〕多數(shù)1～2周，少數(shù)僅1～2天或長達(dá)數(shù)月。多尿原理：腎臟組織逐漸恢復(fù)，腎小球?yàn)V過率〔GRF〕增加，但腎小管重吸收功能尚未完全恢復(fù)。一般起于病程第9～14天。20.臨床表現(xiàn)多尿期根據(jù)尿量及氮質(zhì)血癥分為三期移行期：尿量增加到2000ml，但BUN、Cr上升，病癥加重多尿早期：尿量超過2000ml，氮質(zhì)血癥未見改善，病癥仍重多尿后期：尿量超過3000ml，氮質(zhì)血癥逐步改善，病癥好轉(zhuǎn)21.臨床表現(xiàn)多尿期可發(fā)生脫水、低血鉀、低血鈉、低血鈣等疲乏無力，表情冷淡，嗜睡、肌張力低下腹脹、尿潴留，腱反射減弱等嚴(yán)重低鈣時可有小抽搐繼發(fā)性休克22.臨床表現(xiàn)恢復(fù)期：病后3~4周開始恢復(fù)尿量逐漸減少趨于正常各種病癥逐漸消失尿比重及BuN等正常少數(shù)可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損等23.24.25.

一個發(fā)熱期伴有明顯出血的EHF病人流行性出血熱患者，男，20歲，發(fā)病后第三天，口腔，粘膜，牙齦明顯出血。26.

說明一個典型的斑塊狀出血流行性出血熱患者，女，24歲，發(fā)病后第四天，右小腿膝下內(nèi)側(cè)呈斑塊狀出血，內(nèi)踝處為輸液處皮下出血，左腳足背淤血腫脹。27.

示左上肢呈明顯的融合片狀及點(diǎn)狀出血28.示眼結(jié)膜出血流行性出血熱患者，男，34歲，發(fā)病后第二天，左眼球結(jié)膜明顯出血。29.一個急性期的EHF患者的面部圖像流行性出血熱患者,女,25歲,發(fā)病后第三天,面部充血,潮紅,眼球結(jié)膜,鼻粘膜,口腔粘膜和牙齦明顯出血30.實(shí)驗(yàn)室檢查1

血常規(guī)白細(xì)胞：總數(shù)升高，15~30×109/L。可出現(xiàn)異淋，第4~6天達(dá)頂峰血紅蛋白和紅細(xì)胞：發(fā)熱后期和低血壓期明顯升高血小板：病后第2天開始減少，休克期與少尿期達(dá)最低值，多尿早期上升

31.實(shí)驗(yàn)室檢查2

尿常規(guī)尿蛋白：發(fā)熱的第2～3天出現(xiàn)尿沉渣鏡檢：紅、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞和管型，重癥病人尿中有膜狀物血液生化檢查血鈉、氯和二氧化碳結(jié)合力降低血鉀于發(fā)熱期及休克期降低，少尿期升高尿素氮和血清肌酐升高32.

實(shí)驗(yàn)室檢查3

免疫學(xué)檢查抗原檢查：早期血清、白細(xì)胞可檢出病毒抗原特異性抗體檢測IgM：1︰20為陽性，發(fā)病第二天即能檢出IgG1︰40為陽性，一周后滴度上升4倍有診斷價(jià)值免疫功能：CD8細(xì)胞增加，CD4／CD8倒置；NK細(xì)胞升高33.實(shí)驗(yàn)室檢查4其它檢查肝功能：ALT約50%升高，個別病人有黃疸。AST、LDH、CK均可升高心電圖：可出現(xiàn)心動過緩、傳導(dǎo)阻滯眼壓常增高，腦水腫者常見視神經(jīng)乳頭水腫B超檢查：腎臟腫大，腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)34.并發(fā)癥

腔道大出血胃腸道大出血多見繼發(fā)感染可發(fā)生肺炎、尿路感染及全身感染

急性心力衰竭多發(fā)生于少尿期和低血壓休克期ARDS

患者呼吸急促，紫紺。常見于休克期和少尿期35.診斷

流行病學(xué)史臨床特點(diǎn)：有發(fā)熱、“三紅〞、“三痛〞，熱退全身病癥反而加重和腎損傷嚴(yán)重特有的五期經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增高，異淋出現(xiàn)，血小板減少，尿蛋白陽性，腎功能異常特異性IgM陽性或IgG兩次有4倍升高，可確診36.鑒別診斷1．病毒性上呼吸道感染2．?dāng)⊙Y3．急性腎小球腎炎4．急腹癥5．病毒性肝炎37.

