二院藥劑評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及規(guī)范化治療課件

“癌痛規(guī)范化治療示范病房”

2018年版評審標(biāo)準(zhǔn)解讀

（藥劑部分）

3.藥劑管理(16分)(1)人員參與(3分)(2)藥品配備(6分)(3)處方管理(7分)22.科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況(60分)(1)組織管理(8分)（3分）(2)疼痛評估(12分)(3)疼痛規(guī)范化治療(36分)（4分）(4)患者教育(4分)1.醫(yī)院示范病房組織落實情況(12分)

(1)組織機構(gòu)(2分)

(2)制度建立(2分)(3)管理優(yōu)化(6分)(4)人員參與(2分)4.門診管理、醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理及患者家居管理（12分）(1)門診管理(4分)(2)醫(yī)務(wù)管理(5分)(3)護(hù)理及家居管理(3分)

遼寧省GPM復(fù)審評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容項目標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值評審評分依據(jù)藥科管理（16分）1.人員參與（1分/3分）（1）指定藥師參與創(chuàng)建活動項目小組,負(fù)責(zé)全院癌痛規(guī)范化治療合理用藥指導(dǎo)，及時動態(tài)分析并公布癌痛規(guī)范化治療不合理用藥情況，定期開展臨床不合理用藥督導(dǎo)檢查查閱文件資料、用藥報告1分完全符合1分，不符合0分現(xiàn)場評審要點及檢查方法：1、指定藥師動態(tài)分析用藥情況；檢查分析報告，包括即釋、緩釋阿片類藥物，二階梯用藥（曲馬多、可待因、強痛定）及非甾體抗炎藥和含對乙酰氨基酚類藥物，至少雙月分析一次（0.5分）2、督導(dǎo)檢查；依據(jù)分析及處方檢查發(fā)現(xiàn)問題及時開展督導(dǎo)檢查并有記錄并上報院領(lǐng)導(dǎo)查閱（0.5分）藥劑部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)落實部分-1（1分）三階級鎮(zhèn)痛藥物一階梯：非甾體抗炎藥(NSAID)，非甾類止痛藥存在天花板效應(yīng)

阿司匹林、對乙酰氨基酚（撲熱息痛）、布洛芬、賽來昔布、加合百服寧、吲哚美辛（消炎痛）等二階梯：也存在天花板效應(yīng)

曲馬多、可待因、布桂嗪（強痛定）、雙克因等復(fù)方制劑(于1994年提出弱化二階梯理念）三階梯(強阿片類藥),無天花板效應(yīng)：嗎啡、羥考酮、芬太尼劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體激動劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的1/10,羥考酮的1/15-1/20,即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如羥考酮NCCN指南：

弱化二階梯用藥，提示癌痛患者避免使用曲馬多NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportiveNCCN指南2014年版：

關(guān)于弱阿片類藥物-可待因只用在CYP2D6酶的作用下可待因才能轉(zhuǎn)化成嗎啡從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的1/12，羥考酮的1/18-1/24.10%-30%的患者缺乏CYP2D6酶，導(dǎo)致使用可待因鎮(zhèn)痛無效低CYP2D6酶活性的患者鎮(zhèn)痛差，但是快代謝型卻會因為嗎啡累積產(chǎn)生毒性反應(yīng)弱化二階梯用藥是癌痛治療趨勢早在1994年，學(xué)術(shù)界對于弱阿片藥物治療中度癌痛引起爭議很多研究顯示，在癌痛患者中，弱阿片藥物有效止痛時間短，NSAIDs類藥物、弱阿片藥物不僅鎮(zhèn)痛作用不佳，引起的相關(guān)不良反應(yīng)也不少早期應(yīng)用有效強阿片類藥物有利于減少中樞敏化權(quán)威指南輕度：考慮短效阿片類藥物滴定中度：應(yīng)用短效阿片類藥物滴定，進(jìn)行阿片類藥物的起始治療重度：短效阿片類藥物快速滴定，進(jìn)行阿片類藥物的起始治療弱阿片藥物應(yīng)聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療輕度至中度疼痛應(yīng)考慮低劑量的強阿片藥物聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥作為弱阿片類藥物的替代藥物可使用低劑量的三階梯阿片（如羥考酮或嗎啡）替代可待因或曲馬多2014NCCN成人癌痛臨床實踐指南1權(quán)威指南推薦

