脊柱融合-課件

腰椎融合術1編輯版ppt背景

脊柱融合術是脊柱外科最常采用的基本手術方法。在1991年Hibbs和Albee分別提出了脊柱后路融合術的基本原則和方法，并獲得融合成功。其后，脊柱融合術有了很大進步，特別是內固定技術的出現(xiàn)，使其植骨融合率顯著提高，加之手術途徑和方法的多樣性，適用范圍逐漸擴大，適應證也由最初的治療脊柱感染、畸形、創(chuàng)傷等擴大到用于治療脊柱的各種退變性疾病，特別是因腰椎間盤退變以及椎間不穩(wěn)引起的腰部疼痛。2編輯版pptHibbsAlbee3編輯版ppt定義

脊柱融合術是以病損脊椎為中心，從病損區(qū)上位的正常脊椎到下位的正常脊椎作植骨術，使多個節(jié)段發(fā)生骨性連接，融合成一片，形成一個力學上的整體。從而達到治療脊柱病損、消除疼痛、防止畸形、重建脊柱穩(wěn)定和保護脊髓神經(jīng)等目的。

4編輯版ppt

1.消除病變節(jié)段運動

2.分散病變節(jié)段負荷理論依據(jù)5編輯版ppt腰椎融合的技術方法

腰椎融合的技術方法有多種，大體分:

1.后外側融合

(posterolateralfusion，PLF)

2.腰椎椎體間融合

(lumbarinterbodyfusion，LIF)

6編輯版ppt1.后路腰椎椎間融合(posteriorlumbarinterbodyfusion，PLIF)2.經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合(transforaminallumbarinterbodyfusion，TLIF)3.前路腰椎椎間融合(anteriorlumbarinterbodyfusion，ALIF)4.極外側入路椎間融合（extremelateralinterbodyfusion，XLIF）

5.經(jīng)皮經(jīng)骶前入路軸向椎間融合（axiallumbarinterbodyfusion，AxiaLIF）等

6.360°環(huán)形融合

根據(jù)不同的手術入路，LIF又分為7編輯版ppt一后外側橫突間融合（PLF）

歷史悠久的直接手術技術，可促進運動節(jié)段融合；是最常用腰椎融合技術。采用剝開后方或后外側肌肉的入路，去除橫突的骨皮質，隨后將自體骨植于橫突表面。Hibbs(1991)單純椎板間融合Cleveland(1948)將融合范圍擴大至關節(jié)面的外側和橫突基底部

Watkins(1959)融合范圍包括關節(jié)突關節(jié)、峽部及橫突Moe(1957)強調小關節(jié)融合的重要性8編輯版ppt術后19個月術后10天術后6個月術后8個月9編輯版ppt術后19個月術后3個月10編輯版ppt優(yōu)點：

1.技術方法簡單

2.融合率較高

3.內固定可加強融合

缺點：

1.完整保留椎間盤，可成為潛在的疼痛源

2.后方入路可損傷后方椎旁軟組織后外側橫突間融合（PLF）的特點11編輯版ppt

Cloward于1958年在治療椎間盤退變引起的腰痛時，率先提出該技術，到現(xiàn)在已有50多年的歷史。后路腰椎椎體間融合（PLIF）Cloward12編輯版pptPLIF的簡要操作步驟13編輯版ppt14編輯版ppt15編輯版ppt術后12個月16編輯版ppt1.大量切除作為疼痛源的椎間盤2.增加椎間高度，協(xié)助恢復矢狀面力線，增加神經(jīng)根管的垂直高度（從而對穿出神經(jīng)根進行間接減壓）3.植入椎間骨塊并加壓4.與后外側橫突間融合相比，PLIF的融合率增加PLIF術的優(yōu)點17編輯版ppt1.需要牽拉神經(jīng)結構來充分顯露椎間盤、插入椎間融合器或植骨塊。暴力操作和硬膜外或神經(jīng)周圍纖維化可造成神經(jīng)根損傷和神經(jīng)根病，特別是圍繞遠端椎弓根的下行神經(jīng)根2.廣泛椎板切除、后方加壓或充分切除椎間盤，可造成腰椎不穩(wěn)定，植骨塊和椎間融合器有脫出的可能。使用后方椎弓根螺釘固定可減少植骨塊脫出及不穩(wěn)定的發(fā)生3.可切除椎間盤，但切除不夠徹底，因此前方骨性融合的接觸面積并未最大化4.技術要求高PLIF術的缺點18編輯版ppt