【預(yù)后】病死率已經(jīng)由10%降至3－5％。常見死因：休克、肺水腫、心衰、尿毒癥、腔道大出血及繼發(fā)感染等。50%左右的死亡病例死于少尿期。

38.治療

治療以綜合療法為主，早期抗病毒治療，中晚期對癥治療39.治療原那么：“三早一就〞，早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療，就地治療，減少搬運(yùn)。救治重點(diǎn)：把好“四關(guān)〞，休克關(guān)、腎功能衰竭關(guān)、出血關(guān)、繼發(fā)感染關(guān)。總結(jié)一個口訣：退熱注意防休克；休克少尿防出血；少尿期間防“三高〞；多尿注意補(bǔ)水電；整個病程防感染；“三早一就〞莫延遲40.

發(fā)現(xiàn)病人后的處理發(fā)現(xiàn)腎綜合征出血熱病人后，城鎮(zhèn)應(yīng)于6小時，農(nóng)村應(yīng)于12小時內(nèi)進(jìn)行報(bào)告，及時填寫傳染病疫情報(bào)告卡片〔網(wǎng)絡(luò)直報(bào)〕盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至傳染病醫(yī)院救治病人病人的排泄物、分泌物、衣物、餐具、被褥等可食用含氯、碘、醇類消毒劑消毒處理41.【治療】〔一〕發(fā)熱期的治療本期以防休克為重點(diǎn)治療原那么：控制感染減輕外滲改善中毒病癥預(yù)防ＤＩＣ強(qiáng)調(diào)①減少搬運(yùn)和顛簸〔促使血壓下降〕②禁用強(qiáng)烈發(fā)汗退熱藥：如消炎痛、阿司匹林等〔減少有效循環(huán)量，促發(fā)和加重休克〕。42.

【治療】1.一般療法：嚴(yán)格臥床，給予高熱量、高維生素、易消化食物。物理降溫。2.補(bǔ)液和糾正酸堿平衡紊亂：發(fā)熱早期以口服補(bǔ)液為主，每日尿量加1000ml計(jì)，如高熱、出汗多，可加至1500ml。缺乏者可靜脈補(bǔ)液，以平衡鹽為主，后期適當(dāng)給予低分子右旋糖酐或甘露醇擴(kuò)容。注意糾正酸中毒。43.

【治療】3.免疫調(diào)節(jié)治療早期應(yīng)用〔72h內(nèi)〕糖皮質(zhì)激素可能改善病情及預(yù)后，療程3天左右，不宜過長，否那么易上難下，誘發(fā)感染。也可試用環(huán)磷酰胺、胸腺素等。在病程的前4天內(nèi)還可有恢復(fù)期高效價(jià)血清、血漿或高效價(jià)免疫球蛋白。4.抗病毒治療：早期應(yīng)用病毒唑、干擾素等可能有效，療程3～4天。

44.

【治療】5.抗-DIC療法〔抗凝療法〕：本病的高凝狀態(tài)多發(fā)生于發(fā)熱晚期、休克期至少尿初期。晚期出現(xiàn)已為低凝和纖溶亢進(jìn)階段。在發(fā)熱晚期應(yīng)檢測凝血功能，如為高凝狀態(tài)，可應(yīng)用小劑量肝素或丹參注射液等，對減輕少尿和出血有所幫助。45.

【治療】〔一〕

低血壓休克期治療救治重點(diǎn)是抗休克，防止少尿和出血治療原那么：擴(kuò)容、糾酸、改善微循環(huán)、升壓藥。1.