強阿片類藥物用于中重度癌痛的治療NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2014.CaraceniA,etal.LancetOncol2012;13:e58-68;RipamontiCI,etal.AnnOncol.2012;23Suppl7:vii139-54歐洲臨床腫瘤學(xué)會：癌痛治療指南3歐洲姑息治療學(xué)會：癌痛阿片治療指南2未使用過阿片患者的疼痛管理（PAIN-3）2015版中國藥典配套的《臨床用藥須知》對復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物作了更新關(guān)于復(fù)方對乙酰氨基酚有肝臟毒性，作為合劑使用每天藥量不宜大于1.5g，連續(xù)服用不能超過10天有飲酒習(xí)慣者服用對乙酰氨基酚增加肝損傷風(fēng)險

氨酚羥考酮對乙酰氨基酚325mg+羥考酮5mg/片

氨酚待因I對乙酰氨基酚500mg+可待因8.4mg/片

氨酚待因II對乙酰氨基酚300mg+可待因15mg氨酚曲馬多對乙酰氨基酚325mg+曲馬多37.5mg

NSAIDs和對乙酰氨基酚多以復(fù)方制劑存在非甾體類復(fù)方制劑共同特點：1、復(fù)方制劑，調(diào)整劑量不方便2、每4-6小時給藥，夜間影響患者睡眠3、有劑量封頂，不能長期使用4、此類藥物為白處方管理，易造成藥物濫用在美國，F(xiàn)DA持續(xù)收到使用含對乙酰氨基酚藥品引起肝損害的報告；最嚴(yán)重的風(fēng)險發(fā)生在服用了過量的對乙酰氨基酚，或同時使用了一種以上的含對乙酰氨基酚的產(chǎn)品，或同時飲用酒精的情況；嚴(yán)重肝損害可導(dǎo)致肝衰竭、肝移植、甚至死亡2009年6月29-30日，美國FDA專家咨詢委員會討論了對乙酰氨基酚肝損害及風(fēng)險管理措施。委員會提出了一系列建議：1.包括在處方藥說明書中加入黑框警告、撤銷對乙酰氨基酚的復(fù)方制劑、減少對乙酰氨基酚每劑量單位的藥量等；2.含對乙酰氨基酚的處方藥說明書正在修訂中，加入一個有關(guān)嚴(yán)重肝損害的黑框警告，且在警告部分加強對嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如面部、嘴或喉腫脹、呼吸困難、痛癢、皮疹）的警示

http:///AdvisoryCommittees/Calendar/ucm143083.htm.THANKYOUSUCCESS2024/1/2413.NCCN成人癌痛指南2013v.1提倡早期應(yīng)用阿片類藥物急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會發(fā)展為慢性疼痛， 應(yīng)“及時鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化慢性疼痛：“是一類疾病”，應(yīng)及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導(dǎo)致難治性疼痛疼痛是一個

……

延續(xù)

……

的過程≥1月?lián)p傷刺激修復(fù)