為了克服PLIF的缺點，Harms提出了PLIF的改進方法TLIF，目的是減少椎間融合時對神經(jīng)結構的牽拉，降低硬膜外或神經(jīng)周圍疤痕形成所致的神經(jīng)根損傷（后者常見于PLIF）經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合（TLIF）Harms19編輯版pptTLIF的簡要操作步驟20編輯版ppt1.與PLIF相比，TLIF可減少術中對神經(jīng)結構的牽拉，降低醫(yī)源性神經(jīng)并發(fā)癥或脊髓神經(jīng)損傷2.后路結構破壞較輕3.椎間盤（潛在的疼痛源）切除更多4.可增加椎間高度，恢復矢狀面力線，增加椎間孔的垂直高度（因此可對傳出神經(jīng)根間接減壓）5.椎間植骨塊放在壓力側6.融合率高于后外側橫突間植骨融合TLIF術的優(yōu)點21編輯版ppt1.椎間盤的顯露偏于一側，難以顯示對側結構—可通過雙側TLIF來解決2.椎間盤切除不徹底，甚至少于PLIF（盡管通過雙側TLIF來顯露切除椎間盤）3.技術要求高TLIF術的缺點22編輯版ppt前路腰椎椎體間融合(ALIF)1933年Burns最早將ALIF用于治療腰椎滑脫癥，1986年Crock報道了將這一方法用于椎間盤源性腰痛的治療效果。

23編輯版pptALIF的簡要操作步驟24編輯版ppt25編輯版ppt26編輯版ppt1.最大限度的切除造成下腰痛的椎間盤，椎間融合面積遠遠大于PLIF或TLIF2.適當撐開椎間隙，恢復最佳的椎間高度和最佳的腰前凸3.將植骨材料放在脊柱的壓力側，具有生物力學優(yōu)勢4.避免后方手術，避免損傷腰部的肌肉韌帶。一般來說，前路手術的出血量和耐受性均優(yōu)于后路手術，微創(chuàng)手術可進一步降低手術并發(fā)癥5.作為前次后路手術的補救性手術。前次手術已行椎板切除時，ALIF術對椎間盤的顯露無需切除包繞在硬膜周圍的瘢痕組織ALIF的優(yōu)點27編輯版ppt1.手術入路過程中，可發(fā)生災難性的血管損傷或腹部臟器損傷2.無法可靠的解除對神經(jīng)結構的壓迫3.損傷自主神經(jīng)叢，造成逆向射精4.假關節(jié)形成的陽性率高于后路內固定手術，因為植骨塊或椎間融合器的固定完全依靠椎間隙壓配5.而存在血管結構變異以及既往有腹部手術史者也不適合ALIFALIF術的缺點28編輯版ppt

所謂360°環(huán)形融合是指聯(lián)合應用上述幾種融合方法達到脊柱三柱融合的目的。簡而言之,環(huán)形融合主要指ALIF+PLF、PLIF+PLF與TLIF+PLF三種形式。其中ALIF+PLF為分期或一期前后聯(lián)合入路,需要兩個切口；而PLIF+PLF和TLIF+PLF為一期單純后入路手術,只需一個切口即可實現(xiàn)脊柱三柱融合的目的。

環(huán)形（前后路）融合29編輯版ppt30編輯版ppt31編輯版ppt1.增強術后即刻的穩(wěn)定性，提高融合率，減少植骨塊脫出2.作為前次手術失敗后的補救性手術環(huán)形融合術的優(yōu)點1.延長手術時間，增加出血量、增加感染幾率（兩個切口）及術后并發(fā)癥2.尚無明確證據(jù)表明這種努力獲得骨性融合手術方式能帶來更好的臨床預后環(huán)形融合術的缺點32編輯版ppt技術優(yōu)點缺點其它評價后外側橫突間融合±內固定技術方法簡單融合率較高內固定可加強融合完整保留椎間盤，可成為潛在的疼痛源后方入路可損傷后方椎旁軟組織最常采用的腰椎融合方法后路腰椎椎體間融合（PLIF）±內固定大量切除椎間盤，消除潛在的疼痛源植骨塊放在壓力側增加椎間盤高度顯露椎間盤時，要牽拉神經(jīng)結構，可造成硬膜外或椎管周圍纖維化，可導致根性癥狀廣泛的后外側顯露和前路椎間盤切除可造成運動節(jié)段不穩(wěn)定，需輔以椎弓根螺釘固定椎間盤切除不完善（與ALIF）相比目前認為，椎弓根螺釘內固定可增強運動節(jié)段的穩(wěn)定性，并將椎間融合器或植骨塊鎖定于原位經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合（TLIF）±內固定與PLIF類似，但椎間盤的入路更靠外側，因而減少對神經(jīng)結構的牽拉椎間盤次全切除可最大限度的擴大骨性融合范圍，最大限度的恢復椎間盤高度技術要求更高僅切除部分椎間盤（與ALIF相比）顯露過程可發(fā)生災難性的血管損傷或腹腔內臟器損傷損傷骶叢的自主神經(jīng)纖維，造成逆向射精在對照研究中，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥少于PLIF前路腰椎椎體間融合（ALIF）與后路手術相比，前路手術的耐受性更好是侵襲性最小的手術穩(wěn)定性相對缺乏，因為椎間融合器或植骨塊僅依靠壓配雖然增加椎間隙高度可對后方結構間接減壓，但神經(jīng)結構后方的減壓并不可靠經(jīng)典的下腰痛手術不適用于緩解下肢癥狀環(huán)形融合（前后路）環(huán)形穩(wěn)定可增加融合率結合了前路椎體間融合（ALIF）的融合面積大和后路內固定的減壓及融合等優(yōu)點理論上并發(fā)癥率高于一期手術難以判斷融合率提