補(bǔ)充血容量：以早期、快速、適量為原那么，先快后慢，先晶后膠，晶三膠一。強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充膠體液〔失血漿性休克〕。有低血壓傾向：1000～2000ml/d低血壓者：2000～3000ml/d休克者：>3000～4000ml/d強(qiáng)調(diào)：本期血液濃縮，不宜用全血46.

【治療】2.

糾正酸中毒：根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整用量。3.

血管活性藥物：經(jīng)以上處理，血壓仍不穩(wěn)定，可選用血管活性藥物，如多巴胺、阿拉明、山莨菪堿〔654-2〕等。同時可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，增加升壓效果。4.強(qiáng)心藥物：如血容量根本補(bǔ)足，心率>140/min，可考慮用西地蘭等強(qiáng)心藥。5.利尿劑：有少尿者，可靜推速尿等快速利尿劑〔必要時可加用甘露醇〕，維持尿量。47.【治療】〔三〕少尿期

治療原那么：“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透、放〞

48.

【治療】〔一〕少尿期的治療腎功能衰竭和出血病癥在此期達(dá)頂峰，并且由于少尿，還可繼發(fā)高血容量綜合征。因此，本期是疾病最兇險(xiǎn)的階段，也是治療的關(guān)鍵和難點(diǎn)。救治重點(diǎn)：防“三高〞49.

【治療】“三高〞病癥均繼發(fā)于少尿，因此處理少尿是關(guān)鍵。常用方法有：穩(wěn)：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境三限：水、鹽、蛋白一降：降血壓一維持：水電及滲透壓平衡促：促進(jìn)利尿?qū)В簩?dǎo)瀉〔大黃、甘露醇、硫酸鎂等〕透：透析〔血透、腹透〕放：放血〔以前搶救急性肺水腫時用，目前已少用〕50.

【治療】出現(xiàn)高血鉀者，情況危急，應(yīng)采用如下處理〔>7mmol/L可致心臟停搏〕：限；限制鉀的攝入抗：補(bǔ)充鈣劑〔Ca++對心肌細(xì)胞有興奮作用〕——靜推葡萄糖酸鈣或氯化鈣利：利尿轉(zhuǎn)：H+—K+交換〔Glu＋RI〕換：口服陽離子交換樹脂〔鈉型〕透：透析。有條件予血液透析。瀉：導(dǎo)瀉其他如肺水腫、高血壓、大出血的處理，與內(nèi)科疾病類似。51.【治療】〔四〕多尿期

移行期和多尿早期治療原那么同少尿期。

多尿后期主要是維持水和電介質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。

52.

【治療】〔一〕

多尿期的治療本期救治的重點(diǎn)是防治水、電解質(zhì)紊亂?！脖酒谒娢蓙y達(dá)頂峰〕1.

移行期和多尿期腎功能尚未恢復(fù)，處理原那么同少尿期，不宜大量補(bǔ)充水、電解質(zhì)；2.

多尿期應(yīng)積極補(bǔ)充水、電解質(zhì)，尤其是補(bǔ)鉀。以口服補(bǔ)液為主。3.

尿量過多〔>5000ml/d〕，可試用抗利尿激素、去氧皮質(zhì)酮、消炎痛等。4.

防治繼發(fā)感染。53.【治療】〔五〕恢復(fù)期

治療原那么為補(bǔ)充營養(yǎng)，并逐步恢復(fù)工作加強(qiáng)營養(yǎng)，休息1～2個月，逐步恢復(fù)工作。此期仍應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止繼發(fā)感染。

54.【治療】并發(fā)癥的治療上消化道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥心力衰竭肺水腫ARDS自發(fā)性腎破裂繼發(fā)感染55.治療和護(hù)理本卷須知：①發(fā)熱期禁用發(fā)汗類退熱藥；②低血壓休克期勿用全血；③嚴(yán)格記錄出入量；④各期加強(qiáng)消毒隔離，預(yù)防繼發(fā)感染；⑤在防治DIC使用肝素期間，防止肌肉注射和深部穿刺，防止引起深部血腫；⑥出現(xiàn)局部