<1月急性疼痛

<3月亞急性疼痛

≥3月慢性疼痛疼痛治療的現(xiàn)代觀念—早！強調(diào)盡早止痛，防止神經(jīng)敏化內(nèi)容項目標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值評審評分依據(jù)藥科管理（16分）1.人員參與（2分/3分）（2）每季度開展相關(guān)人員常態(tài)化培訓(xùn)、為不合理用藥科室進(jìn)行癌痛規(guī)范化治療用藥指導(dǎo)與強化培訓(xùn)查閱文件資料、用藥報告2分完全符合2分，不符合0分現(xiàn)場評審要點及檢查方法：1、每季度開展相關(guān)人員常態(tài)化培訓(xùn)；查閱文件資料、照片、培訓(xùn)內(nèi)容及會議記錄（1分）2、針對不合理用藥情況進(jìn)行癌痛規(guī)范化治療用藥指導(dǎo)與強化培訓(xùn)；查閱指導(dǎo)和培訓(xùn)記錄，根據(jù)動態(tài)分析用藥情況確定不合理用藥科室（根據(jù)疾病譜、根據(jù)品種、劑型分析，使用餅圖或柱形圖，全院分析，帶動全院規(guī)范用藥）（1分）藥劑部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)落實部分-2（2分）內(nèi)容項目標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值評審評分依據(jù)藥劑管理（16分）2.藥品配備（5分/6分）（1）醫(yī)院按照WHO三階梯止痛原則及《癌癥疼痛診療規(guī)范》要求，配備癌痛規(guī)范化治療必需的阿片類止痛藥物，至少3個品種，每個品種不少于2個規(guī)格，空安瓿和廢貼回收要按照國家規(guī)定嚴(yán)格管理查閱文件資料記錄5分完全符合5分，不符合0分現(xiàn)場評審要點及檢查方法：1、配備癌痛規(guī)范化治療必需的阿片類止痛藥物，3個品種（嗎啡即釋、嗎啡緩釋、羥考酮緩釋），每個品種不少于2個規(guī)格；查閱進(jìn)藥記錄及處方發(fā)藥記錄，多數(shù)醫(yī)院配備包含硫酸嗎啡緩釋片10mg和30mg、羥考酮緩釋片10mg和40mg和即釋嗎啡片5mg或10mg，嗎啡或芬太尼注射劑一個規(guī)格，嗎啡即釋片劑和注射劑可算為1品種2個規(guī)格給分，無貼劑不扣分但需具備可臨時采購）（4分）2、空安瓿和廢貼回收要按照國家規(guī)定嚴(yán)格管理；查閱回收登記本等資料（1分）藥劑部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)落實部分-3（5分）內(nèi)容項目標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值評審評分依據(jù)藥劑管理（16分）2.藥品配備（5分/6分）（2）提供納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物查閱文件資料記錄1分完全符合1分，不符合0分現(xiàn)場評審要點及檢查方法：1、有納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物：有購藥記錄及庫存（1分）藥劑部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)落實部分-4（1分）內(nèi)容項目標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值評審評分依據(jù)藥劑管理（16分）3.處方管理（5分/7分）（1）為門（急）診癌痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品符合《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定回查1個月麻醉藥品處方20份，查閱資料、座談、實地患者模擬處方等5分每張不合格處方扣1分，最多扣除5分現(xiàn)場評審要點及檢查方法：1、符合《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定：回查1個月麻醉藥品處方20份，如1個月處方不足20份，向前回查半年，查夠20份，不合規(guī)處方拍照留檔，對于問題處方進(jìn)行倒查，結(jié)合座談提問；門診處方開具天數(shù)符合《處方管理辦法》。注射劑醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用或醫(yī)護(hù)出診家中監(jiān)督使用；不長期使用即釋短效阿片類藥物用于疼痛長期維持治療；不長期使用非甾體類藥物。（每張不合格處方扣1分，最多扣除5分）藥劑部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)落實部分-5（5分）

醫(yī)療機構(gòu)管理---處方管理處方標(biāo)準(zhǔn)、處方開具、處方用量（一）處方標(biāo)準(zhǔn)普通、精二處方麻醉藥品、精一藥品處方紙色白色，精二處方右上角標(biāo)注“精二”紅色，處方右上角標(biāo)注“麻、精一”前記醫(yī)療機構(gòu)名稱，處方編號，費別、患者姓名、性別、年齡、門診或病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列專科要求的項目。醫(yī)療機構(gòu)名稱、處方編號、費別、患者姓名、性別、年齡、身份證號、門診或病歷號、代辦人姓名、身份證號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列?？埔蟮捻椖?。正文以Rp或R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。以Rp或R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記醫(yī)師簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。醫(yī)師簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。保存期限普通處方、急診處方、兒科處方保存1年麻醉藥品、精一藥品處方保存3年。其他醫(yī)療用毒性藥品、精二藥品處方保存2年注射劑其他制劑控緩釋劑型門診一般患者1次常用量，院內(nèi)使用3日常用量7日常用量門診癌痛和中重度慢痛患者3日常用量，院內(nèi)或由醫(yī)務(wù)人員到患者家使用7日常用量15日常用量哌醋甲酯治療兒童多動癥：緩釋制劑30日常用量鹽酸二氫埃托啡一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用鹽酸哌替啶一次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用住院患者逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量

麻醉、精一藥品處方用量長期用藥者每三個月復(fù)診或隨診一次內(nèi)容項目標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值評審評分依據(jù)藥劑管理（16分）3.處方管理（5分/7分）（2）晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，無極量限制，即應(yīng)根據(jù)個體對阿